SİNİRSİSTEMİMİZİ YAKINDAN TANIYALIM

27.1. SİNİR SİSTEMİNE GENEL BAKIŞ: insanoğlunun diğer canlı türlerine oranla daha gelişmiş olmasının tek nedeni, sinir sisteminin birçok alanda diğer canlı türlerine göre daha gelişmiş olmasından kaynaklanmaktadır. İnsanoğlunun sinir sisteminde 10 bilyondan (1 bilyon =1000 milyar) fazla sinir hücresi bulunmaktadır. Her bir sinir hücresi diğer sinir hücreleriyle 2000-3000 bağlantı kurmaktadır. Her bir bağlantı bir bilgi alışverişi yolu olduğuna göre, insan vücudunun sinir sisteminde 10×1000 milyar x 2000-3000 = 20.000-30.000x 1000 milyar bilgi iletişim yolu bulunmaktadır. İnsanoğlu sinir sisteminin bu büyük yeteneğinin kaçta kaçını kullanıyor? En iyimser tahminler % 10’u göstermektedir. İnsanoğlu insanlık tarihi boyunca sürekli yeni şeyler yarattı, eskilerini daha da geliştirdi. Bunu nasıl başardı? Kanımızca, insanoğlu sinir sisteminin büyük potansiyelini, kullanmayı öğrendikçe geliştirdi. Onun bu gelişiminin mağara yaşamından günümüze kadar olan bölümünü canlı delillerinin fotoğraflarıyla izleyelim. Sanırız bu fotoğraflar, sayfalar dolusu yazının anlatacağını verebilecektir. En ince el becerileri, düşünce ve duygular, öğrenmek ve yaratmak, konuşmak ve şarkı söylemek, saldırmak ve barış içinde yaşamak, görmek, işitmek, tat almak, ayakta durabilmek yürümek ya da koşmak, uyumak ya da uyanık kalmak, sıcakla soğuğu, sertle yumuşağı hissedip ayırdedilebilmek ve daha pek çok olay sinir sisteminin işlevleri arasına girmektedir. Sinir sistem anatomisinin ve işlevlerinin tümünün değilse bile, küçük bir bölümünün incelenmesi, ansiklopedinin sınırlarını aşmaktadır. Bu nedenle sinir sistemini ve ilgili hastalıkları genel bir yaklaşımla incelemekle yetineceğiz.
27.2. SİNİR SİSTEMİNİN MİKROSKOBİK YAPISI: Sinir sistemi anatomik olarak başlıca iki bölümden kurulmuştur. Bunlardan birincisine “Merkezi sinir sistemi” denir. Beyin ve omurilik, merkezi sinir sistemini oluşturan iki öğedir. İkincisine de, “Çevresel sinir sistemi” (periferik sinir sistemi) denir. Beyin ve omurilikten kaynaklanan sinir lifleri, çevresel sinir sistemini oluştururlar. Sinir sisteminde başlıca iki grup hücre bulunur. 1) Sinir hücreleri (nöronlar) ve 2) Nöroglia, epandim ve Schwann hücreleri. Sinir hücreleri, sinirsel-biyoelektriksel uyarıları yaratma ve iletme özelliğine sahiptirler. Nöroglia, epandim ve Schwann hücreleri ise herhangi bir sinirsel uyarı yaratma ve iletme özelliğine sahip değillerdir. Schwann hücreleri, çevresel sinir sisteminin yapısına girmişlerdir.
27.3. SİNİR HÜCRESİ (NÖRON): Sinir hücresi, işte sayısız gizlemle dolu olan bir hücredir. Sinir sistemini henüz balta girmemiş, keşfedilmemiş bir Afrika ormanına benzetirsek, bu bilinmezliğin en önemli nedeninin henüz yeterince tanınmamış, çözümlenmemiş olan sinir hücresi olduğunu söyleyebiliriz. Sinir hücresi de diğer hücrelerde olduğu gibi, bir hücre gövdesine ve bu gövdeyi 888
saran bir hücre zarına sahiptir. Sinir hücresinden “Nörit” denilen uzantılar kaynaklanır. Bu uzantıların kısa ve ağaç gibi dallanmış olanlarına “Dendrit” denir. Oldukça ince ve uzun olanlarına da “Akson” denir. Dendritler çok sayıdadırlar ve diğer sinir hücrelerinde doğmuş olan sinirsel-biyoelektriksel uyarıları algılarlar. Aksonlar da sinir hücresindeki uyarıları diğer sinir hücrelerine, kaslara ve bazı salgı bezlerine iletirler. Aksonlar hücre zarının uzantısı olan ve “Akso- lemma” denilen zarla sarılmışlardır. Aksonun içinde bulunan plazmaya “aksoplazma” denir. Aksonlar, uçlarında birkaç dala ayrılırlar. Bunlara “Aksonal terminal” denir. Bu uçlarda “Buton” denilen küçük şişkinlikler buıunur. But onlar, aksonların sinirsel uyarıları diğer sinir hücrelerine, kaslara ve salgı bezlerine ilettikleri bölgelerdir. Aksonlarla, diğer sinir hücreleri arasında sinirsel-biyoelektriksel uyarıların iletilmesi “Si- naps” denilen özel bölgelerde gerçekleşir. Sinapslar, bir aksonun başlangıç bölgesi arasında gerçekleşebilir. Aksonların ucunda “nörot- ransmitır” denilen bazı özel maddeler salgılanır. Sinaps bölgesindeki aksonun ucundan salgılanan bu maddeler, iletimin gerçekleşeceği diğer sinir hücresinin sinaps bölgesindeki hücre, akson ya da dendrit zarında bazı biyoelektriksel değişiklikler yaratarak, uyarının iletilmesini sağlarlar. Sinir hücrelerinin gövdesinde hücre çekirdeğinin çevresinde “Nissle” cisimleri denilen bazı cisimcikler bulunur.Çevresel sinir sistemini oluşturan sinir lifleri, sinir hücrelerinin uzantılarından kurulmuştur. Bu uzantılar, “Mielin” denilen bir kılıf ile sarılmışlardır. Sinir hücresinin gövdesi, ise mielin ile sarılmamıştır. Sinir sisteminde sinir hücrelerinin gövdelerini içeren bölgeler gri renkte görülür: Örneğin beyin kabuğu (korteks) ve omuriliğin orta bölümlerinde olduğu gibi.
27.4. GLİA HÜCRELERİ: Glia hücreleri merkezi sinir sisteminin uyarı yaratmayan ve iletmeyen hücreleridir. Bu hücrelerden bazıları destek görevini üstlenirlerken, bazıları da fagositoz denilen yutma işlemini gerçekleştirerek, hücre artıklarını yutarlar. Epandim hücreleri denilen bazı hücreler ise, merkezi sinir sistemi içindeki bazı anatomik boşlukların iç yüzünü örterler. Beynin içindeki ventrikül denilen birbiriyle bağlantılı boşluklar ve omuriliğin ortasında uzanan “Kanalis sentralis” adlı kanal, epandim hücreleriyle örtülmüştür. Beynin içinde birbiriyle bağlantılı dört tane ventrikül bulunmaktadır. Bu ventriküllerden ikisine “Yan ventriküller” (late- ral ventriküller) denir. Bu ventriküller “Ventri- küller arası delik” denilen bir delikle “Üçüncü ventrikül” denilen boşluğa açılırlar. Üçüncü ventrikül ise “Akueduktus serebri” (sylvius) denilen bir kanal aracılığıyla dördüncü ventriküle açılır. Dördüncü ventrikül alt ucuyla omuriliğin “Kanalis sentralis” denilen kanalına bağlanır. Sözünü ettiğimiz bütün bu boşluklar içinde “Beyin-omurilik sıvısı” denilen bir sıvı dolaşmaktadır.

27.5. SİNİR SİSTEMİNİN BÖLÜMLERİ: Sinir sistemi, merkezi ve çevresel (periferik) olmak üzere iki ana bölüme ayrılmıştır. Sözünü ettiğimiz bu bölümlerin her biri, kendi içinde daha alt yapılara ayrılmaktadır. Sinir sisteminin her bölümü farklı görevler üstlenmiştir. Bu görevlerin neler olduğu ilgili bölümlerde açıklanmaktadır. Aşağıda sinir sistemini oluşturan ana bölümler *
verilmektedir.

1) Merkezi sinir sistemi

A) Beyin (ansefalon)

1) Prozansefalon

a) Beyin yarıküreleri

b).Diansefalon

2) Mezansefalon (ortabeyin)

3) Rombansefalon

a) Pons

b) Medulla oblongata cj Serebellum (beyincik)

B) Omurilik 2) Çevresel (periferik) sinir sistemi A) Otonom sinir sistemi 1} Sempatik sinir sistemi 2) Perasempatik sinir sistemi. B) Beyin ve omurilik sinir lifleri.
27.6. BEYİN YARIKÜRELERİ: Her bir beyin yarıküresi “Frontal lop”, “Parietal lop”, “Tem- poral lop” ve “Oksipital lop” olmak üzere dört loptan kurulmuştur. Beyin yarıkürelerine dış yüzden bakıldığında kıvrımlar görülür.Bu kıvrımlara “Girus” denir. Beyin yarıkürelerinin iç yapısı incelendiğinde, başlıca iki madde göze çarpar. Bunlar “Gri madde” ve “Beyaz madde” dir. Gri madde (substansia grisea) yarıkürelerin en dış bölümünü oluşturan ve “Korteks” adını alan beynin kabuk bölgesinde ve yarıkürelerin içinde bazı bölgelerde bulunan ve “Nukleus kaudatus”, “Nukleus lentiformis” ve “Klostrum” denilen çekirdeklerde bulunur. Gri madde bölgeleri, sinir hücrelerinin gövdelerini içeren mielinsiz alanlardır. Beyin yarıküreleri içindeki geri kalan alanlar, beyaz maddeyle doludur. Beyaz madde alanlarında sinir hücrelerinin uzantıları yer alır. Beyin yarıkürelerinin korteks denilen bölgeleri sinir sisteminin çeşitli görevlerinin karşılaştırılıp değerlendirilip denetlendiği bölgelerdir. ‘Her görev için belli bir beyin korteksi alanı özelleşmiştir. Beyin yarıkürelerinin toplam ağırlığı 1250-1350 gr.’dır. Her beyin yarıküresi içinde bir tane yan ventrikül denilen boşluk bulunmaktadır.
27.7. DİANSEFALON (ARA BEYİN): Diansefalon, beyin yarıkürelerinin arasında bulunur. İçinde talamus, hipotalamus, epitalamus ve üçüncü ventrikül bulunmaktadır.
27.8. MEZANSEFALON (ORTA BEYİN): Mezanse- falon insan beyninin en ufak parçasıdır. Dianse- falonun altına, ponsun da üstüne rastlamaktadır. İçinden “Akueduktus serebri” denilen bir kanal geçer. Bu kanal üçüncü ventrikülü dördüncü ventriküle bağlar. Mezansefalonun yatay kesitinde önde kalan bölüme “Pedinkulus serebri”, arkada kalan bölüme “Korpora kuadri gemini” denilmektedir.
27.9. PONS: Pons, mezansefalonun altında

27.10. DÖRDÜNCÜ VENTRİKÜL:

Dördüncü ventrikül, pons , medulla oblongata ve serebellum arasında bulunan bir boşluktur. Dördüncü ventrikül, üst ucundaki akueduktus serebri denilen kanal aracılığıyla üçüncü ventrikülle bağlantı kurar. Alt ucunda, kanalis sentralis denilen kanalla bağlantı kurmaktadır. Kanalis sentralis, omuriliğin ortasında boylu boyunca ilerleyen bir kanaldır.
27.11. SEREBELLUM (BEYİNCİK): Serebellum yaklaşık olarak 135 gr. ağırlığmdadır. Beyin yarıkürelerinin, oksipital lop denilen bölümünün altında, pons ve medulla oblongatanın da arkasında bulunmaktadır. Serebellum dış görünüşüyle ortada “Vermiş” denilen bir parçayla bunun her iki yanında yer alan serebellar yarıküreler denilen bölümlerden kurulmuştur.
27.12.MEDULLA OBLONGATA (BULBUS): Medulla oblongata, omuriliğin üstünde ve ponsun altında bulunur. Ön yüzünde bir bölgede küçük iplikçikler görülür. Bunlara “Piramidal çapraz” denir.
27.13. OMURİLİK (MEDULLA SPİNALİS): Omurilik, omur kemiklerinin ortasında bulunan “Omur deliklerinin” birleşmesi ile oluşan kanalis verteb- ralis denilen kanalın içine yerleşmiştir. Erişkin bir kimsede omuriliğin boyu 40-45 cm., genişliği 1
cm. kadardır. Omuriliğe yatay bir kesit yapıldığında, ön ve arka yüzünden omuriliğin derinliğine doğru uzanan iki yarık görülür. Öndekine “Fissura medianus anterior”, arkadakine de “Sulkus medianus posterior” denir. Fissura mediana anterior’m biraz dış yan tarafında, bir başka yarığa daha rastlanır. “Sulkus anteriolateralis” denilen bu yarıktan “Ön kökler” denilen sinir lifleri çıkmaktadır. Sulkus medianus posterior’m

biraz dış yan tarafında ise başka bir yarık daha bulunmaktadır. Bu yarığa da “Sulkus posteriorlateralis” denir. Sulkus posteriolateralise “Arka kökler” denilen sinir lifleri girmektedir. Omuriliğin yatay kesitinin başlıca iki yapıdan kurulduğu görülür: Ortada kabaca “Hr’ harfine benzeyen gri renkli bir bölge ve bunun dışardan saran beyaz bölge. Gri bölgenin ortasında bulunan küçük delik omuriliğin ortasinda ilerleyen kanalis sentralisin kesitidir. Gri maddenin ön dallarına “Ön boynuz”, arka dallarına ise “Arka boynuz’*
denir. Omuriliğin ön ve arka kökleri, sağ ve solda dış yana doğru biraz ilerledikten sonra birleşirler ve tek bir sinir lifi biçimini alırlar. Arka kökler, ön köklerle birleşmeden önce “Ganglion spinale” denilen bir şişlik yaparlar. Ganglion spinalenin içinde sinir hücrelerinin gövdeleri bulunmaktadır. Arka kökler duyu ile ilgili sinir liflerini taşırlar. Buradaki sinir lifleri, çevreden aldıkları sinirsel uyarıları omuriliğe taşırlar. Bu uyarılar daha sonra omurilikteki diğer sinir hücreleri aracılığıyla beynin ilgili bölgelerine taşınırlar. Ön köklerde kasları kasılmaya yönelten “Motor sinir” (oynatıcı sinir) lifleri bulunmaktadır.
medulla oblangato
serebellum
27.14. OTONOM SİNİR SİSTEMİ:

Sinir sistemi işlev bakımından “Beyin-omurilik” sistemi ve “otonom sinir sistemi” olmak üzere iki ana bölümden kurulmuştur. Beyin-omurilik sistemi isteme!bağlı olarak çalışmaktadır., Buna karşılık “otonom sinir sistemi” istem dışı olarak, kendiliğinden çalışmaktadır. Otonom sinir sistemine “Veyataf sinir sistemi”de denilmektedir. Otonom sinir sistemi de işlev bakımından kendi içinde iki bölüme ayrılmıştır. Bunlar “Sempatik sinir sistemi” ve “Parasempatik sinir sistemi” dir.

27.16. PARASEMPATİK SİNİR SİSTEMİ: Parasempatik sinir sistemi de merkezi ve çevresel olmak üzere başlıca iki bölümden oluşmuştur. Merkezi bölüm mezansefalon, pons ve medulla oblongatada bulunan parasempatik sinir merkezleri ve omuriliğin sakrum bölgesindeki parasempatik sinir merkezleri tarafından oluşturulmuştur. Mezansefalon, pons ve medulla oblongatadaki merkezlerden çıkan parasempatik sinir lifleri, kafa sinirleri içinde yol alarak hedef organlara varırlar. Sinir liflerinin bu yolculuğu çevresel bölümün bir kısmını oluşturmaktadır. Omurilikteki parasempatik merkezlerden çıkan sinir lifleri, bu bölgedeki ön köklerde ilerleyip, daha sonra omurilik sinirlerinin ön dalı içindeki parasempatik ganglionlara, oradan da ilgili hedef organlara ulaşırlar. Sözünü ettiğimiz bu yolculuk, parasempatik sinir sisteminin çevresel bölümünün diğer kısmını oluşturmaktadır.

27.18. BEYİN ZARLARI (MENİNKSLER): Beyin ve omurilik “Meninks” denilen üç tabakalı bir beyin zarıyla sarılmıştır. En dıştaki tabakaya “Durama- ter”, ortadakine “Arkanoid”, en içtekine de “Pia mat er” denir. Pia mater,beyin ve omuriliği en ince girintilerine kadar örer. Araknoid ise girintilerin üstünden atlamaktadır. Araknoid ile pia mater arasındaulaşırlar. Sözünü ettiğimiz bu yolculuk, parasempatik sinir sisteminin çevresel bölümünün diğer kısmını oluşturmaktadır.
27.17. BEYİN VE OMURİLİK SİNİR LİFLERİ: Beyinden çıkan sinir liflerine “Kafa sinirleri” (kafa çiftleri-kranial sinirler) denir. Omurulikten çıkan sinirlere de “Omurilik sinirleri” (spinal sinirler) denir. Kafa sinirleri ileride ayrıntılarıyla İncelenmektedir. Burada yalnız kısa bilgiler verilecektir. 12 çift kafa siniri bulunmaktadır. Her birinin özel adı olduğu gibi, sıra numaralarıyla da adlandırılabilirler.

1. kafa siniri = Olfaktorius (koku) siniri

2. kafa siniri = Optik sinir

3. kafa siniri = Okulomotor sinir

4. kafa siniri = Troklear sinir

5. kafa siniri = Trigeminus siniri

6. kafa siniri = Abdusens siniri

7. kafa siniri = Fasial sinir

8. kafa siniri = Vestibülokoklear sinir

9. kafa sinir? = Glossofarinjikus siniri

10. kafa sinir Vagus siniri

11. kafa sin1’ – Akseşo? kıs siniri

12. kafa sininir = Hiy

3 siniri Omuriliğin ön ve arkb ; kökleri biraz dış yan tarafta birbirleriyle birleşerek, omurilik sinirlerini oluştururlar. 31 çift omurilik siniri bulunmaktadır. Bunlardan 8 çifti boyun, 12 çifti göğüs, 5 çifti bel, 5 çifti sakral, 1 çifti ise koksiogal sinirler adını alırlar. Sözünü ettiğimiz bu omurilik sinirleri, biraz dış yan tarafta ön ve arka olmak üzere iki dala ayrılırlar. Arka dallar gövdenin arka bölümünün derisine his, kaslarına motor (oynatıcı) lifler gönderirler. Ön dallar da birbirleriyle birleşerek, sinir pleksesusları denilen birleşik sinir liflerini oluştururlar.

bir boşluk bulunur. Bu boşluğa “Subaraknoid aralık” denir. Dura mater ile araknoid arasında bir boşluk bulunur. Bu boşluğa da “Subdural aralık” denir. Dura mater ile kafa iskeletini oluşturan kemikler arasında kalan boşluğa da “Epidural aralık” adı verilir.
27.19. BEYİN-OMURİLİK SIVISI (LİKÖR SEREB- ROSPİNALE): Bilindiği gibi yan ventriküllerin, üçüncü ve dördüncü ventriküllerin ve omurilikteki kanalis sentralisin içinde beyin-omurilik sıvısı dolaşmaktadır. Ventriküllerin bazı bölgelerinde pia mater yaprakları sırt sırta vermişler ve “Tela korioidea” denilen yapıları oluşturmuşlardır. Bu yapıların içinde zengin bir damar ağı bulunmaktadır. Bu damar ağına “Pleksus koriodeus” denir. Beyin-omurilik sıvısı pleksus korioideuslar- da hazırlanıp, ventriküllere salgılanır. Beyin- omurilik sıvısı daha sonra bazı bölgelerde özel deliklerden geçerek “Subaraknoid” aralığa geçer ve beyin zarlarındaki toplardamar lenf damaları tarafından emilir. Beyin-omurilik sıvısının hacmi 100-150 mİ. kadardır.
27.2Q. HAREKET: Çoğu canlıda olduğu gibi, insanlarda da canlılık belirtilerinden biri harekettir. Hareket, kasların kasılmasıyla iskeletin eklem noktalarında açısal değişikliklere uğraması sonucu, görünür bir durum kazanmaktadır. Hareketlerin oynatıcı (motor) gücünü
Omurilik, sinir lifleri, ön ve ama kökler Omurilik kesiti oluştururken, bu gücü iıarekete yönelten de merkezi sinir sistemidir. Merkezi sinir sisteminden kaynaklanan sinirsel uyarılar, “Motor sinirler” denilen sinirler aracılığıyla kaslara ulaşmaktadır. Bu uyarıları alan kaslar kasılmak- ta, kasların kasılması da hareket olayını gerçekleştirmektedir. Merkezi sinir sisteminden kaynaklanan hareket uyarılarını kaslara ileten sinirlere “Motor sinirleri” ya da “Oynatıcı sinirler” denir. Herhangi bir hareketin gerçekleşmesine katkıda bulunan yapılan genel olarak üç bölüme ayırabiliriz. Bunlardan ilki “Merkezi sinir sistemi”. İkincisi “Son ortak yol”, üçüncüsü de “Kas-sinir iletisi”dir. İnsanın kendi istemiyle gerçekleştirdiği hareketlere “İstemli hareketler” denir. İstemli hareketlerin yapılabilmesi için merkezi sinir sisteminden doğan hareket (motor) uyarılarının kaslara ulaşmaları ve kasların da kasılmaya hazır bir durumda bulunması gerekmektedir. Öte yandan herhangi bir hareketin istenilen amaca yönelik olarak düzenli bir biçimde gerçekleştirilebilmesi için, o harekete katılan kasların uyumlu (koordine) bir biçimde çalışmaları ve kasılma öncesinde de uygun ön gerginliğe (tonus) sahip olmaları gerekmektedir. Sözünü ettiğimiz bu olaylar, merkezi sinir sisteminin değişik bölgelerinin birbirleriyle ilişkili olarak çalışmaları sonucu gerçekleşmektedir. İstemli hareketlerin yapılmamasını sağlayan merkezi sinir sistemi bölümüne “Piramidal sistem” denir. Kaslar arasındaki uyumlu (koordine) çalışmayı sağlayan merkezi sinir sistemi bölümü “Serebellum”dur (beyincik). Kasların kasılabilmeleri için gerekli olan ön gerginliği (tonusu) sağlayan merkezi sinir sistemi bölümü ise, öncelikle “Ekstrapiramidal sistem” ile “Serebellum”dur. Sözünü ettiğimiz bu sistemleri ayrı ayrı ele alacağız. Merkezi sinir sisteminin çeşitli hastalıkları sırasında vücutta bazı istemsiz hareketler doğmaktadır. Bazı merkezi sinir sistemi hastalıklarındaysa, hareketlerde kuvvet azlığı gelişmektedir. Hareketlerdeki bu kuvvet azlığına “Parezi” denir. Herhangi bir hareketin hiç yapılamayışına da “Felç”, “Pleji”, “Paralizi” denir. Bedenin simetrik iki uç noktasında (örneğin iki bacakta ya da her iki kolda) gelişen hareketlerdeki kuvvet azlığına “Paraparezi”, hareketin yapılmayışına da “Parapleji” denir. Vücudun bir yarısını tutan hareketlerdeki güç kaybına “Hemiparezi”, hareket kaybına da “Hemipleji” denir. Tek bir kol ya da bacağı tutan hareket bozuklukları, özelliğine göre “Monoparezi” ya da “Monopleji” adını almaktadır. Her iki kol ve bacağı içeren hareket bozuklukları ise “Kuadroparezi”ya da “Kuad- ropleji” adını almaktadır.
27.21. PİRAMİDAL SİSTEM (1. NÖRON-KORTİ- KOSPİNAL YOL): istemli hareketlerin kararlaştırıldığı ve bunlarla ilgili ilk uyarıların yaratıldığı beyin bölgesi, beyin kabuğunun (beyin korteksi) “Girus presentralis” denilen bölgesidir. Girus presentralis, her iki beyin yarıküresinin frontal loplarının en arka bölümünü oluşturur. Girus presentralisin hemen arkasında “Sulkus sentra- lis” ya da “Rolando yarığı” denilen bir yarık bulunur. Girus presentralis, Brodmann tarafından çıkartılan beyin korteksi haritasında “4.” alana uymaktadır. Bu bilgiler ışığında sonuç olarak şöyle diyebiliriz: İstemli kas hareketleri, beyin korteksinin Brodmann’m 4. alanında bulunan sinir hücreleri (nöronlar) tarafından kararlaştırılmaktadır. 4. alandaki bu nöronlara “Piramidal hücreler” ya da “Bentz hücreleri” ya da “1. motor nöronlar” denilmektedir. Beyin korteksinin 4. alanında doğan istemli hareket uyarılarının ilgili kaslara ulaşabilmeleri için iki sinir hücresinde yol almaları gerekmektedir. Bu hücrelerden ilki istemli hareketlerin uyarılarını yaratan hücrelerin kendileridir. Yani primadial hücreler (1. motor hücreler, Betz piramidal hücreleri) dir. Bu hücrelerin aksonlarında ilerleyen sinirsel uyarılar önce beyin yarıküreleri, daha sonra beyin sapı ve en sonunda da omurilik içinde yol alıp ikinci motor sinirlere ulaşırlar. Piramidal hücrelerin aksonları 4. alandan omuriliğe doğru yola çıktıktan sonra beyin yarıküreleri içinde bulunan ve “Kapsüla interna” denilen bir bölgede toplanırlar, daha sonra sırasıyla pedinkulus serebri, pons ve bulbus bölgelerinden geçerler. Bu gidiş sırasında bazı aksonlar karşı tarafa çapraz yaparlar. Yani beyinin sağ yarısından gelen aksonlar sol yarıya,
sol yarıdan gelen bazıları da sag yarıya geçerler. En büyük çaprazlaşma medulla oblangatamn “Dekussatio piramidium” denilen bölgesindedir. Bundan önce yapılan çaprazlaşmalar bazı kafa sinirlerinin istemli hareketle ilgili uyarılarını sağlarlar: Örneğin yüz, göz, dil, yutak, çiğneme ve gırtlak kaslarının motor (oynatıcı) uyarılarının sağlanması gibi. Kafa sinirlerinin sorumlu olduğu bu gibi istemli kas hareketleri, beyin yarıkürelerinin her ikisinden de uyarı almaktadırlar. Kolların, bacakların ve gövde kaslarının motor uyarılarını, beyin korteksinin 4. alanından bu kaslara doğru yola çıkaran aksonları, medulla oblongatada dekussatio piramidium denilen bir yapıda çaprazlaşırlar. Böylece beynin sağ yarısından kaynaklanan uyarılar, vücudun sol yansına; beynin sol yarısından kaynaklanan motor uyarıları, vücudun sağ yarısına iletilmiş olur. Daha basit bir anlatımla, vücudun sol yarısını beynin sağ yansı, vücudun sağ yansını da beynin sol yansı hareket ettirir. Bu çaprazlaşma, medulla oblongatanın dekussatio piramidium denilen yapısında, beyin korteksinin 4. alanında bulunan piramidal hücrelerin (1. motor nöronlar) aksonlarının çaprazlaşmasıyla gerçekleşmektedir. İstemli hareketlerle ilgili motor uyarıların yalnız 4. alandan değil, aynı zamanda *rontal lopta bulunan kösteksin 6. , 8. ve 4. alanlarından da doğduğu gösterilmiştir.
27.22. MOTOR HOMONKULUS: Beceri gerektiren ve ince hareketlerle ilgili beyin korteksinin 4. alan bölgelerinde, daha fazla sayıda nöron hücresi (sinir hücresi) bulunmaktadır. Buna karşılık daha büyük hareketler için daha az sayıda nörona gerek duyulmaktadır. Bu özellik göz önüne alınarak, hücre oranlarına göre beyin korteksin- de bir insanın çizmek istediğimiz parmakları, eli, dili, dudağı, yüzü büyük, buna karşılık gövdesi ve ayakları küçük ucuna çıkmaktadır. Buna “Motor homonkulus” denir. Diğer yandan, her iki beyin yarıküresindeki 4. alanın orta tarafından ayaklar ve bacak, en dış tarafta yüz hareketleri ile ilgili 1. motor nöron hücreleri bulunmaktadır. Buna göre çizilecek olan homonkulusun 4. alandaki durumu, başı aşağı ve dış yan tarafta, bacakları ise yukarıda ve iç yan tarafta olacaktır. Yani insanın istemli hareketleriyle ilgili sinir hücrelerinin beyin korteksindeki haritası çıkarılarak çizilecek olan insan resminde, beyin kabaca baş aşağı durmaktadır.
27.23. PİRAMİDAL SİSTEM HASTALIKLARINDA ORTAYA ÇIKAN BELİRTİLER: Piramidal sistemin korteksten, dekussatio piramidium bölümüne kadar olan bölümünde ortaya çıkan hastalıklarda, bedenin karşı yarısında kuvvet azalması (parezi) ya da felç (pleji, paralizi) görülebilir. Örneğin beynin sağ yarısındaki piramidal sistemin bir hastalığında ortaya çıkacak olan kasların kasılması ile ilgili bozukluklar, vücudun sol yansında kendilerini gösterirler. Piramidal sistem hastalıklarının bir başka bulgusu da

etkilenmiş olan kasların gerginliklerinin (tonus) artmış olmasıdır. Bu duruma “Spastisite” denir. Kollardaki kasların daha çok kolları kapatıcı kasları (fleksör), bacakların da daha çok açıcı kasları (ekstansör) spastistiye uğramaktadır. Spastisite, hastalığın geç dönemlerinde ortaya çıkmaktadır. Hızla yerleşen vakalarda başlangıçta birkaç gün süreyle etkilenmiş olan kaslarda gevşekliğe rastlanır. Bu duruma “Hipotoni” denir. Gerginliğin artmış olmasına “Hipertoni” de denilmektedir. Hastanın felçli tarafında “Yüzeysel refleksler” kaybolur, “Derin refleksler” artar, “Patolojik refleksler” ortaya çıkar. Refleksler konusu ileride ayrıntılarıyla ele alınmaktadır.
27.24 EKSTRAPİRAMİDAL SİSTEM: Kasların , kasılma öncesinde uygun bir ön gerginliğe (tonus) sahip olmalarını sağlayan sistem, “Ekstrapirami- dal sistem”dir. Ekstrapiramidal sistem, filogene
tik evrim bakımından, piramidal sistemden daha eski, daha ilkel bir yapıdır. Beyin korteksi az gelişmiş olan canlılarda ekstrapiramidal sistem motor sinir sisteminin en üst merkezini oluşturmaktadır. İnsanlarda ise motor sinir sisteminin, yani kasların kasılması ve hareket ile ilgili sinir sisteminin en üst düzeyi piramidal sistemdir. İnsandaki bazı otomatik hareketler de ekstrapiramidal sistemin denetimi altında gerçekleşmektedir. Örneğin yürüme, böyle bir olaydır. Anatomik olarak ekstrapiramidal sistem, beyin yarıküreleri içinde bulunan “Nukleus kaudatus”, “Nukleus lentiformis”, talamus altındaki bölgede bulunan “Korpus luysi”, beyin sapındaki “Subs- tansia nigra” ve “Nukleus ruber” denilen yapılar ve bunları birbirlerine bağlayan sinir yollarından oluşmaktadır. Beyin kabuğunun frontal lobundaki 6. alan, parietal lobundaki 3. ve 2. alanlar da ekstrapi- ramidal sisteminin çalışmasına katılmaktadırlar. Beyindeki “Formasio retikularis” denilen yapının bir bölümü de ekstrapiramidal sistemin çalışmalarına katılmaktadır. Ekstrapiramidal sistem, beyin içindeki birçok yapılarla karşılıklı bir iletişim ve etkileşim içine girdikten sonra, bunların sonucu olarak doğurduğu sinirsel uyarıları, sinir hücrelerinin (nöron) akson denilen uzantıları aracılığıyla vücudun kaslarına doğru yola çıkarmaktadır. Bu uyarıların bazıları kafa sinirlerine, bazıları da omurilik yoluyla gövde kaslarına ulaşmaktadır.
27.25. EKSTRAPİRAMİDAL SİSTEM HASTALIKLARINDA ORTAYA ÇIKAN BELİRTİLER: Ekstrapiramidal sistem hastalıklarında başlıca üç çeşit bozukluk ortaya çıkmaktadır. Bunlar sırasıyla “Kas gerginliğinde (tonus) .bozulmazlar”, “İstemsiz hareketler” ve “Duruş ve otomatik hareketlerde bozukluklar”dır. Kaslardaki gerginlik (tonus) artmış ya da azalmış olabilir. Hastalığın çeşidine göre tonus değişir. Örneğin “Parkinson hastahğı”nda, “Sydenham kuresi”nde kasların gerginliği azalmıştır (hipo- toni). Duruş ve otomatik bozuklukları da şöyle özetleyebiliriz. Hastalardaki aktif hareketler azalır, yavaşlar, yürüme gibi otomatik hareketler düzenliklerini ve normal biçimlerini kaybederler. Ekstrapiramidal sistemi tutan hastalıklarda hastada deri ve yüzeysel refleksler alınmaz.
27.26. İSTEMSİZ HAREKETLER: İstemsiz hareketler, esktrapiramidal sistem hastalıklarında en sık rastlanan belirtilerdendir. Bu özellik nedeniyle, ekstrapiramidal sistem istemsiz hareketlerin ortaya çıkışını engelleyen bir sistemdir. İstemsiz hareketleri şöyle sıralayabiliriz: “Tre- mor”, “Kore”, “Hemiballismus”, “Atetoz”, “F asikülasyon’ ’, 4 ‘Miy okimi’ ’, ‘ ‘Konvülzyon’ ’, “Torsyon spazmı” ve “Tortikollis”. Tremor, zıt görevli kasların ritmik olarak  karşılıklı kasılma gevşemeleri durumunda ortaya çıkan bir istemsiz harekettir. Tremor halk arasında ellerin titremesi olarak tanınmaktadır. Baş, gövde, kol ve bacaklarda, ellerde görülebilir. Tremor heyecanla artar, uyku sırasında kaybolur. Parkinson hastahğında tremor özgün bulgulardan biridir. Alkolizmde, kokain alışkanlığında, hipertiroidizmde, cıva zehirlenmesinde, aşın çay, kahve ve sigara kullanımında tremor ortaya çıkmaktadır. Kore, belli bir amaca yönelik gibi gözüken, fakat aslında amaçsız ve istemsiz ani ve sert hareketlerdir. Bu hareketler genellikle kollarda ve yüzde görülür. Kaşları çatma, dil çıkarma, garip dudak hareketleri hastaya karşısındaki ile alay ediyormuş görünümü verir. Kore hareketleri de uyku sırasında kaybolur. “Romatizmal ateş” hastalığı sırasında ortaya çıkan koreye “Sydenham koresi”, nedeni bilinmeyen bir kore çeşidine de “Huntington koresi” denilmektedir. Gebelik sırasında da kore gelişebilmektedir. Hemiballismus ise daha büyük açılı kore hareketleridir. Genellikle bedenin yarısını tutarlar ve daha çok beynin talamus altı bölgesindeki damar hastalıklarından ‘kaynaklanırlar. Atetoz, yavaş ve büyük kore hareketlerine benzer Vücudun tümünü ya da yarısını tutabilir. Atetozdaki hastalarda gelişen bu hareketler, Cava dansözlerinin el ve kol hareketlerine benzerler. Fasikülasyon, kaslardaki çok sayıda kas lifinin düzensiz, ince ya da kaba bir biçimde kasılmalandır. Miyokimi, halk arasında “Seyirme” adıyla bilinir. Tek bir kas içindeki bir lif grubunun kasılması olayıdır. Yorgunluk sırasında ve bazı sinirli kişilerde ortaya çıkmaktadır. Sıklıkla “Orbikularis Okuli” kasında görülmektedir. Konvülzyon, halk arasında “Havale” olarak bilinir.Konvülzyonlarvücudunbir bölgesindeki ya da tümündeki kasların ani ve sıçrayıcı kasılma hareketleridir. Konvülzyonlar başlıca iki çeşittir. Tonik konvülzyon ve klonik konvülzyon. Tonik konvülzyonda, kaslar kasılırlar ve gevşemezler. Hastanın o bölgesi ya da vücudu kas katı kesilir. Klonik konvülzoynlarda ise kaslar birbiri ardı sıra istemsiz kasılma ve gevşeme hareketlerine geçerler. Hasta bu kasılma ve gevşeme olayları sonucu sürekli olarak sarsılır, titrer. Konvülzyonlar epilepsi (sara) hastalığının en özgün belirtilerinden biridir. Konvülzyonların oluşum biçimi, epilepsi bölümünde ayrıntılarıyla incelenmiştir. Torsyon spazmı durumunda hasta, kendi ekseni etrafında adeta burulmuş gibi durmaktadır. Torikollis durumunda, hastanın baş ve boynu istem dışı olarak bir yana ya da arkaya doğru yatmıştır.
27.27. DEKORTİKASYON RİJİDİTESİ VE DESE- REBRASYON RİJİDİTESİ: Beynin çeşitleri düzeylerinde gelişen bozukluklar sonucu kasların gerginlikleri artmaktadır (hipertoni). Deserebrasyon rijiditesi denilen durumdaysa hastanın kol ve bacakları gergin bir biçimde kaskatı kesilmiştir.
27 28 SEREBELLUM (BEYİNCİK) SİSTEMİ: Herhangi bir hareketin istenilen amaca yönelik ve ölçülü olmasını sağlayan en önemli merkezi sinir sistemi bölümlerinden biri de “Serebellum”dur. Serebellum, filogenetik olarak üç bölümden oluşmaktadır. Filogenetik evrim basamakları arasında en eski serebellum bölgesine “Arkise- rebellum” denir. Serebellumun “Flokkulus” “Lingula” ve “Nodulus” denilen lopları, arkisere- bellumu oluştururlar. Arkiserebellum, vücudun denge sistemiyle yakından ilgilidir. Filogenetik evrim basamaklarının oldukça yeni olan serebellum bölümüne “Paleoserebellum” denir. Serebellumun, “Lobus anterior”, “Piramis”, “Uvula” denilen bölümleri paleoserebellumun yapısına
girerler. Paleoserebellum, özellikle kasların kasılma öncesi belli bir gerginlik (tonus) kazanmaları olayına katkıda bulunur. Filogenetik evrim basamaklarında serebellumun en yeni bölümüne “Neoserebellum”denir. Serebellumun “Ortalog”, Tuber” ve “Dekliv” denilen bölümleri neoserebellumun yapısını oluştururlar. Neoeserebellum, kasların uyumlu bir biçimde ve ölçülü olarak çalışmalarını sağlar. Serebellum beynin çeşitli bölgeleriyle olduğu gibi omurilikle de bağlantı içindedir. Omurilik aracılığıyla vücudun birçok kası ile ilişki içindedir. Bilindiği gibi serebellum da tıpkı beyin gibi iki yarıküreye sahiptir. Her bir serebellum yarıküresi, beynin karşı taraftaki yarıküresiyle, vücudun da yan taraftaki yansıyla sinirsel iletişim ve etkileşim içindedir. Yani sağ serebellum sol beyin yarıküresi ve sağ vücut yarısıyla ilişki içindedir.
27.29. SEREBELLUMU TUTAN HASTALIKLARDA GELİŞEN BELİRTİLER: Serebellumun başlıca üç görevi denge, kasların gerginliği ve kaslar arasındaki uyumlu ve ölçülü kasılmanın sağlanmasında önemli katkılarda bulunmak olduğuna göre, serebellumda ortaya çıkacak olan hastalıklar bu görevlerin yerine getirilmesinde önemli aksamalara neden olacaktır. Dengenin bozulmasına “Ataksi”, kas gerginliğinin (tonus) bozulup azalmasına “Hipotoni”, kaslar arasındaki uyumlu ve ölçülü kasılmanın bozulmasına da “Asiner- ji” denir. At akside, hastanın dengesi bozulmuş olduğundan, oturur, ayakta ya da yürür durumdayken hasta sarhoş gibi sağa sola yalpalar. Yürürken denge alanını genişletmek amacıyla bacaklarını yanlara açarak yürür. Hasta gözlerini kapattığında denge bozukluğunda bir değişiklik olmaz. Buna karşılık omuriliğin arka kordonlarını tutan hastalıklarda hasta gözleri açıkken dengesini yitirmez. Ancak gözlerini kapattığında dengesini kaybeder. Bu bulguya “Romberg belirtisi” denir. Asinerji, serebellum hastalıklarında ortaya çıkan önemli belirtilerden biridir. Asinerji çeşitli biçimlerde olabilir. Herhangi bir hareketin yapılışı sırasında o hareketle ilgili kasların birbirleriyle uyum içinde kasılıp gevşemeleri gerekir. Örneğin kolumuzu dirsekten büküp kapatırken, kolun kapatıcı kasları kasılırlar, açıcı kasların da uygun bir biçimde gevşemeleri gerekmektedir. Eğer bu uyum kaybolacak olursa, asinerji denilen durumlar ortaya çıkar. Çeşitli asinerji durumlarına bazı örnekler verelim. Dismetri (ölçübozukluğu): Hastaya işaret parmağını burnunun ucuna değdirmesi söylendiğinde, bir türlü burnunun ucuna dokunamaz. Onu ya aşar ya da ona ulaşamaz. Disdiadokokinezi ve adiadokokinezi: Hastaya avuçlarını arka arkaya aşıp kapaması söylendiğinde, bu hareketleri güçlükle ve düzensiz bir biçimde yapacak olursa disdiadokokinezi, hiç yapamazsa adiadokokinezi durumundan söz edilir. Konuşma bozukluğu: Serebellumu hasta olan kişiler, heceleri birbirlerinden ayırarak ve sesleri de ağızlarından patlarcasına çıkartırlar. “Sere- bellar dizatri” denilen bu konuşma biçimine sarhoş konuşması da denir. Serebellum hastalıklarında gelişen bir başka belirti de “Intentional tremor” denilen durumdur. Hasta belli bir hareketi yaparken hareketin hedefine yaklaştıkça hareketi yapan organda titreme artar. Örneğin elini burnuna yaklaştırırken, el buruna yaklaştıkça daha büyük açılı titremeler gelişir.
27.30. SON ORTAK YOL (2. MOTOR NÖRON): Beynin çeşitli bölgelerinde ve yapılarında ortaya çıkan ve kasları kasılmaya yönelten sinirsel uyarılar, beyin ve omurilikte 1. motor nöronlarının ve diğer bazı sinir hücrelerinin aksonları aracılığıyla yol alıp, kasları kasılmaya yönelten 2. motor sinirlere ulaşırlar. 2. motor sinirlerinin bazılarının hücre gövdelerinde pedinkulus sereb- ri, pons ve bulbus bulunur. Bu sinirler bazı kafa sinirleri içinde yol alarak yüz, göz, yutak, gırtlak ve dil kaslarını kasılmaya yönelten uyarıları ilgili kaslara iletirler. 2. motor sinirlerin kalan bölümü ise omuriliğin gri maddesinin ön boynuz denilen bölgesinde bulunmaktadır. Beyinden kaynaklanan kasılma emirleri 1. motor nöronların akson denilen uzantıları aracılığıyla omuriliğin ön boynuz düzeyine taşınmasından sonra, bu uyarılar 2. motor nöronlara iletilir. 2. motor nöronların akson denilen uzantıları ise omuriliği “Ön kökler” yoluyla terk edip, ilgili kaslara ulaşarak beyinden aldıkları emirlere uygun bir biçimde kasları kasılmaya yöneltirler.
27.31. SON ORTAK YOLU TUTAN HASTALIKLARDA GELİŞEN BELİRTİLER: Hastada etkilenmiş sinir ile ilgili olarak felç (pleji, paralizi) ya da kuvvet azlığı (parezi) gelişir. Etkilenmiş olan kasların gerginliği (tonus) azalır (hipotoni).
Etkilenen kaslar zamanla incelir. Derin ve yüzeysel refleksler azalır ya da hiç alınmaz.
27.32. DUYU (HİSSİYET) VE ÇEŞİTLERİ: Duyu, canlının kendi iç ortamındaki ve dış ortamındaki çeşitli değişiklikleri çeşitli algılayıcı yapılar (reseptör) aracılığıyla algılayıp, merkezi sinir sistemine iletmesiyle bu uyarıların merkezi sinir sistemi tarafından kavranması ve tanınması olayına verilen addır. Duyu türlerini “Eksteroseptiv”, “Proprioseptiv”, “Viseroseptiv” ve “Kortikal” olmak üzere dört grupta inceleyebiliriz. Ekstroseptiv duyu, görme, işitme, tat alma, koku alma, dokunma, sıcak, soğuk ve yüzeysel ağrı gibi duyu çeşitlerine verilen addır. Proprioseptiv duyu, kasların, eklem kapsüllerinin- ve kas kirişlerinin uzayda o anki durumuyla ilgili bilgi toplar. Proprioseptiv duyunun bilincimize kadar yükselen bölümüne “Bilinçli derin duyu” denir. Proprioseptiv duyunun bir bölümü bilinç düzeyine kadar yükselmeyip, serebellum (beyincik) düzeyine kadar yükselir. Buna da “Bilinçsiz derin duyu” denir. Kaslarda ve kas kirişlerinde doğan ağrılar, buraları etkileyen titreşimler de proprioseptiv duyu yoluyla merkezi sinir sistemi tarafından algılanırlar. Viseroseptiv duyu, iç organlardaki reseptörler aracılığıyla buraların duyusunu sağlamaktadır . Viseroseptiv duyuya “Interoseptiv duyu” da denir. Kortikal duyu, gözlerimiz kapalı olarak elimize aldığımız herhangi bir cismin özelliklerini tanımlayabilme- mizi sağlamaktadır. Örneğin gözlerimiz kapalıyken avucumuza verilen bir anahtarı yoklayarak tanıyabiliriz. Gözlerimiz kapalıyken bir başkası avcumuzun içine herhangi bir harf ya da sayı çizerse, aynı duyu mekanizmasının yardımıyla çizilen harf ya da sayıyı tanıyabiliriz. Kortikal duyunun sağladığı bu tanıma yeteneğine “Stere- ognozi” denir. Kortikal duyunun oluşabilmesi için

hem ekstroseptiv duyunun dokunma bölümünün hem de derin bilinçli proprioseptiv duyunun sağlam olması gerekmektedir. Stereognozi, beynin parietal lobunun korteksi (beyin kabuğu) tarafından gerçekleştirilmektedir.
27.33. DUYU YOLLARI: Omuriliğin arka kökünde bulunan bir kabartıya “Spinal ganglion” denilmektedir. Spinal ganglionlarda duyu ile ilgili sinirlerin hücre gövdeleri bulunur. Her hücre “Spinal sinir” denilen sinir sistemine bir uzantı göndermektedir. Çevreden alman uyarıl- lar, aynı sinir hücresinin bir diğer uzantısı aracılığıyla arka kök içinden omuriliğe, oradan da beyne gönderilmektedirler. Omuriliğin tek bir arka kökünden çıkan duyu ile ilgili sinir uzantılarının dağılmış olduğu deri bölgesine “Dermatom” denir.
27.34. REFLEKSLER: Refleksler, çeşitli uyarılara karşı doğuştan belirlenmiş, öğrenilmemiş yanıtlardır. Herhangi bir refleks yanıtının oluşabilmesi için uyarının algılanması, sinir lifleri aracılığıyla merkezi sinir sistemine taşınması, merkezi anlamda bu uyarının algılanıp ona bir yanıtın hazırlanması, bu yanıtın diğer sinir yolları aracılığıyla uyarıya yanıt verecek organa taşınması ve bu organın da sağlam olması gerekir. Vücutta çeşitli refleksler bulunmaktadır. Şimdi
inceleyeceğimiz refleksin adı “Patella refleksi” dir. Bu refleks halk arasında en iyi tanınanıdır. Kişi bir sandalye üzerine oturup bacakları ileriye uzatır ya da yüksek bir yere oturup bacaklarını aşağı sarkıtır. Bu sırada kişinin kaslarını kasmaması gerekir. Daha sonra muayene çekiç ya da başka bir sert cisimle yapılır; kişinin diz kapağı kemiğinin hemen altınca çok sert olmayan bir darbe indirilir. Patella refleksinin omurilikte düzeyi 2-4 bel sinirleri bölgesidir. Patella refleksi “Derin refleksler” denilen refleks çeşitlerinden biridir. Bir başka derin refleks çeşidi de “Aşil refleksi” dir. Derin refleksler kas kirişlerinin, periobstum bazen de eklemlerin uyarılmasıyla ortaya çıkarlar. Deri ve mukozaların uyarılmasıyla ortaya çıkan reflekslere ise “Yüzeysel refleksler” denilir. Çeşitli yüzeysel refleksler bulunmaktadır. Biz bunlardan yalnız birini, “Karın derisi yüzeysel refleksi”ni inceleyeceğiz. Karın derisi, çevreden merkeze doğru vücudun dikey eksenine dik olarak sert ve ucu sivri bir cisimle hafifçe çizildiğinde, karın kaslarının refleks olarak kasılmaları sonucu göbeğin uyarılan tarafa doğru kaydığı görülür. Bir diğer refleks grubunu da “Vejetatif refleksler”, “Otonom refleksleri” oluşturmaktadır.

Bilindiği gibi otonom sinir sistemi zaten tümüyle refleks olarak çalışmaktadır. Burada bazı vejetatif reflekslerden söz edeceğiz. Okülokardiak refleks: Göz kürelerine parmaklarımızla bastıracak olursak refleks olarak kalp atış sayısı azalır. Silyospinal refleks: Boyun derisine çimdikleme gibi ağrılı bir uyarı uyguladığımızda, o taraftaki gözbebeğinin genişlediği görülür.

27.35. PATOLOJİK REFLEKSLER: Formasio reti- külaris, mezansefalon ve beyin korteksi gibi beyin bölgelerinin çeşitli hastalıklara bağlı olarak bozulmaları sonucu “Patolojik refleksler” denilen refleksler ortaya çıkmaktadır. Patolojik refleksler normal bir insanda bulunmaz. Burada bazı patolojik reflekslere değineceğiz. Babinski belirtisi: Ayak tabanı küt uçlu bir cisimle topuktan öne doğru ayak tabanının dış kenarı izlenerek çizildiğinde, normalde ayak parmakları ayak tabanına doğru büzülürler. Ayak başparmağının ayak sırtına doğru kalkması durumu ise patolojik bir refleks yanıtıdır. Buna “Babinski belirtisi olumlu” denir. Palmomentral refleks. Hastanın avuç içi başparmağının kökünden bileğe doğru uçu küt bir cisimle çizildiğinde, aynı taraftaki çene kasının kasıldığı ve ağız kenarının hafifçe o tarafa doğru yer değiştirdiği görülür.
27.36. KOKU SİNİRİ (NERVUS OLFAKTORİUS)– 1. KAFA SİNİRİ: Nevrus olfaktorius, koku alma işleviyle ilgili kafa siniridir. Burun boşluklarının üst bölümlerine yerleşmiş olan reseptör denilen
Beyin ve beyinciğin yandan görünümü.
özel sinirsel yapılar, buraya gelen kokuları algılayıp sinirsel uyarılara çevirirler. Bu uyarılar önce“Bulbus olfaktorius” denilen yapıya ulaşırlar. Daha sonra buradan koku siniri içinde yol alıp beyine gelirler. Beynin temporal lobunun korteksinde koku ile ilgili merkezler bulunur. Koku alma duyusunun kaybolmasına “Anosmi” denir. Anosmi, koku sinirinin harap olması sonucu gelişebileceği gibi, burun boşluklarında oluşan bir iltihap (rinit) sonucu da gelişebilir. Temporal lop epilepsilerinde (sara) psikozlarda hastalar o an olmayan bir kokuyu duyduklarını ya da olan bir kokuyu değişik algıladıklarını söylerler. Bu duruma “Parosmi” denilmektedir. Temporal lop epilepsilerinde, hastalar epilepsi nöbeti sırasında yanmış lastik kokusuna benzer kötü bir koku aldıklarını söylerler. Doğal olarak durum, her temporal lop epilepsi vakası için kural değildir.
27.37. GÖRME SİNİRİ (NERVUS OPTİKUS) – 2. KAFA SİNİRİ: Bu sinir ile ilgili bilgileri ansiklopedinin “Göz Bilimi” adlı bölümünde bulabilirsiniz.
27.38. NERVUS OKULOMOTORİUS (3. KAFA SİNİRİ): Nervus okulomotorius, göz kürelerini hareket ettiren kaslardan, üst rektus, iç rektus, alt oblik ve alt rektus kaslarının oynatıcı (motor) siniridir. Bundan başka, nervus okulomotriı s gözbebekleri (pupillalar) üzerine parasempatik etkinin oluşmasını sağlar. Bu etki sonucu gözbebekleri daralır (miozis). Nervus okulomoto- rius üst gözkapağının kapatılabilmesini de sağlayan sinirdir. Nervus okulomotiusda, herhangi bir nedene bağlı olarak gelişecek bir felç sonucu hastanın o taraftaki gözkapağı düşer (kapalı ialır-ptozis), göz dışa kayar ve gözbebeği genişler. Bu duruma “Total oftalmopleji” denir.
27.39. NERVUS TROKLEARİS (4. KAFA SİNİRİ): Nervus troklearis, göz kürelerini hareket ettiren kaslardan biri olan üst oblik kasın oynatıcı (motor) siniridir. Bu kas gözü aşağı dışa baktırır. Nervus troklearis felcinde hasta aşağı dışa bakarken ve özellikle de merdiven inerken çift görmeden yakınır.

27.40. NERVUS TRİGEMİNUS (5. KAFA SİNİRİ): Nervus trigeminusun üç büyük dalı vardır. Bunlar oftalmik (göz) dal, maksiller (üstçene) dal ve mandibüler (altçene) dallarıdır. Nervus trigeminus oynatıcı (motor) ve duyu sinir liflerine sahiptir. Oftalmik dal tümüyle duyu ile ilgili bir sinirdir. Alın, saçlı derinin ön yarısı, konjunktiva, kornea, üst gözkapağı derisi, burun sırtı derisi, frontal sinüs ve burun üst boşluğunun duyusunu bu sinir sağlamaktadır. Maksiller dal yanak derisinin, üstçene dişlerinin, damağın, üst dudağın burun alt boşluğunun ve sinüs maksillaris mukozasının duyusunu sağlar. Mandibüler dal hem duyu hem de oynatıcı (motor) sinir liflerine sahiptir. Motor sinir lifleri çiğneme kaslarının kasılması için gerekli olan uyarıları bu sinirlere ulaştırırlar. Duyu ile ilgili sinir lifleri ise altçene dişlerinin, alt dudağın, yanağın alt bölümünün, ağız tabanının, dilin, dış kulak yolunun ve kulak zarının (membrana timpani) duyusunu sağlarlar. Dilin 2/3 ön bölümünün tat duyusunu taşıyan sinir lifleri, bir süre mandibüler dal içinde ilerlerler.
27.41. TRİGEMİNUS NEVRALJİSİ: Nevrus trigeminusun yüzdeki yayılma alanlarında aniden
ortaya çıkan baş ağrılarına “Trigeminus nevraljisi” denir. Ağrı trigeminus sinirin bir , iki ya da üç dalının yayılma alanında hissedilebilir. Trigeminus nevraljisinde ağrı aniden, çok şiddetli olarak ortaya çıkar. Ağrı adeta şimşek gibi aniden çarparcasınadır. Ağrı ataklan kısa sürer. Bunların ortaya çıkması genellikle belli bir tetik bölgesinin uyarılmasına bağlıdır. Örneğin dudak kenarının uyarılması, traş olma ya da yüzün soğuk havayla temas etmesi, burun kanatlarının dokunma ile uyarılması trigeminus nevraljisi atağının başlaması için tetik görevini üstlenebilir. Ağrılar birkaç saniye sürer ve yüzün bir yarısını tutarlar. Tetik bölgeleri hastadan hastaya değişir. Ağrı ataklarını doğuran tetik bölgelerini öğrenmiş olan hastalar, büyük bir tedirginlik içine düşerler. Bazıları yüzlerindeki bu bölgeyi uyarmamak için traş olmazlar, yüzlerini yıkamaktan, ağızlarını açmaktan kaçınırlar. Ağrı atakları sırasında hastalarda göz yaşarması, tükürük salgısının artması, yüzün kızarması gibi belirtiler de ortaya çıkabilir.-Ağrı ataklan dönem dönem ortaya çıkmaktadır. Bu dönemler bir ya da birkaç hafta ya da ay sürebilir. Hasta yaşlandıkça ağrı ataklan daha az sayıda ortaya çıkmaya başlar. Trigeminus nevraljileri oluşum bakımından başlıca iki grup içinde incelenir. Bunlar “Sempto- matik trigeminus nevraljisi” ve “Esansiyel (idiopatik) trigeminus nevraljisi” dir.

Semptomatik trigeminus nevraljileri, trigeminus sinirinin dalları üzerine, genellikle baskı yapan bir nedene bağlı olarak ortaya çıkarlar. Bu gibi durumlarda baskıya uğramış olan sinir bölgesinde duyu bozuklukları ve eğer mandibüler dala baskı varsa ek olarak çiğneme kaslarında güçsüzlük ya da felç gibi belirtiler de ortaya çıkabilir. Semptomatik trigeminal nevraljiyi yaratan asıl nedenin ortaya konulabilmesi için dikkatli bir muayene ve araştırmanın uygulanması gerekir. Kafa içine doğru yayılan çeşitli tümörler, beyinden kaynaklanan çeşitli tümörler, beyni tutan hidatik kistler, sinir sistemini tutmuş olan tüberküloz ya da sifilis ya da sinir sistemini etkilemiş olan lösemiler, orta kulaktan kaynaklanan apseler, kolesteatomalar sempomatik trigeminal nevraljileri yaratabilecek olan etkenler arasında yer almaktadırlar, îdeopatik (esansiyel) trigeminal nevraljilerin nedeni kesinlikle bilinmemektedir. Tipik trigeminal nevralji, idiopatik trigeminal nevralji için özgündür. Ağrıyı uyandıran tetik bölgeleri idiopatik tipte bulunmaktadır. Trigeminus nevraljilerin tedavileri hastalığın tipine göre değişmektedir .Semptomatik trigeminal nevraljilerde tedavi, hastalığı yaratan yukarıda saydığımız etkenlerin tedavisine yönelik olmakta
dır. idiopatik trigeminal nevraljilerin tedavisinde ise “Karbamazepin” (tegretol) adlı bir ilaçtan yararlanılmaktadır. Yüksek dozlarda B vitamini verilmesinin de yararlı olduğu ileri sürülmektedir. İlaç tedavisinin yetersiz kaldığı vakalarda trigeminus sinirinin ağrıdan sorumlu olan dallarının belli bölgelerde alkol iğneleriyle harap edilmesi yolu seçilebilir. Bu yöntemin de yetersiz kaldığı vakalarda, hastalara ilgili sinire yönelik cerrahi girişimler uygulanmaktadır.
27.42. NEVRUS ABDUSENS (6. KAFA SİNİRİ): Nervus abdusens, göz küresini hareket ettiren kaslardan biri olan “Dış rektus” kasının oynatıcı (motor) siniridir. Bu kasın kasılması sonucu göz dışa bakar. Nervus abdusenste gelişecek olan bir felç, o taraftaki göz küresinin içe doğru şaşılaşmasına neden olur. Hasta gözlerini felçli tarafa çevirmek istediğinde, çift görmeden yakınır.
27.43. YÜZ SİNİRİ (NERVUS FASİALİS-7. KAFA SİNİRİ): Nervus fasialis hem oynatıcı (motor), hem duyu hem de parasempatik sinir lifleri içeren İrir sinirdir. Nervus fasialisin oynatıcı lifleri ağız ve göz çeresindeki mimik kaslarının kasılmaları için gerekli olan uyarıları taşırlar. Boyun derisinin hemen altında yer alan “Platisma” kasının da motor siniri nervus fasialistir. Nervus fasialis dış

kulak yolunun arka bölümünün, kulak sayvanının bir kısmının duyusunu sağlamaktadır. Dilin 2/3 ön bölümünün tat duyusu da nervus fasialis tarafından alınmaktadır. Nervus fasialis taşıdığı parasempatik sinir lifleri aracılığıyla gözyaşı bezinde, submaksiller ve sublingual tükürük bezlerinde salgılama olayına neden olur.
27.44. YÜZ FELCİ (BELL İN YÜZ FELCİ-BELL PARALİZİSİ): Bell paralizisi, yüzün bir yarısının
kasla * ,ıii tutan bir felçtir. Yüz felcinin nedeni koöin olarak bilinmemektedir, fakat soğukla ilgili olduğu düşünülmektedir. Tipik vakalarda hastalar camı açık bir otomobilde rüzgar alarak yolculuk yaptıktan sonra ya da bir sabah uyandıklarında durumu fark ettiklerini söylerler. Bir vakada, hasta banyo aldıktan sonra saçları bile henüz kuramamışken kocası ile birlikte özel otomobilleriyle otomobilin camları açık olarak bir yere gittiklerini, bu sırada uzun süre rüzgar aldığını ve ertesi günü de yüzünde felç geliştiğini anlatmıştır. Hastalık başlangıçta yüzün ilgili yarısındaki kaslarda güç azalması (parezi), seslerin şiddetli işitilmesi ve dış kulak çevresinde ağrı duyulması gibi belirtiler ortaya çıkabilir. 1-2 gün içinde yüz kaslarında güç azalması felce dönüşebilir. Hastaya sırıtır gibi dişleri göstermesi söylendiğinde, felçli taraftaki dudakların tam açılmadığı

görülür. Hastaya gülmesi söylendiğinde ise felçli yüz yansının, sağlam tarafa doğru kaydığı görülür. Hasta felçli taraftaki gözkapağım kapatamaz. Yüz felci ender de olsa yüzün her iki yarısını da tutabilir. Bazı vakalar da ise bir taraftaki yüz felci iyileştikten bir süre sonra tekrarlıyabilir. Bu tekrarlar birkaç kez olabilmektedir. Yüz felci vakalarının çoğu kendiliğinden iyileşmektedir. İyileşme 2 hafta ile 3 ay kadar bir süre almaktadır. Bazı vakalarda iyileşme tam olmamaktadır. İyileşme sırasında ender de olsa “Timsah gözyaşları” (Crocodil tears) denilen ilginç bir durum ortaya çıkmaktadır. Bu durum iyileşme sırasında, tükürük bezlerine gidecek olan parasempatik sinir liflerinin yollarını şaşırıp gözyaşı bezine gitmelerinden kaynaklanmaktadır. Hastalar özellikle baharatlı yemekler yediklerinde, yüz felci geçirilmiş olan taraftaki gözyaşı bezinden fazla miktarda gözyaşı akar. Hastalığın tedavisinde yüksek dozda B vitaminleri, kortizollü ilaçlar, yüz kaslarının sürekli masajı gibi uygulamalardan yararlanılmaktadır. Hastaların rüzgardan ve soğuktan korunmaları ve evde istirahat etmeleri yararlıdır.
27.45. NERVUS STATOAKUSTİKUS (NERVUS VESTİBÜLOKOKLEARİS-8. KAFA SİNİRİ): İşitme ve denge olayıyla ilgili olan bu sinir, ansiklopedinin Kulak-Burun-Boğaz bölümünde ayrıntılarıyla incelenmiştir.
Nervus hipoglossus felci
27.46. NERVUS GLOSSOFARİNJİKUS (9. KAFA SİNİRİ): Nervus glossofarinjikus hem motor (oynatıcı), hem duyu hem de parasempatik sinir liflerine sahip olan bir kafa siniridir. Nervus glossofarinjikus, “Farinks” (yutak) kaslarının oynatıcı (motor) sinirlerini taşımaktadır. Bu sinir vumuşak damağın, uvulanm (küçük dil), farinksin yan ve arka duvarlarının, epiglotun arka yüzünün, bademciklerin, membrana timpa- ninin (kulak zarı) iç yüzünün, kavum timpaninin, östaki borusunun ve mastoid selüllerinin duyusunu ve dilin 1/3 arka bölümünün tat duyusunu beyine taşımaktadır. Nervus glossofarinjikusun parasempatik sinir lifleri “Parotis bezi”denilen büyük tükürük bezine gitmektedir. Bu sinirlerin uyarısıyla parotis bezi tükrük salgılar . 9. kafa siniri vücuttaki bazı baroreseptörlerden (kan, basıncını algılayan özel sinirsel yapılar) ve kemoreseptörlerden (kanın bazı kimyasal özelliklerini algılayan özel sinirsel yapılar) gelen uyarıları da beynin ilgili bölümlerine taşımaktadır.
27.47. NERVUS VAGUS (10. KAFA SİNİRİ): Nervus vagus da motor, duyu ve otonom sinir sistemiyle ilgili lifler taşıyan bir kafa siniridir. Nervus vagus, solunum, sindirim ve dolaşım işlevleriyle ilgili görevler üstlenmiştir. En önemli görevlerinden biri de gırtlak (larinks) kaslarının uygun bir biçimde kasılmalarını sağlayarak, ses çıkarma işlevinin gerçekleşmesine katkıda bulunmaktadır. Nervus vagus yumuşak damağın, yutağın (farinks) ve gırtlağın iki kası dışındaki tüm kaslarının oynatıcı (motor) sinir Merini taşıyarak, yutma ve ses çıkarma işlevlerinin en önemli sorumlularından biri durumuna gelmektedir. Nervus vagus aynı zamanda akciğer, kalp ve sindirim sistemine otonom sinir sisteminin “Parasempatik” bölümünün etkisini ileten sinir liflerini de taşımaktadır. Bunlara ek olarak iç organlardan kalkıp beynin ilgili bölgelerine ulaşan otonom sinir sistemiyle ilgili sinirsel uyarılar da vagus sinirinin dalları içinde taşımaktadır. Vücuttaki bazı kemoreseptör ve baroresep- törlerin algıladıkları bilgiler de vagus sinirinin dalları içinde beynin ilgili bölgelerine taşınmaktadır. Nervus vagusun ses çıkarmayla ilgili dalı “Nervus rekurrentus” adını almaktadır. Bu sinirin ya da nervus vagusun kesilmesi halinde hastada ses kısıklığı (disfoni) ve yutma güçlüğü (disfaji) ortaya çıkar.
27.48. NERVUS AKSESORİUS (11. KAFA SİNİRİ): Nervus aksesorius, başın duruşunu ve hareketlerini ve omuz hareketlerini sağlayan bir kafa siniridir. Buna göre 11. kafa siniri yalnız oynatıcı (motor) görevi olan bir sinirdir. Nervus aksesori- usun oynatıcı uyarıları gönderdiği en önemli iki kas, “Strenokleidomastoid” ve “Trapezius” kaslarıdır. Sağ sternokleidomastoid kasın kasılmasıyla baş sola döner. Trapezius kası ile kasıldığında, başı arkaya ve kasın kasıldığı tarafa çeker. Trapezius kasıldığı tarafta omuzu yukarı çeker. Nervus aksesoriusta gelişecek olan bir bozukluk sonucu yukarıda değindiğimiz kaslarda ortaya çıkacak olan bir parezi ya da paralizi sonucu hasta başını dik tutamaz, sağa sola çevirmekte güçlük çeker ya da çeviremez, omuzunu yukarı kaldırmakta güçsüz kalır ya da kaldıramaz.
27.49. NERVUS HİPOGLOSSUS (12. KAFA SİNİRİ): Nervus hipoglossus da yalnız motor (oynatıcı) sinir liflerine sahip olan bir kafa siniridir. 12. kafa siniri dil kaslarının hareketliliği için gerekli olan oynatıcı (motor) uyarıları dile ulaştıran bir sinirdir. Bu sinirde gelişecek olan bir bozukluk, sonuç olarak dil hareketlerini bozacaktır. Dilin bir yanını tutan felç (paralizi) olaylarında hasta dilini dışarı çıkardığında, dil felçli tarafa doğru kıvrılır. Bu taraftaki dil yarısında derinleşmiş yüzeysel kırışıklıklar görülür.
27.50. SİRENGOMİYELİ: Sirengomiyeli, Yunanca’da “Omurilikteki boşluk” anlamına gelmektedir. Gerçekten de bu hastalıkta omurilikte ve medulla oblongatada boşluklar ortaya çıkmaktadır. Boşluklar sıklıkla boyun omurları ve sırt omurlarının hizasında, omuriliğin gri maddesine yerleşmektedir. Sirengomiyeli daha çok 25-40 yaşları arasındaki erkeklerde görülmektedir. Çoğunlukla bir elde yavaş yavaş gelişen kas zayıflaması ve
güçsüzlük ortaya çıkar. Aynı elde ağrı olur ve ıs: duyusu da azalır ya da kaybolur. Bunun sonucu olarak da hasta elini yaktığının ya da kestiğinin farkına varamaz, bunlardan ağrı duymaz. O
taraftaki kolda gevşek bir felç yerleşir, derin refleksler kaybolur. Hastanın sırt, omuz ve kolların dış bölümlerinde ağrı ve ısı duyusu kaybı saptanır. Buna karşılık aynı bölgelerin dokunma duyusu sağlam kalır. Yüzeysel duyu öğelerinden bir bölümü sağlam kalırken, bazılarının kaybolması olayına “Sirengomiyelik disosyasyon” denilmektedir. Hastalık ilerledikçe benzer bozukluklar, karşı el ve kolda da gelişebilir. Hastalığın tedavisinde bazı cerrahi ve ilaç tedavileri denenmektedir. Etkilenmiş bölgenin ışınlanması yarar sağlamaktadır.
27.51. BEL FITIĞI (LUMBAL HERNİ DİSKAL): Bilindiği gibi omur gövdeleri arasında “Omurlar arası disk” 1er bulunur. Bu diskler omurganın hareketlerine belli bir esneklik kazandırır. Disklerin bir başka yararı da, omurganın üstüne binen yüklere karşı belli bir yaylanmanın sağlamasıdır. Böylece yükle karşılaşan omurlar bu yükü belli bir yumuşaklıkla karşılıyarak, darbe almaktan korunmuş olurlar. Diskin ortasında “Nukleus pulpozus” denilen jelatin gibi bir yapı bulunur. Nukleus pulpozusun çevresindeyse lifsel-kıkırdak yapıda bir halka bulunur. Bu halkaya “Anulus fibrozus” denir. Omurgaya bir yük bindiğinde nukleus pulpozus yassılaşıp yayılır ve etrafındaki anulus fibrozusu “Omurga kanalına” (kanalis vertebralis) doğru iter. Bilindiği gibi omurga kanalının içinde omurilik bulunmaktadır. Omurga üzerindeki yük kalktığında, disk normal biçimini yeniden kazanır. İlerleyen yaşla birlikte diskte dejenerasyonlar gelişir. Bu gibi bir durumda omurgaya binen ağır bir yük, beklenmedik bir darbe ya da ani bir hareket, anulus fibrozun yırtılmasına ve nukleus pulpozus ile birlikte omurga kanalına ya da omurlar arası deliğin fıtıklaşmasına yol açar. Bu fıtıklaşmaya “Herni diskal” denir. Herni diskal bütün omurga boyunca herhangi bir bölgede ortaya çıkabilir. Örneğin boyunda olabileceği gibi, bel bölgesinde de olabilir. Herni diskal hangi bölgedeyse, o bölgenin adıyla anılır. Herni diskallerin yaklaşık % 90’ı bel bölgesinde ortaya çıkar. Çünkü omurga en fazla bu bölgede ağır yük altındadır. Bu bölgede ortaya çıkan diskal hernilere “Bel fıtığı” (Lumbal herni diskal) denir. Boyun bölgesinde gelişen herni diskallere ise “Servikal herni diskal” denir.
27.52. BEL FITIĞI BELİRTİLERİ: Bel fıtığı genellikle 4. bel omuruyla 5. bel omuru arasındaki, 5. bel umuruyla 1. sakrum omuru arasındaki disklerde gelişir. Bel fıtığının ilk belirtisi bel ağrısıdır. Hasta ya ani bir hareket sonrasında ya da omurgaya binen ağır bir yük sonrasında bel ağrısından yakınmaya başlar. Fıtıklaşmış olan disk, o bölgedeki omurilik sinirlerine baskı yaptığında ağrı bacaklara doğru yayılır. Bel omurlarının 4., 5. ve 1. sakrum omuru hizasından kaynaklanan omurilik sinirleri, bu düzeylerde baskıya uğradıklarında, beldeki ağrı kalçaya ve uyluğun arka-dış bölgesine doğru yayılır. Bu yayılış siyatik sinirin yayılışına uyar. Bu nedenle bu ağrıya siyatik ağrısı da denir. 4. bel omurunun üstündeki bel omurları hizasında baskıya uğrayan omurilik sinirleri, bacağın ön yüzüne doğru yayılan bir ağrıya neden olurlar. Hasta ıkındığında, hapşırdığında ya da öksürdüğünde belde bir ağrı ortaya çıkabilir. Hastanın belinde omurga sağa ya da sola doğru anormal bir kıvrım yapmış olabilir. Bu kıvrılmaya “Skolyoz” denir. Sırtüstü yatmakta olan bir hastanın bacağı yukarı kaldırıldığında hastada ağrı ortaya çıkar. Bu hastalarda bel ve bacaklarda duyu kusurları da gelişebilmektedir. Hastalığın teşhisinde, hastanın yakınmaları, klinik belirtileri ve röntgen incelemelerinden yararlanılır.
27.53. BEL FITIĞI TEDAVİSİ: Hastalığın ortaya çıktığı dönemde hastanın en az iki hafta sert bir yatakta sırtüstü yatması gerekir. Bu sırada bacaklar dizden hafifçe kırılmalıdır. Hastanın kesinlikle yüzüstü yatmaması gerekir. Ağrı kesici, kas gevşetici ve iltihabı giderici ilaçlat yararlı olur. Fıtıklaşmış diskin neden olduğu ağrılar kaybolduktan sonra, koruyucu önlemler alınmalıdır. Bunun için bel kaslarının kuvvetlendirilmesi, uzun süre oturmaktan kaçınılması gerekir. Koruyucu önlemlerle ilgili geniş bilgiyi ansiklopedinin “İskelet sistemi” adlı bölümünün “Bel ağrıları” adlı başlığında bulabilirsiniz. Bel fıtığı vakalarının yaklaşık % 20’sine cerrahi tedavi uygulanması gerekmektedir. Cerrahi tedavi % 60 oranında tam düzelme sağlar. Cerrahi uygulama, fıtıklaşan disk ^Bölgesinde bel pmurula- rının hareketini ortadan kaldırır. Son zamanlarda “Kimopapain” adlı bir madde fıtıklaşan disk içine zerkedilmekte ve o bölgede iki omur adeta birbirine yapışıp bölgesel bir hareketsizlik yaratılmaktadır. Bu tedaviye “Kemonükleoliz” denilmektedir.
27.54. OMURİLİK ZEDELENMELERİ: Trafik kazalarında, savaşlarda, sığ suya atlamayla, baş ve gövdeye gelen darbelerle, baş ve/veya boyun üzerine düşmeyle, bıçak ve kurşun yaralanmalarıyla ve daha pek çok mekanizmayla omurilik bir ya da birkaç yerden zedelenebilir. Bu zedelenmeler, omuriliğin tam ya da; yarım kesümasi, ezilmesi, kanamanın gelişmesi pıhtı ya da kırılmış bir omur parçası nedeniyle baskı altında kalması biçiminde olabilir. Omurilik zedelenmelerinin belirtileri, zedelenmenizi omurilikteki düzeyine göre özellik gösteriri. Olayı izleyen ilk 4-6 haftalık döneme “Spiiıal şok dönemi” denir. Bu dönemde omuriliğin zedelenen bölgesinin altındaki bölgede vücutta geVşek bir felç gelişir. Bu bölgelerde tam bir duyıiı kaybı, büzücü kaslarda (sfinkter kasları) yetersizlik ve dekübitus ülserleri ortaya çıkar. Eğer hastada beslenme bozukluğu ve/veya herhangi bir infeksiyon hali varsa spinal şok döneıtıi daha uzun sürebilir. Olayın başlangıcında t&m olan duyu kaybı, bir yılı bulabilen bir süre boyunca iyileşme gösterebilir. Hastada zamanla çeşitli ağrılar ortaya çıkar, fakat bunlar da geçicidi Zedelenme bölgesinin altında kalan vücut alanlarında terleme olmaz, ısı düzenlemesi bozulur, tansiyon bazı durumlarda düşer. Hastaların en önemli sorunlarından biri mesanelerini denetleme yeteneklerini kaybetmiş olmalarıdır. Bu, idrar yolları infeksiyonlarmm sık gelişmesine yol açmaktadır. Ne yazık ki hastaların yaklaşık % 40’ı, idrar yolları infeksiyonlarma bağlı olarak kaybedilmektedir. Hastaların tedavisinin önemli bir bölümü, onlara mesanelerini kontrol etmelerini öğretmektir. Bu gerek fizik tedavi gerekse nörologların yardımıyla gerçekleştirilmektedir. Omurilik zedelenmelerinin tedavisi konusu çok özel bir konu olduğundan, burada yalnız hastalara yapılacak ilk yardımdan söz edilecek- dir. Eğer bir kimsede omurilik zedelenmesinden, omurga kırığından kuşkulamlıyorsa, hasta kesinlikle yerinden oynatılmamalıdır. Eğer varsa en yakındaki hastaneden yardım istenmelidir. Hastanın başı kesinlikle hareket ettirilmemelidir. Hastanın başıyla gövdesi arasındaki o anki ilişki hiç bozulmamalıdır. Hasta büyük bir dikkatle ve hiç değilse üç kişinin yardımlaşmasıyla sert bir taşıyıcı zemin üzerine yatırılmalı ve en az sarsıntılı bir araçla en yakın hastaneye taşınmalıdır. Bütün bu işlemler yapılırken hastanın hareketsizliğine önemle dikkat edilmelidir. Hastanın başının altına yastık konulmamalı, su sigara ya da benzeri şeyler verilmemelidir.
27.55. MULTİPL SKLEROZ: Multipl skleroz, beyin ve omurilikte beyaz maddede dejenerasyonlara neden olan iyileşme ve hastalık atakları dönemleriyle seyreden ilerleyici ve yaygın sinir sistemi bozuklukları belirtilerine yol açan bir hastalıktır. Hastalığın nedeni bilinmemektedir. Daha çok 20-50 yaşları arasında ortaya çıkmaktadır. Multipl skleroz merkezi sinir sisteminin beyaz madde bölümlerini dağınık bir biçimde tuttuğundan, neden olduğu belirtiler de birbirinden çok farklı olmaktadır. Hastalık sırasında ortaya çıkabilecek olan belirtiler, başlıca yedi grup içinde incelenebilir.

1) Piramidal belirtiler: Hastanın bir ya da birkaç organında yavaş yavaş güçsüzlük, ağırlık gelişir. Hasta kolay yorulur, sık sık ayağını burkar, yürüyüşünün hızını denetleyemez. Yüzeysel refleksler kaybolur, derin refleksler artar.

2) Serebellum belirtileri: Disdiadokokinezi, dis- metri, sarhoş gibi yürüme, kaslardaki gerginliğin azalması gibi belirtiler ortaya çıkmaktadır.

3) Beyin sapı belirtileri: Çift görme, baş dönmesi, konuşma bozuklukları, trigeminus nevraljisi. 4) Duyu bozuklukları: Uyuşma, iğnelenme, karıncalanma gibi duyu bozuklukları. Bu bozuk- lular elde ya da ayakta, eldiven ya da çorap alanında bulunabildiği gibi, bir ya da birkaç dermatom boyunca da bulunabilir.

5) Büzücü kas (sfinkter) bozuklukları: Kabızlık, sık sık idrara çıkma ya da idrarını tutamama ya da idrarın mesanede birikmesi gibi belirtiler gelişebilmektedir.

6) Görme bozuklukları: Bulanık görme, görme keskinliğinin azalması, görme alanının ortasında kör bir alanın varlığı hastalarda gelişecek ilk yakınma ve belirtiler olabilir. Göz dibi muayenesi yapıldığında, papillanm şakak tarafında solukluk görülebilir. Görme bozuklukları 1-2 gün içinde yerleşir. Düzelme ise 1-2 haftada olabilir.

7) Psikiyatrik bozukluklar: Öfori, deprasyon, kıskançlık, unutkanlık gibi psikiyatrik bozukluklar gelişebilir. Bunlar arasında en sık rastlanan öforidir. Hastalık ataklar biçiminde ortaya çıkar. Atakların belli bir iyileşmesi görülmektedir. Fakat atakların sayısı arttıkça, iyileşme miktarı da gitgide azalmaktadır. Ataklar arasında, bir ay ya da daha fazla (örneğin bir yıl) ara bulunabilir.

Multipl skleroz belirtilerinin dağınık oluşu, klinik seyrinin dalgalanmalar göstermesi ve belirtilerin sinir sisteminin tek bir bölümünden kaynaklandığının düşünülmesi hastalığın teşhisini oldukça güçleştirir. Hastaların beyin-omurilik sıvısında IgG miktarı normal değerinin üzerindedir. Hastalığın özel bir tedavisi henüz bulunmamıştır. Adrenokortikotropin (ACTH), kortizollü ilaçlar, B2 vitamini, yağdan fakir bir diet ve daha pek çok tedavi yöntemi denenmektedir. Fakat bütün tedavi yöntemleri henüz yetersiz kalmaktadır.
27.56. SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR: Serebrovasküler hastalıklar beyin damarlarında ve/veya bu damarlardan geçmekte olan kanın özelliklerinde gelişen bozukluklar sonucu damarların tıkanması ya da kanamasıyla ortaya çıkan merkezi sinir sistemi bozukluklarıdır. Serebro- vasküler hastalıklar, Batı dünyasında en sık rastlanan ve en yüksek oranda kalıcı bozukluklara yol açan sinir sistemi hastalığıdır. Bu hastalık değişik ülkelerde yüz binde 120-200 sıklıkta ortaya çıkmaktadır. Bu istatistik değerlerini ülkemize uygulayacak olursak, her yıl yaklaşık olarak 60000 kişinin Türkiye’de bu hastalığa yakalandığı sonucu ortaya çıkar. Serebrovasküler hastalıkların ilk günlerindeki ölüm oranı, oldukça yüksektir. Bu oran ilk gün için % 7, ilk haftanın sonunda ise, % 30’dur. Hayatta kalabilen hastaların ise ancak küçük bir bölümü kendine yetecek düzeyde bir canlılığa sahip olabilmektedir. Serebrovasküler hastalıklar çoğunlukla anthe- roskleroz, yüksek tansiyon hipertansiyon) ve şeker hastalığı (diabetes mellitus) gibi hazırlayıcı hastalıkları izlemektedirler. Serebrovasküler hastalıklar sonucu ortaya çıkan klinik tablo, halk arasında kısaca “İnme” olarak bilinmektedir. İnme kavramı İngilizce’de “Stroke” darbe anlamına gelen-bir sözcükle anlatılmaktadır. Yunanca’da bu tablo için “Apopleksi” terimi, ayrıca “İktus” adı da kullanılmaktadır. İktus, Latince’de darbe, vurma anlamına gelen “İcem” sözcüğünden türetilmiştir. “İnme” aniden başlayan genellikle çeşitli felçlerle birlikte seyreden ve beyin damarlarındaki bir bozukluktan kaynaklanan bir beyin hastalığıdır. Yani kısaca inme, bir serebrovasküler hastalıktır.
27.57. İNME (STROKE-İKTUS-APOPLEKSİ): İnme, beyin damarlarındaki çeşitli bozuklukların beynin belli bir bölgesini geçici bir süre ya da sürekli olarak kansız bırakması sonucu, beynin o bölgesinde ortaya çıkan dokusal bozuklukların ve/veya doku ölümünün (infarkt) neden olduğu beyinsel kökenli sinir sistemi bozukluklarını tanımlar. Beyin damarlarının pıhtı, tümör hücreleri ya da bakteri kümeleri gibi tıkaçlarla tıkanmaları ya da beyin damarlarının yırtılıp kanamaları, yüksek tansiyon gibi etkenler inme olaylarını yaratan önemli nedenlerdendir. İnme aniden ortaya çıkar ve çok kısa sürede yerleşir. İnme belirtilerinin yerleşmesi birkaç
saniyeden, birkaç saate kadar tamamlanabilir. Belirtilerin kısmen ya da tamamen gerilemesi ise birkaç saatten birkaç aya kadar değişen bir süreyi gerektirebilir. Hastalığın belirtileri, doğrudan doğruya etkilenmiş olan beyin damarının kanlanmasından sorumlu olduğu beyin bölgesinin normal işlevlerinin aksamasından ya da tamamen kaybolmasından kaynaklanmaktadır. Burada bir inme atağı sırasında gelişebilecek olan belirtilere, ayrıntılara fazla girmeden değineceğiz. Atak aniden ortaya çıkabilir. Hasta yere yıkılır. Yerde uyuyormuş gibi bir görünüme sahip olabilir. Kol ve bacakları gevşemiş, solunum düzensizleşmiş, yüzü kızarmış, nabzı yavaşlamış olabilir. Hastaların hepsinde bilinç kaybı gelişmeyebilir. Hastanın bilinci kaybolmamışsa, konuşmasında bazı bozukluklar ve/veya bilincinde bulanıklık saptanabilir. Hastanın görmesi bozulmuş ya da tamamen kaybolmuş olabilir. Kaslardan bazılarında güçsüzlük ya da felç gelişebilir. Baş ağrısından yakınabilir. Kusma, ense sertliği, konvülzyonlar (havale), ateş, duyu kusurları gibi belirti ve bulgular saptanabilir. Hastaya yapılacak olan ilk bakım, eğer nefes almada bir güçlük çekiyorsa oksijen verilmesi, eğer yutma güçlüğü varsa mide tüpü ile beslemek, bağırsak ve çıesane işlevlerini düzenlemek ve sürekli yatmakta olan hastaların derisinde “Dekübitus ülserleri”ninortaya çıkmasının önlenmesine çalışmaktır. Hastanın inme nedeninin ortaya çıkarılmasıyla birlikte, bu nedene yönelik tedavi yöntemlerine de başvurulur. İnme sonucu ortaya çıkan belirti ve bulgular gerileyip hasta belli bir iyileşme düzeyine ulaştıktan sonra, hastanın fiziksel yeteneğinin kendine yetecek düzeye çıkartılması amacına yönelik rehabilitasyon çalışmaları yapılır.
27.58. SUBARAKNOİD KANAMA (KAFAİÇİ ANEVRİZMALARI): Bilindiği gibi beyin zarının (meninks) orta tabakası olan “Araknoid” ile en iç tabakası olan “Piamater” arasında “Subarak- noid aralık” bulunmaktadır. Subaraknoid aralıkta beyin-omurilik sıvısı bulunur. Araknoid tabakası içinde beyine gelen atardamarlar t yol almaktadır. Bu damarların herhangi bir nedenle bu bölgede kanamaları sonucu, kan subaraknoid aralığa akar ve buradaki beyin-omurilik sıvısı yerini adeta kana bırakır. Subaraknoid aralığa boşalan kan, bütün beyni ve omuriliği saran beyin zarının subaraknoid alanına dağılır. Nitekim kanamadan 6-8 saat sonra bel bölgesinde subaraknoid aralıkta iğneyle beyin-omurilik sıvısı örneği alınırsa, kanın buraya kadar inmiş olduğu görülür (bel bölgesinde subaraknoid aralıktan beyin-omurilik sıvısı alınması olayına “Lomber ponksiyon” denilmektedir). Subaraknoid kanamalarının % 50’si araknoid içinde yol almakta olan beyin atardamarlarındaki anevrizmaların patlamasına bağlıdır. Bilindiği gibi bir atardamarın herhangi Bir bölgesinde balonlaşmasma anevrizma denilmektedir. Suba- rakonid kanamalarının yaklaşık % 30’unda

 

 

kanamayı açıklayacak herhangi bir neden ortaya konulamamaktadır. Subaraknoidkanamanınbelirtilerini şöyle özetley- yebiliriz: Baş ağrısı, ense sertliği, kusma, huzursuzluk, kolay uyarılma, bilinç bulanıklığı, koma. Bu belirtilerin tümünün bir arada bulunması gibi bir kural yoktur. Fakat hemen her vakada baş ağrısı bulunmaktadır. Anevrizma bulunun vakalarda olayın yinelenmesi ve/veya ölüm sık görülür. Hastanın kesin yatak istirahatine alınması ve yatıştırıcı ilaçlar verilmesi gerekir. Beyin cerrahisinin çalışma alanına giren müdahalelerle, anevrizmalı damara çeşitli cerrahi girişimlerde bulunulması çoğunlukla gerekir.
27.59. CERAHATLİ MENENJİT: Beyin zarının (meninks) iltihaplanması olayına “Menenjit” denir. Cerahatlanmaya neden olan (piyojen) mikroorganizmaların kan yoluyla ya da kafatasmdaki bir yaradan doğrudan doğruya beyin zarlarına ulaşıp burada cerahatlanmaya neden olmalarıyla “Cerahatli menenjitler” ortaya çıkmaktadır. Çocuklarda “Hemofilus influenza”,
gençlerde “Meningokok”, erişkinlerde ise “Streptokok” ve “Pnömokok” adlı mikroorganizma çeşitlerine, cerahatli menenjit etkenleri olarak sık rastlanmaktadır. Yeni doğan çocuklarda gelişen cerahatli menenjitler ise çoğunlukla “Eşeria koli”, “Psödomonas” adlı mikroorganizmalardan kaynaklanmaktadır. Bu çocuklarda ölüm oranı yüksek olmaktadır. Hastalarda ortaya çıkan belirtiler bütün cerahatli menenjit vakalarında birbirinin aynıdır. Ateşin yükselmesi, baş ağrısı, ense sertliği, ensede ağrı, kusma, halsizlik, ışıktan rahatsız olma (fotofobi), kolay uyarılma, ileri dönemlerde bilinç bulanıklığı ve koma gibi belirti ve bulgular ortaya çıkabilmektedir. Antibiyotiklerin bulunmasından önceki dönemlerde, menenjitler çok yüksek oranda ölüme ya da körlük, sağırlık, felç gibi kalıcı bozukluklara neden olmaktaydılar. Günümüzde etkili bir antibiyotik tedavisiyle, hastaların büyük bir bölümü yeniden normal hayata kavuşmaktadır.
27.60. TÜBERKÜLOZ MENENJİT: Tüberküloz basilinin neden olduğu “Tüberküloz menenjit” ne yazık ki ülkemizde sık rastlanan bir menenjit tipidir. Hastalık akciğer, lenf bezi, kemik tüberkülozu gibi vücuttaki bir tüberküloz odağından kaynaklanan basillerin beyin zarlarına yayılması sonucu gelişmektedir. Tüberküloz menenjit, genellikle çocuklarda ve gençlerde ortaya çıkmaktadır. Hastalığın belirtileri cerahatli menenjitte olduğu gibidir. Hastadan alman beyin-omurilik sıvısı pirinç suyu görünümündedir. Bir süre bırakıldığında beyin-omurilik sıvısında örümcek ağı gibi beyaz bir pıhtılaşma belirir. Hastalığın tedavisinde İzoniazid, Streptomisin, Piraznamid , Rifampi- sin adlı ilaçlar kullanılmaktadır.
27.61. PARKİNSON SENDROMU: Parkinson send- romu, ekstrapiramidal sinir sistemindeki bozukluklardan kaynaklanan bir hastalıktır. Haste ağın kesin nedeni henüz ortaya konulamamıştır. Genel nüfusun yüz binde 80-100 kişisinde bu hastalığa rast]anmaktadır. Hastalık genellikle 50-60 yaşlarında ortaya çıkar ve sürekli ilerleme gösterir. Hastalık genellikle sinsice başlar. Ortaya çıkan ilk yakınmalar, bütün vücuda yayılma özelliği gösteren ağrılardır. Bu ağrılar romatizmayla karıştırılabilir. Birkaç ay ya da yıl sonra el hareketlerinde beceriksizlikler ortaya çıkar. Daha sonra Parkinson sendromu için oldukça özgün olan saniyede 4-6 frekanslı el titremesi başlar. Ellerdeki titreme para sayar gibidir. Titreme heyecanla artar, uykuda kaybolur. Titreme yalnız ellerde değil, ayaklarda, başta ve dudaklarda da olabilir. Hastalığın bir başka belirtisi de “Rigor” denilen, kasların anormal bir katılık kazanmaları halidir. Rigora bağlı olarak hastalar sandalye ya da yataktan kalkmakta, yatak içinde dönmekte, yürümeye başlamakta güçlük çekerler. Rigor arttıkça hastaların hemen bütün eklemlerinde normal duruş açısı kapanır. Bunun sonucu olarak da vücut, Parkinson hastalığı için oldukça özgün olan bir biçim kazanır. Buna göre vücut belden öne doğru hafifçe bükülmüş, kollar dirsekten, bacaklar dizden kırılmıştır. Bu biçimdeki vücut, maymunların duruşuna benzer. Rigor çok arttığında, hasta çoğu kas hareketlerini yapamaz ve yemek yeme, yıkanma, giyinme gibi basit ve günlük hareketlerde bile başkalarının yardımına gereksinim duyar. Parkinson hastalığındaki bir başka belirti grubu da “Bradikinezi” adını almaktadır. Bradikinezi- nin ilk belirtisi, yüz mimiklerinin kaybolmasıdır. Bu durumda hastanın yüzü anlamsız bir donukluk kazanır. Bradikinezi daha sonra kollarda farkedi- lir. Hasta yürürken kollarını sallamaz. Parkinson- lu hastaların el yazılan gitgide değişir, yazdıkları harfler küçülür, birbirlerine yaklaşır, satırlar yukarı aşağı doğru oynar.
Hastalarda zamanla yutma güçlüğü, dudak kenarlarından salya akması, sesin zayıflaması gibi belirtiler de ortaya çıkabilir. Hastalarda ruhsal depresyon, hafıza azalması, hesap güçlükleri gibi belirtiler de gelişebilir. Parkinson hastalığında tedavi amacıyla çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. L-Dopa adlı ilaç, parkinson hastalığının tedavisincie önemli başarılar elde edilmesini sağlamıştır. L- Dopa, özellikle bradikinezi ve rigor üzerinde etkili olmaktadır.
27.62. BAŞ AĞRISI: Baş ağrısıyla tanışmamış insan yok gibidir. Vücutta gelişen pek çok olay, baş ağrısına neden olabilmektedir. Bu bölümde baş ağrısı nedenlerinden ancak bazılarını inceleyeceğiz. Bunlar sırasıyla “Migren”, “Gerginlik baş ağrısı” ve “Yüksek tansiyon baş ağrısı” olacaktır. Ancak daha önce, başta ağrıya duyarlı olan yapılardan söz edeceğiz. Beyin dokusunun kendisi ağrıya duyarlı değildir. Bir başka anlatımla, beyin kendi kendisini hissetme yeteneğine sahip değildir. Başta saçlı deri ve onun damarları, ense kasları, düra mater atardamarları, beyindeki bazı atardamarlar, düra materin bazı bölümleri, beynin bazı toplardamarları, 5., 9. ve 10. kafa sinirleri başın ağrıya duyarlı yapılarıdır. Ağrıya duyarlı* olan bu yapıların herhangi bir nedene bağlı olarak baskıya ve/veya gerilemeye” uğramaları, iltihaplanmaları, boyun ve saçlı deri kaslarının sürekli kasılmaları baş ağrılarının oluşum mekanizmalarının temelini oluştururlar. Burun, kulak, göz ve burun çevresi (paranazal) sinuslardan gelen ağrılı uyaranların da baş ağrısına neden olduklarını belirtmek gerekir.
27.63. MİGREN: Migren, zaman zaman ataklar halinde ortaya çıkan, zonklayıcı tarzda bir yarım baş ağrısıdır. Ağrı nöbetleri genellikle 10-20 yaşlan arasında başlar ve sıklığı ile şiddeti gitgide azalarak orta yaşlara kadar varlığını sürdürür. Hamilelik sırasında nöbetler genellikle kaybolur. Migrene kadınlarda, erkeklere oranla daha sık rastlanmaktadır. Genel nüfusun % 5-10 ’unda migren tipibaş ağrısının bulunduğu öne sürülmektedir. Migrenin beyindeki damarlardan kaynaklandığı düşünülmektedir. Ancak oluşum mekanizmasıyla ilgili henüz kesin ve doyurucu bir sonuca varılamamıştır.Başlıca iki çeşit migren tablosu bulunmaktadır. Bunlardan ilkine “Klasik migren” İkincisine de “Basit migren” denir. Aşağıda bu iki tip migreni ayrı başlıklar altında incelemekteyiz.
27.64. KLASİK MİGREN: Klasik migrende, baş ağrısı ortaya çıkmadan önce hastada bazı ön belirtiler gelişir. Örneğin hastanın görme alanında bazı kör noktalar ortaya çıkar, konuşmasında bazı bozukluklar oluşabilir, birtakım duyu kusurları gelişebilir. Bu ön belirtilerin azalmasından birkaç dakika sonra da baş ağrısı belirtisi ortaya çıkar. Baş ağrısıyla birlikte ya da ondan birkaç dakika sonra bulantı, kusma olabilir. Baş ağrısı, yaklaşık bir saat sonra doruk noktasına ulaşır. Anımsanacağı gibi ağrı, yarım baş ağrısı biçimindedir. Baş ağrısı atağına öncülük eaen belirtilerden görme ve duyu kusurları, çoğunlukla başın ağrıyan yansının karşı tarafında ortaya çıkmaktadır. Hastaların yakın akrabalarında da migrene rastlanabilir. Migren hastalarının çocukluk dönemlerinde araba tutması ve bulantı kusma gibi yakınmaların olduğu görülür. Kadınlarda hamileliğin ilk birkaç ayında klasik migren tipi baş ağrıları ortaya çıkabilir.
27.65. BASİT MİGREN: Basit migrende baş ağrısına öncülük eden belirtiler açlık hissi, esneme, depresyon, öfori, vücutta su toplanması, mide ve bağırsak bozuklukları biçimindedir. Bu ön belirtiler, baş ağrısı atağından saatler ya da günler önce ortaya çıkabilir. Baş ağrısı, uyanıkken ve genellikle psikolojik ya da bedensel bir uyarılmayı izleyerek ortaya çıkar. Doruk noktaya erişmesi, klasik tipte olduğu gibi bir saat değil, daha uzun bir süreyi gerektirir. Ağrının seyri daha yavaş ve uzun sürer. Baş ağrısı tam olarak yerleştikten sonra hastada bulantı, kusma, üşüme, ishal, yorgunluk, poliüri (çok idrar etme) gibi belirtilerden bazıları gelişebilir. Baş ağrısı, hasta uyuyuncaya kadar sürer. Ağrı günlerce sürebilir. Ağrının yerleşmiş olduğu baş yansında burun tıkanıklığı ve/veya burun kanaması, göz yaşarması ve/veya konjunk- tiva kanlanması gelişebilir. Hamilelik ya da ağır bir hastalık sırasında ağrı atakları kaybolur. Hastada tansiyon yüksekliği (hipertansiyon) yerleştiğinde, migren atakları daha da sıklaşmaktadır. Okul dönemlerinde, sorumluluğun artığı dönemlerde, evlenme dönemlerinde, ağrı ataklarının sıklaştığı ya da ortaya çıktığı görülebilir.
27.66. MİGREN TEDAVİSİ: Migren tedavisi, belirtilere yöneliktir. Ergo alkaloidleri ve kafein karışımı olan ilaçlar bu amaca çok iyi hizmet etmektedirler. Ağrı nöbetinin geleceği hissedildiğinde, bu ilaçların kan içine enjeksiyonu ya da ağız yoluyla uygulaması ile ağrının ortaya çıkışı önlenebilmektedir. Ergo alkaloidleri yalnız ağrının ortaya çıkışını önleyici etkiye sahiptirler. Ağrı kesici etkileri yoktur. Yani oluşmuş bir baş ağrısının dindirilmesi için kullanıldıklarında, olumlu sonuç yaratmazlar. Bazı hastalarda ağrı kesici ilaçlar etkili olmaktadır. Uzun süreli tedavilerde kullanılan en etkili ilaçların karışımını içeren ilacın “Metiserjid” olduğu öne sürülmektedir. Ancak Metiserjid uzun süre kullanıldığında, karın boşluğunda, “Periton” arkasında nedbeleşmeye yol açabilmektedir. Uzun süre ilaç tedavisi gören kimselerde ağrı nöbetlerinin seyrekleştiği, kısalıp hafifleştiği bildirilmiştir . İlaç tedavisine ek olarak, eğer varsa hastanın psikolojik sorunlarının çüzümlenmesi gerekmektedir.
27.67. GERGİNLİK BAŞ AĞRISI: Ense kaslarının gergin ve ağrılı oluşundan kaynaklanan bir baş ağısı türüdür. Hastalık genellikle 20 yaş dolaylarında ortaya çıkar. Ağrı enseden başlayıp, başın arka bölümlerine yayılır. Baş ağrısı saatler, hatta
günlerce sürebilir. Ağrı zonklayıcı özellikte değildir. Ense kaslarının ovulması, baş ve ense hareketleri yapılması halinde ağrı hafifleyebilir. Hafif masajlar, kaslara sıcak kompreslerin uygulanması, ağrılı boyun kaslarına “Novokain” enjeksiyonları, antiromatizmal ve antidepresif ilaçlar* gerginlik ve baş ağrısının tedavisinde başvurulan yöntemlerdir.
27.68. YÜKSEK TANSİYON (HİPERTANSİYON; BAŞ AĞRISI: Yüksek tansiyonun geliştiği hast j.- larda, damar hastalığının yerleşmeye başladığı dönemlerde tansiyondaki küçük oynamalar,bas ağrısına neden olmaktadır. Ağrı, başta bir ağırlık duygusu biçiminde olmaktadır.
27.69. KAFA İÇİ BASINÇ ARTIŞI SENDROMU (KİBAS): Bilindiği gibi beyin ile ilgili yapılar, kemikten yapılmış kafa iskeleti içine yerleşmiştir. Bu iskeletin genişleme olanağı yoktur. Kafa içinde yer kaplayan herhangi bir anormal oluşum, 150 santimetre küplük hacmi aştıktan sonra kafaiçi yapılarına baskı yapmaya, kafa içindeki basıncı yükseltmeye başlar. Kafa içinde yer kaplayan oluşumlar, tümör, kanama, ödem, beyin-omurilik sıvısı dolaşımının bozulmasıyla bu sıvının birikmesi biçiminde olabilirler. Kafa içinde yer kaplayan bir oluşuma bağlı olarak gelişen kafa içi basınç artışının hazırlayıcı nedeni ne olursa olsun, temelde değişmeyen belirtiler gelişmektedir. Bu belirtiler, baş ağrısı, kusma, bilincin bulunması ve papilla değişiklikleridir (papilla ödemi). Bu belirtilere ek olarak kafa sinirlerinin felçleri ve havale nöbetleri (konvülzyon) de gelişebilir. Eğer kafa içindeki yer kaplayan oluşum, beyin dokusunun belli bir bölgesini hasara uğratmışsa beynin o bölgesindeki bozukluktan kaynaklanan işlev bozukluklarına da rastlanabilir: Örneğin, konuşma bozuklukları, felçler, sara (epilepsi) nöbetleri gibi. Kafa içi basınç artışının tedavisi etkene göre değişiklikler göstermektedir.
27.70. BEYİN SARSINTISI (KOMMOSİ SEREBRİ): Başa doğrudan ya da dolaylı olarak ulaşan darbeler, beyin sarsıntısına yol açabilmektedirler. Örneğin bir trafik kazasında başın bir yere çarpması doğrudan darbe niteliğini taşırken, kıç üstü düşme sonucu oluşan darbenin mekanik olarak başa yansıması da dolaylı darbe niteliğini taşımaktadır. Beyin sarsıntısı teşhisinin konulabilmesi için bilinç kaybı ve unutma bulgularının hastada saptanması şarttır. Unutma, hastanın bilinç kaybı dönemini içereceği gibi, bilinç kaybından önceki dönemi içerebilir. Unutma dönemi uzadıkça hastanın durumunun da o oranda ağır olduğu kuşkusu güç kazanmalıdır. Bulantı, kusma, baş dönmesi, baş ağrısı, solunum bozukluğu, kan basıncı ve nabız değişiklikleri vücut ısısında düzensizlikler gelişebilir. Hastalarda çoğunlukla halsizlik ve bir durgunluk hali gözlenir. Bilinç geri geldikten sonra durgunluk, halsizlik, bulantı-kus- ma bir süre daha varlığını korur. Vücut ısısı ilk

saatlerde düşük bulunabilir. Eğer hastada kafa içi basınç artışıyla ilgili bulgular varsa, vakaya çok daha dikkatle yaklaşmak gerekir. Yetişkin hastalar geceyi huzursuz, çocuk hastalarsa uykulu geçirirler. Hastalar ikinci gün ağız yoluyla beslenmeye başlayabilirler. Üçüncü gün tamamen toparlanabilirler. Eğer hastalar ilk hafta içinde hızla düzelmişlerse bu, hastanın geleceği açısından çok olumlu bir gelişmedir. Eğer bir haftalık süre içinde yeterli bir iyileşme olmamışsa, hasta üzerindeki araştırmaların derinleştirilmesi gerekir. Beyin sarsıntısında ilk günlerde kesin yatak istirahati yapılmalıdır. Hasta kendisini- iyi hissettiğinde, bir yardımcıyla ayağa kalkıp biraz gezebilir. Hastanın durumu düzeldikçe yatma süresi kısaltılır. Hasta kendisini ne kadar iyi hissetse de, iki hafta kadar bir dinlenme dönemini tamamlaması gerekir. Bu süre içinde yavaş yavaş normal fiziksel yeteneklerini kazanmaya başlar. Beyin sarsıntısı geçirmiş olan ya da kafasıiıa ciddi bir darbe yemiş olan herkesin doktor kontrolüne götürülmesinde yarar vardır.
27.71. UYANIKUK-BİLİNÇ VE KOMALAR: Bilincin ne olduğu herkes tarafından bilinmekle birlikte, bu güne kadar hiç kimse bilinci tam olarak tanımlayamamıştır. Bilinç konusunda çeşitli tanımlamalar vardır. Bunların hepsinin birer eksik yanı vardır. Biz bunlardan yalnız birini vereceğiz. Bilinç, bir insanın kendisini ve çevresini bilmesi ve bu bilgisinin farkına varmasıdır. Bu tanımlamayı biraz açalım. Kişinin dışarıdan aldığı uyarılara yanıt verebilmesi, onun bilinçli olarak kabul edilmesine yetmez. Kişi ancak, almış olduğu uyarıya verdiği yanıtın farkındaysa, yani bildiğini biliyorsa, bilinçlidir. Nitekim bazı komalarda, yani bilincin kaybolduğu durumlarda, dışarıdan verilecek bazı uyarılara hastanın yanıt verdiği görülür. Fakat verilen bu yanıt, bilincin denetiminde değildir. Bilinç, bütün beyin korteksinin (beyin kabuğu) bir işlevi olmakla birlikte, korteksin tek başına sağlamış olduğu bir işlev değildir. Bilincin ve uyanıklığın sürdürülmesi için “Ascending reticu- lar activating system” (ARAS) denilen bir sinirsel yapının, bozulmamış işlevsel katkısına da gereksinim duyulur. ARAS beyin sapının yapısına giren ve “Formasia retikularis” adını alan bir sinirsel yapının ön-üst bölümünü oluşturmaktadır. Formasia retikularis, beyin sapında medulla oblongatanm alt ucundan başlayıp pons ve mezansefalon içinde ilerleyip talamus, subtala- mus ve hipotalamusa kadar uzanır. Bilindiği gibi medulla oblongata, pons ve mezansefalon, beyin sapını oluşturan yapılardır. Formasia retikularis, adeta sinir sisteminin entegre merkezidir. Sinir sisteminin pek çok bölgesi ve öğesi formasia retikularise sinirsel uzantılar gönderdiği gibi, formasia retikularisten bazı sinirsel uzantılar alır. Böylece sinir sisteminin pek çok bölgesi formasia retikularis aracılığıyla birbirlerinden haber alırlar. Bu, sinir sisteminin normal işlevi için kesinlikle gereklidir. Formasia retikularisin ön-üst bölümünü oluşturan “Ascending reticular activating system” -ARAS- ise sinir sisteminin işlevlerinden biri olan uyanıklık ve bilincin korunmasında önemli bir entegre merkezi olarak çalışmaktadır. Beyin korteksi tamamen sağlam olsa bile, eğer ARAS’ta bir bozukluk varsa uyanıklık ve bilinç değişik derecelerde kaybolur. Bir başka anlatımla, değişik ağırlık derecelerinde komalar ortaya çıkar. Bilincin, beyin korteksinin bir işlevi olduğunu belirtmiştik. Ancak’korteksteki bozukluklardan kaynaklanan bilinç bozuklukları, genellikle beynin her iki yarı küresindeki beyiiı korteksinin yaygın bir biçimde hasar gördüğü durumlarda ortaya çıkarlar.
27.72. KOMALARIN NEDENLERİ: Koma bir hastalık değil, beynin değişik etkenlere uğraması sonucu bilinç ile ilgili görevini yerine getirememesi durumunu yansıtan bir belirtidir. Vücuttaki pek çok hastalık ve bozukluğun komayla sonuçlanabileceğini biliyoruz. Ancak vücuttaki bozuklukların ve hastalıkların beyinde ne tür aksaklıklara yol açarak bilinç kaybına, yani komaya neden olduklarını henüz tam olarak bilmiyoruz. Koma ile sonuçlanabilecek olan durumları şöyle özetleyebiliriz:

1) Kan kaybı ve şok

2) Ağır kalp yetmezliği

3) Karaciğer koması

4) Üremi

5) Şeker hastalığı

6) Addison hastalığı

7) Alkol zehirlenmesi

8) Afyon zehirlenmesi

9) Barbitürat grubu uyku ilaçlarından zehirlenme

10) Güneş çarpması

11) Sıtma

12) Tifo

13) Ağır zatürree (pnömoni)

14) Yüksek tansiyon (hipertansiyon)

15) Eklampsi

16) Karbonmonoksit zehirlenmesi

17) Beyin kanaması

18) Beyin tümörleri

19) Beyin damarlarının tıkanması

20) Beyin zarları iltihapları (menenjitler)

21) Beyin iltihapları (ansefalit)

22) Beyin zarları kanamaları

23) Beyin zedelenmeleri ve yaralanmaları

24) Epilepsiler (sara).
27.73. KOMA ÇEŞİTLERİ: Bilinç ve uyanıklık değişik derecelerde bozulmuş olabilir. Bu bozukluklar hafiften ağıra doğru sıralanırlar: “Somno- lans”, “Stupor”, “Hafif koma” ve “Koma”. Şimdi bu bilinç ve uyanıklık bozukluklarını genel özellikleriyle tanıyalım. Somnolans: Hastada bir uyku eğilimi vardır. Hasta uyarısız bırakıldığında hemen uykuya dalar. Ancak hastaya sesli ya da dokunarak bir uyarı verildiğinde, uykusundan uyandığı görülür. Basit sorulara ya da emirlere yanıt verebilir, basit hareketleri yapabilir. Örneğin bardağı eline verip “Su iç” dediğimizde, su içebilir.* Fakat sonra yeniden uyur. Bazı hastalar zaman ve yer kavramını kaybetmiştir. Yakınlarını tanımayabilirler. Bilinç kaybının en hafif biçimi olan somnolans halindeki bir hasta, tedaviyle ya da kendiliğinden iyileşebileceği gibi, hastalığının daha da ilerlemesi ve uzamasıyla, bilinç bozukluğunun daha ağır düzeylerine doğru kayabilir. Stupor: Stupor, somnolanstan daha ağır bir tablodur. Sürekli uyumakta olan hasta, ağrılı uyaranlarla uyandırılabilir. Bu uyarı sırasında yüzünde ağrıyı hissettiğine ilişkin bir mimik belirebilir. Ağrı karşısında anlamsız sesler çıkarabilir. Bu hastalar -eğer felçli değillerse, kendiliklerinden bazı hareketler yapabilirler. Hafif koma: Hafif koma, stupordan daha ağır bir tablodur. Hafif komadaki hasta, herhangi bir uyaranla uyandırılmaz. Hasta hareketsiz olarak yatar .Ağrılı bir uyarana karşı uyanmaksızm kaba bir tepki gösterebilir. Bu hastalarda bazı refleksler hala canlı kalmış olabilir. Koma: Bilinç tamamen kaybolmuştur. Herhangi bir uyaranla hasta uyandırılamaz. Hastada hiçbir hareket görülmez. Derin komada ise hastadan hiçbir refleks yanıt kaydedilemez. Oldukça hafif olan komada ise gözbebeklerinde ışığa karşı refleks yanıt belirebilir. Hastanın koması ağırlaştıkça otonom sinir sistemi (bitkisel sinir sistemi) de iflas etmeye başlar. Bir noktada, hastanın otonom sinir sistemi (bitkisel sinir sistemi) ancak aksamış bir kalp işlevini koruyabilecek düzeydedir, hastanın solunumu bile makinelerin yardımıyla sürdürülebilir. Artık beyin ölmüştür. Koma aşılmayacak bir düzeydedir ve hasta yalnız teknolojinin ve tıp bilgisinin yardımıyla hayatta tutulmaktadır.
27.74. BEYİN ÖLÜMÜ: Günümüzde teknolojinin ve tıp biliminin ulaşmış olduğu düzey, beyinsel yönden ölmüş olan insanların bile uzunca bir süre yaşatılmalarım gerçekleştirmektedir. Beyinsel ölümün ölçütlerini verdikten sonra, bu duruma düşmüş olan insanların durumunu kısaca tartış
mak istiyoruz.

1) Hastanın kalbi kendiliğinden çalışmaktadır, fakat hastadan hiçbir refleks alınamamaktadır. Gözbebekleri sürekli olarak açık durmaktadır (midriazis). Hastanın vücut ısısı odanın ısısına göre değişmektedir. Hastada hiçbir duyarlık ve tepki yoktur. Kısacası hastanın otonom sinir sisteminde (bitkisel sinir sistemi) yalnızca kalple ilgili bölümü çalışmaktadır.

2) Hastanın solunumu bir aygıt yardımıyla gerçekleştirilmededir ve bu aygıt 3 dakika süreyle durdurulduğunda, hastada kendiliğinden solunum başlamaktadır.

3) Hastada kendiliğinden hiçbir hareket görülmez.

4) Hastanın beyninden elektroansefalografi (EEG) ile hiçbir elektriksel etkinlik kaydedilemez. Beyinsel ölümde olan hastaların canlılığı, “Bitkisel hayat” deyimiyle anlatılmaya çalışılır. Kanımızca bu hastaların gösterdikleri canlılık belirtileri bitkisel düzeyin çok altındadır. Çünkü bitkiler hiç değilse kendi kendilerine yetmektedirler ve normal koşullarda yaşamlarını sürdürebilmektedirler. Beyinsel ölüme girmiş olup da bazı aygıtların yardımıyla koma halinde yaşayan insanlar, tamamen bu aygıtlara bağımlıdırlar. Bu aygıtların fişi çekildiğinde, bu insanlar bitkisel düzeyin de altında olan canlılıklarını yitireceklerdir. İşte en büyük sorun burada doğmaktadır: “Bu aygıtların fişi çekilmeli mi, çekilmemeli mi?” Barbitürat türü uyku ilaçlarından zehirlenme sonucu ortaya çıkan çok ağır komalardan, çocuk komalarından ve vücut ısısının aşırı derecede düşmesi sonucu ortaya çıkan komalardan bazılarının sonradan açıldığı görülmüştür. Bu nedenle bu gibi vakalarda sonuna kadar ümitle beklenmesi gerekir. Peki ya diğerlerinde? Kanımızca diğer vakalarda da ümitle beklemek ve aygıtların fişini çekmemek daha uygun olur. Bu sırada hastaların bazı bilimsel incelemelere alınmalarını da uygun buluyoruz. Unutmamak gerekir ki, bu hastaların canlılıklarını sağlayan tıp bilimidir. Bu hastalarda yapılacak bazı incelemeler sonucu el r de edilecek bilgiler, belki de diğer insanların bu durumlara düşmesini önleyeceklerdir. Beyin ölümünde bir başka sorun da bu hastalardan organ nakilleri için gerekli organların alınması olayıdır. Bu sorunu hasta sahibinin yargıları çözümleyecektir. Bu konuda tıp adamlarının herhangi bir öneride bulunmaları söz konusu olamaz.
27.75LEPİLEPSİ (SARA): Epilepsi (sara), belirsiz aralıklarla beynin bilinç, ve/veya hareket ve/veya duyu ve/veya psikolojik işlevlerinin kısa bir süre için bozulmasıyla ortaya çıkan bir belirtidir. Epilepsi (sara) için bir belirtidir diyoruz, çünkü bu olayı yaratan, beyindeki bir bozukluğun bir belirtisidir. Epilepsi (sara) nöbetleri belirsiz aralıklarla ataklar biçiminde kendilerini gösterirler. Epilepsiye neden olan beyinsel bozuklukların bazıları yakından tanınmaktadır. Buna karşılık bir çok^epilepsi nöbetinin ne tür bir beyinsel bozukluktan kaynaklandığı henüz bilgilerimizin dışında kalmaktadır. Konunun gizli kalmış yanı bu kadar da değildir. Epilepsi nöbetine neden olan beyinsel bozukluklar ortaya konduktan sonra karşımıza başka bir soru daha çıkmıştır. Beyindeki bozukluk, örneğin bir beyin tümörü, nasıl oluyor da elipelsi nöbetine neden oluyor? Görüldüğü gibi epilepsi konusu, birçok soru işaretiyle doludur. Bunların yanıtları yavaş yavaş bulunmaktadır. Genel olarak toplumda epilepsiye % 0.5 sıklığında rastlanmaktadır. Bu oran göz önüne alındığında, ülkemizdeki epileptiklerin saysı 200000 dolayında olmalıdır.
27.76. EPİLEPSİNİN OLUŞUM MEKANİZMASI: Epilepsi nöbetlerinin beyinden kaynaklandığı, Hipokrat zamanında bile bilinmekteydi. Fakat epilepsi (sara) nöbetlerinin oluşum mekanizması konusundaki henüz tamamlanmamış bilgilerimiz çok yenidir. Bütün canlı hücrelerde olduğu gibi, beyindeki sinir hücrelerinin de belli bir elektriksel canlılığı vardır. Bu elektriksel canlılık, hücre zarının iç yüzüyle dış yüzü arasında ortaya çıkan ve sürekli olarak bir osilasyon gösteren hücre zarının elektriksel gücü biçiminde kendisini belli eder. Bu güç belli sınırlar arasında sürekli değişir, yani bir osilasyon gösterir. Hücrenin elektriksel gücündeki bu osilasyon, sinir hücresinin o andaki uyarılma durumuna bağlı olarak değişiklik gösterir. Örneğin sinir hücresinin istirahat halindeki elektriksel gücü -70 mV (mili Volt) iken, bu sinir hücresi uyarıldığında elektriksel gücü + 35 mV düzeyine yükselebilir. Beyindeki sinir hücrelerinin gücü, senkron olarak ve sürekli birbirleriyle aynı doğrultuda değişmez. Beynin o anki canlılığına uygun olarak ancak belli sayıdaki, genellikle de aynı görevi üstlenmiş olan sinir hücreleri, senkron ve aynı doğrultuda çalışırlar. Beynin herhangi bir bölgesinde yer alan atrofi, nedbe, tümör gibi bölgesel bozukluklar ya da oksijen azlığı (hipoksi), kanda glikoz azlığı (hipoglisemi), kanın baz özelliğinin artması (pH yükselmesi), kanda kalsiyum azalması (hipokal- semi) gibi genel bozukluklar beynin belli bir bölgesindeki sinir hücrelerinin senkron olarak yüksek bir elektriksel canlılık göstermelerine, fazla miktarda ve senkron olarak elektriksel boşalımda bulunmalarına neden olabilirler. Normalden fazla elektriksel canlılık gösteren böyle bir sinir hücresi kümesinin beyinde oluşturdukları odağı “Epileptojen odak”, yani epilepsi (sara) yaratan odak denir. Epileptojen odaktan yayılan elektriksel boşalımlar, bazen yalnız kaynaklandıkları bölgede kalırlar. Bazen de komşu beyin bölgelerine ya da tüm beyine yayılırlar. Epileptojen odaktan kaynaklanıp yayılan bu elektriksel boşalımlar (bunlara “epileptik boşalım” denir) ulaştıkları beyin bölgelerindeki sinir hücrelerini ya uyarırlar ya da onların normal görvlerini baskı altına alırlar. Bilindiği gibi beynin belli bölgeleri belli görevler üstlenmiştir. Örneğin görmeyle ilgili merkez,beynin oksipital lobunda; işitme ile ilgili merkez, beynin temporal lobunda; kasların kasılmasıyla ilgili merkezler, motor bölgesinde bulunurlar. Epileptik boşalım beynin hangi bölgesinden kaynaklanmış ya da hangi bölgelerine yayılmışsa, epilepsi (sara) nöbetlerinin biçimi, etkilenen beyin bölgesinin özelliklerini yansıtacaktır. Örneğin frontal lob bölümündeki motor merkezlerden kaynaklanan ya da bu merkezle yayılan bir epileptik boşalım, şiddetli kas kasılmalarına neden olacaktır. Çünkü bu bölge, kasların kasılmasını sağlayan beyin bölgesidir. Nitekim bazı epilepsi (sara) nöbetlerinde hastanın şiddetli kas kasılmalarıyla (bunlara “Tonik kasılma” denir) kaskatı kesildiği ve daha sonra da kasların arka arkaya kasılıp gevşemeleriyle hastanın çırpındığı görülür. Kasların arka arkaya kasılıp gevşemeleri olayına “Klonik kasılma” denir. Burada verdiğimiz örnek, epileptik boşalımın uyarıcı etkisine bir örnektir. Şimdi de epileptik boşalımın normal bir işlevi baskı altına alışma bir örnek verelim. Bilindiği gibi bilinç, beyin korteksinin (beyin kabuğu) bir işlevidir. Ancak korteks, tek başına bilincin sağlanmasına yetmemektedir. Beyindeki “Formasia retikularis” denilen yapı, beyin sapı yoluyla omurilik içinde uzanır. Bu yapı bütün beyin korteksini destekler. Eğer herhangi bir olay formasia retikularisi etkileyecek olursa, beyin korteksinin sağlam olmasına karşın bilinç kaybolur. Nitekim herhangi bir epileptik (sara) boşalım formasia retikularise ulaştığında ya da buradan kaynaklandığında, bilinç baskı altına alınır, yani bilinç kaybedilir. Epileptik boşalımlar beynin bir çok merkezini aynı anda etkileyebilirler. Örneğin bir epileptik boşalım hem formasia retikularisi hem de motor korteksi etkileyebilir. Bu gibi durumlarda epilepsi (sara) nöbeti geçirmekte olan hasta, bilincini kaybedip yere yuvarlanır ve kasların tonik kasılmasıyla kaskatı kesilir. Bir süre sonra da kasların klonik kasılmalarıyla, çırpınır biçimde hareketlere başlar. Buraya kadar anlatığımız olayların temelinde, belli bir sinir hücresi kümesinin anormal, aşırı ve senkron elektrik boşalımlarda bulunmalarından, yani epileptik boşalımlarda bulunmalarından kaynaklanmaktadır. Fakat bu epileptik boşalımların nasıl ortaya çıktığı sorusu, hala yanıtlanmayı beklemektedir. Beyindeki epileptojen odaklardaasetilkolin miktarının arttığı , buna karşılık sinir hücreleri arasındaki iletiyi baskı aitma alan “Goma aminobutirik asit” (GABA) adlı maddenin azaldığı ileri sürülmektedir. Bilindiği gibi asetilkolin, sinir hücreleri arasındaki iletiyi gerçekleştiren bir maddedir
27.77. EPİLEPSİ (SARA) YARATAN NEDENLER: Epilepsiye neden olan etkenlerden bazılarının tanınmasına karşın, birçok epilepsi vakasının altında yatan neden bilinmemektedir. Epilepsi (sara) olayı eğer bilinen bir hastalık ya da nedenlerden kaynaklanıyorsa, bu tip epilepsilere “Sekonder (sempomatik) epilepsi” 1er denir.

Epilepsiyi yaı acan hastalık ya da bozukluk ortaya konulamamışsa, bu tip epilepsilere de “Primer (idiopatik) epilepsi” 1er denir. Sekonder epilepsileri yaratan hastalık ve bozuklukların bazılarını kısaca şöyle verebiliriz.

1) Bazı doğumsal beyin anormallikleri

2) Bazı genetik bozukluklar

3) Doğum olayı sırasında çocuğun beyninin zedelenmesi

4) Doğum sırasında çocuğun normalden uzun bir süre boyunca solunum yapamaması

5) Çocuğun doğumdan önce ya da doğumdan sonraki ilk günlerde bir bulaşıcı hastalığa tutulması

6) Yeni doğanın uzun süren ağır ve anormal sarılıkları. Bu tip bir sarılık anne ile çocuk arasındaki Rh uyuşmazlığından kaynaklanabilir.

7) Beyin apsesi 8) Ansefalit (beyin ütihabı) 9) Menenjit (beyin zarları iltihabı)

10) Yüksek ateş

11) Karbonmonosit zehirlenmesi

12) Kurşun, cıva zehirlenmesi

13) Üremi

14) Beyin yaralanmaları

15) Beyin ve beyin zarı kanamaları

16) Beyin damarlarını tutan damar sertliği

17) Beyin damarlarının pıhtı ya da diğer etkenlerle tıkanması

18) Yüksek tansiyona (hipertansiyon) bağlı beyinsel bozukluklar

19) Kandaki kalsiyum düzeyinin düşmesi (hipokalsemi)

20) Vücudun üeri derecede susuz kalması ya da tam tersi

21) Kanın glikoz düzeyinde düşme (hipoglisemi) ya da tam tersi

22) Şeker hastalığı 23) B6 vitamini (piridoksin) eksikliği

24) Beyin tümörleri 25) Beyinde gelişen nedbe dokuları

26) Psikolojik etkenler.

0-10 yaşları arasında en sık rastlanan epilepsi nedeni, beyin dokusunun doğum olayı sırasında zedelenmiş olmasıdır. Bundan sonra gelen neden ise geçirilmiş kazalar sonucu beyin dokusunun zedelenmesidir. İkinci sırayı beyin tümörleri alır. 35-55 yaşlan arasında epilepsiye neden olan etkenler arasında ilk sırayı beyin tümörleri, ikinci sırayı beyin zedelenmeleri ve üçüncü sırayı da beyin damarlarını tutan damar sertliği alır. 55 yaşından sonra epilepsiye neden olan etkenlerin başında beyin damarlarını tutan damar sertliği, ikinci sırayı da beyin tümörleri alır.
27.78 EPİLEPSİ (SARA) NÖBETLERİ ÇEŞİTLERİ: Epilepsi nöbetlerinin biçim ve çeşitleri, epilepto- jen odağın kaynaklandığı ve yayıldığı beyin bölgelerine göre belirlenir. Beynin değişik bölgelerde değişik işlevler üstlenmiş merkezler bulunur. Buna göre bu merkezlerden hangileri epileptik boşahmdan etkilenirlerse, hastanın geçirmekte olduğu epilepsi (sara) nöbeti de bu merkezlerin işlevlerinin bozulmuş biçimlerini yansıtacaktır. Çok çeşitli epilepsi nöbeti biçimleri vardır. Biz yalnız belli başlı sara nöbetleri biçimlerini inceleyeceğiz. Epileptik boşalımın kaynaklandığı odak göz önünde bulundurulduğunda, başlıca üç ana grup epilepsi nöbeti bulunduğu görülür.

Bunlar

A) Odaksal (fokal) epilepsi

B) Yaygın (generalize) epilepsi ve C) Odağı belli olmayan epilepsilerdir. Bu üç ana grup içinde de, birbirlerinden belli farklılıklar gösteren epilepsi nöbeti çeşitleri vardır. Bunları aşağıdaki tabloda vermekteyiz. A) Odaksal (fokal) epilepsiler
1) Odaksal kalan epilepsi

2) Jackson epilepsisi

3) Odaksal başlayıp sonra yaygınlaşan epilepsi

4) Temporal lop epilepsisi

B) Yaygın epilepsi

5) Küçük nöbet (petit mal, absanslar)

6) Miyoklonik küçük nöbet

7) Büyük nöbet (grand mal)

C) Odağı belli olmayan epilepsiler.
27.79. ODAKSAL KALAN NÖBETLER: Bu tür epilepsi (sara) nöbetleri beyin korteksinin (beyin kabuğu) belli bir bölgesinden kaynaklanır. Geçirilen nöbetin özellikleri, kaynaklandığı beyin bölgesine göre değişir. Örneğin beynin frontal lobunun arka bölümünde bulunan “Presentral girus” taki motor kortekste ise, hasta birtakım kasılma nöbetleri geçirir. Epileptik odak sol beyin yarıküresindeyse, kasılmalar gövdenin sağ yarısında görülür. Eğer odak sağ beyin yarıküresindeyse, kas kasılmaları sol beden yansında görülür. Kas kasılmaları yüzde, kolda ve bacakta olabilir. Hastanın bilinci yerindedir. Eğer epileptik odak beynin oksipital lobundaysa hasta birtakım ışık, biçim veren halüsinasy onları (yanılsama) görür. Yani bu bölgedeki sinir hücrelerinin bir epilepsi (sara) odağı yaratmalarıyla hasta aslında o an için var olmayan birtakım renk, ışık ve biçimler görmeye başlar. Eğer epilepsi odağı beynin parietal lobunun ön bölümünde yer alan girus post sentralis bölgesindeyse, hasta epilepsi odağının bulunduğu beyin yarıküresinin karşı tarafındaki beden yarısında karıncalanma, uyuşma, iğne batma gibi birtakım duyu kusurlarından yakınır. Bu tip bir odaksal nöbete “ Duyu nöbeti” denir. Hastanın bilinci yerindedir. Temporal lobun çeşitli bölgelerinden kaynaklanan epileptik boşalımların neden olduğu bazı epilepsi nöbetlerinde hasta, nöbet sırasında konuşabilme yeteneğini kaybedebilir ya da o an için var olmayan birtakım sesler işitebilir ya da dengesinin bozulduğunu farkedebilir. Bu tip sara nöbetleri 5-25 saniye kadar sürer ve nöbet sırasında hastanın bilinci genellikle yerindedir. Odaksal kalan nöbetler genellikle beyin tümörü, nedbe, beyin zedelenmesi, geçirilmiş beyin iltihapları gibi ikinci nedenlerden kaynaldanmak- tadır.
27.80. JAKSON EPİLEPSİSİ: Büindiği gibi kasların hareketlerini, kasılmalarını sağlayan beyin merkezlerine “Motor merkezleri” denilmektedir. Bu merkezler esas olarak frontal lobun presentral girus denilen bölgesinde toplanmışlardır. Örneğin el, kol, ayak, bacak, yüz kaslarının kasılmasını sağlayan motor merkezler, presentral girusun belli bölgelerine yerleşmişlerdir. Bu motor merkezlerin birinde başlayan epileptik boşalımlar komşu motor merkezlere yayılabilir. Böylece motor merkezlerin epilepsi bçşalımı yaratmaları sonucu ortaya çıkan kas kasılmaları biçimindeki sara nöbeti, komşu motor merkezlerin de etkilenmesiyle daha çek sayıdaki kası kasılmaya yöneltir. Örneğin kol kaslarının kasılmasıyla ilgili motor merkezden kaynaklanan bir epilepsi nöbeti sırasında, yalnız kol kasları kasılır. Eğer bu epileptik boşalım, komşu bir motor merkeze, örneğin yüz kaslarıyla ilgili motor merkezine yayılırsa, sara nöbeti sırasında hem kol hem de yüz kasları kasılmaya başlar. Motor merkezlerden birinden kaynaklanan bir epilepsi boşalımının komşu motor merkezlere yayılmasıyla ortaya çıkan epilepsi nöbetine “Jackson epilepsisi” denir. Bilindiği gibi bir beyin yarıküresindeki motor merkezler (bu merkezler presentral girusun korteks tabakasında (beyin kabuğu) bulunur) , karşı taraftaki beden yarısının kas kasılmalarından sorumludur Jakson tipi odaksal epilepsi nöbetleri de genellikle beyin tümörü, nedbe dokusu, beyin zedelenmesi gibi ikincil nedenlerden kaynaklanmaktadır. Bu nöbetler sırasında hasta bilincini kaybetmeyebilir.
27.81. ODAKSAL BAŞLAYIP SONRA YAYGINLAŞAN EPİLEPSİ: Beyindeki herhangi bir odakta odaksal nitelikte başlayan bir epilepsi boşalımı, önce başladıkları odakla ilgili belirtiler verir. Daha sonra epilepsi odağı, beyin sapının üst bölgesine ulaşır. Burada bulunan formasia retikularisi etkiler ve bilinç kaybına neden olur. Epilepsi odağı bu sırada vücudun tüm .kaslarının kasılmasından sorumlu olan beyindeki üetim yollarına da yayılarak, bütün kasların şiddetli kasılma nöbetleri geçirmelerine neden olur. Örneğin beynin oksipital lobundan odaksal nitelikte bir sara nöbeti başladığında, hasta gerçekte o an için var olmayan birta’kım renkler, biçimler ve ışıklar görmeye başlar. Oksipital lopta başlayan epileptik boşalımlar, beyin sapına ulaşıp formasia retikularis denilen yapıyı da etkilediğinde hasta bilincini kaybeder. Epilepsi boşalımı daha sonra kasların kasılmasıyla ilgili beyin içi yapılara doğru yayıldığında, vücuttaki tüm kaslar kasılma nöbetleri geçirirler. Bu sırada hasta yere yuvarlanmıştır. Kas kasılmaları saralı hastanın yerde tepinmesi biçiminde üzücü bir tabloya neden olur. Hasta bilinç kaybından önce yaşamış olduğu odaksal nitelikleri epilepsi belirtilerini sara nöbetini atlattıktan sonra anımsar. Hastanın hatırladığı belirtilere “Aura” denir. Başka bir anlatımla aura, odaksal başlayıp daha sonra yaygınlaşan epilepsi nöbetinin hasta tarafından anımsanan ve bilinç kaybına kadar geçen dönemde ortaya çıkan ilk belirtileridir.
27.82. TEMPORAL LOP EPİLEPSİSİ: Epilepsi (sara) nöbetleri, en çok temporal loptan kaynaklananmaktadırlar. Temporal loplar beyinde en fazla zedelenen, en fazla tümör ve nedbe dokusu gelişen bölgelerden biridir. Temporal loplarda görülen bu bozukluklar, epileptojen odaklar olarak davranmaktadırlar. Nitekim temporal loptan kaynaklanan epilepsi vakalarında yapılan otopsilerin % 75’inde, temporal loplarda tümör, nedbe dokusu gibi organik bozukluklar saptanmıştır. % 25 vakada ise herhangi bir
organik bozukluğa rastlanmamıştır. Bunların temporal loptaki bazı biyokimyasal ve/veya metobolik bozukluklardan kaynaklandığı düşünülmektedir. Temporal loplar beyin işlevleriyle ilgili çok çeşitli ve karmaşık görevler üstlenmişlerdir. Düşünme, bilgilerin belleğe kaydedilmesi, psikolojik kökenli davranışlar, koku, işitme, birçok otomatik hareketler ve daha pek çok beyinsel işlev, temporal lopların sorumluluk alanına girmektedir. Bu bölgeden kaynaklanacak epilepsi (sara) nöbetleri de belirtiler bakımından çok zengin olacaklardır. Temporal lop epilepsilerinin tur diğer özelliği de hastanın psikolojik yapısını ciddi bir biçimde etkilemeleridir. Temporal lop epilepsileri, odaksal olarak kalabildikleri gibi, beynin öteki bölgelerini de etkileyip yaygınlaşmış bir epilepsiye dönüşebilirler. Bu gibi durumlarda temporal lop epilepsinin hasta tarafından anımsanabilen belirtileri, yaygınlaşmış epilepsinin “Aura” dönemini oluşturacaklardır. Temporal lop epilepsisininde nöbet sırasında gelişecek olan belirtiler, bozulan beyinsel işleve göre gruplara ayrılabilinir. Aşağıdaki bu belirtileri böyle bir gruplama içinde vermekteyiz. Bu belirtilerden herhangi biri nöbet sırasında tek başına görülebileceği gibi, birkaçı ya da tümü bir arada görülebilir. Otonom sinir sistemiyle ilgili belirtiler: Terleme, kızarma ya da renk solukluğu, bağırsak hareketlerinde artma duygusu, mide bölgesinde rahatsız edici bir duygu, gözlerde yaşarma, dudakları şapırdatma, yutkunma hareketleri.

Algılama bozuklukları: Hasta o an için var olmayan birtakım kokular, tatlar, sesler algılar; var olmayan bir şeyi varmış gibi algılama olayına halüsinasyon denilmektedir. Bir başka algılama bozukluğu da görme işleviyle ilgilidir. Hasta varolan bir cismi normal boyutlarından daha büyük ya da küçük görür (makropsi ve mikropsi).
Bir yakınının yüzünü düşmanmış gibi algılar. O an için varolanları asıllarından farklı bir biçimde algılama olayına da illüzyon denilmektedir (algı yanılmaları).

Motor belirtileri: Hastanın gözleri ve başı bir tarafa bakar. Birtakım çiğneme, dudakları şapırdatma, yalanma ve yutkunma haraketleri gelişir. Bilinç bozuklukları: Bilinç kaybı, bilinç bulanıklığı, hastanın uyarılara yanıt vermemesi gibi belirtiler ortaya çıkar. Bellek bozuklukları: Hasta bildiğini, tanıdığını zannettiği birtakım kişilerden, olaylardan, seslerden söz eder ya da bunun tam tersi olur ve hasta bildiklerini, tanıdıklarını yadsır.

Otomatizm: Hastalar bazen nöbet sırasında çok düzenli birtakım haraketler yaparlar. Bu hareketler adeta otomatik olarak gerçekleştirümektedir. Hasta bunların farkında değildir. Örneğin oturmakta olan bir hasta temporal lop epilepsisi nöbetine yakalandığında ayağa kalkıp yürümeye başlar ya da otomobiline binip gidebilir ya da ulaşım aracına binebilir, birtakım soyunma hareketlerine başlayıp elbiselerini çıkarabilir.

Hasta bu tür bir otomatizm dönemine girdiğinde, bazı suçlar bile işleyebilir. Bütün bu otomatik hareketler, davranışlar sırasında hasta kesinlikle bilinçsizdir ve epilepsi (sara) nöbeti sona erdiğinde hasta yaptıklarından hiçbirim anımsamaz, Örneğin hasta sara nöbetim atlattıktansonra kendisini karakolda ya da yabancı bir semtte bulabilir ve buralara nasıl geldiğini kesinlikle anımsayamaz.
27.83. KÜÇÜK NÖBET (PETİT MAL-ABSANS): Küçük nöbet yaygın bir epilepsi türüdür. Diğer yaygın epilepsilerde olduğu gibi, epileptik boşalımın kaynaklandığı ilk odak beyin sapının üst bölümleridir. Buradan kaynaklanan epileptik boşalımlar daha sonra her iki beyin yarıkürelerine yayılırlar. Küçük nöbetler en fazla çocuklarda görülmektedir. Nöbet 5-15 saniye kadar süren ani bir bilinç kaybı atağı biçimindedir. Nöbet sırasında hasta dış dünya ile ilişkisini kaybetmiştir. Halk arasında bu kısa nöbet “Ani dalmalar” biçiminde tanımlanır. Nöbet geldiğinde bir iş yapıyorsa, nöbet sırasında yapılan iş durur. Örneğin hasta elinde tuttuğu bir şey varsa onu yere düşürür. Nöbet sırasında üst gözkapakları arka arkaya açılıp kapanabilir. Nöbet bittiğinde ise hasta yapmakta olduğu işi bıraktığı yerden sürdürür. Hastalar nöbet sırasında yaptıklarını anımsamazlar, fakat nöbet geçirmiş olduklarını bilirler. 5-10 saniye gibi kısa bir süreyi kaplayan bu nöbetler, gün içinde 100-150~kez yinelenebilir. Bu durumdan ise hastaların normal yaşantılarının ne denli büyük bir aksamaya uğrayacağı ortadadır. Çocuklar büyüdükçe küçük nöbet atakları azalır. Bu nöbetler ilerki yaşlarda ya tamamen kaybolur ya da yerlerini büyük nöbetlere bırakır.
27.84. MİYOKLONİK KÜÇÜK NÖBET: Miyoklonik küçük nöbet de, çocukluk çağlarında daha sık rastlanan yaygın bir epilepsi nöbeti türüdür. Bu tip nöbetler orta çizgi üzerindeki beyin sapının üst bölgelerinden kaynaklanır. Küçük nöbet ve büyük nöbette olduğu gibi, beyin sapının üst bölgesinin yapısında bulunan formasia retikula- ris, epileptik boşalımdan etkilendiğinden bu tip epilepsi nöbetinde de bilinç kaybı vardır. Epileptik boşalım her iki beyin yarıkürelerine de yayılır. Bu nöbet sırasında kasların beyindeki oynatıcı (motor) yolları ve merkezleri de etkilendiklerinden, hastalarda bilinç kaybıyla birlikte bütün vücut kaslarında çok şiddetli ani kasılmalar ve gevşemeler olur. Bu tür kas kasılmalarına miyokloni dendiği ve bilinç kaybı da bulunduğundan bu tip epilepsi (sara) nöbetlerine “Miyoklonik küçük nöbet” adı verilmiştir.
27.85. BÜYÜK NÖBET (GRAND MAL): Büyük nöbetler de diğer yaygın nöbetler gibi orta çizgi üzerindeki beyin sapı üstündeki yapılardan kaynaklanıp, her iki beyin yarıküresine yayılan epileptik boşalımlardan doğmaktadır. Vakaların yaklaşık % 70’i ergenlik döneminde ortaya çıkmaktadır. Bedensel yorgunluk, alkol arka arkaya yanıp sönen, şiddetlenip azalan ışıklar, epilepsi tedavisinin aniden kesilmesi, adet görme, heyecanlar gibi çeşitli etkenler büyük nöbet ataklarının ortaya çıkmalarına ya da yinelenmelerine noden olmaktadırlar. Hastaların büyük çoğunluğunun, uygun bir tedaviyle, büyük nöbet atakları zamanla birdahayenilenmemeküzere yok edilebiliyor ya da atakların sıklığı azaltılabiliyor. Büyük nöbet şöyle gelişir. Hasta aniden bilincini kaybeder ve ayaktaysa yere yuvarlanır. Bu sırada hastanın bütün kasları 10-20 saniye süren bir tonik kasılma dönemine girer. Yani kaslar şiddetli kasılmıştır, gevşeme yoktur, hasta kaskatı kesilmiştir. Hastanın gözküreleri yukarı dönmüş, gözkapakları açılmıştır. Solunum ve karın kaslarının şiddetli kasılmasıyla hasta zorunlu olarak nefes verir. Bu sırada hızla dışarı çıkmakta olan hava, gırtlak kaslarının da kasılmış olmasıyla haykırışa benzer bir sesin ortaya çıkmasına neden olur. Bu sese “saralı haykırışı” denir. Çene kaslarının şiddetli kasılmaları sonucu hasta dilini ısırabilir. 10-20 saniye kadar süren tonik kasılma döneminin sonlarına doğru kaslarda gevşeme ve yeniden kasılma nöbetleri belirir. Yaklaşık olarak 30 saniye kadar süren bu kasılma-gevşeme nöbetlerine klonik kasılmalar üenir. Bu dönemde hasta birtakım çırpınma hareketlerinde bulunur. Klonik kasılmaların sona ermesiyle de sara nöbeti sona ermiş olur. Büyük nöbet sırasında hasta idrarını ya da dışkısını kaçırabilir. Salya salgılanması artabilir, nefes alamayıp morarabilir. Kalp atışları hızlanır, kan basıncı (tansiyon) yükselir. Nöbet sona erdikten sonra bilinç yeniden yerine gelir, hasta bir şaşkınlık içindedir. Nöbet sonrasında ya uykuya dalar ya da tamamen kendine gelir. Nöbet sonrası dönemde, hastalarda yorgunluk ve kas ağrıları ortaya çıkar.
27.86. FEBRİL KONVÜLZYON: Konvülzyon, kasların istek dışı ve şiddetli spazmlar tarzında kasılmalarıdır. 6 aylık ile 5 yaş arasındaki bazı çocuklarda ateş yükseldiğinde, kasılma nöbetleri doğabilmektedir. Yüksek ateşi izleyen bu tip kasılma nöbetlerine “Febril konvülzyonlar” denir. Ancak yüksek ateşin nedeni merkezi sinir sistemini tutmuş olan bir infeksiyon hastalığı olmamalıdır. Bu tip nöbetleri geçiren çocukların % 50’sinde ateşin yükseldiği, başka zamanlarda da febril konvülzyonlar ortaya çıkmaktadır. Febril konvülzyonları tam bir epilepsi (sara) nöbeti olarak ele almamak gerekir. Ancak bazı febril konvülzyonlar gelecekteki bir epilepsinin ilk işareti olmaktadır. Ailesinde epilepsi olan çocukların ateşleri yükseldiğinde, febril konvülz- yona girme riskleri daha yüksektir. Çocuğun ateşi yükseldiğinde elbiselerini çıkarma ya da soğuk suya sokma ve diğer önlemlerle ateşin düşürülmesine çalışılmalıdır. Bu arada verilecek olan aspirin de ateşin düşmesini sağlar. Yüksek ateş sonrası febril konvülzyon geçirmiş olan bir çocuk, kesinlikle bir doktorun denetim ve tedavisine girmelidir.

27.87. STATUS EPİLEPTİKUS: Hastanın bilincine kavuşmasına fırsat tanımadan birbiri ardına, zincirleme epilepsi (sara) nöbetlerinin ortaya çıkması haline “Status epileptikus” denir. Status epileptikus hastayı ölüme kadar götürebilen ciddi bir olaydır. Daha önce hiç epilepsi nöbeti geçirmemiş olan bir kişide gelişen beyin zarları iltihabı, beyin tümörü ya da bir zehirlenme status epileptikus tablosuna neden olabilir. Bu durumda olayı yaratan nedenin en kısa zamanda ortaya konulup, bu nedene yönelik yoğun bir tedavinin de uygulanması gerekir. Doğal olarak bu sırada status epileptikus ile acil olarak savaşılmalıdır. Status epileptikus vakalarının büyük çoğunluğu eski epileptiklerde ortaya çıkmaktadır. Epileptik hastanın başına buyruk bir davranışla epilepsi tedavisi için kullandığı ilacı aniden kesmesi, sıklıkla status epileptikus tablosunun ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bazı epileptikler ilaçlarını düzenli bir biçimde kullanmalarına karşın, henüz bilemediğimiz nedenlerden dolayı bir status atağına yakalanmaktadırlar. Status epileptikus vakaları, en kısa yoldan bir hastaneye kaldırılmalıdır. Hastanelerde alınacak önlemler ve uygulanacak tedavilerle hastaların statustan kurtulmaları sağlanabilir.
27.88. EPİLEPSİ (SARA) TEDAVİSİNİN GENEL İLKELERİ: Çeşitli ilaçların kullanılmasıyla epilepsi (sara) artık tedavi edilebilen, en azından kontrol altına alınabilen hastalıklar grubuna katılmıştır. Ancak epileptik bir hasta yakınları tarafından uygun bir biçimde ilgi göremediğinde, bazı psikolojik sorunları yaşamak zorunda kalmaktadır. Bu bölümde önce epileptik halalara, sonra da onların yakınlarına bazı önerilerde bulunacağız. Alkol, yorgunluk, ağır kas ezgersiz- leri, aralıklı ışık epilepsi nöbetinin yinelenmesine neden olmaktadır. Buna göre saralı bir hastanın kesinlikle alkollü içkiler kullanmaması gerekmektedir. Karanlıkta televizyon seyretmek, güneşli bir havada ağaçlık bir yerden otomobille geçerken ağaç yaprakları arasından güneş ışınlarının aralıklı bir biçimde hastanın gözüne ulaşması ya da bazı gece kulüplerinde ve diskoteklerde kullanılan hızlı yanıp sönen şiddetli ışıklar, otomobille yapılan gece yolculuklarında karşıdan gelen otomobillerin farları ve bunlar gibi pek çok aralıklı ışık kaynağı bir epileptik hastada nöbete neden olabilir. Ağır kas ezgersizleri, örneğin uzun süre koşmak, top oynamak yeni bir epilepsi atağının tetiğini çekebilir. Epileptik hastaların uygun bir ilaç tedavisi görmelerine karşın, otomobil kullanabilmeleri için en az bir yıl boyunca sara nöbetine İıi£ yakalanmamış olmaları gerekmektedir. Hastala- ların yalnız olarak yüzmemeleri gerekir. Yelken, binicilik gibi sporları da tek başlarına yapmamaları gerekir. Hastaların dikkat etmeleri gereken en önemli noktalardan biri de epilepsi tedavisi için kullandıkları ilaçlan, kesinlikle aniden bırakmamalarıdır. Eğer alman ilaçlar aniden bırakılırsa hasta ölümle sonuçlanabilecek status epileptikus tablosuna girebilir. îlaç tedavisinin kesilmesi için hastanın 3-5 yıl süreyle hiç bir epilepsi nöbeti geçirmemiş olması gerekir. İlacın kesilmesine karar verildiğinde ise, 1-2 yıl süren bir dönemde ilaç dozu yavaş yavaş azaltılarak ilaç tedavisine son verilir. İlaç tedavisinin uzun yıllar ya da yaşam boyu sürdürülmesi gerekebilir. Hastaların bu tedaviden kaçınmamaları gerekir. Epilepsi hastalarının tehlikeli işlerde çalıştırılmaması gerek onların gerekse çalışma arkadaşlarının ve diğer kişilerin güvenliği açısından önemlidir. Bu hastalara toplu taşıt araçları kullanma izni verilmemesi gerekir. Epilepsi hastaları nöbet geçirme korkusuyla sürekli bir tedirginlik içindedirler. Özgüvenleri sarsılmış olabilir. Yakınlan hastaya güvensizlik duyabilirler. Bütün bunlar hastalarda önemli psikolojik sorunların ortaya çıkmasına neden olabilir. Epileptik hastalara ilgi ve yakınlık göstermek gerekir. Fakat bu ilgi ve yardım hastayı bağımlı, özgüveni sarsılmış bir kişiliğe itecek kadar aşırı olmamalıdır. Yapılan yardımlar ve gösterilen ilgi acıma duygusundan kayııaklanmamalı, böyle bir duyguyu yansıtma- mamalıdır. Hastamn özgüveninin sürekli desteklenmesi gerekir. Ona uygun sorumluluklar verilerek, kendisine güvenildiği belirtilmelidir. Uygun sportif çalışmalar da özgüvenin en iyi desteklerinden biridir. Hastaların kesinlikle toplum dışı bırakılmamaları gerekir. Unutulmamalıdır kı, günümüzde yüksek eğitimini tamamlamış ve çok önemli görevler üstlenmiş olan pek çok epileptik (sara) hasta bulunmaktadır. Bu hastalar uvgun bir tedaviyle, artık normal bir yaşam sürdürebilmektedirler.
27.89. EPİLEPSİ (SARA) NÖBETİNDE İLK YARDİM: Başlamış olan bir safa nöbeti bugünkü olanaklarımıza göre hiçbir biçimde durdurulamı- yor. Başlamış olan bir sara nöbeti kendi kendisini tamamladıktan sonra, kendiliğinden iyileşir. Bugün tıpta kullanılmakta olan epilepsi ilaçları ya epilepsi nöbetinin ortaya çıkmasını engelliyorlar ya da nöbetlerin sıklığını azaltıyorlar. Fakat “Status epileptikus” nöbeti, epilepsi ilaçlarının kullanılmasıyla durdurulabilinmektedir. Status epileptikus dışında kalan bütün epilepsi nöbetleri durdurulamadığına göre, sara nöbeti geçirmekte olan bir hastaya nasıl yardım edilebilir?Halk arasında yaygın olan bir uygulama vardır: “Soğan koklatma”. Bu uygulama, soğanı boşuna kullanmak demektir. Nöbet sırasında yapılabilecek pek az, fakat gerçekten çok önemli bazı yardımlar vardır. Nöbet sırasında yere düşmüş olan bir hastanın başının altına yastık ya da herhangi bir yumuşak maddeninkonulmasıyla hastanın kasılmalar sırasında başını yaralamaması sağlanabilir. Eğer varsa hastamn kravatı gevşetilmeli gömleğinin boyun düğmeleri açılmalıdır, Böylece hastanın daha rahat nefes alması sağlanır.

Hastanın dilini ısırmaması için bir bez parçası dişlerinin arasına sıkıştırıimalıdır. Fakat hasta buna direnç gösteriyorsa, fazla zorlama malıdır. Eğer olabilirse, hastanın çarpıp devireceği ve bu çarpmadan yaralanabileceği eşyalar oradan uzaklaştırılmalıdır. Eğer hasta yatakta ise çırpınmalar sırasında yataktan düşmemesine dikkat edilmelidir.
27.90. EPİLEPSİ (SARA) TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR: Çok sayıda ilaç epilepsi tedavisinde kullanılabilmektedir. Ancak tek başına etkili bir ilaç henüz bulunmadığından, tedavide birden fazla ilaç bir arada kullanılmaktadır. Her ilacın bazı yan etkileri vardır, fakat bu yan etkilere karşın ilaç tedavisinin uygulanması gerekmektedir. İlaçların bazıları ve yan etkileri aşağıda verilmiştir. Bu ilaçların kesinlikle doktorun önerdiği biçim ve sürede kullanılmaları gerekmektedir.