HİPERTANSİYON
Sistolik 140 mmHg, diastolik 90 mmHg mn üzerindeki arter basınç düzeyleri Hipertansiyon olarak kabul edilmektedir.
Hipertansiyon çeşitli sebeplere bağlı olabilir. Ancak hastaların % 90’ında belirli bir sebep bulunamaz. Etyoiojik sebebi bei- li olmavan hipertansiyon tipine ESANSİ- YEL veya İDİOPATİK HİPERTANSİYON denmektedir. Hipertansiyon sebebinin bilindiği durumlarda ise SEKONDER HİPERTANSİYON’dan bahsedilir.
Sekonder Hipertansiyon Nedenleri
- Renal Nedenler;
a) Parenkimal böbrek hastalıkları: Glo- meruionefrit. kronik piyelonefrit, diabetik nefropati, interstısyel nefrit, polikistik böbrek, konnektif doku hastalıktan, Hidronef- roz, böbrek tümörleri.
b) Reno-vasküler: Çeşitli nedenlerle böbrek arterinde tek veya iki taraflı daralma.
- Endokrin Nedenler:
a) Adrenal: Hiperaldosteronizm (Conn sendromu), Cushing, Feokromositoma.
b) Paratiroid ve tiroid: Hipertiroidi, Miksödem, Hiperparatiroidi.
- Kardiovasküler Nedenler:
Aort koarktasvonu, Tam A-V blok, Aort yetersizliği, Patent duktus arteriosus, arteri o-venöz fistülier.
- Gebelik Toksemisi:
Preeklampsi, eklampsi.
- Merkez Sinir Sistemi Hastalıkları:
Kafa içi basınç artması, bulber polio-
myelit, ganglionöroma, nöroblastoma, en- sefalit, poiinevrit, diğer nöropatiler (Tabes dorsalis v.b.)
- İlaca Bağlı:
Oral kontraseptifler, Östrojen, amfeta- min. sempatomimetikler, MAO inlıibitörle- ri.
- İlaç Kesilmesine Bat.li:
(Rebound fenomen). Klonidin, beta
blokerler.
Diastolik arter basıncı (DABİ değerlerine göre hipertansiyon 4 gruba ayrılabilir:
1- Hafif hipertansiyon: DAB :
90-104 mmHg
2- Orta derecede hipertansiyon: DAB: 105-114 mmHg
3 – Ağır hipertansiyon: DAB:
115 mmHg
4- Malign hipertansiyon: DAB:
130 mmHg, papilla ödemi.
Hipertansiyon Tedavisi
Sekonder hipertansiyona neden olan hastalıkların çoğunun cerrahi veya medikal yolla tedavisi mümkündür. Asıl hastalığın tedavi edilmediği sekonder hipertansiyonlarda ve asıl nedenin bilinmediği esansiel hipertansiyonda tedavi palvatiftir yani arter basıncının düzenlenmesine çalışılır.
Renal hipertansiyonun tedavisinde tutulacak yol renal lezyoniann mümkün mertebe ilerlemesini önleyecek şekilde olacaktır. Üriner sistemdeki obstrüksiyoniar, in- feksivoniar tedavi edilebilir lezyonlardır ve bunlar süratle tedaviye tabi tutulmalıdırlar.
Tek taraflı böbrek hastalığı bir hipertansiyon sebebi ise burada en iyi yapılacak tedavi tarzı çok defa cerrahi olacaktır. Hipertansiyona sebep olan böbrek hastalıkları en sık olarak renal arter obstrüksiyonları konjenital hipoplastık böbrek, piyeionefri- tis, renal ven trombozlandır. Renal arter obstrüksiyonları çok defa aterosklerotik menşelidir. Bunun dışında arterlerdeki fib- romüsküler hiperplazi, travma, tromboz veya emboliier, diffüz vasküler iltihabi hastalıklar, retroperitoneal fibrozıs veya diğer ekstrensek kompresyonlar da hipertansiyona sebep olan böbrek hastalıklarını meydana getirebilirler. Tek taraflı böbrek hastalıkları intravenöz piyelogram, radyoaktif izotoplarla yapılan renogram, aortografi ve renal biopsi ile kesin bir teşhise bağlanabilir.
İÇ HASTALIKLARI
Renal hipertansiyonda dahili tedavi başarılı oiabiiiî. Ancak böyle tedavi neticesinde renal debi de düşeceğinden rena! fonksiyonlarda düşer ve hasta için de zararlı bir durum meydana gelebilir Bu bakımdan renal hipertansiyon vakalarında eğer bir kontren- dikasvon yoksa ve bilhassa hastalık tek taraflı ise muhakkak cerrahi yol tercih edilmelidir.
Feokronıositoma:
Bilhassa orta yaşlılarda görülen inter- mittan tansiyon krizleri veya devamlı hipertansiyon hallerinde f’eokromositoma akla gelmelidir. Teşhisi katekolaminlerin (vanil mandelik asitin) idrardaki tayinleri ve diğer bazı testler yardımı ile kesin olarak yapılır. Tedavi daha çok cerrahi olarak tümörün çıkarılmasına dayanır.
Cerrahi müdahale bilhassa hipertansiyonun devamlı hale gelmesinden evvel yapılmalı ve bu surene hipertansiyonun bozacağı böbrek ve diğer organ dolaşımları meydana gelmeden tümör uzaklaş tınım alıdır. Feokromasitoma teşhisi veya şüphesi olan hastalarda guanetidın grubu ilaçlar ve ganglion blokerleri kontrendik*diı. Bu maddeler arteri y oiierin kate kolamin lere karşı hassasiyetlerini arttırır. Hipertansiyon krizlerini önlemek için en iyi kullanılacak ilaç fen- toiamin (rejitın) dir. Günde 50 mg. 6 saatte bir olmak üzere 4 defa verilir. Ani gelen krizlerde ise aynı ilaç intravenöz olarak 1-5 mg. olarak yapılmalıdır. Beta reseptör blo- kerlerinin de faydalı olduğu bildirilmektedir. Operasyona karar verilmişse yukarıda bahsettiğimiz dozlarda ağız yolu ile re.iitin teàa.v\sv oçeıasvo^âaLiv 6 gün evvel başlatıl-
TcvaiiAvt. Oçeıassonda âk\opropan naîkoıu K o n v.r rt à\ K t: d iv . \vu maötic \atftVoW
mvtvYe-cui öVrVeşe-îeV.
re yol açabilir. Ameliyat esnasında eğer imkân bulunursa tümörü besleyen damar evvela prepare edilerek bağlanmalıdır. Bu şekilde katekolaminlerin operasyon sırasında kana karışması önlenmiş olacaktır. Operasyon esnasında meydana gelen hipertansiyon krizlerinde de vine intravenöz 1-5 mg. rejitin kullanılmalıdır. Tümör çıkarıldıktan sonra birçok vakada hipotansiyon meydana gelebilir. Bunun tedavisi için de litrede 4- 12 mg. ( noradrenaiin ) ihtiva eden solüsvon tansiyon stabilize oluncaya kadar intravenöz damla perfüzyonu şeklinde verilmelidir. Yine operasyon esnasında veya sonunda hi- povolemik şok meydana gelebilir. Bunun îvïîî «e serum fizyolojik, albümin, plazma veva deKstran solüsyonlarının intravenöz
perfüzvon şeklinde verilmesi icabeder.
Primer Hiperaldosteronizm:
Bu hastalığın en önemli karakteri hipo- potasemi ile beraber hipertansiyonun mevcudiyetidir. Kan potasyumunun düsmesi salüretik ajanlarla da meydana gelebilir. Se- konder hiperaldosteronizm renovasküler hastalıklar, malign hipertansiyon, siroz ve nef- rozda meydana gelebilir. Primerie sekonder aidosteronizmi birbirinden ayırmak oldukça güçtür. Hiperaldosteronizm kesin olarak tespit edilmişse radikal tedavi muhakkak ki operasyondur. Operasyonda adrenal ade- nom bulunursa çıkarılır. Bulunmadığı takdirde her iki tarafta total olarak sürrenalleri çıkarmak ve bundan sonra steroid preparat- ları ile substitüsvon tedavisini devamlı sürdürmek icabeder.
Cushing hastalığı: Burada yine sürenai- de bir primer tümör mevzubahistir. Veya bir hiperpıazi mevzubahistir. Tümör bulunursa çıkarılabilir. Veya çift taraflı hiper- plazi varsa her iki tarafta parsiyel veya total sürenalektomi yapılır, bundan sonra steroid preparatiarı ile substitüsvon tedavisi takip edilir. Semptomlar hafif ise hipofiz üzerine şua tedavisi faydalı olabilir.
Esansiyel Hipertansiyon:
Esansivel hipertansiyon sebebi belli olmayan hipertansiyondur. Arter basıncının düzenlenmesine çalışılır. Tedavisi yukarıda da bahsettiğimiz gibi semptomatiktir ve devamlı olmalıdır. Bilhassa diastolik tansiyonun yüksek olduğu vakalar, labil hipertansiyonlar, vasküler komplikasyonların görüldüğü vakalar, kardiyak hipertrofinin veya yetersizliğin tesbit edildiği vakalar süratle te- <iav\ aivrırc\aV\&\r\a.T. oı\ er-
keVdeıdft daha agH seyTedctî ve daVıa çok oni-MEL setoeç o\ut. ‘ime ailece
hipertansiyon anamnezi vüklu olan tıastalar- da daha dikkatli bir tedavi takib etmek icab eder. Esansiyel hipertansiyon tedavisi düzenleyici tedbirlerin alındığı ilaçsız tedavi ve ilaç tedavisi şeklinde sürdürülmelidir.
1-Non-Farmakolojik (İlaçsız) Tedavi: lalnız başına etkisi kuşkuludur. Ancak ilaç tedavisine ek olarak uygulanırsa gerekli ilaç dozu ve ilacın yan etkileri azala- b ilecektir.
a) Sodyum kısıtlaması: Diyetle günlük tuz alimini 5 gr’ın altına indirme hafif hipertansiyonlarda AB’da ortalama 10-15 mmHg İlk azalma sağlayabilir. Ayrıca tiazid diüre- tikleri^ alanlarda Na kısıtlanması, tiazidie- rin K kaybettirici etkilerini azaltabilecek
tir. Özellikle düşük reninli hipertansiyonlarda ve acır refrakter hipertansivoniu bazı hastalarda yararlıdır.
b) Zayıflama ve egzersiz: Kilo kaybı AB da düşmeye neden olabilmekte ise de kişinin aynı kiloyu yıllarca koruyabilmesi zordur. Egzersiz de AB’nı özellikle zayıflamaya neüen olarak düşürebilmekte ancak egzersizin kendisi bazan AB’da önemli artmaya neden olabilmektedir.
c) Gevşeme ve bio-feedback teknikleri: Yoga ve meditasyon gibi teknikler de AB da hafif azalma yapabilir.
2- İlaç Tedavisi:
Antihipertansif ilaçlar başlıca 6 grupta toplanabilir.
i – Diüretikler
2- Adreneriik blokerier
3- Vazodilatöı-ler
4- Angiotensin converting enzvme in- hibitörleri.
5- Kalsiyum antagonistieri.
Bu ilaçların etki mekanizmaları ve yan etkileri daha sonraki bölümde özetlenmiştir.
Çeşitli çalışmalarla D AB 100 mmHg olan kişilerde ilaç tedavisinin hipertansiyonun kardıovasküler komplikasyonlarını önlediği gösterilmiştir. Bununla beraber tedavi karan hiçbir zaman tek bir AB ölçümünde elde edilen yüksek değerle verilmemeli, ayn avn dönemlerde yapılan en az 3 öiçümün ortalamasına göre karar verilmelidir. Eğer buna dikkat edilmezse anksiete veya başka bir nedenle AB da geçici bir yükselme olan ve gerçekte hipertandü olmayan birçok kişi uzun süreli ilaç tedavisine alınabilecektir. Bir kere ilaç tedavisine başlanan ve bu tedavi ile AB normal düzeylerde seyreden kişilerin daha önce hipertansi- yonlu olup olmadığını saptama olanağı bulunmadığından tedaviye başlamadan önce hipertansiyon tanısının kesin olması çok önemlidir.
1 DAB 90-99 mmHg arasında olduğunda tedavi edip etmeme konusu tartışmalıdır. Bu durumlarda Tablo 3-13’de gösterilen risk faktörlerinin sayısına gö’re karar verilmesi uygun olacaktır.
DAB 90-94 mmHg ve Risk skoru 3 veya fazla
DAB 95-99 mmHg ve Risk skoru 2 veya fazia
ise tedavi kararı verilmelidir.
Tedavi kararı verilmeyen hafif hipertan- sivonlu hastaların 9i 1-2’sinde 1 yıl içinde derhal tedavi gerektiren ağır hipertansiyon ortaya çıkabilecektir. Bu nedenle tedavisiz bırakılan hafif hipertansiyonlu hastaların en az 6 ayda bir kontrolü uygun olacaJctır.
Tablo: 3*13 DAB, 90-99 mmHg Arasında Olan Hastaların T edavi Endikasyonları
Risk Faktörleri :
Hedef organ hastalığı mevcut .
Erkek hasta……………………………………….
Yaş 4o…………………………………………………
Siyah ırk……………………………………………
Ailede ağır hipertansiyon . . . Ortalama SAB 165 mmHg . . . Yüksek kolesterol, düşük HDL
Sigara içme……………………………………….
Diabetes Mellitus……………………………..
Hipertansiyonun başarılı tedavisi için yalnız arter basıncı ölçümlerinin değii. hastaların şikayetlerinin de özellikle hıpotan- sif semptomların iyi değerlendirilmesi gerekir. Arter basıncı günün değişik saatlerinde çok farklı olabilir ve muayene sırasında nisbeten yüksek değerlerin saptanması, diğer saatlerde hipotansif semptomların bulanmadığını göstermez. Eğer halsizlik, pos- turai başdönmesi. yorgunluk şikayetler: mevcutsa muayenede arter basıncı yüksek bulunsa da ilacın dozu artırılmamalıdır. Böyle durumlarda ideal olanı hastanın veya yakınlarının evde en az haftada 2 kez ve tercihen ayakta arter basıncı ölçmeleridir. Eğer bu olanak yoksa ilaç değişiklin yapmak semptomları ortadan kaldırabilir Meselâ; diüretik kullanan hastada diüretik kesilip ortostatik hipotansiyon yapma ola siliği daha az olan B blokerier başlanabilir Son yıllarda hipertansiyon tedavisinde etkin bir yöntem olan “Basamak tedavisi” uygulanmaya başlanmıştır. Bu yöntemde antihipertansif ilaçlar gruplara ayrılmış ve
- basamak ilacından başlanarak gerekirse diğer basamaklara geçilerek arter basıncı kontrol altına alınmaya çalışılmıştır. .Tablo 3-141. Eğer basamak tedavisi uygun bir şekilde yapılırsa diastolik arter basıncının vakaların /c 90’mdan çoğunda amaçlanan 90 mmHg’nm altına indiği bildirilmiştir.
Hafif ve Orta Derecede Hipertansiyonun Basamak Tedavisi:
Tedaviye ufak aoziarda bir I. basamak ilacı ile (Diüretik 1 başlamak ve ihtivaca göre etkili doza kadar artırmak tavsiye edilir. Çünkü belirli dozlara her hastanın ceva-
bı farklı olabilecektir. Yaşlıca hastalarda küçük dozlarla da ortostatik hipotansiyona bağlı başdönmesi, halsizlik ortaya çıkabilecektir. Bu nedenle yaşlılarda ufak bir dozla mesela 25 mg klorotiaziö ile başlanmalı ve hasiaiann cevabına göre, gerekli ise ve ilaca tahammül ediliyorsa günde 2 defa 50 mg’a kadar çıkılmalıdır.
Tabicı: 3-14 Hipertansiyonun Basamak Tedavisi
Mmo\ırtı,
(ıuai)Pth:ciır
Hvnraia/.m 4. Basamak
3*, Basamak
heumorer
Kescrp!”
Cioncır.
aopc. C’apıoprr l*ra^t>’t t
CV* Aniafoıs’^len j ~ iJiuronk
1. Basamak
İlacın yan etkileri görülmeyen hastalarda diüretik dozu diastolik arter basıncı 90 mmHg’nın altına düşünceye kadar arttırılır.
Eğer diüretiğin maksimum dozuna çıkılmasına rağmen istenen arter basıncı düzeyi sağlanamazsa 1. basamaktaki diğer ilaçlar kalsiyum antagonistleri veya jS blo- kerle beraber diüretik denenir. Bunlarla da başan sağlanamazsa diüretiğe 2. basamak ilacı eklenir. Bu sırada tolere edilen maksimum diüretik dozuna devam edilir. En küçük etkili dozla başlanarak 2. basamak ilacının dozu istenen antihipertansif etki elde edilinceye kadar arttırılır.
Basamak tedavisi kurallarına uygun bir şekilde yapılırsa basit ve etkilidir. Kuralları aşağıdaki gibi özetlenebilir:
1- Diüretik ile başla
2- Ufak bir dozla, örneğin, günde 25 mg klorotiazid veya Frusemide 40 mg ile basla
3- Gerektiği ölçüde dozu artır. Örneğin: günde 2 defa 25 mg, 1 defa 50 mg, 2×50 mg.
■i- Su durumlarda dozu artırma
a) Amaçlanan AB düzeyine (DAB 90 mmHg) erişilmişse
b) İlacın yan etkileri ortaya çıkmışsa fbu durumda dozun azaltılması gerekir).
5- Amaçlanan AB na erişilmemışse ve tolere edilebilen en yüksek aoz kullanılıyor veya doz azaltılmasını gerektiren yan etkiler ortaya çıkmışsa 2 basamak ilacı ekle
6- 1. basamak ilacına devam ederken, 2. basamak ilacının dozunun avnı kuralları uygulayarak amaçlanan AB n& ulaşıncaya kadar artır.
7- 1. basamak olarak doğrudan doğruya (3 bloker — diüretik veya Ca*”‘ antagonistleri ile başla. İlaçların aoziarmı AB basıncı seviyelerine göre ayarla.
AB nı yeterli ölçüde kontrol edememenin en önemli ve sık rastlanan nedenlerinden biri bazı hekimierin ufak dozlarla başladıktan sonra ilacı artırmak istememeleridir. Genellikle olduğu gibi çok ufak dozlara cevap alınmadığında ilaç dozu artırılmamakta bunun yerine yine ufak dozda ikinci bazen üçüncü bir ilaç eklenmektedir.
Hastaların bir kısm; 2. basamakta kontrol ediiemevip 3. bir ilaca başlamak gerekebilir. Bu durumlarda S. basamak ilacı eklenmeden önce, diüretiğe devam edilip 2. basamak ilacının aynı gruptan başka bir iiacia değiştirilmesi tavsiye edilir. Hastaların ilaçlara cevapları değişik olduğundan (Diüre- tiki -r 13 biokere cevap vermeyen bir hastada AB. Diüretik + İsoptin, Diüretik + Metil dopa veya Diüretik — Reserpin ile kontrol altına alınabilir. Bütün bu alternatifler denenmeden 3. basamak ilacı verilmemesi yerinde oiur.
- Basamak ilaçlan olan Hidralazin, Captopril ve Prazosin bazı durumlarda 2. basamak ilacı olarak da kullanılabilirler.
Minoxidil ve guanethidine 4. basamak ilaçlardır. Bunlar diğer ilaçlara cevap vermeyen ağır hipertansiyon vakasında kullanılırlar. Bugün Minoxidil, guanethidine’in yerini almış ve daha sık kullanılmaya başlanmıştır.
Uygun bir basamak tedavisi ile vakaların Tr 90’ında DAB. 90 mmHg nın altına düşürülebilir. Eğer bu başarılmazsa hedef, ilaçların yan etkileri görülmeden en düşük AB düzeyini sağlama olmalıdır. AB’nın kısmen kontrolü bile mortalite ve morbiditeyi azaltacaktır. AB iyi bir şekilde kontrol edilen hastalar bile 6 ayda bir yalnız AB öiçü- mü için değil, avnı zamanda ilaçlarını almaya devam ettiklerine emin oimak için görülmelidirler.
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
değerlerde tutulması gereklidir. Hıpertansif krizıerde kullanılabilecek parenterai ilaçlar etki ve yan etkileri Tablo 3-15’de özetlenmiştir.
Hipertansiyon Tedavisinde Kullanılan
İlaçlar:
1- Tiazid ve Diğer Diüretikier:
Diüretikienn antihipertansif etkisi tartışmalı olmasına karsın iki sebepten ileri gelmekledir. Sodyum itrahıns arttırarak plasma volümünü azattırlar ve hipotansiyona yol açarlar. Ayrıca bu ilaçların vasodiia- tasyon yapıcı etkisi de varcın1. Özellikle Frusemide’ın venodilatasvon etkisi daha hakimdir. Ancak arter cidarları üzerine periferik vasküler direnci azaltıcı direkt etkileri diğer vasodilatatörlere benzemez, bu etkileri daha azdır.
Tiazidlerin başlıca yan etkileri biokim- yasaldır. Buniann klinik önemi tartışmaiı- dîr. En önemlisi hipokalsemidir. Diğer yan etkileri hiperürisemi. hipergiisemi. koleste- rolemide artma. HDL’de azalma, azot retan- sıvonudur. Günlük doz 25-100 mg. kadar kullanılabilir.
Yüksek dozdaki tiazidierit hafif hıpo- potasemi sık. ancak ağır hipopotasemi oldukça nadirdir. Tiazide bağlı hipopotase- mıııın K~ tuzlan ile tedavisiyle fatai veya hayatı tehdit eden elektrolit bozukluklarına hipopotaseminin tedavisiz bırakılmasından daha sık rastlanmıştır. Bu nedenle tiazı- de bağlı hipopotasemiyi düzeltmek veya önlemek için K” vermek gereksizdir. Bunun tek önemli istisnası digital aian hastalardır. Hipopotasemi hastayı digitale bağlı aritmilere hassas hale getirir. Bu nedenle di gital alan veya aritmiye eğilimi olan hastalarda hipopotasemiyi düzeltmek yerinde olur. Kalb hastalığı bulunmayan ve digital kullanmayan hastalarda K’’ düzeyleri kontrol edilmeli KT düzeyi 2,S mEq/L. den az ise hipopotasemi düzeltilmelidir.
Tiazia grubu diüretiklerin kullanılmasıyla hiperürisemi de oldukça sık görülür. Akut gut krizleri de görülebilir. Bu durumlarda tiazidieri kesmemeli. Asemptomatik hiperünseminin tedavisine gerek yoktur. Gut’iu hastalarda tiazidlerle ek oiarak Allo- purınoi verilmeli, gut krizleri koişisin ile tedavi edilmelidir.
Tiazia grubu diüretiklerle hipergiisemi görülürse ilacı kesmeye gerek yoktur. Gerekirse hipoglisemi yapan ilaçlar kullanılır.
Frusemide’ın etkileri tiazidiere benzer, 4i mp- tabietlermaen günlük 40-80 mgr kaoar verilebilir.
2- P Bioker İlaçlar:
p bioker ilaçların antihipertansif etkisini açıklamak içm çok sayıda hipotez ortaya atılmıştır. Bunlardan er, çok kabul edilen Pritchar’m teorisidir: ¡S biokerier ile kalb debisi düşünce ani bir baroreseptör cevap ortaya çıkar. Bu cevap sonucu, periferik damar direnci artar ve AB değişmeden kaiır. Haftalar sonra bi&oreseptör cevap ortadan kalkınca periferik damar direnci tedavi öncesi değerlere düşer. Kalb debisinde devamlı düşme olunca AB da düşer. Bu teori £ biokerier ile AB düşmesinin haftaiar sonra ortaya çıkışını da açıklayabilir.
jS biokerier renin salınımını da supres- vona uğratır. Antihipertansif etkileri renin- angiotensin sisteminin aktivitesinm azalmasına bağlanır.
Tüm Ş biokerier antihipertansif oiarak etkilidirler. Çeşitli 6 biokerier arasında yan etkileri yönünden farklar olmasına karşın antihipertansif etkileri farklı değildir. Bununla beraber genellikte antihipertansif etki elde etmek için kullanılması gerekli dozlar B adreneriik inhibisyon için gerekenden oldukça yüksektir. Ancak bir diüretikle kombine edildiklerinde gerekli S bioker dozu önemii ölçüde azaltılabilecektir.
Başlıca yan etkiler: temel işlevleri iıe iigiiıdir. Bradikardi, miyokard Kontraktili- tesinin depresyonu, asıma bronşiaie. insü- lin hipogliseminin düzeltüememesi. kiodi- kasvo intermittan. Ravnoud fenomeni bunlar arasında sayılabilir.
Ortostatik hipotansiyon yapmazlar. AB hiçbir zaman hipotansif düzeylere düşmez. Egzersiz toleransı da önemli ölçüde etkilenmez.
Hem tiazidier hem ¡3 biokerier plazma kolesterol düzeyini artırırlar. Birlikte kullanıldıklarında bu etki daha fazla olur. Kombinasyon aynca HDL’yi de düşürür. Ancak eğer tiazid -i- 8 bioker kombinasyonu ile AB kontrol altına alınırsa plazma lipidlerin- de ufak değişikliklere bakılmaksızın tedavi sürdürülmelidir.
fi biokerier aynca çarpıntı, terieme veya sempatik hiperaktivitenin diğer belirtileriyle birlikte genç kişilerde görüien hiper- kinetik hipertansiyon tedavisinde de tercih edilecek ilaçlardır.
jS biokerlerm bir başKa üstünlüğü ilaca direnç geiışmemesidir. Tek basma verildiklerinde diüretikier hariç antihipertansif ajanların çoğu su ve tuz retansıyonuna neden olurlar. Bu etki kısmen renin aniioten
sin sisteminin aktivasvonuvla ve B adrener- iik sinirler voluyia olur. Bu nedenie § blo- kerier önemli su ve tuz retansivonu yapmaz ve ilaca direnç gelişmez,
3- Metilriopa;
İlacın antihipertansif etkisini açıklamak içirı birkaç teori ortaya atılmıştır.
1- Dopa’yı dopamine çeviren dopa De- karboksiiez enzimini inhibe eder.
2- Periferik sinüs uçlarından norepinef- rinden vazokonstriktör etkisi daha zayıf olan metilnorepinefrin salınmasını sağlar.
3- Renin salınımım inhibe ederek AB’- nı düşürür.
4- En yeni teori; Metil dopanın merkez sinir sisteminde etki ettiği şeklinde. Bu teori uyku hali ve ağız kuruması gibi bazı yan etkileri de açıklar.
Metildopa kalb debisi ve böbrek kan akımını etkilemez. Bu nedenle böbrek yetersizliği olan hastaların AB kontrolü için tercih edilir.
En sık rastlanan yan etkileri ilacın merkezi etkiieri ile ilgili uyku hali ve ağız kurumasıdır. En ciddi yan etkileri ilaç duyarlılığı. hepatit, lökopeni ve hemolitik anemidir. Sıklıkla (—i Coombs testine neden olur, ancak hemolitik reaksiyon ve hepatit sık değildir.
Başlangıçta metil dopanın dört bölünmüş dozda verilmesi önerilmiştir. Ancak son yıllarda iki dozda verildiğinde de avnı ölçüde etkili olduğu gösterilmiştir. Gerçekten gündüz uyuklamadan yakınan kişilerde, metil dopanın sadece yatarken verilen tek dozunun da AB’nı yeterli bir şekilde kontrol ettiği görülmüştür.
Metil dopa 2. basamak ilacıdır. Yani AB yalnız diüretikle kontrol altına alınamayan kişilerde diüretiklerle birlikte kullanıldığında en etkilidir. Günlük başlangıç dozu
2 defa 250 mgr’dır. Tesir görülmediği takdirde gittikçe arttırılarak günde 3 gr kadar verilebilir.
4- Clonidine:
Merkezi etkili adreneriik blokerdir.
Antihipertansif etki ve bazı yan etkiieri metil dopaya benzer. Bununla beraber bazı farklılıklar vardır. Etkinin başlangıcı metil dopadan daha hızlıdır. Hipertansif yarı acil duıjımiann tedavisinde yararlı olan bir özelliği de oral 0,2 mg İlk dozun AB’e düşünceye kadar 2 saatte bir verilebil- mesidir. Metil dopanm bazen yaptığı gibi karaciğer ve eritrositlerde allerjik reaksiyonlara neden olmaz. İmpotans klonidin ile daha azdır.
5- Reserpine:
Ravolfiva alkoloidlerinden olan Reserpine Oral, Î.V., İ.M. yolla kullanılabilen bir
- basamak ilacıdır. Periferik sinir uçlarından Norepinefrin salınımım inhibe ederek etki eder. Aynca medulladaki kardiovaskü- ier merkezlerdeki depoları azaltır. Merkezi etkisi nedeniyle ufak dozlarda trankilizan etkisi vardır. Letarji, yorgunluk, özellikle yüksek dozlarda depresyon yapabilir. Sık rastlanan bir yan etkisi burun tıkanıklığıdır.
Reserpin mide asiditesini artırır. Bu etki ufak oral dozlarla anlamlı değildir ve peptik ülserler nadirdir.
Reserpinin meme Ca’va neden olduğu şeklindeki bir çalışma diğer çalışma gruplarınca reddedilmiştir.
Reserpin somnolansa neden olabilir. Bu nedenle tabloyu karıştırabileceği için hipertansif ensefalopatili veya serebral semptomları olan hastalann tedavisinde kullanılmamalıdır.
Diğer 2. basamak ilaçlarından çok ucuzdur. Ayrıca bu- başka avantajı dakikadan dakikaya doz ayarlamaları gerektirme- mesidir. Bunlar su ve tuz retansivonu yaptırır. Bu bakımdan diüretiklerle beraber kullanılması faydalıdır. Diüretik + Reserpin kombinasyonlarının hazırlanması uygulamayı kolaylaştırır. Hastaların çoğunda AB 0,1 mg veya 0.25 mg Reserpin ve uzun etkili diüretik içeren tek bir tablet ile kontrol altında tutulabilir.
6- Captopril:
Renin angiotensin sisteminin aktivitesi- ni inhibe eden ve oral yolla etkili ilk ilaçtır. Bu işi inaktif Angiotensin I’i aktif Angiotensin II haline çeviren enzimi (Converting enzyme) bloke ederek yapar. Bu enzim aynı zamanda vazodiiatatör madde Bradikini- ni parçalar veya inaktive eder. Captopril’in antihipertansif etkisinin Angiotensin II düzeyinde azalma, Bradikinin düzeyinde artma veya arter duvan renin miktarında değişme gibi bazı bilinmeyen faktörlerle oiup olmadığı kesin değildir. Antihipertansif etkinliği PRA nın tedavi öncesi düzeylerine bağlı değildir.
Günlük 50-100 mg kullanılan ilaç genellikle iyi tolere edilir. Ortastatik hipotansiyon olmaksızın antihipertansif etki sağlanır. Ancak bazı yan etkiler görülebilir. Özellikle daha önce böbrek bozukluğu olanlarda proteinüri ve böbrek fonksiyonlarında azalma. SLE gibi immun kompleks hastalığı bulunan kişilerde lökopeni ve nadiren agranulositoz bildirilmiştir. Deri döküntüsü sıktır, fakat genellikle geçicidir. Hastaların % 5’inde tad duyusunun geçici kaybı görülmüştür.
7- Hidralazin:
Arterioler vazodilatatörlerdendir.
1950’lerde ilk ortaya çıkışından birkaç yıl sonra Hidralazin gözden düşmüştür. Bunun nedeni başta Lupus Fenomeni olmak üzere yan etkileridir. 200 mg’ın altında günlük dozlar verilirse Lupus Sendromu önlenebilir.
Hidralazin bir 3. basamak ilacıdır. Yaşlılarda daha ziyade 2. basamak ilacı olarak yani tiazidlerle kombine olarak kullanılır. Yaşlı hastaların baroreseptör aktiviteleri azalmıştır. Bu nedenle gençlerde Hidrala- zin’in özelliği olan taşikardi ve palpitasvon yaşlılarda nadiren görülür. Aynca adrener- jik bioker olan yaşlılarda görülen ortostatik hipotansiyon ve yorgunluk hidralazinle görülmez.
Y’aşlılarda günde 25 mg gibi ufak dozlar ile başlanmalı. Sonra gerekirse gittikçe artırılarak 2 defa 50 mg’a kadar çıkılabilir.
Hidralazin koroner kan akımını artırır. Yapılan deneysel çalışmalarda Hidralazinin (eskiden bilinenin aksine) angına pectoris’e yol açtığı gösterilememiştir.
8- Prazosin:
Adrenerjik blokaj yapan bir ilaçtır. Yalnız postsinaptik adrenerjik reseptörlere etki edişiyle, fentolamin (Regitin) gibi hem pre- sinaptik hem postsinaptik reseptörleri bloke eden eskinip blokerlerden ayrılır.
Prazosin çok ufak hemodinamik bozukluğa yol açar. Kalb debisi ve renal he- modinami fazla değişmez. Bununla beraber diğer adrenerjik blokerlerde olduğu gibi postural hipotansiyon ortaya çıkabilir. Bu etki ilk veya ikinci dozu takiben görülebilir ve bazen çok ciddi belirtiler verebilir. Daha sonraki dozlarla bu etki kaybolur. Bu geçici ve ağır ortostatik hipotansiyona “ilk doz fenomeni” denir. Ufak doz (1 mg) ile başlayarak ve tedavisinin ilk birkaç günü ilacı yatarken vererek bu etki önlenebilir. Daha sonra doz gittikçe arttırılır. Gerekirse maksimal doz olan günde 2 kez 15 mg’a çıkılabilir. Nadiren ortostatik hipotansiyon ilacın kesilmesini gerektirecek şekilde devamlı olabilir.
Diüretikier prazosinin antihipertansif etkisini artırmaktadır. Bu nedenle diüretik- ierle birlikte verilmelidir. Kaçınılabilir ilk doz etkisi dışında genellikle iyi tolere edilir. Prazosin ayrıca gerektiğinde 3. basamak ilacı olarak kullanılabilir.
9- Minoxidil:
Minoxidil ağır, ilaca dirençli AB’nın kontrolü için elde mevcut olan en etkili ilaç olarak kabul edilmektedir.
Minoxidil sempatik sinir sistemi akti- vitesini etkilemeyen bu nedenle ortostatik hipotansiyon yapmayan bir arterioler vazo- dilatatör ilaçtır. Diğer arteiioler vazodiiata- tör ilaçlar gibi refleks taşikardi, kalb debisinde, plazma Renin aktivitesinde artma meydana getirebilir. 3u etkiler bir (3 bioker ilaçla kontrol altına alınabilir.
Barsaklardan iyi absorbe olur. Karaciğerde metabolize olur ve böbrekle atılır. Antihipertansif etki oral almımından yaklaşık 1 saat sonra ortaya çıkar. Plazma varı ömrü sadece 4 saat olmasına rağmen etkisi 14 saatten fazla sürer.
En sık rastlanan yan etkisi sıvı retansi- vonudur. Sebebi bilinmiyor. Böbrek ve kalb fonksiyonları bozuk kişilerde oldukça sıktır. Kontrol altına almak için yüksek doz Furosemid gerekii olabilir. Minoxidil ile uzun süreli tedavi ile hipertirikozis ve pul- moner hipertansiyon görülebilir. Perikardial effüzvon da görülebilir.
Minoxidil 4. basamak ilacı olarak kabul edilmelidir.
Ağır hipertansiyonlarda eğer diğer ilaçlarla başarılı olunamazsa diüretik ve jS bioker veya Reserpine ek olarak verilebilir.
10 – Guanetidin:
Güçlü bir sempatik blokaj yapıcı ilaçtır. Norepinefrinin salınmasını bozarak adrenerjik uyarımın periferik sinir boyunca iletilmesini inhibe eder. Beyin-kan barierini geçemediği için Clonidin, Reserpin ve metil dopa ile görülen merkez sinir sistemi semptomları görülmez. Renin yapımını artırır. Başlıca yan etkileri postural ve egzersizle hipotansiyon, diare ve mesane içine retrograd ejekülasyondur.
Guanetidinin varı ömrü o gündür. Etkisinin başlaması için de 3-5 gün geçmesi gerekir. Eğer yüksek dozlar kullanılmışsa hi- potansif etkinin gerilemesi için birkaç gün gereklidir. Diğer yandan etkisinin uzun sürmesi günde bir doz kullanılmasını sağlar. İlacın dozu her 1-2 haftada bir değiştirilebilir, îlk başlangıç dozu olarak 10 mg. verilir. Hipotansif bir etkisi olup olmadığını kontrol için 48 saat beklenir. Eğer hipotansif bir etki görülmüşse bu doz kafi demektir ve günde 10 mg ile devam edilebilir. 10 mg. tesirsiz görülüyorsa 20 mg.’a ^çıkılır. Bundan sonraki dozlarda yavaş- yavaş arttırılır. Ortalama günlük doz 75 mg. dır. Bu şahıs-
tan şahısa değişebilir. 10-300 mg. arasındaki dozlarla hastanın tansiyonu ayarlanmaya çalışılmalıdır. Toksik tesir oiarak postüral hipotansiyon görülür. Bu bilhassa sıcakla, alkol kullanılmasıyla ve eksersiz esnasında artabilir. Sempatik sistem blokajı yaptığı için parasempatik sistem hakimiyeti ortaya çıkar, divareler görülebilir. Bunlar parasempatik blokerieri ile meselâ atropinle kolaylıkla bertaraf edilebilir. Ejakülasyon bozuklukları olabilir. Tuz ve su retansiyonu görülür. Bilhassa kalb yetersizliği olan vakalarda ödemlerin meydana çıkmasına sebep olur. Bu bakımdan diüretik ajanlarla beraber kullanılması tavsiye edilmelidir. Böbrek yetersizliği olan şahıslarda guanetidin tedavisi sırasında azot seviyesi yükselir. Feokromosi- toma vakalarında, konjestif kalb yetersizliği vakalarında ve ciddi renal yetersizliklerde kullanılmamalıdır.
Triksiklik antidepresanlar ve klorpra- mazin guanetidinin hipotansif etkisini azaltırlar.
Kalsiyum Antagonistleri:
Hücre içerisinde kalsiyumun girişini engelleyen bu tür ilaçlar direkt etki ile arterlerde düz adale kontraksivonunu ortadan kaldırarak vazodilatasyon husule getirirler. Antihipertansif etkileri bu yolla olmaktadır. Bu ilaçların ayrıca kalb adalesine negatif inotropik etkisi ve sino-atrıval ve atrio- ventriküler nodus fonksiyonlarına inhibis- yon etkileri vardır. Terapötik dozlarda vas- küier etkileri üstündür.
Bugün kullanılan ilk sıradaki kalsiyum antagonistleri Verapamil, Nifedipine ve Dil- tiaz emdir.
Kalsiyum antagonistlerinin antihipertansif etkileri hastanın yaşına, plazma renin aktivitesine ve kan basıncına bağlıdır.
Antihipertansif cevabın vaşh ve plazma renin aktivitesi düşük hastalarda, genç ve plazma renin aktivitesi yüksek olanlara nazaran daha iyi olduğu anlaşılmıştır.
Kalsiyum antagonistleri halen kliniklerde hipertansiyon tedavisinde I. veya II. basamak ilacı olarak tercih edilmektedir. Bu maksatla verapamil 2×40 mgr ile başlanır. Yeterli arter basıncı seviyeleri alınıncaya kadar 2×80 mgr, 2×160 mgr şeklinde doz arttırılır veya nifedipine 3×10 mgr, 4×10 mgr şeklinde kullanılabilir. Bu ilaçların düşük dozlarında tedaviye diüretikler ve kalsiyum antagonistleri beraber kullanıldıklarında antihipertansif etkileri potansivalize olmaktadır. Ayrıca nifedipine ile diüretiğe ihtiyaç gösteren ödemler ortaya çıktığından bu ilacın diüretikle kombine kullanılması tavsiye edilmektedir.
Kalsiyum antagonistlerinin hipertansif krizlerde de çok etkili olduğu bildirilmektedir. Kalsiyum antagonistleri ile normoten- sif kişilerde antihipertansif cevap minimal olduğu halde hipertansif krizlerde ise arter basıncında dramatik bir düşme meydana gelmektedir.
Akut hipertansif krizlerde Verapami- lin 5-10 mg. Î.V. verilmesi ve ihtiyaç olduğunda bu dozun tekran veya 0.1 mgr – 5 mgr/dak. yavaş perfüzyonu ile başarılı sonuçlar alınmıştır. Ancak bu tedavi açık kalb yetersizliği ve bradikardisi olanlarda yapılmamalıdır.
Yine hipertansif krizlerde 10 mgr. veya 20 mgr. tek doz dil altı Nifedipine kullanılması ile arter basıncında hemen süratli bir düşme meydana gelebilir.
Kalsiyum antagonistlerinin yan etkileri diğer vazodilatatörlere benzemektedir. Ancak Verapamil ile taşikardi görülmez. Nifedipine ile ödemler ortaya çıkmaktadır.-
İndapamide (Fiudex):
Diüretik ve vazodilatatör etkileri olan yeni bir antihipertansifdir. Antihipertansif etkisinin nasıl meydana geldiği çok bilinmemektedir.
Diüretik etkisi hafiftir. Na+ ve K+ üri- ner yolla atılımını, plazma üresini ve ürik asidi arttırır. Plazma Na+ ve K+, vücut ağırlığını azaltır. Ancak bu etkileri diğer dıüre- tiklere nazaran daha azdır. Vasküler düz adaleye direkt etki ederek periferik vasküler direnci azalttığı ve arter basıncını bu yolla orta derecede düşürdüğü kabul edilmektedir.
Yan tesirleri diğer diüretik ve vazodi- latatörlere nazaran çok azdır. Günde tek doz 2,5 mgr veya 5 mgr. kullanmakla antihipertansif etkisinin ortaya çıktığı çeşitli araştırmalarla gösterilmiştir. Fludex 2,5 mgr. tablet halinde bulunur.