Gebelik Ve Kalb Hastalıkları

GEBELİK VE KALB HASTALIKLARI

Gebelikte bilhassa kardiovasküler siste­mi yük altında bırakan fizyolojik değişiklik­ler meydana geldiği malumdur. Normal şartlar altında, meydana gelen bu tahavvül- lere organizma tahammül eder. Fakat kar­diovasküler sistemi normal olmayan hamile­ler vücutta meydana gelen ve dolaşım ‘sis­temini yükleyen değişik şartlara tahammül edemezler. Gebeliğe kadar kompanse kal­mış kalb hastalığı bu esnada dekompanse hale gelebilir. Gebelik esnasında kardiovas- küler sistem bakımından en önemli değişik­likler ekstrasellüler likit, plazma hacmi, sis- tolik debi ve dakika hacminde görülür. Eks­trasellüler likit, yapılan muhtelif araştırma­lara göre % 30-40 arasında bir artma göste­rir. Plazma hacminde tesbit edilen artış % 20-25 arasındadır. Kan hacminde meydana gelen bu artışla beraber, sistolik debi ve da­kika hacminde artma görülür. Dakika hac­minin artışı 10-12. haftadan başteyaKİ. “C. haftada azami değerini bulur.

Doğumdan kısa bir müddet evvel daki­ka hacmi tekrar düşmeğe başlar ve lohusalı- ğın ilk haftası içinde tekrar normal kıymet­lerini bulur. Nabız sayısı da gebeliğin 2S-32. haftasına kadar artar. Müteakiben atım hac­mi ile paralel olarak düşerek normal kıymet­lerini bulur. Kan vizkozitesi azalmışta. Do­laşım sürati bilhassa alt ekstremitelerde ya­vaşlamıştır. Kapiller sahada bir genişleme vardır. Bunun neticesi olarak periferik kan­lanma artmıştır. Kapiller perméabilité bil­hassa staza maruz kısımlarda artmıştır. Ka- pilier cidarlardan mayi ve albümin dışarı sı­zar. Arterivel kanda bilhassa diastolik bir düşme kaydedilir. Hamilelikten evvel yük­sek bulunan tansiyon gebelik esnasında kıs­men normale inebilir.

Gebelikte dolaşım bilhassa plasentanın intervillöz sahasında mevcut olan arterio- venöz shunt dolayısiyle yük altında kaiır. Periferik rezistans düşmüştür. Bu düşüklüğü kısmen kompanse edebilmek için sempatik tonus artmıştır. Bu sebepten dolayı hamile­lerde ganglion blokajı yapan ilaçlara karşı hassasiyet fazladır ve gerek ayakta fazla kalma ve gerekse bilhassa alt ekstremitele- rin fazla ısınması kollaps temayülünü arttı­rır. Renal debi ve glomerül filtratı kardiak debinin artışına paralel olarak yükselir ve 30. haftasında azamisine vasıl olur. Kronik nefritli vakalarda da bu artış meydana gel­mektedir.

dana gelen ¿cardiovaskuler sistemdeki, deği­şikliklere evvelce kalb hastalığı bulunanlar iyi bir adaptasyon gösteremezler ve bu gibi ahvalde gebeliğin devam ettirilip ettiri­lemeyeceği yapılacak müdahalenin şekli, doğumun tabii yolla mı yoksa sezarien ile mi bitirilmesi gerektiği bir problem olarak ortaya çıkar. Bu problemin halli, şüphesiz ki hastanın ve hastalığın durumuna göre de­ğişir.

Gebelik ve Edinsel Kardiopatiler

Gebelikte en çok güçlük yaratan valvül lezyonu mitral stenozudur. Oskültasvon bulgusu olarak tesbit edilen bir mitral stenozu, eğer radyolojik ve elektrokardio- grafik olarak herhangi bir patolojik bulgu göstermiyorsa hamileliğe iyi tahammül eder. Gebeliğin sonunda vapılacaik dikkatli bir takiple normal bir doğum yapabilirler. Bazı vakalar gebeliğin başlangıcında hiçbir de- kompansasyon belirtisi göstermedikleri hal­de ani olarak öksürük, dispne, taşikardi ve akciğer ödemine düçar olabilirler. Son yıl­larda mitral operasyonlarının çok kolaylaş­ması ve yayılması, hamilelik esnasında ope­rasyon yapılıp gebeliğin devamı imkânını sağlamıştır. Fakat kommissürotomi ameli­yatlarından sonra görülen ateşli devreler, postkommissürotomi sendromu bu gibi mü­dahalelerin yerinde olup olmadığının müna­kaşasına yol açmıştır. Literatürde verilen istatistiklere göre hamilelerde bu gibi komp­likasyonlar oldukça fazladır. Umumiyetle 4. aya kadar yapılan kommissürotomiier faydalı görülmektedir. 4. aydan itibaren operasyon riski gerek anne ve gerekse ço­cuk bakımından artmaktadır.

Mitral yetersizliği, aort yetersizliği va­kaları umumiyetle, hamileliği dikkatli bir takip altında toiere edebilmektedirler. Aorta stenozunda ise senkop ve bayılma nöbetleri fazlalaşmaktadır. Hamileliğe kadar kompanse kalmış bir aorta stenozu, hamilelik esnasında umumiyetle dekompan- sasyon göstermez. Valvüler lezyonia bera­ber, romatizmal endokarditis’in beraber bu­lunması halinde prognoz hem gebelik ve hem de kalb bakımından çok vahimdir. Bu bakımdan böyle bir epizotun meydana çık­masından evvel koruyucu bir penisilin teda­visi çok yerin dedir. Romatizmal bir had‘se­nin meydana çıkması halinde süratle antiro- matizmal ilaçlar verilmelidir. Gebeliğin so­na erdirilmesi ancak ateşli akut safhanın so­na erdirilmesinden sonra bahis mevzuu ola­bilir.

endokardit, valvüler lezyonu olan hastalar­da sık görülür. Bu bakımdan hamileliğin son haftasından itibaren lonusalık süresinde uygun bir penisilin tedavisi lüzumludur.

Kalb hastalığı ile beraber bulunan gebe­likte prognozun daha kolay mütalâa edile­bilmesi için “New-York Heart Association” un vermiş olduğu klasifikasyon faydalıdır. Bu cemiyetin yapmış olduğu teklife göre edemezler. Gebeliğe kadar kompanse kal­mış kalb hastalığı bu esnada dekompanse hale gelebilir. Gebelik esnasında kardiovas- küler sistem bakımından en önemli değişik­likler ekstrasellüler likit, plazma hacmi, sis- tolik debi ve dakika hacminde görülür. Eks­trasellüler likit, yapılan muhtelif araştırma­lara göre % 30-40 arasında bir artma göste­rir. Plazma hacminde tesbit edilen artış % 20-25 arasındadır. Kan hacminde meydana gelen bu artışla beraber, sistolik debi ve da­kika hacminde artma görülür. Dakika hac­minin artışı 10-12. haftadan başlayarek HC. haftada azami değerini bulur.

Doğumdan kısa bir müddet evvel daki­ka hacmi tekrar düşmeğe başlar ve lohusalı- ğm ilk haftası içinde tekrar normal kıymet­lerini bulur. Nabız sayısı da gebeliğin 28-32. haftasına kadar artar. Müteakiben atım hac­mi ile paralel olarak düşerek normal kıymet­lerini bulur. Kan vizkozitesi azalmıştır. Do­laşım sürati bilhassa alt ekstremiteierde ya­vaşlamıştır. Kapiller sahada bir genişleme vardır. Bunun neticesi olarak periferik kan­lanma artmıştır. Kapiller perméabilité bil­hassa staza maruz kısımlarda artmıştır. Ka- pilier cidarlardan mayi ve albümin dışarı sı­zar. Arterivel kanda bilhassa diastolik bir düşme kaydedilir. Hamilelikten evvel yük­sek bulunan tansiyon gebelik esnasında kıs­men normale inebilir.

Gebelikte dolaşım bilhassa plasentanın intervillöz sahasında mevcut olan arterio- venöz shunt dolayısiyle yük altında kalır. Periferik rezistans düşmüştür. Bu düşüklüğü kısmen kompanse edebilmek için sempatik tonus artmıştır. Bu sebepten dolayı hamile­lerde ganglion blokajı yapan ilaçlara karşı hassasiyet fazladır ve gerek ayakta fazla kalma ve gerekse bilhassa alt ekstremitele- rin fazla ısınması kollaps temayülünü arttı­rır. Renal debi ve glomerül filtratı kardiak debinin artışına paralel olarak yükselir ve 30. haftasında azamisine vasıl olur. Kronik nefritli vakalarda da bu artış meydana gel­mektedir.

Organizmada hamilelik sırasında mey­dana gelen kardiovasküler sistemdeki, deği­şikliklere evvelce kalb hastalığı bulunanlar iyi bir adaptasyon gösteremezler ve bu gibi ahvalde geceliğin devam ettirilip ettiri­lemeyeceği yapılacak müdahalenin şekli, doğumun tabii yolla mı yoksa sezarien ile mi bitirilmesi gerektiği bir problem olarak ortaya çıkar. Bu problemin halli, şüphesiz ki hastanın ve hastalığın durumuna göre de­ğişir.

Gebelik ve Edinsel Kardiopatiler

Gebelikte en çok güçlük yaratan valvül lezvonu mitral stenozudur. Oskültasvon bulgusu olarak tesbit edilen bir mitral stenozu, eğer radyolojik ve elektrokardio- grafik olarak herhangi bir patolojik bulgu göstermiyorsa hamileliğe iyi tahammül eder. Gebeliğin sonunda yapılacak dikkatli bir takiple normal bir doğum yapabilirler. Bazı vakalar gebeliğin başlangıcında hiçbir de- kompansasyon belirtisi göstermedikleri hal­de ani olarak öksürük, dispne, taşikardi ve akciğer ödemine düçar olabilirler. Son yıl­larda mitral operasyonlarının çok kolaylaş­ması ve yayılması, hamilelik esnasında ope­rasyon yapılıp gebeliğin devamı imkânını sağlamıştır. Fakat kommissürotomi ameü- vatlarından sonra görülen ateşli devreler, postkommissürotomi sendromu bu gibi mü­dahalelerin yerinde olup olmadığının müna­kaşasına yol açmıştır. Literatürde verilen istatistiklere göre hamilelerde bu gibi komp­likasyonlar oldukça fazladır. Umumiyetle

1. aya kadar yapılan kommissürotomiier faydalı görülmektedir. 4. aydan itibaren operasyon riski gerek anne ve gerekse ço­cuk bakımından artmaktadır.

Mitral yetersizliği, aort yetersizliği va­kaları umumiyetle, hamileliği dikkatli bir takip altında toiere edebilmektedirler. Aorta stenozunda ise senkop ve bayılma nöbetleri fazlalaşmaktadır. Hamileliğe kadar kompanse kalmış bir aorta stenozu, hamilelik esnasında umumiyetle dekompan- sasyon göstermez. Valvüier lezvonia bera­ber, romatizmal endokarditis’in beraber bu­lunması halinde prognoz hem gebelik ve hem de kalb bakımından çok vahimdir. Bu bakımdan böyle bir epizotun meydana çık­masından evvel koruyucu bir penisilin teda­visi çok verindedir. Romatizmal bir had’se- nin meydana çıkması halinde süratle antiro- matizmal ilaçlar verilmelidir. Gebeliğin so­na erdirilmesi ancak ateşli akut safhanın so­na erdirilmesinden sonra bahis mevzuu ola­bilir.

Lohusalık safhasında akut bakterivel endokardit, valvüier lezvonu olan hastalar­da sık görülür. Bu bakımdan hamileliğin son haftasından itibaren lohusalık süresinde uygun bir penisilin tedavisi lüzumludur

Kalb hastalığı ile beraber bulunan gebe­likte prognozun daha kolay mütalâa edile­bilmesi için “New-York Heart Association” un vermiş olduğu klasifikasyon faydalıdır. Bu cemiyetin yapmış olduğu teklife göre

kalb hastalıkları aşağıdaki kriterlere daya-

valvül                                                                       nıiarak 4 gruba ayrılır:

.asvon                                            1- Organik kalb hastalığı mevcut, fakat

mitral                                     sübjektif şikayetlerin bulunmadığı hastalar,

:ardio-                                                 2- Vücut faaliyetlerini orta derecede

bulgu                                                 tahdit etmeye mecbur olan hastalar,

il                                                                                                             eder.      3- Bedeni hareketlerin ileri derecede

tli bir                                       tahdit edilmesi mecburiyeti olan, fakat isti-

f. Bazı                                          rahatte hiçbir şikayeti olmayan hastalar,

)ir de-                                                4- Ağır kalb yetersizliği mevcut olan,

iri hal-                                      istirahatte dahi şikayetleri ve komplet arit-

ırdi ve                                                                            mileri olan hastalar.

3n yıl-                                       1. ve 2. gruptaki hastaların gebeliğe iaylaş-      rahat tahammül edebilecekleri, buna muka- a ope-           bil 3. ve 4. gruptaki hastaların daha güç kânını durumlar gösterecekleri kabul olunur. Fa- ameli-  kat 3. ve 4. gruptaki hastaların dahi dikkat­seler,               li bir takip neticesinde normal bir doğum ibi mii- yapmaları mümkündür, müna-

‘komp                                            Gebeiik ve Konjenitai Kardiopatiler

niyetle                                   Ağır konjenitai kardiopatilerle beraber omiier      gebeliğin bir arada bulunması oldukça na- ;ibaren            ’ dir görülür. Çünkü ağır konjenitai kardio- :se ço- patilere müptelâ olanlar henüz gebelik ça­ğma gelmeden vefat ederler. Konjenitai iği va-                kardiopatilerin çeşitli şekillerinde, çeşitli itli bir hemodinamik şartlar mevcuttur. Bu hakim­idirler.         dan gebelikteki adaptasyon muhtelif hemo- îyılma                                   dinamik şartlara göre değişik durumlar arz- tileliğe      eder. Bu sebeplerden dolayı muhtelif kon- snozu,             jenital kardiopatilerin hamilelikteki durum- jmpan- larım kısaca ayrı ayrı gözden geçirmek uy- bera-    gun olur.

>er bu-                                         Ductus arteriosus açıklığı: Kalb yeter­lik ve      sizliği belirtileri yoksa hamileliğe iyi taham- iir. Bu            mül ederler. Yalnız bu tip hamilelerde pre- ıa çık- eklamptik nöbetlere çok sık rastlanır. Pre- ı teda- eklamptik hamilelerde doğumdan sonra ani iad’se-                                        tansiyon düşmelerine karşı tedbirli olmak ıntiro-      icabeder. Uterusun ani boşaltılmaması, sıkı ;ın so-            bandajlar ekstremitelerin yüksekte tutulma­lın so- sı, transfüzyon, noradrenalin gibi tedbirler – iu ola-           le bu gibi komplikasyonlar önlenebilir. Bir kısım müellifler, bilhassa’gebeliğin ilk 3 ayı terivel içinde duktus ameliyatını tavsiye etmekte- stalar-   airler.

leliğin                                    Atrial septai defekt, ventriküler septal esinde      defekt ve Eisenmenger kompleksi olan has­ır.       talar, eğer hamilelikten evvel kalbde ileri ı gebe- bir dilatasyon ve hipertrofi mevcut değilse, edile-      gebeliğe iyi tahammül ederler. Bunlarda ıtion ”  mühim tehlike doğumdan sonra ductus bo- alıdır.     talli açıklığında olduğu gibi ani tansiyon > göre      düşmeleri ve bu düşme jıeticesi mevcut shuntlann tersine dönerek ani kalb iflasına sebep olabilmeleridir. Alınacak tedbirler ductus botalli açıklığı vakalarındakiierin aynıdır.

Fallot tetralojisi ve trilojisi vakaların­da gebeliğe nadir rastlanır. Bu gibi hastalar gebelik çağına gelseler dahi konsepsivon kabiliyeti çok nadirdir. Literatürde birkaç vaka bildirilmiştir. Bunlarda doğum sonun­da yukarıda bildirilen tehlikeler mevcut de­ğildir. Blaloc ameliyatına tabi tutulmuş hastaların, gebeliklerinin normal seyrettiği ve normal doğum yapabildikleri çeşitli müellifler tarafından bildirilmektedir.

Saf pulmoner stenoz vakalarındaki bir kalb yetersizliği bulunmadığı takdirde, prognoz iyidir ve gebeliğin sonlandırılması- na sebep yoktur. Ancak ağır yetersizlik be­lirtileri olanlarda gebelik süratle sona erdi­rilin elidir.

Aort koarktasvonu vakalarına gelince, buradaki durum daralmış olan aorta lume- ninin genişliğine bağlıdır. Bu tip hastaların bir kısmında üst tarafta yüksek, olan arter tansiyonu gebelik esnasında bir miktar düş­me gösterebilir. Diğer bir kısmında ise, arta­rak süratle bir kalb yetersizliğine götürebilir. Buna mukabil aort koarktasvonu vakaların­da gebelik toksikozu zannedildiği gibi fazla değildir. En çok görülen komplikasyon do­ğum esnasında meydana gelen travmatik aorta lezyoniandır. Ekseriya dissekan aorta anevrizmaları teessüs eder. Müelliflerin bir kısmı aort koarktasyonu vakalarında mut­laka sezariyenle doğum tavsiye ederler. Di­ğer bir kısım ise sezariyenden sonra koliaps ve ölüm vakalarının görüldüğünü ve bu se­bepten dolayı sezariven ameliyatından kaçı­nılması icabettiğini ileri sürmektedirler. Öpere olmuş aorta koarktasyonu vakaların­da doğum esnasında anastomoz yerinde travmatik lezyonların meydana gelmesi mümkündür. Bundan dolayı gebelik esna­sında ancak ağır stenoz vakalarında ameli­yat tavsiye edilmelidir.

özet olarak konjenitai kardiopatiler ve gebelik hakkında şunları söyleyebiliriz: Li­teratürde bildirilen vakalar ve bunlardan çı­karılan istatistikler, konjenitai kardiopatiler ve gebelik halinde ne gibi bir yol tutulacağı hakkında, kesin kurallar çıkarmak için ye­tersizdir. Fakat kısaca şunlara dikkati çek­mek icabeder: Sol sağ shuntlı vakalarda kalb yetersizliği yanında doğumdan hemen sonra koliaps, shunt istikametinin değişme­si, ve ani ölüm görülebilir. Shunt olmayan, yalnız mekanik manianın bulunduğu aort stenozu, aort koarktasyonu ve pulmoner