DİFTERİ

DİFTERi. (yun. diphtera, zar’dan fr. diphtérie). Mukozalarda, özellikle boğaz mukozasında yalancı zar oluşumuna yol açan ateşli bulaşıcı hastalık.

— ANSiKL. Difteri çoğunlukla çocuklarda, 1-5 yaş arasında görülen bir hastalıktır. Difterinin başlıca özelliği, vücudun belli yerlerinde, kirli beyaz renkte, yumuşak, yalancı zarların oluşması (akyuvarlarla fibrinden oluşan bu zarın içinde hastalığın mikropları bulunur) ve hastalanan noktalardaki mikropların salgıladığı toksinlerin bütün organizmaya yayılmasından dolayı genel zehirlenme olaylarının belirmesidir.

Difterinin ilk yerleştiği bölge burun, bu-run-yutak ve gırtlak ise de, bademcikler ve boğaz çeperi (ağızla yutak arasındaki ge-^ çidin iki yanındaki mukoza tabakaları) hastalığın en çok görüldüğü bölgelerdir. Hastalığın en belirli özelliği, yırtıldığı zaman çiğ bir yüzey bırakan sert ve yapışkan bir zardır. Bununla beraber hastalığın başlangıcında veya hafif geçtiği hallerde (özellikle bağışıklık kazanmış olanlarda) bu zar daha yumuşak ve kolayca ayrılabilir parçalar halinde bulunur. Difteriyi bademcik iltihabından ayırmak oldukça zordur. Difterinin en ağır şekillerinde şişkinlikler görülür. Bu şişkinlik yalancı zar oluşumundan daha belirgindir. Yalancı zar oluşumunun yaygınlığıyle hastalığın şiddeti arasında kesin bir ilişki söz konusu değilse de, yalancı zarın yumuşak damak, küçük dil, yutak ve gırtlağı kaplayacak derecede bütün bademciklere yayılması hastalığın ağır olduğunu gösterir. Yalancı zarın soluk borusuna ve bronşlara kadar yayılması çok nadir hallerde söz konusudur. Boyundaki lenf bezlerinde ve bunların çevresinde ödemlerin oluşması da hastalığın belirtilerinden sayılır. Bu şekilde şişmiş boyna «öküz boynu» denir. Hastalığın had şekillerinde burun ve genizde akıntı görülür ve pis bir koku duyulur.
Foto. LAROUSSE
Yalancı zar üç safhadan geçerek oluşur: ilk safhada zar çiğ yumurta akma benzer; ikinci safhada pıhtılaşmış yumurta akını andırır; üçüncü safhada ise kırmızımsı kahverengiye kadar çeşitli renkte bir lastik görünümü alır. Yalancı zar çok seyrek olarak gözde ve dölyolunda da oluşabilir.

• Genel belirtiler. Hafif veya ağır difteri hallerinde, hastalık, önce çok kısa süren bir ateş ve boğaz ağrısıyle başlar. Bununla birlikte boğaz ağrısı tek başına tayin edici bir belirti değildir. Ağır hastalık hallerinde kan zehirlenmesi belirtileri de (benzin sararması, nabzın hafif ve düzensiz atışı, genel güçsüzlük) görülür. Kusma, nabzın hızla düşmesi ve kanama belirtileri hastalığın gelişmesini önceden haber veren tehlikeli işaretlerdir. Sinirlerdeki zehirlenme belirtileri hastalığa yakalananlar arasında, değişik oranlarda görülür ve daha çok hastalığın altıncı günüyle altıncı veya yedinci haftası arasında ortaya çıkar. En çok damak, göz, yutak, gövde ve ayak kaslarında felçler görülür. Damak dokusunun bo-zulmasıyle ses genizden çıkar ve burundan bir sıvı akar; göz kaslarının felce uğrama-sıyle göz şaşılaşır, uyum sağlayamaz ve daha seyrek olarak da üst göz kapağı aşağı doğru sarkar; yutak dokusu bozulması ise yutkunma güçlüğü doğurur.

• ölüm sebepleri. Difteri dört ayrı şekilde ölüme sebep olur: 1. daha çok kalbe tesir eden yoğun bir zehirlenme, hastayı üç gün içinde öldürebilir; 2. daha az yoğun bir zehirlenme, hastalığın ilk iki haftasında kalp yetersizliğine yol açarak ölümle sonuçlanabilir; 3. yalancı zar pluşumu ve üst solunum yollarının şişmesiyle hasta soluk alamayarak boğulabilir; 4. diyafram ve akciğer felci gibi yaygın felç belirtileri, doğrudan doğruya veya dolaylı olarak hastalığın son safhalarında ölüme sebep olabilir.

• Teşhis. Her ne kadar ilerlemiş difteri olayı çok kolay ve tereddütsüz teşhis edilebilirse de, başlangıç sflfhasında veya oldukça hafif gelişen ve seyrek görülen hallerde hastalık, ancak bakteriyolojik bir inceleme sonucunda kesin olarak teşhis edilebilir. Ama bakteriyolojik inceleme olumlu sonuç verse bile, söz konusu kimsenin mikrop taşıyıp taşımadığı, belirtilerin daha başka enfeksiyonlarla çakışıp çakışmadığı anlaşılmış sayılmaz.

Bakteriyolojik teşhis, normal olarak Löffler kan serumu üzerinde karma kültürün dış görünümü ile telürit agarlı kan kültürlerinden birinde bakteri kolonilerinin görünüşü birarada incelenerek yapılır. Alkali metilen mavisi eriyiğinde tanecikli veya çizgili görünen topuzlu çomak şeklindeki bakteriler bu hasialığın temel özelliğidir.

Hastalığın tam olaraıc teşhis edilebilmesi için karbonhidrat mayalanmasına ve virülans (hastalık yapma gücü) testlerine başvurulur. Virülans testleri başlangıçta mikrobu domuz veya tavşana aşılamak suretiyle yapılmış, ama daha sonra bunun yerini, deney tüpünde (in vitro) toksin çıkarma gücünün ölçülmesi almıştır. Agar jellerinde çökelme çizgileri belirirse tepkime pozitif sayılır. Bu çizgiler bakterilerin gelişip büyümesi sonucunda ortaya çıkan toksinlerle kültür ortamından yayılan antitoksinlerin birleşmesinden oluşur.

• Tarihçe. Difteriyi ilk defa tanımlayan Pierre Bretonneau’dur (1826). 57 Yıl sonra (1883) E. Klebs gırtlaktaki yalancı zar tabakası nın yüzey kısımlarında, morfolojik bakımdan çok değişik ve garip bir basilin varlığını ortaya koydu. Bir yıl sonra F. Löffler Corynebacterium diphtheriae basilini ayrıştırarak üretmeyi başardı. Bundan böyle difteri mikrobu Klebs-Löffler basili veya kısaca K.L.B. diye anılmağa başlandı. Difterinin bakteriyolojik yolla teşhisi, 1930’lara kadar Löffler’in ilk ortaya koyduğu yöntemle yapıldı. 1927 Yılında Berlin’de ve daha sonra başka bölgelerde beliren değişik ve ağır bir difteri salgını, bu hastalık konusunda yeni araştırmalara girişilmesine yol açtı. 1930-1940 Yılları arasında, İngiltere’nin Leeds şehrinde buna benzer bir difteri salgını görüldü. Bu salgın sırasında yapılan araştırmalar, difteri basili türlerinden bir kısmının ağır ve ölümle sonuçlanan olaylara sebep olduğunu, bir kısmının
ise daha hafif difteri hastalığına yol açtığını ortaya koydu. Çeşitli ülkelerde yapılan araştırmalar sonucunda belli başlı üç tip difteri basili bulunduğu ortaya çıktı. 1. Corynebacterium diphtheriae mitis: bu difteri basili daha çok hafif difteri olaylarında ve mikrop taşıyıcılarda görülür. Bu basilin a-gır bir kan zehirlenmesine yol açmadığı, ancak aşırı derecede yalancı zar oluşumuna yol açarak nefes borusunun tıkanmasına ve böylece ölüme sebep olabileceği anlaşılmıştır; 2. Corynebacterium diphtheriae gravis: bu difteri basili ağır derecede kan zehirlenmesine sebep olur ve salgın yapma gücü de fazladır; 3. Corynebacterium diphtheriae intermedius: hastalık yapma bakımından gravis türüne benzemekle beraber ondan daha az tehlikelidir. Bu üç tip difteri basili telürit agarlı kan kültüründe birbirinden farklı kümeleşmeler (koloniler) meydana getirir. Gravis, ayrıca nişasta ma-yalanmasıyle, intermedius ise çok daha sınırlı bir büyüme göstermesiyle teşhis edilir.

Gravis tipi basillerin, önleyici tedbirlerinin yaygın olarak uygulandığı bölgelerde bile, salgın hastalığa sebep olabilecek nitelik taşıdığı, İngiltere’de (Tyneside [1939], Halifax [Nova Scotia, 1940], Dundee [İskoçya, 1942-1944]) ve Kopenhag’da (1944-1945) görülen salgınlarla ortaya çıktı.

1927 yılında Almanya’da görülen çok ağır difteri şekli, daha sonraları başka ülkelerde de görüldü, ikinci Dünya savaşının son yıllarında büyük difteri salgınları baş gösterdi. Bugün elde bulunan istatistiklerde S.S.

C.B., Polonya ve Balkan ülkelerine dair bilgi yoktur. Salgının en yaygın olduğu Almanya’da ise, mevcut istatistikler eksiktir.

Savaş yıllarında Avrupa’da yılda 600 000 difteri olayı görüldüğü tahmin edilmekte ve ölü sayısının toplam olarak 150 000 civarında olduğu sanılmaktadır. Birçok ülkede en yaygın difteri salgınları 1944 ve 1945 yıllarında görüldü.

Difteri olayları Kuzey Amerika’da ve özellikle A.B.D.’de, ikinci Dünya savaşından beş yıl önceki dönemde, Avrupa ülkelerine oranla çok daha azdı. Bu düşük difteri oranı Amerika’da, savaş yılları boyunca da devam etti. Buna karşılık 1945 yılında Amerika’da difteriden ölenlerin oranı, 19401960 arasındaki herhangi bir yılda görülen ölüm oranından fazla oldu.

Savaş sonrasının difteri bakımından en önemli yanı, Avrupa’da bu hastalığın çok az görülmüş olmasıdır. Bu durum özellikle Norveç, Finlandiya, İsveç, Danimarka ve İskoçya için söz konusudur. İskoçya’da 19521957 yılları arasında hemen hemen hiç difteri olayına rastlanmadı, ikinci Dünya savaşı sonrasında, diğer birçok ülkede de hastalığın azaldığı görüldü; buna karşılık Güney Amerika’nın birçok bölgelerinde, Portekiz, ispanya, İtalya, Yugoslavya, Japonya, Mısır ve Güney Afrika’da, 1948’den 1958’e kadarki on yıllık dönemde difteri oranı yüksekliğini muhafaza etti. 1948-1958 Döneminde çok az difteri olayı görülen ülkeler, genellikle ikinci Dünya savaşında büyük difteri salgınlarına uğrayan ve bu salgınlardan sonra düzenli olarak aşı uygulayan ülkelerdir. Polinezya’da Corynebacterium. diphtheriae’nın vücuttaki yaralarda çok gö-1 rüldüğü ve bu yüzden o bölge halkında boğaz difterisine karşı bir bağışıklık meydana geldiği bilinmektedir.

• Difteri toksini ve toksin oluşumu. Deney hayvanlarına bakteri kültürü veya bunun süzgeçten geçirilmiş kısmı şırınga edi- % lerek yapılan gözlemler, deri kangrenine, sinir felcine ve ölüme yol açan bir toksinin difteride aktif bir etken olduğunu gösterdi.

Bu gerçeği ilk defa P.P.E. Roux ve A. ……

Yersin ortaya koydular (1888). Bundan sonra insanlarda ve atlarda difteriye karşı bağı- JRHg şıklık elde edilmek üzere toksin üretilme-1 si, çok geniş araştırmalara konu oldu; ama bu konudaki temel ilkelerin aydınlığa kavuşması ve elde edilen toksinlerde görülen şaşırtıcı düzensizliklerin ortadan kaldırılması, ancak 1930’dan sonra gerçekleşebildi.

Bakteri kültürlerinden tutarlı bir sonuç alınabilmesi için nitrojen kaynağı olarak peptonlarla birlikte maltoz gibi karbonhidratların ve yağlı asitlerin kullanılması gereklidir. Maltozlar hafif asitleşmeden 8,6’lık bir PH faktörüne yavaş yavaş dönüşmeyi sağlayacak derecede enerji verir. Ayrıca bir zayıflatılmış toksinlerle (toksoit) bağışıklık sağlama usulü
André DİGNİMONT

Jules Romains’in «iyi Niyetli insanlar» adlı kitabı için yaptığı desen
aldı. Toksoit olarak formalin ile zayıflatılmış toksinler kullanılır. Fransa’da anatok-sin denilen toksoitler, özellikle G. Ramon tarafından incelenmiştir. İngiltere’de çocuklara şapta çökeltilmiş toksoit, yetişkinlere ise antitoksinli toksoit aşılanır. Bu sonuncusu daha az yerel tepki yaratır. Aşı dört-altı hafta arayle elverişli dozda şırınga edilirse aşılanmış olanların yüzde 99’unda, Schick tepkimesi pozitifken negatife dönüşür.

V.J. Freemen (1951) tarafından yapılan bir dizi ilgi çekici ve şaşırtıcı gözlem, bakteri virüslerinin (bakteriyofaj) difteri basili üzerinde garip etkiler yarattığını gösterdi. Corynebacterium diphtheriae veya bazı sta-filokok kültürlerinden alınan bakteriyofaj-ların etkisiyle toksinsiz bir basilin, toksinli ve lizojen şekle dönüştüğü ortaya kondu. Bunun da, difteri basilinde ve onun hastalık yapma gücünde görülen değişiklikleri aydınlığa çıkarmada işe yarayacağı şüphesizdir.

Türkiye’de serum daha OsmanlIlar zamanından beri hazırlanmaktaydı. Sultan Ab-dülhamid II, 1894 yılı ekim ayında Bakteri-yolojihane-i Şahane’de difteri aşısı hazırlanmasını emretmiş, 2 kasım 1894’te Ce-miyet-i Tıbbiye-i Şahane’nin toplantısında Dr. Mavroyeni Paşa birkaç ay içinde difteri serumu hazırlanabileceğini söylemiştir.

O zamana kadar hiç alışılmamış olan Dr. M. Nicolle difteri serumunun hazırlanmasını öğrenmek için Mustafa Adil Bey Paris’e gönderilmiştir. Paris’te Nocard ile birlikte çalışan Adil Bey, difteri serumunu öğrenmiştir. 1895 Yılı aralık ayından önce memleketimizde yerli serum kullanılmamıştır. Bu ancak Adil Beyin yurda dönmesinden sonra mümkün olmuştur. 1895’te difteri serumu hazırlanmağa başlanmış, 1899 ocağından 1900 kasımına kadar imparatorluğun muhtelif yerlerine 3 750 şişe difteri serumu gönderilmiştir. (M)