Akciğerlerin çevre Hastalıkları

Silikosis

Silika (silisyum dioksit). kayalarda bu­lunan bir büeşiktir, birbirine benzeyen dört ayn şekli vardır. Bunlar quartz, crysobalite, tridymite ve vitreus siiica’dır. Serbest silika diye bilinen bu grup, her türlü maden ocak­ları. baraj yapımı, tünel açma işleri gibi ka­yaların parçalanmasını gerektiren iş orta­mında bulunmaktadır. Aynca porselen sa­nayii, çömlekçilik, cam, kiremit ve tuğla

III :|V|ılll|. c. 111., u 11.1 ‘ II,ı M’MII’i! lllll,.1\ll

111,  11 ıı. lı alınalıI aılıı laı

/iı fdj’i’iır«: t’ı¹ l’tıltıioıı

SıliMJhiMiı ki’hin palok’iMiıvı bilinilir nu’kU’cıır. Dıstal bava yollannda Innlu’n m lika parıiküllerı hemen alveoli’i ıııııl.ıolaı lar tarafından alınmaktadır. Makmlaılanıı içine giren partiküller. lızozonıal nuMiıın’an lan ve digestif enzimlerin salgılanmasını bu zarak hücrenin ölümüne neden olmaktadır­lar. Silik anın maiirofaüar üzerine olan sito- toksik etkisi muhtemelen silikosisi başlatan ilk Dasamaktır. Olayın bütününde otoim- mun mekanizmaların rolü olduğu sanılmak­tadır.

Hastalık, akciğer parankimasında ve hi- ier lenf bezlerinde, fibroblastik bir reaksi­yon sonucu oluşan silikosis nodülleri ile ka- rakterizedir. Nodtilierin içinde serbest sili­ka partikülieri görülür. Bazan lezyonların birleşerek kitleıer meydana getirmesiyle progressif masif fıbrosis tabiosu ortaya çı­kar. Bu tablonun ortaya çıkmasında en bü­yük etken, başta tüberküloz oimak üzere akciğer infeksiyonlan ve atelektaziierdir.

Klinik Bulgular:

Silikosis uzun süre sessiz kalan kronik bir hastalıktır, başlangıçta hiçbir semptom ve fizik bulgu saptanmaz. Hastalık ilerledik­çe önce eforla nefes darlığı belirir. Progres­sif masif fibrosis veya diğer komplikasyon­lar ortaya çıkarsa, dispne, istirahatte de be­lirgin hal alır. İnfeksiyon eklenirse öksürük, balgam çıkartma ve halsizlik dikkati çeker, ileri vakalarda sivanoz da görülür.

Fizik muayene genellikle normaldir. Nadiren bölgesel ronküs ve railer işitilir. Komplikasyonlar varsa, kendilerine has fi­zik bulgular alınabilir.

Radyolojik Bulgular:

Akciğer radyogramında tüm akciğer alanlannı tutan retiküier ve nodüler gölgeler vardır. Nodüller birleştiği zaman (konglo- merasyon), daha geniş, düzgün kenarlı, ho- mogen dansiteler ortaya çıkar. Bunlar prog­ressif masif fibrosisin bulgularıdır. Berabe­rinde hiler dolgunluk, plevra kalınlaşması, amfizemli alanlar ve arada büller görülür. Her iki hilus lenf bezlerinde periferik kalsi- fikasyon oluşabilir. Yumurta kabuğu kalsifikasvonu diye tanınan bu özellik sil i – kosis için karakteristiktir.

Laboratuar Bulguları:

Komplikasyon oluşmadığı sürece rutin kan ve idrar tetkikleri normal bulunur. So-

lıeııı ulı.stru sıyon bozu çe akciğer ı Tanıyı inceleme gel ması için aç^v–

Kompli Silikosii iozu hem hem de te da za karşı olar faj fonksiyc -.s’i kaj maktada. Di progressif mi feksiyonlar, sayılabilir.

Ayırıcı T Silikosisiı törden birisi radyolojik bu yolojik görünül rı ekarte etme başlıcalan, mi idyopatik diffü si, hemoâderof gen doku hasta fungus hastalık” ve kronik obstri

Tedavi:

Silikosisin t duğu zaman has lidir. Tedavi daİ yönelik olmakta edildiği zaman, ı rak doğrulanma! başlanmalıdır. Ç kalannda balgamij_ mektedir. Bronkc şiyal biyopsi üe malıdır.

Korunma:

Silikosiste te için korunma ço Bunun için işçik toz konsantrasyon oranın üzerine çık dan korumak için mak pratikte zor o| lay yolu ıslak çalı: Çalışma alanının konsantrasyonunu ; çilerin, işe girerken lirli aralıklarla sağlık

i Kömîir Madenlileri Silik

(¿¡sun Mire tıkırı mîkumhı komıır tozu inlıuUt edilmesi iki İarklı akciğer hastalığına yol alabilmektedir. Birincisi ve daha sık gö­rüleni mineral tozunun oluşturduğu kronik bronşittir. Diğeri ise burada konu edilen kömür madencileri pnömokonyosisi’dir. Kömür madeninde 20 yıldan fazla çalışan işçilerin % 10-20’sinde bu hastalık görül­mekte ve ülkemizde en sık rastlanan inorga­nik toz hastalığını oluşturmaktadır.

Patogerıez ve Patoloji:

Inhale edilen kömür tozlarından mak- rofajlar aracılığıyla lenf yollarına girenler inert bir yabancı cisim etkisi yapmaktadır­lar. Zamanla fibrotik nodiiller meydana gel­mekte ve respiratuar bronşiyoller düzeyin­de foka! amfizem oluşmaktadır. Kömür to­zunun neden olduğu nodüllerde, silikosis nödüllerinden farklı olarak daha az inflama- tuar reaksiyon ve daha fazla toz vardır. Bu lezyonlar basit kömür madencileri pnömo- ionyosisi veya antrakosis diye bilinen ol- lukça selim bir tabloya aittir. Bunun iebebi kesinlikle bilinmemekle beraber or- 1 amda kömür tozlan ile beraber bulunan • likanın ve/veya hastalığa eklenen tüberkü- ¹ >zun rolü olduğu sanılmaktadır. İlerleyen ikalarda nodüller büyümekte, semptomlar utmakta ve progressif masif fibrosis gelişe- ı mektedir.

Klinik Bulgular:

I Basit pnömokonyosis döneminde hasta ■mptomutiktir, fibrosis ilerledikçe önce : ria gelen nefes darlığı sonra öksürük ve î gam çıkartma semptomları görülür. Bal- . n bazan siyah renkli gelebilir, siyanoz ve ı nak parmak bulunabilir. Progressif masif

* osis sonunda korpulmonale ve solunum 1 nezliğinB yol açar.

Fizik muayenede dikkati çeken bulgu (.irdir, bazan hava yolu obstrüksiyonu rtileri saptanabilir.

Radyolojik Bulgular:

Akciğer radyogramında, başlangıçta l:m, küçük, nodüler opasiteler görülür, ı s nadir olarak retiküler bir manzara ile düzensiz küçük opasiteler izlenir. Ba- ; imür madencileri pnömokonyosisinde bn bu küçük opasiteler akciğerlerdeki i. t makûllerine aittir. Opasiteler 1 cm ve- ı la büyük çapta olursa, hastalık basit dö- ışmış olarak kabul edilir. Büyüyen göl- birleşen fibröz doku kitlelerine aittir, i iskemik nekrozla veya tüberküloz sü-

Iıi’iı » l ek kİ y < mu ml un wmin kaviU’Im/i’liülrlpi laiboratuvai liulnuUm Nİlıkn.Miaeltıli’i l’il)iilir. Haftaların yaklaşık ^r> -î ‘mi<!<• Cap livit ssendromu görülmekledir. Séropositif nmiatoid artrit ve progressif masif fibroms !<> karakterli bu tablo ilk defa kömür ma­deninde çalışanlarda tarif edilmiş olmakla beraber sonradan diğer bazı pnömokonyoz- larda da görülmüştür.

Tam, tedavi ve korunma silikosiste olduğu gibidir.

Asbestos’ıs

Özellikle son 10 yıl içinde meslek ve çevre faktörleri nedeniyle asbeste maruz kalmanın zararları çok daha iyi anlaşılmış­tır. Isıya ve kimyasal etkenlere dayanıklı bu lif şeklindeki silikat türü, endüstride binlerce uygulama alanı bulmuştur, özel­likle ısı ve ses izolasyonunda, fren balata­larında, gemi sanayiinde, yanmaz giysilerin yapımında yeri çok önemlidir.

Asbest, ticarette dört tipi bulunan ve tabii olarak meydana gelen fibröz yapıdaki silikatların jenerik adıdır. Tipleri, krisotil, krosidolit, amosit ve antofillit’tir. En az 10 yıl maruz kalındıktan sonra diffüz akciğer fibrozisine veya akciğer yahut plevra kanse­rine neden olabilmektedir. Asbeste maruz kalmış olmak için muhakkak bu maddeyle direkt temas etmek gerekmez, örneğin, bir tersanenin bitişiğinde çalışan kişilerde ve­ya eşinin asbest tozuna bulaşmış elbiseleri­ni silkeleyen ve yıkayan ev hanımında as- bestosis meydana gelebilmektedir. Ülke­mizde, özelikle güneydoğu anadoluda, sıva ve badanada kullanılan asbestli toprakların ciddi akciğer problemlerine yol açtığı bildi­rilmektedir.

Patogenez ve Patoloji:

Birkaç mikron çapındaki asbest lifleri­nin 20-50 mikron boyunda olanları, inhale edildikleri zaman alveollere kadar gidebilir­ler. Burada liflerin bir kısmı mukopolisak- karid ve ferritinden oluşan bir kılıfla sarıla­rak asbest cisimciği adını alırlar. Eutin otopsilerde görülebilen asbest cisimcikleri mutlaka hastalığın var olduğu anlamına gelmez, toplumun toza maruz kaldığının da göstergesi olarak kabul edilir.

Alveollerde biriken asbest lifleri, mak- rofajlar tarafından yutulunca, makrofajla- rın membranı tahribolmakta ve açığa çı­kan lizozom içeren enzimler akciğer paran­kimasını etkileyerek muhtemelen fibrozisi başlatmaktadırlar. Asbest liflerinin hangi ınelıımi/mu ile (ılcvrıı Ir/.ynmı yaptıkları lılllnıııi’iıırlıl.i’dır

Klinik llulgular:

Başlangıçta semptom yoktur. Hastalık ilerledikçe, kuru öksürük, göğüste sıkışmu hissi ve eksersizde nefes darlığı ortaya çıkar- Fizik muayenede özellikle bazal bölgelerde ınspirasyonda ince railer işitilir. Geç belirti­ler olarak siyanoz ve parmak uçlarında ço- maklaşıiıa görülür.

Asbeste maruz kalanlarda epidermoid veya adenokanser tipinde akciğer kanserleri görülebilir. Sigara içen genel popülasyona kıyasla sigara içmeyen asbest işçilerinde ak­ciğer kanseri 7 defa daha fazla, sigara içen asbest işçilerinde ise 9 defa daha fazla gö­rülmektedir. Anlaşılıyorki hem asbestle te­mas hikayesi hem de sigara içme alışkanlığı varsa kanser riski artmaktadır.

Asbestosis vakalarında plevral ve peri­toneal mesotelyoma da görülebilmektedir. Genel toplumda % 0.07 olan mesotelyoma oranı, asbest işçileri arasında % 3’dür. Me- sotelyomanm sigara tiryakiliğiyle ilişkisi bulunmamıştır.

Radyolojik Bulgular:

Akciğer radyogramı, hem spesifik bul­gulan görmede, hem de asbeste maruz kalı­şı ortaya çıkarmada yararlıdır. Alt zonlarda diyafragma üzeri veya kalp kenarında, plev­ra kalınlaşması veya kalsifîkasyonuna bağ­lı plevral plaklar, geçmişse asbestle temas olduğunun kuvvetli göstergeleridir. Asbes- tosisin radyolojik bulgulan ise alt zonlar- dan başlayıp hastalık ilerledikçe orta ve üst zonlara yayılan, düzensiz veya çizgi tarzın­da opasitelerdir. Bazı vakalarda kalp kenarla­rı seçilemez olur ve akciğerler buzlu cam ar­kasından seyrediliyormuş gibi görülür. Paran­kimadaki fibrotik değişiklikler birleşmeye ve kaynaşmaya başlarlarsa a siner yapılar or­tadan kalkar ve arada küçük hava boşlukla­rı içeren diffüz kaba infıltratlarm oluşturdu­ğu bal peteği manzarası ortaya çıkar. Laboratuvar Bulguları:

Solunum fonksiyon testlerinde akcifter volümlerinin azalmasıyla karakterli restrlk tif tipte bozukluklar saptanır. Volüm ayni masına bağlı olarak akım hızları da düşmüş tür. Diffüzyon kapasitesi azalması, erkan dönem bulgusu olarak gözükmektedir.

Tedavi ve Prognoz:

Asbestosisin tedavisi yoktur, tam kt> yulduğu zaman hastanın tozla temasını kesmek gerekir. Hastalığın erken donem-

lnı>ri tonların inhalasyonu ıs« akciğerin yapısını bozmamakta sadece göz. kulak, burun pasajları ve diğer miiköz membranla- n tahriş etmektedir. Alı solunum yolların­da aşın miktarlarda biriktikleri takdirdi’ radyogramda miiver tipte nodüller görülebi­lir. Elektrik kaynağı yapanlarda demir ok­sit inhalasyonu iie siderosis; metaluriji, renk stabilizasyonu ve baskı işlerinde çalı­şanlarda kalay oksit inhalasyonu ile stan- nosis; baryum sülfat kullananlarda baritosis ve çimento fabrikalarında çalışanlarda kali- kosis adını alan pnömokonvoziar meydana gelmekte fakat kişiye ciddi bir zarar verme­mektedirler. Hiçbir yakınması olmadığı halde radyolojik bulguları olabilen bu gibi kişilerin anamnezlerindeki tozla temas hi­kâyesi, olavm inert bir toz inhalasvonun- dan sonra meydana geldiğini gösterecektir.

Organik Tozlarla Oluşan Akciğer Hastalıkları

Çeşitli organik tozlar immünolojik bir mekanizma ile interstisvel pnömonitis mey­dana getirebilmektedirler. “Hipersensitivite pnömonitisi” veya “ekstrensek allerjik al­veolitis” adını alan bu hastalıklar, tozun miktarına, özelliklerine, maruz kalma süre­sine ve kişinin immun yanıtına bağlı olarak reversibl veya irreversibi akciğer harabiyeci yaparlar. Organik tozlara maruz kalan ki­şilerin % 2-10’unda hipersensitivite pnömo- nitisi ortaya çıkmaktadır. Ya inhale edilen tozun kendisi ya da tozun taşıdığı bir mik­roorganizma akciğer hastalığı yapmaktadır. Bu mikroorganizmalar genellikle “thermo­philic actinomycete” türleridir.

Aşağıda hipersensitivite pnömonitisleri ve etyolojik ajanlara bazı örnekler verilmiş­tir:

PulOflt’lH’*• l>f ¡‘litoloji PatoyenmU’ tip 3 ve tıp 4 immun ya­nıl olaylarının birarada rol oynadığı tîüs#it- nülmektedir. Hastalık erken donemde alveo- lilis ile karakterizedir. İnflamasyon alanın­da mononükleer hücreler ve az miktarda po- limorf nüveli lökositier görülmekte, eozino- filler bulunmamaktadır. Kronik dönemler­de ise sarkoidosise benzemektedir.

Klinik Bulgular:

Organik tozla temasın ilk dönemlerin­de respiratuar semptomlar yoktur. Toza uzun bir süre maruz kalındıktan sonra semp­tomlar ortaya çıkabilir. Hastalığın akut şek­linde. toz inhalasvonundan 4-6 saat sonra ani ve şiddetli bir tablo oluşur. Dispne, ök­sürük, titreme, ateş, adele ağrıları ve bitkin­lik iie karakterize bu tablo 12 saat kadar devam edebilir ve kendiliğinden geçer. Nö­betin şiddeti tozla temasın derecesine ve ki­şinin duyarlığına göre değişir. Toza tekrar maruz kalındığında nöbet tekrarlar. Fizik muayenede her iki akciğer bazal bölgelerin­de geç inspiryum raileri işitilir. Railer nö­bet geçtikten sonra günlerce hatta haftalar­ca devam edebilir.

Hastalığın akut fazını görebilmek nadi­ren mümkün olmaktadır, çünkü hastaların birçoğu belirli bir madde i’ie temastan son­ra semptomların başladığını farkedip temas­tan kaçınmaktadırlar.

Temas sürekli olursa kronik şekil orta­ya çıkabilir. Bu tabloda solunum sistemi semptomlarında akut alevlenmeler yoktur, fakat diğer intestisvel akciğer hastalıkların­da olduğu gibi eforla gelen dispne ve öksü­rük vardır. îleri derecede yorgunluk, iştah­sızlık ve kilo kaybı bulunabilir. Birçok has­tada bu belirtiler aylarca hatta yıllarca sür­dükten sonra hastalık teşhis edilebilmekte­dir. Kronik şekil, evinde sürekli bir iki kuş besleyenler gibi, düşük düzeyde antijenle uzun süre temas eden kişilerde tarif edilmiş­tir. Bununla beraber sık sık küflü samanla temas etmek zorunluğunda kalan çiftçi­lerde. yıllar boyu tekrarlayan pnömonitis atakları, diffüz akciğer fibrosisine ve dolayısıyla sürekli dispneve neden olabil­mektedir. Kronik form ortaya çıktıktan sonra tozla ilişki kesiise dahi semptomlar devam etmektedir. Fizik muayene bulgu­ları diğer ıntersıisvei akciğer hastalıkların­da olduğu gibidir.

Raayouıjik Bulgular:

Aku; şekilde, nöbetler arasında akci­ğer radyogramı normaldir veya yumuşak ılıuihili’ili’ trlıLnlr! Iııı ı’unmuııı vnııınılıı liri ınlınvımUvılcr t* < rı !<• ht<lıi|tlıılı>ijmi’ dikkati (.’i’kor, Nöbet sırasında im* lııın ıtl‘ alanlarına dağınım,. yııımifnk ıımını lode, yama tarzında, kenarlan dıı/ıuıni.’, vt>ı yer birleşerek daha büyük im>|(h>Ipi ulut turmuş kesafetler görülür. Kronik tekllıl* radyolojik bulgular diğer difl’ıu nktigeı fibrosisi görünümüne benzer.

Laboratuar Bulguları:

Akut dönemler dışında lökosiı.nz Mip tanmaz. Eozinofili nadir olup eritrosit no dimantasyon sürati artabilir. Serumda iın- munglobulinler ekseriya artmıştır ve spesi­fik presipite edici antikorlar gösterilebil- mektedir. Normal kişilerde yapılan bronko- aîveoler lavaiın (BAL) incelenmesinde hüc­relerin % 8’ini lenfositler oluştururken, çift­çi akciğerinin kronik formlarında lenfosit oranı % 70 dir ve çoğunluğu T hücreleridir. Yine BAL sıvısında immungiobulinier art­mış olup, spesifik presipitanlar saptanabil- mektedir.

Hava yollarında IgG ve IgM yüksek miktarlarda bulunmakta ve tip 3 immun yanıtın varlığını yansıtmaktadırlar. Alveol- ierde, çoğunluğunu T hücrelerinin oluştur­duğu aşırı lenfosit birikimi ise tip 4 inmıun yanıtın bulgusudur. Bazı hastalarda astma- vı andıran akut hava yolu obstrüksiyonları- nın bulunması, normal IgE ve eozinofii dü­zeylerine rağmen tip 1 immun yanıtın da olaya karışabileceğim düşündürmektedir.

Akut ataklar tarif eden bir hastaya uy­gun antijen verilip solunum fonksiyon la­boratuarında incelenirse. 4-0 saat sonra. ZVK, ZEVj ve diffüzvon kapasitesinde azalma gözlenir. Klinik belirtilerin düzelme­siyle beraber solunum fonksiyonları da dü­zelir. Kronik dönemde sürekli restriktif tip­te bozukluklar ve diffüzyon kapasitesi azal­ması saptanır.

Tedavi:

Akut formda, hastayı antijen kaynağın­dan uzaklaştırmak tedavi için yeterlidir. Kronik formda ise kortikosteroidler denen­melidir.

Bissinosis

Tekstil işçilerinde görülen ve bazı bitkisel lif tozlarının aşın inhalasyonuyla oıuşan bir meslek hastalığıdır. 17. yüzyıl- daı. beri pamuk tozlarının bazı kişilerde hastalık > apliği bilindiği halde bunun öne­mi son 30-1 u yıl içinde anlaşılmış tır. Keton ve kenevir tozlarıyla da ayni tablo meytla

l’i’tnıl ral’nıcrilrunılı- ve l.ufıtt sana­yimde maruz kalınan kükürt dioksit (S0₂).

—    Deterjan sanayiinde’ vo tekstil endüs­trisinde maruz kalman ozon (O3 ).

—    Tekstil, kâğıt, boya, plastik endüs­trisinde ve dezenfeksiyon işlerinde maruz kalınan klorin (Cl₂ ).

—    Boya sanayiinde maruz kalman fos- gen (COClj ).

Bu gazlar solunum yollarının herhangi bir yerinde inflamasyona ve/veva ödeme neden olmaktadırlar. En az zararlı olanları amonyak ve kükürt dioksit, en çok zararlı olanı fosgendir.

Klinik bulgular, gazm dozuna, maruz kalma süresine, gazın biriktiği yahut absor­be edildiği anatomik yere bağlı olarak de­ğişmektedir. İlk belirtiler genellikle gözde, burunda ve boğazda yanma hissidir. Alt so­lunum yollan ve parankima zedelenmesi saatler sonra ortaya çıkmaktadu. Bu neden­le erken dönemde elde edilen akciğer rad­yogramı, arteriyei kan gazlan ve solunum fonksiyonlarını değerlendirirken ihtiyatlı olmak gereklidir. Eğer akciğer ödemi veya onömonitis meydana gelecekse en geç üç (ün içinde görülmesi beklenmelidir.

P¹¹ ~1 Spesifik bir tedavi yoktur, derhal

t : 100 konsantrasyonda oksijen verilmesine iaşianmalıdır. Erken dönemde bir veya iki c efa yüksek dozda kortikosteroid verilmesi­nin yararlı olduğunu bildiren raporlar var­dır. Kardiyopulmoner yetmezlik belirtisi ısnüz ortaya çıkmamışsa, alınacak önlem- ?^u I ¡er üst solunum yollarından başlayıp aşağı loğru devam etmelidir, önce inflamasyon- u mukozalar, özellikle gözler yıkanmalıdır, üt s kısıklığı, afoni veya stridor varsa, kord ckaller direkt olarak görülmeli ve aşırı cem varsa endotrakeal entübasyon uygu- ı .malıdır. Vizing, ronküs veya ZEV, dü- ükliiğü ile karakterize bronkospazm elirtileri varsa, enerjik bir bronkodilatatör ıcavive başlamalı ve kortikosteroidlere de- ırı edilmelidir. Akciğer ödemi veya pnö-

2ait is meydana gelirse, aynen erişkin so-

II ım zorluğu sendromunda olduğu gibi, s jen, diüretikler, solunum desteği ve ge- ‘d y orsa ekspirasyon sonu pozitif basınç ılanrnaladır. Süperinfeksiyon eklenmiş- a ntibiyotikler verilmelidir.

İyileşen hastalann çoğunluğunda hiç ¡ekel kalmamaktadır. Bazılannda 6 ay­ıl devam eden öksürük ve hava yolu obs- ; iyonu olmaktadır. Nadiren sürekli bir talik olarak terminal bronşiyollerde fib-

■      (lırmışiolılıt. oblitoraııs) tfi’hşi’bibm’k (“illl

Karhonmonoksil Zehirlenmeleri:

(!0 zehirlenmeleri, kaza, kasıt veya in- l Ilıııv sonucudur. İyi yanmamış mangal, ma­ilim kömürü, hava gazı ve eksoz gazı önde ın<lı>n CO kaynaklandır. CO’in hemoglobine lnışı olan afinitesi, 02 d en-yüzlerce defa az lıimsantrasyonda buiunsa dahi, süratle he- moplobinie birleşerek 0₂ nin yerini alır. Ayrıca oksihemoglobin dissosiasvon eğrisi­ni sola kaydırarak dokuiara Oj verilişini zorlaştırır. Arterivel kanda 0₂ parsivel ba­nin cı normal düzeylerde bulunduğu halde, Oj niu. hemoglobin kanalıyla dokulara ile- I ilmesi bozulduğu için ciddi doku hipoksisi oluşmakta ve yaşamı tehdit etmektedir.

Zehirlenmeye maruz kalan kişilerde, mıce baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınla­ması ve bulantı hissedilir. Deri rengi pembe­dir, _ takipne ve taşikardi vardır. Giderek kaslarda yorgunluk hissi, istemsiz hareket­ler ve konvulsiyonlar belirir, bunu koma ve ölüm izler.

Tedavide ilk yapılacak şey. hastayı CO kaynağından uzaklaştırıp, temiz havaya çıkarmaktır. Şuur yerinde ve belirtiler ha­fif ise çoğunlukla 3-4 saatlik istirahat ile iyi­leşme olmaktadır. Şuur bulanık veya kay­bolmuş ise, süratle % 100 oksijen verilmeli­dir. Oksijenin ventilatör yardımı ile verilme­si daha yararlı olmaktadır. Beyin ödemi, periferik kollaps gibi komplikasyonlar ener­ji.: bir şekilde tedavi edilmeli, solunum dur­ması varsa yapay solunum uygulanmalıdır. Ağır vakalarda yıllarca devam eden nörolo­jik belirtiler kalabilmektedir.

PLEVRA ve MEDİASTEN HASTALIKLARI

Pievra Hastalıkları

Akciğerlerin üzerini örten visseral ve toraksın iç duvarını kaplayan paryetal plev- ra yapraklan, birbiri üzerinde kayan iki ta­baka oluştururlar. Aralannda Kayganlığı sağlayan çok az miktarda sıvı vardır. Nor­mal şartlarda bu sıvı paryetal plevradan sı­zar ve visseral plevradan emilir. Çünkü par­yetal plevrada ortalama 30 cmHjO basınca sahip sistemik kapillerlerin varlığına karşın, visseral plevrada ortalama 11 cmHjO basın­cına sahip pulmoner dolaşım kapillerleri bulunmaktadır. Aynca paryetal plevranm alt kısımlanndaki ve diyafragmâtik yüzdeki

InıılıılIlı İri dr sıvının ve ıııakruınoleltlllluıln Hm (•1111111111111′ yardımcı olmnkudn

1’ııryi‘tul plevrada, mu-rkımul »ııılıln «ten tîolotı duyusal sinir lifleri vardır l’lovm da inflamasvon olduğu zaman, vıı/.pvnl lıOl gelerde, inspirasvonla artan, kırkın lıiı »pıı hissedilir. Visseral plevra, aficroııl viMortıl liflerle innerve edildiği için, irritıiNy<ııı Ht> keskin ve şiddetli ağn oluşturmaz.

Plevrada Sıvı Toplanması

Plevra yapraklan arasında anormal mik tarlarda sıvı birikmesine plevral effiizyon denir. Bunun iki nedeni vardır. Birincisi, hidrostatik ve onkotik basınç değişiklikleri sonucu plevra boşluğuna sıvı giriş-çıkışı dengesinin bozulmasıdır. Bu durumda top­lanan sıvı plazmanın ultrafiltratı olup transüda niteliğindedir ve plevra hastalığa katılmamıştır. İkinci neden ise membran permeabilitesinin artması, yani eksüdasyon- dur. Toplanan sıvı plazmaya benzer ve ge­nellikle plevra da hastalığa katılmıştır.

Plevra effuzvonları asmeptomatik ola­bildiği gibi, batıcı tarzda yan ağnsı veya künt göğüs ağnsı, dispne ve kuru öksürük ile de seyredebilirler. Fizik muayenede, sı­vının toplandığı bölümde vibrasyon torasik azalmış veya kaybolmuştur. Perküsyonda matite alınır, solunum sesleri sıvının bulun­duğu bölümde azalmış veya kaybolmuş, sıvının hemen üzerindeki dar bir alanda ise çok kere şiddetlenmiştir.

Radyolojik incelemede kostofrenik si­nüsü kapatan bir homojen dansite görülür. Sıvı fazla ise diyaîragma çizgisi dansite ta­rafından silinir. Üst sınır, periferde daha yüksekten başlayıp, açıklığı içe bakan kon­kav bir çizgi tarzında aşağı iner (damoiseau çizgisi, Resim 4-13).

Sıvı nadiren akciğer tabanı ile diyaf- ragma arasında toplanır (subpulmonik ef­füzyon). Radyogramda o taraf diyafragma- sı yükselmiş gibi görünür ancak kostodivaf- ragmatik sinüs kapalıdır. Hasta taraf alta gelecek şekilde, yan yatar pozisyonda (yan dekübitus) film çekilirse, yer çekimi etkisiy­le sıvının, göğüs yan duvarı boyunca yayıl- ğı izlenir. Sıvı yine nadiren loblar arasında toplanabilir. Özellikle küçük fıssür içinde toplandığı zaman P/A radyogramda perife­rik yuvarlak gölge (soliter nodul) görünümü verir. Yan radyogramda ise fıssür içinde mekik şeklinde görülür. Sıvının rezolüsvonu ile kaybolduğu için fantom tümör adını alır.

Effüzyonun etyolojisi şüpheli ise veya dispneye neden oluyorsa mutlaka torasen-

IÇ HAST ALIKLA’

: 4-1 3

nrı 4. kosta ön kenarı boyunc >; ile karışan homogen dansite.

—  Hipoproteinemi

— Miksödem

—  Periton dializi

Eksüda tipi pievrai efiuzyon nedenleri:

—  İnfeksiyöz hastalıklar Tüberküloz

Bakterivel inieksiyoniar (ampiyem) Viral inieksiyoniar Fungus infeksivonları Parazit infeksivonları

—  Neoplastik hastalıklar

—  Koliagen doku hastalıkları Sistemik lupus eritematosus Romatoid plöritis

—  Akciğer tromboembolizmi

—  Gastrointestinal hastalıklar Pankreatitis

özofagus. periorasvonu Subfrenik abse Karaciöer absesi Batın cerrahisi sonrası

— Travma (hemotoraks, şilotoraksi

— İLaç hıpersensitıvitesı

—  Diğer nastalıkiar Meigs M’narımıi;

PostmvoKurr ıntarktüsu sencmwui

Transüdasyona Neden Olan Hastalıklar

Nedenlerin başında gelen konjestif kalb yetmezliğinde, sıvı birikimi hem sis- temik hem de pulmoner arter dolaşımında hidrostatik basıncın artmasına bağlıdır. Sı­vı çoğunlukla iki taraflj olup sağda daha fazladır. Tek taraflı olursa yine genellikle sağdadır. Genellikle transüda niteliğinde olmasına rağmen, hasta, konjestif kalb yet­mezliği tedavisi görmeye başlamışsa sıvı süratle azalacak ve bu arada sıvıdaki protein­ler de konsantre olabilecektir. Bundan son­ra yapılacak bir ponksiyonla alınacak mavi­de protein içeriği transüdada beklenenden fazla bulunabilir.

Siroz vakalarının % 1-10’unda, plevra- da transüda niteliğinde sıvı toplanabilmek- tedir. Batında assid varsa bu oran artmakta­dır. Sm çoğunlukla tek taraflı ve sağda lokalizedir, bazan bilateral de olabilir. Ne­deni hipoalbümineminm yol açtığı serum onkotik basıncı düşüklüğüdür. Ayrıca batın­daki assid sıvısı divafragmadaki mikrosko- pik deliklerden direkt olarak yukarı geçe­bilmektedir. Bazan effüzvon çok fazla oiup bütün bir hemitoraksı doldurarak disp- neve yol açabilmektedir. Sıvı süratle top­landığı için, sık sık boşaltma önemli bir ya­rar sağlamamakta üstelik hastadaki protein depolarının daha da azalmasına yol açmak­tadır. Böyle aşırı miktarda srası olan has­talarda plevra boşluğuna tetracyline eniek- te edilerek, yaprakların tahriş sonucu yapış­masını sağlamak (pleurodesis) faydalı ola­bilmektedir.

Nefrotik sendrom ve miksödemde olu­şan effüzvonlar bu hastalıkların tedavisi ile gerilemektedir. Periton dializi sırasında na­diren plevral effüzvon oluşabiimektedir. Nedeni dializ sırasında artan intra abdomi­nal basıncın, dializatı, diyafragmadaki küçük delikler kanalıyla plevra boşluğuna göndermesidir. Dializ işlemi sona erince, plevral sıvı kaybolur.

■s»

Eksüdasyona Neden Olan Hastalıklar

Tüberküloza Bağlı Effüzyonlar:

Ülkemizde, özellikle gençlerde görülen plevral effüzvoniann çoğunluğu tüberküloz infeksiyonuna bağlıdır. Primer jnfeksivon- dan aylar sonra ve çok kere radyogramda belirgin bir parankima hastalığı dikkati çek­meden plevrada sıvı toplanır. Burada, tüber­küloz infeksiyonuna karşı yüksek bir duyar

¹T_ı

SOLUNUM SİSTEMİ H AİT Al İKİ ARI

çalanma ürünleri iie pievranm temini mum eu kapiller perméabilité artmakta Vr |ıı< > teinlerin plevra boşluğuna geçişiyle *ıvı lıı rikmektedir.

Hastalık, 1 hafta kadar süren üst iuiUi num yolu infeksivonu belirtilerinden hoiuh yüksek ateş, batıcı tarzda yan ağnsı. kuru öksürük ve halsizlik ile başlar. Fizik muHy» nede, ilk günlerde plevral frotman işitilebS- lir. Sıvı toplanınca frotman kaybolur, mati- te ve solunum sesleri hafiflemesi saptanır, Semptom ve bulgular çoğunlukla 2-3 hafta­da kendiliğinden geriler ve birkaç ay sonrıı tamamen kaybolur.

Radyolojik incelemede, plevral sıvının karakteristik bulgulan görülür (Resim 4-13). Torasentez iie eksüda tipinde mayi alınır. Rengi san olup, hafifçe bulanıktır, nadiren kanlı olabilir. Sedimentinde lenfositler ço­ğunluktadır. Besi yerine ekildiğinde, vaka­ların 9c 25’den azında basil üretilebilmekte­dir. Beraberinde plevra biyopsisi de yapılır­sa % 50-80 oranında tüberküloz tanısı ko- vulabümektedir. Eritrosit sedimantasyon sürati artmış olup, tüberkülin testi çoğun­lukla pozitiftir. Başlangıçta, bazı vakalarda, gecikmiş tipteki hipersensitivite reaksiyonu nu baskı altında tutan lenfositler nedeniyle tüberkülin testinin negatif olabileceği hatlı­da tutulmalıdır.

Tedavide erişkin bir hastaya günde 300 mg isoniasid ve 600 mgrifampicin, sa­bah aç kamına, tek doz halinde 9 ay süre ile verilir. İlk üç ay bu ilaçlara günde 2 gm pvrazinamide eklenmelidir. Plevrada fibro- sis oluşmasını önlemek ve semptomları dana çabuk kontrol altına alabilmek için günde 30 mg prednisolon ile oral yoldan kortikosteroid tedavisine başlanmalı ve haf­tada bir 5 mg azaltılarak 1.5 ay devam edil­melidir.

Parapnömonik Effüzyonlar ve

Ampiyem:

Bakteriye! pnömoni, akciğer absesi ve­ya infekte bronşektazi ile beraber bulunan plevra sıvılarına parapnömonik effüzvon denir. Parankimadaki pnömonik olay genel­likle visserai plevraya çok yakın veya bitişi ğindedir. Bu nedenle bazan visserai plevra nın da inflamasyona katılmasıyla, kapiller perméabilité artar ve yapraklar arasında el< süda niteliğinde sıvı birikir. Sıvının pil i 7.20‘nin üzerinde, LDH’ı 1000 İÜ’I. nın altında ve glikozu 9c 60 mg’ın üzerındedıı Gram boyası ile bakteri görülme:’. Bu as:’ T,mimik’ pffil/.vollu VOllrlu

nvm İm iiMİııvıyli’ vcvn l<> ’««enln/.in tukmr- lüHuuısuıa (M’n’lc vıtMut I’umnkınıadnkı uıı- lelujiyotı neden yiı verıMMi ilaçlar, cffuzyu- na da etkili olmaktadır. Çünkü verilen anti­biyotiğin serumdaki düzeyleri ile plevra sıvısındaki düzeyleri birbirine yakındır.

Akciğerdeki mflamatııar olay plevrayı etkilemekle kalmaz ve bükteriler pievraya ulaşırlarsa “ampiyem” ad: verilen ve plevra yapraklan arasırida pürülan sıvı toplanmasıy­la karakterli ciddi bir hastalık ortaya çıkar. Ampiyemin diğer nedenleri arasında trans- diyafragmatik yolla gelen isubdiyafragmatik, perinefritik ve karaciğer abseleri; göğüs du­varının bıçakla, kurşunla veya travmayla delinmesi sırasında giren bakteriler; steril olmayan iğnelerle ponksiyon veya cerrahi girişim sırasında pievranm kontaminasyonu yahut uzak infeksivon odaklarından hema- tojen yolla bakterilerin pievraya ulaşması sayılabilir.

Ampiyemlerin en ak rastlanan etkeni staphylococcus aureus’dur. Bunu pseudo- monas aeruginosa, klebsiella pneumonia, escherichia coli, diplococcus pneumonia ve anaerob bakteriler izler. Eskiden tüberküloz ampiyemleri sık görüldüğü halde, etkili ilaç- lann tedaviye katılmasıyla günümüzde daha az görülür hale gelmiştir

Cerahat, pievra yapraklan arasında ser­bestçe bulunabildiği gibi, plevral yapışıklık­lar arasındaki ceplerde vey i loblar arasında­ki fissürlerde de toplanabilir. Beraberinde hava da bulunuria “piyopr ömotoraks” adı­nı alır.

Ampiyem, zeminde brlunan bakteriyel infeksiyonun, ateş, taşik.ırdi, dispne gibi semptomlannı daha da ağırlaştırmaktadır. Başlangıçta sıklıkla yan ağrısı bulunmakta­dır. Plevral sıvı ve hava yollan arasında bir bağlantı oluşursa (bronko-plevral fistül) öksürük ile bol miktarda esrahat ekspekto- re edilir.

Fizik muayene ve radyolojik inceleme­de plevra effüzyonunun klasik bulgulan var­dır. Bazan sıvı, bütün bir hemitoraksı dol­durmuş ve mediasteni karşı tarafa itmişte. Bazı vakalarda ise, yapraklar arasında olu­şan yapışıklıklar nedeniyle, biriken sıvı plevral ceplerin yeri ve şekline göre değişen homojen dansiteier halinde görülür.

Torasentez ile boza görünümünde, pürü­lan sıvı alınır. İçinde 1»kesitler, mm de 5000 den fazladır ve çoğunluğu polimorf nüvelidir. Proteinli % 3 gm ¡dan fazla, gliko­zu % 20 mg dan £j.zdır.

Todnvlnl İçin pnöınoni vpyn ııliM’dr uy- pulunun untilııyotiklerr derhal lıııijlunmalı ve beraberinde plevra boşluğunun yeterli bir şekilde drenajı sağlanmalıdır. Eyer sıvı koyu değilse sık sık torasentez ile boşalt­mak ve içeri antibiyotik vermek denenebi­lir. Ancak genellikle uygulanan yöntem ka­palı su altı drenajıdır. Plevral sıvının pH’ınl ölçme imkânı varsa, pH 7.0’in altında oldu­ğunda sıvının karakterine bakılmaksızın ka­palı drenaj uygulanmalıdır. Bu yöntemde interkostal aralıktan girilerek plevra boşlu­ğuna bir tüp koyulur, tübün diğer ucu, için­de birkaç cm yüksekliğinde su bulunan şi­şeye, su seviyesinin biraz altına inecek ka­dar sokulur. Şişe daima hastanın toraksı hizasından daha aşağıda bulundurulur, ağ­zında atmosfer havası ile teması sağlayan bir açıklık bırakılmıştır. Ampiyem sıvısı, tüp içinden sürekli olarak şişeye boşalır. Drenaj tüpü içindeki sıvının yer çekimi ile aşağı inmesi devamlı bir negatif basınç ya­ratır ve toraks içine hava kaçmasını önler. Sıvı boşaldıkça akciğer tekrar genişleyecek (reekspanse olacak) ve plevra boşluğuna hava girmeyeceği için akciğerin genişlemesi engellenemeyecektir. Şişeye pürülan sıvı akması sona erdikten sonra veya yarsa, ge­len seröz sıvı miktan günde 50 mİ nin altına inmişse göğüs tüpü çıkartılır.

Tüp takıldıktan 7-14 gün sonra akciğer genişleyip plevra boşluğunu kapatmaz ise açık drenaja geçilir. Burada, boşluğa kaim bir tüp konmakta ve dışanda kalan ağzı şi­şe içine sokulmadan açıkta bırakılmaktadır. Gelen mayi bir naylon torba içinde toplan­maktadır. Plevra yapışıklıkları nedeniyle içeri girecek havanın önemli bir mekanik etkisi olmaz. Açık drenajın avantajlan, ge­niş çaplı bir tüp ile drenajın daha iyi sağ­lanması ve hastayı uzun bir boru ile şişe taşımaktan kurtarmasıdır, ancak sekonder infeksiyon olasılığı da artmaktadır. Plevral boşluk içinde granulasyon dokusu oluştuk­ça tüp dışarı çekilir ve cep kapanınca tama­men çıkartılır.

Hasta iyileştikten 6 ay kadar sonra, eksersiz kapasitesini engelliyecek düzeyde plevra kalınlaşması kalmış olursa, cerrahi girişim ile visseral plevra üzerindeki kalın fibröz tabaka çıkartılır (dekortikasyon).

Neoplastik Effüzyonlar:

Plevral effüzyon nedeni olan neoplas­tik hastalıklar arasında, erkeklerde başta bronş kanserleri, kadınlarda ise meme kan­serleri gelmektedir. Bunları lenfomalar ve litMMiıili’i’ İzlemekledir. I lifler Inn/ok tıınıor İm ı>aı• 111Ule Uıırsıımmalur ]ili’vr;ıy:ı mrinNüv/ vıijiııiitl. mvi u>|)iantnıısıi)ii yol iivııhiljııelde illi

Neopkihtik effü/yoııiar, aşajndaki im- i I •’ i i iı’ i ıtı lıır veya birkaçı ile oluşmakladır:

.ı Tümörün plcvrava yayılması sonucu lı »iniler permeabili tenin artması.

lı Plevra boşluğunu drene eden venle- ı in veya lenfatiklerin tümör tarafından tı- killimilBl.

e= Tümörün bronşu tam olarak tıkama- «ıvhı oluşan atelektazinin, çevresindeki (ilrvral basıncı düşürmesi veya tıkanmanın ılıM,uhnde meydana gelen bir pnömoniye Imi’ll parapnömonik sıvı toplanması.

Hastada, primer lezyonun semptomları nntlır fakat bazı vakalarda dispne ve batıcı \ un ağnsı gibi plevra hastalığı semptomları mı planda olabilir. Alman sıvı daima eksüda niteliğindedir, kanlı olabilir. Sıvının sitolo- ııi incelenmesi ve plevra biyopsisi ile vaka- lıırın ^c/r 60’ında kesin tanı koyulabilmekte- ılif.

Sıvı alındıktan sonra genellikle yeniden loplanmaktadır. Parvetal ve visseral plevra yapraklarının birbirine yapışmasını ve bu Miretle sıvı birikiminin önlenmesini amaçia- v;ın bir girişim (pleurodesis) yararlı olabil­mektedir. Bunun için plevra boşluğu içine letracycline veya sitostatik ajanlar gibi skle- rozan bileşikler verilerek sıvı birikimi bazan onlenebilmektedir.

Kollagen Doku Hastalık larına Bağlı

Effüzyonlar:

Sistemik lupus eritematosus vakaları­nın yaklaşık % 40’mda, hastalığın seyri için­de plevrai effüzyon görülmektedir. Çoğun­lukla iki taraflıdır ancak tek taraflı da ola­bilir veya önce bir tarafta sonra diğer taraf­ta görülebilir. Beraberinde sıklıkla perikar- diyal effüzyon da bulunmaktadır. Sıvıda LE hücresi görülmesi tanı kovdurucudur. Sıvının sedimentinde lenfositler, nötrofiller veya mezotel hücreleri hakimdir. pH ve glü- kozu normaldir, LDH 500 İÜ/L nin altında­dır. Sıvı az miktarda olduğu ve kendiliğin­den kaybolduğu için tedavi gerekmez. Eğer uzun süre devam eder veya aşıîl miktarda toplanırsa yahut perikard effüzyonu ile be­raber ise kortikosteroid tedavisi uygulanır ve sıvı süratle kaybolur.

Romatoid artritli hastaların % 4’ünde ve özellikle erkeklerde pievrada sıvı topla­nır. Tek veya iki taraflı olabilir. Sıvıda glü- koz miktarının 9c 20 mg’ın altında bulun- 111111 liillltiı İlimdik lir T.TTfT 7UTT TYTW*n TW7-

1,    fiil , :’i>’ittıı »llmılmln Jİ>>ıi)t)I(>Mİ »ıılıı

illi l.lınıl. lıııl)’iıl;uı vr ,’iıvııla inilin lınvıen vf Uiılıııılı■ linkleri Nnpltımnımın>n iıınnU vmi (lımı-ııtıı ‘S haftadan uzun Mirmı crflı/vmı liinlü plevra kalınlaşmasını niıltMiıol, iı,’in kortikosteroid kullanılması uyt/uıı olur

Akciğer Tromboembolunıı

Effüzyonları:

Akciğer tromboembolisi vııkıılııı ıııııı vakiaşık Sc 50’sinde pievrada transudıı vey» eksüda niteliğinde sıvı toplanır, Topluıım» mekanizmalanndan birisi, paryetul plevra kapillerlerinde sağ kalp yetmezliğine bağlı basınç artması sonucu transüda tipinde sıvı birikmesidir. Diğeri ise embolusun yol açtı­ğı iskeminin ve salınan vazoaktif aminlerin visseral pievrada permeabiliteyi arttırması sonucu eksüda tipinde sıvı toplanmasıdır, Effüzyon çoğunlukla az miktardadır, nadi­ren bir hemitoraksm yarıdan fazlasını kap­lar. Çoğunlukla tek taraflıdır. Görünümü bazan kanlı olabilir. Tedavisi için pulmoner tromboembolizmde uygulanan antikoagü- lan ilaçlardan başka bir girişime gerek yok­tur. Sıvının kanlı olması antikoagülan teda­viye koncrendikasyon teşkil etmez.

Gastrointestinal Hastalıklardaki

Effüzyon:

Akut pankreatitli hastaların % 5-20’sin­de, çoğunlukla solda, orta miktarda plevrai sıvı toplanır. Özellikle pankreasta psödokist oluşmuş ise sıvıya daha çok rastlanır. Di- vafragmayı geçen pankreas enzimlerinin, diyafragmatik pievrada inflamasyon oluştu­rarak sıvı toplanmasına yol açtığı sanılmak­tadır. Tanı, beraberindeki pankreatit semp­tomları ve plevra sıvısında normal serum amilazının en az iki katı yükseklikte amilaz düzeyinin saptanması ile koyulur. Ancak özofagus rüptürü ve malign hastalıkların da plevra sıvısı amilazını arttırabileceği unutul­mamalıdır.

özofagus perforasyonlannın çoğunda, solda plevrai sıvı veya hidropnömotoraks görülmektedir. Eğer tanıda birkaç gün geci- kilirse ölüm meydana gelebilmektedir. Per- forasyon, va dilatasyon, endoskopi, cerrahi girişim sırasında, ya kusma gibi batın içinde aniden büyük basınç değişikliği ol­duğunda ya da özofagus karsinomu komp­likasyonu olarak görülmektedir. Karakteris­tik semptomları, sternum arkasında çok şiddetli, kıvrandırıcı ağrı, susuzluk hissi ve bazan kardiyovasküler şoktur. Fizik muaye­nede, takipne, batında gerginlik, sternum

TT«vm*tlR l«yon- ¹ Innndıı, malign tluuOı-torlr« oltNtriiksiyonun- du vcyn mediHHViMi 1’ibro/,isinde plrvra boş­luğuna lenf sızabilir vr “şilotoraks” meyda­na gelir. Torasentez ile eksüda niteliğinde, süt gibi beyaz bir sıvı alınır. Sudan XII boya­sı ile boyanırsa, mikroskop altında yağ glo- bülleri görülür. Sıvıdaki total yağ miktarı % 1-4 gm dır. Olayın nedeni travma ise, ilk aşamada ağızdan beslenmeyi kesmek, sık sık torasentez ile sıvı boşaltmak veya su altı drenajı uygulamak gerekir. Başarılı oluna­maz ise cerrahi girişimle duktus torasikus tamir edilmelidir. Eğer şilotoraksın nedeni malign tümör invazyonu ise sıvı süratle top­lanacağından sık boşaltmanın yararı olma­yacaktır.

Plevra sıvısına, süte benzer görünüm ve­ren başka klinik durumlar da vardır. “Psö- doşilöz” diye tanımlanan bu sıvılarda yağ globülleri yoktur fakat kollesterol kristalle­ri nedeniyle metalik bir parlaklık vardır. Aylarca veya yıllarca beklemiş plevra effüz- yonlannda ve bazan tüberküloz ve roma- toid artrite bağlı effüzyonlarda psödoşilöz sıvı görülebilmektedir.

İlaç Reaksiyonları ve Diğer

Hastalıklara Bağlı Effuzyonlar:

Bir antibiyotik olan, nitrofurantoin’in, kullanımı sırasında akciğer toksisitesi yapa­bildiği bilinmektedir. Böyle vakaların % 25′- inde pievrada sıvı toplanır. İlaç kesildikten birkaç gün sonra sıvı kaybolur. Migren teda­visinde kullanılan methysergide, paranki- mal lezyon olmaksızın plevrai effüzyona neden olabilir. Spastik nörolojik hastalıklar­da kullanılan ve uzun etkili bir iskelet kası gevşeticisi olan dantrolene tedavisinde de pievrada sıvı toplanabilmekte ve eözinofili ile beraber seyretmektedir. İlaç kesilse da­hi bulgular aylarca devam etmektedir.

Meigs sendromu adını alan tablo, plev­ra yapraklan arasında eksüda veya transüda niteliğinde sıvı toplanması, batında assid ve over fibromu i'( karakterizedir. Bu send- romda tümörcıer. batın içine doğru seröz bir sıvı sızdığı gözlenmiştir. Muhtemelen bu sıvı önce assid oluşturmakta sonra diyaf- ragmayı geçerek plevrai effüzyona yol aç­maktadır. Pelvisteki tümörün çıkartılmasıy­la! plevrai sıvı kaybolmaktadır.

Post-myokard infarktüsü sendromu, yokard infarktüsü kalp cerrahisi veya kalb savmasından 1-12 hafta sonra ortaya çıka- iien bir durumdur. Perikardda ve pievrada ok defa kanlı sıvı toplanmasıyla seyreden

v>’ lıorabMinılt’ ımoroonitu. do bulunun İm tdlıirryıı “Dresaler sendromu” denmoktctlır l’l^vnulaki sıvı ç«oğunlukla kanlı göriınumd»’ mlun tek veya iki taraflı, az veya orta nıik- tmdıuhr. Kendiliğinden düzelen bu scnciro- ııııııı seyri sırasında salisilatlar verilebilir, tıivı fazla ise ve hastaya sıkıntı veriyorsa Itııifükosteroid uygulanmasıyla süratle kay- Imlur.

Üremide, nadiren plevra boşluğunda sıvı toplanabilmektedir. Çoğunlukla kanlı v»’ (îozinofilden zengin olan sıvı hemodializ sıı usında kaybolmaktadır.

Pievrada Hava Toplanması (Pnömotoraks)

Plevra yapraklan arasında gaz toplan­masına pnömotoraks denir. Pratikte daima nlmosfer havası olan bu gaz, plevra boşlu­ğuna visseral veya paryetal plevra yaprakla­nıl daki bir açıklıktan girer. Hastalık eğer I nıvma veya iatrojenik faktörlerle oluşma­mış ise spontan pnömotoraks olarak kabul mlilir. Spontan pnömotoraks, zeminde baş- ka bir hastalık olmadan meydana gelirse “primer”, zeminde amfizem, bronş astması llibi kolaylaştırıcı bir hastalıkla beraber meydana gelirse “sekonder spontan pnömo- loraks” olarak adlandırılır.

Etyopatogenez:

Normalde plevra boşluğundaki basınç, ııtmosfer basıncına ve alveol içi basınca kı­yada negatiftir. Eğer plevra boşluğu ile, toraks kavitesi dışı veya alveoller arasında bir bağlantı kurulacak olursa, plevra içi ba­sınçla atmosfer basıncı eşitleninceye kadar hava, süratle plevra yapraklan araşma girer, intrapievral basıncın artması, bir taraftan hemitoraksı genişletmekte diğer taraftan akciğeri küçültmektedir, (akciğer kollabe olmaktadır). Nadiren alveol ile plevra boş­luğu arasındaki geçit çek-valf gibi çalışabi­lir ve basınçlar dengelendiği halde öksürük­le aşırı miktarda giren hava geri dönemez ve giderek mediasteni sağlam tarafa doğru iter, bunun sonucunda ’’tansiyon pnömoto- raksı” denen çok ciddi bir tablo’ortaya çı­kar.

Primer spontan pnömotoraks, çoğun­lukla 20-40 yaşlan arasında, ince uzun ya­pıdaki erkeklerde görülür. Apekste lokalize, plevranın hemen altındaki, “bleb” adı veri­len küçük kistik boşluklann riiptürü ile mey­dana gelir. Blebler doğuştan bulunabilirse de çok kere geçirilmiş tüberküloz gibi infla- matuar hastahklann nedbeleri ile beraber­lin llli’lı, yırtıln»;aya kmlnr iıivbıı wınH İn m vrrınıöksürük, ıtluırıK Impııııı^ ıkııınııı (jilii toraks içi batiiııcı mil nlnıuk mi ( Uru» durumlarda yırtılır. Itu/.ı vakulmıU m çek‘vn!£ tipi obstrüksiyonlıı purılır vn ı*llr( hat sırasındaki derin inspıryumİHrııı lılcij esnasında vırtılabilir.

Sekonder spontan pnomolornlt» krt) nik obstrüktif akciğer hastalığı, ıtnün«, u| ciğer absesi, neoplaziler, kistik eozinofilik granuloma ve erişkin ,solunu* zorluğu sendromu gibi çeşitli hastalıklımı seyri esnasında meydana gelebilir. Bu hımt< hklann alveol duvarlarını ve visseral plevr< yı harabetmesi sonucu oluşan pnömotoral( primer spontan pnömotoraksa kıyasla yaşı mı daha fazla tehdit eder.

Açık göğüs travmalan sırasında, havı plevra boşluğuna serbestçe girer çıkar. Kı palı travmalarda ise kınk bir kostanm keı kin kenan ile plevra yapraklannı ve akciğt* parankimasını zedelemesi sonucu, hava a( veollerden plevra boşluğuna girebilir.

İatrojenik nedenler arasında, torasert tez, perkütan akciğer iğne biyopsisi ve m« kanik ventilasyon sayılabilir. Bu girişimlel esnasında, istenmeden plevra boşluğu ili dış ortam veya alveoller arasında hava sızını tısı olabilir ve pnömotoraks meydana gele>| bilir.  I

Klinik Bulgular:                               I

Hastalığın başlamasıyla beraber. bıçaM saplanır gibi şiddetli göğüs ağnsı ve dispnd en karakteristik semptomlardır. Fizik mual yenede, takipne, taşikardi ve bazan siyanoîl saptanır. Hasta hemitoraks solunuma az işi tirak eder veya hiç katılmaz, vibrasyon toj rasik azalmış veya yoktur. Pnömotorak* alanında perküsyonla hipersonorite alınır osküitasyonda solunum sesleri hiç duyul maz veya hafiflemiş olarak işitilir.

Tansiyon pnömotoraksı meydana gel­mişse belirtiler daha şiddetli olup, boyun venleri genişlemiş, trakea sağlam tarafa doğru yer değiştirmiş, hasta taraftaki he­mitoraks genişlemiş ve diyafragma aşağı itilmiştir. Hipotansiyona meyil dikkati çe­ker.

Radyolojik Bulgular:

Plevra yapraklan arasına giren hava, çok az miktarda değilse karakteristik bul­gular verir. Hasta taraftaki kollabe olarak küçülmüş akciğer sağlam tarafa kıyasla da­ha yoğundur. Büzülen akciğerin kenarları ince bir çizgi halinde görülür. Bunun dışın­da kalan ve toraks duvarına kadar devam

m.ıprıy’n ««mKTOTI çitırî lifli

l’li’vra Bivıtundn amilaz çok yühselmı (HÎK10 t: nin uücrinde). Tamda şüphe varsa hasta­ya metilen mavisi içirtilir ve plevrai sıvıya geçtiği görülür. Tedavisinde derhal torako- tomi yapılarak mediasten ve plevra boşluğu temizlenmeli, özofagus rüptürıi tamir edil­melidir. Ayrıca yüksek dozda geniş spek- trumlu antibiyotik verilerek olaya eklenmiş olan infeksiyon kontrol altına alınmalıdır,

Subdiyafragmatik abselerde de sıklıkla plevrai effüzyona rastlanmaktadır. Berabe­rinde ateş ve batar tarzında yan ağrısı var­dır. Radyogramda, diyafragmanm yükseldi­ği ve hareketlerinin azaldığı, pievrada az miktarda sıvının bulunduğu izlenir. Tora- sentezde nötrofilden zengin, sama» şansı renginde berrak veya bulanık sıvı alınır. Kültür ve gram boyası ile bakteri görülmez. pH ve glükoz normaldir. Diyafragma altın­daki infeksiyon direkt olarak plevra boşlu­ğuna yayılmış ise ampiyem sıvısı alınır. Te­davide uygun antibiyotikler eşliğinde sub­diyafragmatik absenin drenaj yapılmakta­dır.

Travmaya Bağlı Effuzyanlar.

Künt veya penetran göğüs travmaları sırasında, plevra boşluğu içine kanama so­nucu hemotoraks oluşur. Spontan pnömo­toraks sırasında da plevra yapraktan arasın­da evvelce var olan yapışıklıklara yırtılma­sıyla az miktarda kanama ve hemotoraks oluşabilir, ayrıca malign tümörlerin plevra damarlarını tutmasıyla, aorta anevrizması veya arterio-venöz malformasvonlann plev­ra boşluğuna rüptürüvle de hemotoraks meydana gelebilir. Hemotoraksm kanlı plevra sıvısı da bazan saf kan görünümü ve­rebilir. Aradaki en önemli fark, hemotoraks sıvısında hematokritin % 20 nin üzerinde olmasıdır. Yine torasentaz sırasında bir artere yahut vene girilerek kan aspıre edüe- bilir ve yanlışlıkla hemotoraks tanısı koyu­labilir. Bu durumda, arter veya vena kanı­nın birkaç dakika içinde pıhtılaştığı, hemo­toraks kanının ise pıhtılaşmadığı unutulma­malıdır. Tedavisi plevra boşluğunun drenajı ile olur. Ağır vakalarda cerrahi girişim gere­kebilir. Örneğin, kanama devam ediyor ve drenaj yetersiz kalıyorsa veya kan verilme­sine rağmen şok tablosu düzelmiyorsa tora- kotami yapılmalıdır. Zamanında yeterli drenaj yapılmamışsa, ileri derecede plevra kalınlaşması sekel olarak kalabilir. Böyle du­rumlarda erken dekortikasyon gerekebilir.

         ——rnvarıın, TTHVUllTIK lMyOIl*

larımlıı. malign UımOrlerl«- utmtriiksiyonun- dtı veya medmweu filmv/.tmnde plevra boş­luğuna lenl’ sızabilir ve “şilotoraks” meyda­na gelir. Torasentez ile eksüda niteliğinde, süt gibi beyaz bir sıvı alınır. Sudan III boya­sı ile boyanırsa, mikroskop altında yağ glo- bülleri görülür. Sıvıdaki total yağ miktarı % 1-4 gm dır. Olayın nedeni travma ise, ilk aşamada ağızdan beslenmeyi kesmek, sık sık torasentez ile sıvı boşaltmak veya su altı drenajı uygulamak gerekir. Başarılı oluna­maz ise cerrahi girişimle duktus torasikus tamir edilmelidir. Eğer şilotoraksm nedeni malign tümör invazyonu ise sıvı süratle top­lanacağından sık boşaltmanın yararı olma­yacaktır.

Plevra sıvısına, süte benzer görünüm ve­ren başka klinik durumlar da vardır. “Psö- doşilöz” diye tanımlanan bu sıvılarda yağ globülleri yoktur fakat kollesterol kristalle­ri nedeniyle metalik bir parlaklık vardır. Aylarca veya yıllarca beklemiş plevra effüz- yonlannda ve bazan tüberküloz ve roma- toid artrite bağlı effüzyonlarda psödoşilöz sıvı görülebilmektedir.

İlaç Reaksiyonları ve Diğer

Hastalıklara Bağlı Effu.zyon.lar:

Bir antibiyotik olan, nitrofurantoin’in, kullanımı sırasında akciğer toksisitesi yapa­bildiği bilinmektedir. Böyle vakaların % 25’- inde pievrada sıvı toplanır. İlaç kesildikten birkaç gün sonra sıvı kaybolur. Migren teda­visinde kullanılan methysergide, paranki- mal lezyon olmaksızın plevrai effüzyona neden olabilir. Spastik nörolojik hastalıklar­da kullanılan ve uzun etkili bir iskelet kası gevşeticisi olan dantrolene tedavisinde de pievrada sıvı toplanabilmekte ve eözinofili ile beraber seyretmektedir. İlaç kesilse da­hi bulgular aylarca devam etmektedir.

Meigs sendromu adını alan tablo, plev­ra yapraklan arasında eksüda veya transüda niteliğinde sıvı toplanması, batında assid ve over fibromu i'< karakterizedir. Bu send- romda tümöroer. batın içine doğru seröz bir sıvı sızdığı gözlenmiştir. Muhtemelen bu sıvı önce assid oluşturmakta sonra diyaf- ragmayı geçerek plevrai effüzyona yol aç­maktadır. Pelvisteki tümörün çıkartılmasıy­la plevrai sıvı kaybolmaktadır.

Post-myokard infarktüsü sendromu, myokard infarktüsü kalp cerrahisi veya kalb travmasından 1-12 hafta sonra ortaya çıka­bilen bir durumdur. Perikardda ve pievrada çok defa kanlı sıvı toplanmasıyla seyreden ve hmtbermdtt pımmoııiüs de buluıımı lııı inlılnyıı “Dressler sendromu” denmektedir l’levnıdaki sıvı çoğunlukla kanlı görimumde nlıi|t tek veya iki taraflı, az veya orta mik- ımdıvdır. Kendiliğinden düzelen bu sendro- mun seyri sırasında salisilatlar verilebilir, îıivı fazla ise ve hastaya sıkıntı veriyorsa Imnikosteroid uygulanmasıyla süratle kay- Imlıır.

Üremide, nadiren plevrâ boşluğunda «m toplanabilmektedir. Çoğunlukla kanlı vı* oozinofilden zerigin olan sıvı hemodializ sırlısında kaybolmaktadır.

Pievrada Hava Toplanması (Pnömotoraks)

Plevra yapraklan arasında gaz toplan­ılmama pnömotoraks denir. Pratikte daima atmosfer havası oian bu gaz, pievra boşlu­ğuna visseral veya paryetal plevra yaprakla- ımdaki bir açıklıktan girer. Hastalık eğer ı ıuvma veya iatrojenik faktörlerle oluşma­mış ise spontan pnömotoraks olarak kabııl utlilir. Spontan pnömotoraks, zeminde baş­ka bir hastalık olmadan meydana gelirse “primer”, zeminde amfizem, bronş astması ÜÎbi kolaylaştırıcı bir hastalıkla beraber meydana gelirse “sekonder spontan pnömo- U>raks” olarak adlandırılır.

Etyopatogenez:

Normalde plevra boşluğundaki basınç, ııtmosfer basıncına ve alveol içi basınca kı­yasla negatiftir. Eğer plevra boşluğu ile, Loraks kavitesi dışı veya alveoller arasında lıir bağlantı kurulacak olursa, plevra içi ba­sınçla atmosfer basıncı eşitleninceye kadar hava, süratle plevra yapraklan araşma girer. Intraplevral basıncın artması, bir taraftan hemitoraksı genişletmekte diğer taraftan akciğeri küçültmektedir, (akciğer kollabe olmaktadır). Nadiren alveol ile plevra boş­luğu arasındaki geçit çek-valf gibi çalışabi­lir ve basınçlar dengelendiği halde öksürük­le aşırı miktarda giren hava geri dönemez ve giderek mediasteni sağlam tarafa doğru iter, bunun sonucunda “tansiyon pnömoto- raksı” denen çok ciddi bir tablo^ortaya çı­kar.

Primer spontan pnömotoraks, çoğun­lukla 20-40 yaşlan arasında, ince uzun ya­pıdaki erkeklerde görülür. Apekste lokalize, plevranm hemen altındaki, “bleb” adı veri­len küçük kistik boşluklann rüptürü ile mey­dana gelir. Blebler doğuştan bulunabilirse de çok kere geçirilmiş tüberküloz gibi infla- matuar hastalıkların nedbeleri ile beraber­di!    ytrUİ!)H!»y» kmlm biı,’biı

lom verıtıi’/, Öksürük, nkmrık. Impıınm, ikilinin pilli loraks içi basıncı ıtııi ıılnmlı Mit tirat) durumlarda yırtılır. Duzı vııkıdıırdıı ı«« çok*volf tipi obstrüksiyonla nurilır ınlirn hat sırasındaki derin inspiryumlnrtn tılrtnt esnasında yırtılabilir.

Sekonder spontan pnömokmık». krtı nik obstrüktif akciğer hastalımı, uslmıı, ak ciğer absesi, neoplaziler, kistik filmızı*., eozinofiîik granuloma ve erişkin «olunum zorluğu sendromu gibi çeşitli hastalıkların seyri esnasında meydana gelebilir. Bu hasta- lıklann alveol duvarlarını ve visseral plevra- yı harabetmesi sonucu oluşan pnömotoraks primer spontan pnömotoraksa kıyasla yaşa­mı daha fazla tehdit eder.

Açık göğüs travmalan sırasında, hava, plevra boşluğuna serbestçe girer çıkar. Ka­palı travmalarda ise kırık bir kostanm kes­kin kenarı ile plevra yapraklannı ve akciğer parankimasını zedelemesi sonucu, hava al- veollerden plevra boşluğuna girebilir.

iatrojenik nedenler arasında, torasen- tez, perkütan akciğer iğne biyopsisi ve me­kanik ventilasyon sayılabilir. Bu girişimler esnasında, istenmeden plevra boşluğu ile dış ortam veya alveoller arasında hava sızın­tısı olabilir ve pnömotoraks meydana gele­bilir.

Klinik Bulgular:

Hastalığın başlamasıyla beraber, bıçak saplanır gibi şiddetli göğüs ağnsı ve dispne en karakteristik semptomlardır. Fizik mua­yenede, takipne, taşikardi ve bazan siyanoz saptanır. Hasta hemitoraks solunuma az iş­tirak eder veya hiç katılmaz, vibrasyon to- rasik azalmış veya yoktur. Pnömotoraks alanında perküsyonla hipersonorite alınır, osküitasyonda solunum sesleri hiç duyul­maz veya hafiflemiş olarak işitilir.

Tansiyon pnömotoraksı meydana gel­mişse belirtiler daha şiddetli olup, boyun venleri genişlemiş, trakea sağlam tarafa doğru yer değiştirmiş, hasta taraftaki he­mitoraks genişlemiş ve diyafragma aşağı itilmiştir. Hipotansiyona meyil dikkati çe­ker.

Radyolojik Bulgular:

Plevra yapraklan arasına giren hava, çok az miktarda değilse karakteristik bul­gular verir. Hasta taraftaki kollabe olarak küçülmüş akciğer sağlam tarafa kıyasla da­ha yoğundur. Büzülen akciğerin kenarları ince bir çizgi halinde görülür. Bunun dışın­da kalan ve toraks duvarına kadar devam

i’di’iı alatıtl.ı sayılan) l»ıı’ t’imıııum varılır. Saydamlık, pulmonor artılı rlen> ait dallıınma’ nın bulunmadığım ve sadece havanın varlı­ğını gösterir (Resim: 4-14).

Küçük pnömotoraks alanlarını görebil­mek için, radyolojik inceleme, maksimal bir ekspirasvon sonunda yapılmalıdır. Pnö­motoraks sırasında, evvelce plevra yaprak­lan arasında var olan yapışıklıklar koparak zedelenirse, radyogramda “hemopnömoto- raks”a ait hava-sıvı seviyesi görülür.

Laboratuvar Bulguları:

Olaya infeksiyorı eklenmedikçe, rutin incelemelerde anormallik gözlenmez. Arte- riyel kan gazlan analizinde hipoksemi ve hipokapni vardır. Solunum fonksiyon testlerinde vital kapasitenin azaldığı sapta­nır.

Tedavi:

Küçük pnömot.orakslarda, hastayı sa­dece gözlem altında tutarak, analjezik ve antitüssiv vermek çok kere yeterlidir. Çün­kü lıoyle vakalarda lıavu Hi/.mtiNma vnl ııvaıı yırtıl, kısa simidi¹ ki’mliliftmıleıı kapanmak ta ve plevra boşluğundaki ııava da rcr.orlır olmaktadır. Büyük pnömotorakslurda ısı\ önce plevra boşluğundaki hava aspire edi­lerek, birkaç saat sonra tekrar birikip birik­mediği kontrol edilmeli ve eğer birikmişse ampiyem tedavisinde anlatıldığı gibi su altı drenajı uygulanmalıdır. Bu yöntemle, akci­ğer genellikle kısa sürede reekspanse olmak­tadır. Eğer solunum yollan ile plevra boş­luğu arasındaki delik (bronkoplevral fistül) büyük ise ve su altı drenajı, havayı yeterin­ce boşaltamıyorsa, sisteme aspiratör ekle­nerek emme debisi arttmlabilir. Bu arada plevra boşluğunun kolayca infekte olabile­ceğini gözönünde tutarak, ateş, lökositoz gibi parametreleri dikkatle izlemeli ve gerek­tiğinde geniş spektrumlu antibiyotik kul­lanılmalıdır.

Tansiyon pnömotoraksı oluşmuşsa, ha­vanın acil olarak boşaltılması gerekmekte­dir. Çünkü mediastenin itilmesi sonucu bü-
yUK VT*nl^r KT1IITITTT’’ »rmı-nn Tr nijnmri trmnr

ynil iltiln nlumi’ y«>1 lu.-nlMlt’fi’kl u Yapılın»

1,1 niu’Hii’u ill, ımııluliiili’, dvt’t» tnlülııu’nyu kotlar n«V«:ck zaman içinde, hasta tarafta ki klavikul» ortası çizgi üzerinde, ikinci in torkosta) aralıktan plevra boşluğuna geniş çaplı bir iğne ile girilerek havayı aspire et­mektir. Bir pnömotoraks vakasında dola­şım kollapsı ve aşırı dispne varsa, tansiyon pnömotoraksından şüphe edilmeli ve rad­yolojik incelemeyi beklemeden tedaviye başlamalıdır.

Pnömotoraksın tekrarlaması halinde, plevra yapraklan arasına tetracycline veya diğer kimyasal irritan maddeler verilerek yapraklann birbirine yapıştırılması dene­nebilir.

Plevra Tümörleri

Primer plevra tümörlerinden lokalize mezotelyomalar selim, diffüz mezotelyo- malar ise malign tabiatlıdır. İkisi de nadir görülürler. Lokalize mezotelyomada çoğun­lukla semptom yoktur. Bazan öksürük ve göğüs ağrısı bulunabilir. Nadiren plevrada sıvı toplanabilir. Cerrahi eksizyonla çıkarıl­dıktan sonra prognoz gayet iyidir.

Diffüz mezotelyoma vakalannm bir kıs­mında asbest ürünleri ile temas hikâyesinin bulunduğu bilinmektedir. Bu konuda ülke­mizde de yapılmış değerli çalışmalar vardır, örneğin Güneydoğu Anadolu bölgemizdeki bazı köylerde, badana yapımında kullanılan toprakta fazla miktarda asbest bulunduğu ve bu toprağı kullanan köylülerde büyük oranda plevra kalsifikasyonuna rastlandığı bildirilmiştir. Niğde dolaylannda ise bazı köylerde yüksek oranda mezotelyoma gö­rülmüş ve bu köylülerin asbest liflerine ben­zer silikat kristallerini inhale ederek hasta­landıktan bildirilmiştir.

Diffüz mezotelyomada, plevra boşlu­ğunda, çoğunlukla kanlı görünümde, eksü- da tipinde sıvı toplanması karakteristiktir. Üst abdomene ve omuza vuran göğüs ağrısı ve dispne yakınması vardır. Plevra sıvısının sitolojik incelemesi veya plevra biyopsisi ile tam koyulabilir. Bazı vakalarda adenokarsi- noma’dan ayırdetmek güç olmaktadır.

Tedavisinde radyoterapinin sınırlı bir yararı vardır. Kemoterapötik ajanlar ara­sında, adriamycin, bazı vakalarda etkili ola­bilmektedir. Prognozu kötü olup, tanı ko­yulduktan sonra ortalama yaşam süresi

3  ay ile 12 ay arasında değişmektedir.

Plevra, metastatik tümörlerin de sık yerleştikleri bir bölgedir, özellikle bronş,

IIIRIIIV, Trrrr Tr ^ıını 11 u i ı’ i-¹* m 11H i amnfifi nnır

pln/iltMi i’lrvmvn mi’lm.ln/ vııpnntlıludlı

Modıastnı ll.ıst.ılıkl.ın

Mrdıuston, toraksın nrlıı Imllııntıııtı oluşturur. îki yanında aknf;rrlı>riıı m«diuı> tinal plevralan, önde stcmum. arkınla vı>ı tebral kolon ile çevrilidir. Üsttı* opı-rkulunı- altta diyafragma ile sınırlıdır. Trakea bitur- kasyonu hizasından geçen yatay düzlemin üzerine üst mediasten denir. Bu düzlemin altında kalan alt mediasten ise üç bölüme aynlır. Stemumla perikard arasında kalan kısım ön, ön mediasten ile perikardm arka yüzü arasında kalan kısım orta, perikardın arka yüzü ile vertebralann ön yüzleri arasın­da kalan kısım arka mediastendir (Şekil:

4-7).

Şekil: 4-7 Mediasten kompartmanları

Mediastenin başlıca hastaiıklan, çeşitli kitleler, inflamasyonlar ve mediasten amfi- zemi’dir.

Mediastinal Kitleler

Mediasten kompartmanlannda görüle- büen başlıca kitleler şunlardır:

Üst mediastende:

Lenfoma, timoma, retrosternal tiroid, metastatik karsinomalar, paratiroid tümör­leri, Zenker divertikülü, aort anevrizması.

öri mediastende:

Teratoma, lenfoma^perikard kistleri, lenfanjioma, diyafragma h ernileri (Mıır^n^ ni).

Orta mediastende:

Bronş kistleri, lenfomalar, metustııtilı veya granulomatöz lenf nodülü büyümclen, plöroperikardiyal kistler, vasküler kökenli kitleler.

Arka mediastende:

Nörojenik tümörler, meningosel, me-

n, ll.’irvuinlu n/nTRiniS TFTlIJKirn vr nnmıjrrn- J’ı yapılabilir. t’lıi’imtııı «iıımlnln K|«ı*ı Kıtın putcnzo tomogr;ılı kullanma «ıl.ıımfît vırn-a, kitlenin vaskülcr olup olıynıdıtü, kıstık bir yapıya sahip bulunup bulunmadığı anlaşılır. Kistik yapı genellikle selim lezvon lehinedir. Etyolojik tanıya götüren diğer yöntemler, mediastinoskopi, skalen ienf bezi biyopsisi, akciğer lezvonu şüphesi varsa bronkoskopi, aktif retrosternal guatr şüphesi varsa il 31 ile sintigrafik inceleme ve torakotomidir.

Kitle Lezyonu Yapan Hastalıklar:

Tüm mediasten kompartmanları göz- önüne alınırsa, erişkinlerde en sık görülen kitleler, metastatik karsinomalar ve lenfo- maiardır. Başta akciğer karsinomlan olmak üzere, meme, üst gastrointestinal traktus, prostat, testis ve böbrek tümörleri medías- ten lenf bezlerine metastaz yapmaktadırlar. Malign lenfomalar arasında özellikle Hodg­kin hastalığı ve lenfositik lenıoma. medias­ten lenf bezlerinde büyüme yapmaktadır.

Nörojenik tümörler mediastenin pri­mer tümörleri arasında en sık görülenleridir. Arka mediastende yerleşirler, bası veya erozyon yaparak, kemik ağrılarına ve Hor ner sendromuna yol açabilirler. Gençlerdi

Resim: 4-1S

|ıjı£^!n lertfomaya bağlı, sağda daha belirgin, bilateral mediasten genişlemesi

(fnn(flinnnramn, ¡ırişınnıprnr ı*t- nnmTinrn- ll)ü (Iıılııı Nil, Kimilin. NurcıU’tııl» tnııı(trl«*nıı ‘!< l’.O’m ııııılıpn mbıuüıdn.

Tımoımı, primer modmsUnı minörlen nhı yaklaşık % 20’sini oluşturur vt illi oranında nıaligndir. ön medıastenın on sık (»örülen tümörüdür. Timus, puberte sırasın­da involüsyona uğradığı için, timik tümör­ler daha çok puberte öncesi yaşlarda görü­lür. Hastaların yaklaşık % 50’sinde mvaste- nia gravis vardır. Myastenili hastaların ise Ve 10 ‘unda timoma saptanmaktadır.

Teratomatöz tümörler grubunda der- nıoid kistler ve teratomalar bulunur. Der­moid kistler sadece epidermis ve eklerinden oluşmuştur. Teratomalar ise, ektodermal, mezodermal ve endodermal yapılar içerir­ler. Doğumdan itibaren var oldukları halde çoğunlukla semptom vermedikleri için, ta­nı adolesan veya genç erişkin çağda koyu­lur. % 20 oranında ve daha çok erkeklerde malign değişiklikler gösterirler. Teratomaa- lardan selim olanlar düzgün kenarlı ve oval, malign olanlar lobüle görünüm vermeye eği­limlidirler. Radyogramda nadiren lezyon içinde kemik veya diş görülebilir.

Retrosternal tiroidler mediasten kitle­lerinin yaklaşık % 10’unu oluştururlar. Ço­ğu normal tiroid dokusundan kaynaklanır ve trakeamn önünden ön mediastene iner. Hastalar genellikle asemptomatiktir. Bazan trakea kompresyonu ve stridor meydana gelebilir, nadiren vena kava superior send- romuna neden olabilirler. Iİ31 ¡ı_e yapılan sintigrafik inceleme tanıda yardımcıdır. Asemptomatik vakalarda hastayı izlemek dışında bir önleme gerek duyulmamaktadır.

Mediasten lenf bezlerinin grunuloma- töz inüamasyonu, orta mediasten kitleleri­nin çoğunluğunu oluşturur. En sık neden­leri sarkoidosis, tüberkülosis, silikosis ve his-

■           toplasmosistir. Tüberküloz vakalarında ti­pik akciğer parankiması tutuluşu da bulun­duğu zaman tanı kolaydır. Sadece medias­ten tutuluşu var ise tanı koymak için yapı­lacak tetkikler, rutin incelemelerden başla­yıp skalen lenf bezi biyopsisi veya medias- tinoskopiye kadar uzayabilir. İnfeksiyöz granulomalarda lenf bezi büyümesi çoğun­lukla tek taraflıdır, sarkoidosis ve silikosis- te ise büateral ve simetriktir.

Mediasten inflamasyonları

Akut medisstenitlerin çoğunluğu özo- fagus perforasyonlan sonucu görülmektedir, özofagus perforasyonlan hakkında “gast­rointestinal hastalıklara bağlı plevra sıvıla- lı nişini vnrıtlıuınmlnrı tıiklıklıt m»ılİMI»ı HPIİPIU (iliiİHİtlH’kli’dl! Nmllrmı lıllltllı ıl kıılurtUtkı miukuıyonltufiıı dıreki vıtvıimı ile ııkut mediastenit mcydıum nalelıllm« ludır,

Hastalar ağır bir infekmyon ulılıı içinde olup, opiumlara ynnıı vırıııty substernal göğüs ağnsı, titrrrn» ve yuk» ateşten yakınırlar. Fizik muayurıade, I yundaki yumuşak dokularda cilv altı um zemi saptanır. Radyogramda ozslliklr medıastenin genişlediği görülür, tçlııdc I va-sıvı seviyesi bulunan boşlukların lalı mesi tanı koydurucudur. Kon tvaat m m d kullanılarak yapılan radyoskopik inc*l#n lerle özofagus veya trakea delinmeleri ar şılabilir.

Akut mediastenitler yüksel: doa geniş spektrumlu antibiyotiklerle koııf altına alınmaya çalışılmalı, infeksiyonu kim olunamaz ise cerrahi drenaj yapılın dır. Eğer özofagus veya trakea rüplünı ise acil torakotomi ile rüptür tamir edin lidir.

Kronik mediastenit nedenleri ara» ön sırayı tüberküloz almakta, bunu akt mikosis, histoplasmosis ve sifiliz izlem# dir. Etvolojisi belli olmayan fibröz m*t tenitler idyopatik olarak tanımlanıl Substernal ağn, yutma güçlüğü, ses km ğı ve nefes darlığı sık görülen sempton dandır. Fibrotik değişikliklerle vena 1 superiorun daralması sonucu V. kava sı rior sendromu ortaya çıkabilir. Tanıdı rekt radyolojik incelemelerin yanında vı grafi ve özofagografi de kullanılmaktı Tedavi etyolojiye yöneliktir, fibroziıuı den olduğu değişiklikler cerrahi giriş düzeltilebilir.

Mediasten Amfizemi

Mediastenin interstisyel dokusuınlı bulunmasına, mediasten amfizemi (pıu mediasten) denir. Nedenleri şunlardır

a- Alveol rüptürü. Alveol rUpturl oluşması için, öksürük, aksırık, kuıma, kanik ventilasyon, tekrarlayan Valvilv» nevrası gibi alveol basıncını arttıran fal ler bulunması gereklidir. Astma krUı ğum sırasındaki ıkınmalar, tüple m ali lışian. uçakla ani yükselmeler ve gııglu ması sırasında alveol içi basınç nruıiı dır. Alveol yırtıldığı zaman akciğrt ıııiı vumuna geçen hava interstisyel vıtjııy seke ederek hilus ve mediastene kudur ı bilirse mediasten amfizemi meydan» gt

İÇ HASTALIKLARI