Şeker Hastaşlığı ( DiABETES MELLİTUS )

DiABETES MELLİTUS

Endokrin organ olarak panreas fonksiyonunu ve pankreasın endokrin fonksiyonunu inceleyen testleri gördükten sonra, endokrinoloji açısından önem taşıyan hastalıklardan diabetes mellitus ve ilgili patolojik durumları, hipoglisemileri ve glukagon salgılanması ile ilgili patolojik durumları kısaca inceleyeceğiz.

Diabetes mellitus (şeker hastalığı, şekerli diabet) insülin hormonunun yokluğu, yetersizliği veya etkisizliği sebebiyle kan şekerinin normal düzey üzerine yükselmesiyle teşhis edilen özel bir hastalık adıdır. Klinik gidişi ve komplikasyonları ile diabetes mellitus bir hastalık tablosu, bir “entite morbide” olup, sadece kan şekeri yüksekliğinden ibaret değildir. Birinci milât asrında Orta Anadolu’da (Kapa-

dokya) yaşayan Areteus, fazla su içen ve idrar çıkaran hastaların durumuna “diabetes” yani akıp gitme, öteye geçme adını vermişti. Ortaçağ İslâm hekimi İbn Sinâ, diabetik hastaların idrarı buhar-laştırılırsa kahverengi ve tatlı bir kalıntı bıraktığını bildirdi. Fakat diabetiklerin idrarının tatlı oiduğunu tadarak bulan (1674 yılı) Thomas Willis bu hastalığa ilk defa şekerli (ballı) sıfatını yani diabetes mellitus adını vermiştir. Hastalığın pankreas ile ilgisi 1889 yılında Minkowski’-nin pankreatektomi yaptığı bir köpeğin diabetik oluşu ile kesinlikle anlaşıldı. 14 Ağustos 1921 yılında Toronto’da Banting ve Best’in insülini bulmalarıyla hastalığın patojenezinin aydınlatılmasında çok önemli bir çağ başladı. 1964’de Çinliler ve Amerikalılar birbirinden bağımsız olarak insülin molekülünün sentezini başardılar.
Diabetes Mellitus ve Karbonhidrat Metabolizması

Normalde kan şekeri değeri bütün indirgeyicileri ölçen metodlarla % 80-120 mg arasındadır. Bunu milimol/litreve çevirmek için 18’e bölmek gerekir. Milimol cinsinden belirtmek istersek, kan şekeri 4 – 7 mmol; litredir. Bazı dokular için kan glikoz düzeyi çok önemlidir. Meselâ beyin metabolizması için glikozun önemi büyüktür. Kan şekerinin % 40 mg (2 milimol/litre) altına düşmesi önce konfüzyon sonra koma ile sonuçlanır. Kan şekeri (homeostasis) glikozun dokular tarafından tutulması ile kana verilmesi arasındaki dengeyi temsil eder. Kana glikoz verilmesinde kaynaklar; a) Barsaklar-dan emilen karbonhidrat kaynakları, b) Karaciğerde depo edilen glikojenin parçalanmasıyla hepatik venlere glikoz verilmesi (glikojenoliz), c) Karbonhidrat dışı kaynaklardan (proteinler) karaciğerde glikoz yapılarak (glikoneojenez) hepatik venlere glikoz verilmesi. Bu kaynaklar kan glikoz seviyesini yükselten kaynaklardır. Uzun yıllar diabetes mellitusun, karaciğerden fazla glikoz verilmesine bağlı olduğu görüşü (overproduction, aşırı üretim) ile, glikozun kullanılmamasına bağlı olduğu görüşü (non – utilization) çatışmıştır. İnsülinin keşfinden sonra, kullanılmama görüşü önem kazanmıştır. Halen birinci görüş de bir ölçüde doğru bulunmaktadır. Çünkü insülin eksikliğinde glikojenolizde glikoneojenez de artar.
Diabetes Mellitus ve İnsülin

Endokrin pankreas bölümünde molekül yapısından ve salgılanma özelliklerinden sözettiğimiz insülin, diabet etvopacojene-zinde en önemli rolü oynar. İnsülin salgılanmasının önemli uyarıcısı glikozdur. Beta hücresinin glikozu metabolize etme yeteneğiyle insülin salgılamasının uyarılması doğru orantılıdır. İnsülin salgılanması bahsinde belirttiğimiz gibi bu salgılanma olayı bifaziktir (iki fazlı).

Birinci faz erken faz, ikinci faz geç fazdır. Erken fazda ani bir boşalma halinde. önceden depo edilmiş insülin kana verilir. Geç fazda ise, hem depo edilmiş insülin hem de yeni sentez edilen insülin ve bir miktar da proinsülin kana verilir. Erken faz uyarıcıları glikoz, amino^asidler. sülfoni-lüre grubu ilaçiârrglukagon ve gastrointes-tinal hormonlardır. Geç faz uyarıcısı ise, glikoz ve sülfonil ürelerdir. Alfa adrenerjik uyarıcılar (epinefrin) insülin salgılanmasını inhibe eder. İnsülin salgılanmasının uyarılmasında birçok hormonun etkisinde aracı oian c-AMP nin rol oynadığı sanılmaktadır.

Diabetes mellitusta pankreasın primer kusuru sebebiyle insülin hiç salgılanmayabilir. Bu patojenez, insüline bağımlı diabet, genç tipi diabet, jüvenil diabet adı verilen diabetin açıklanmasında önemlidir. İnsüline kesin bağımlı olmayan erişkin tipi diabette veya obezitede ise, insülin salgılanması ortadan kalkmamıştır. Fakat salgılanan insülin çevre dokularının gereksinmesine yetmez. Demek ki, genç tipi diabet ile erişkin tipi diabeti ayıran yalnızca aralarındaki başlama yaşı farklılığı değildir. İnsülin salgılama gücü ve dolayısıyla insülin tedavisine ihtiyaç gösterme bakımından da iki diabet tipi farklıdır. Diabetin insülin ile ilgili patoie-nezinde; a) Salgılanmama, b) Çevresel direnç olmak üzere iki yön düşünüldüğüne göre bu durumlara uygun etiyoloiik ihtimalleri de sırası ile gözden geçirebiliriz.

Diabet ve Pankreasın Viral Hastalığı

Pankreas, viral hastalıklara tutulabilen bir organdır. Kabakulak geçiren çocukların bir kısmında, pankreatit geçiren çocukların da bazılarında juvenil diabet görülür. Anse-falomivokardit virüsü (EMC virüsü) Polidip-si, hiperglisemi, glikozüri ve hipoinsüiinemi ile seyreden ve diabete benzeyen bir send-rom doğurabilir. Bu sendrom, fare pankreaslarındaki beta hücresi hasarı ile ilişki gösterir. Cosackie virüsü de kabakulak virüsü gibi beta hücresi hasarı ile beraber dia-

Diabet ve Pankreasın Viral Hastalığı

ikinci haberci sistem ile iletilir. Peptid hormonların reseptörlerinin büyük moleküller olduğu sanılmaktadır. Esas yapıları protein olduğu halde, karbonhidrat ve lipid kısımları da ihtiva ederler. Bir hormonun biyolojik etkinliği bir yandan hormon seviyelerinin ortamda değişimlerine bir yandan da reseptörlerin hormona ilgisine bağlıdır. Reseptörlerin sayısına ve yoğunluğuna etki eden faktörler olarak: Genetik, hücrenin büyüme oram, hücrenin farklılaşması, CAMP düzeyi, hücredeki bölünme olaylarının hangi fazının egemen olduğu gibi faktörler sayılabilir. Bazı faktörler de reseptörlerin sayı ve yoğunluğunu değil de, reseptörlerin hormona bağlanma yatkınlığını yani “afinite-sini” belirlerler. Bu faktörler, iyonlarla ilgili ortam şartlan ve ortamın ısısıdır. Reseptörlere karşı antikorların ortama katılması ise, hem reseptör yoğunluğunu hem afinitesini olumsuz etkiler.

Reseptörler ve İnsülin Direnci

Hormonlara karşı direnç şekillerinin ilk defa incelenen türü, insülin direncidir. Klinik olarak insülin direnci, manifest dia-beti olup da mutad insülin dozlarına cevap vermeyenlerde söz konusudur. Glikoz tolerans durumuna bakarak insülin direnci hakkında karar verilemez. İnsüline dirençli hastalar, normal glikoz tolerans testinden, ağır diabete kadar giden bir spektrum gösterebilirler. Çünkü, bazı insüline dirençli şahıslarda pankreasdan insülin salgılanması artabilir ve insülin direnci mevcut olduğu halde kanda dolaşan supranormal insülin miktarı, insülin direncini kırabilir. Pankreas bu direnci kıramaz ise glikoz toleransı bozulur ve şahıs diabetik olmuş demektir. Bazı şahıslarda ise, uzun süren bir telafi (kompansasyon) devresinden sonra pankreas bitkinliği (exhaustion) diabete sebep olur. Herhangi bir kimsede plazma insülin seviyesinin yüksek oluşu, klinikçiye insülin direncini düşündürtmelidir. Obezlerde yağ hücresinin büyümesi, sınırlı sayıda olan reseptörlerin artmasına sebep olmaz. Aksine yağ hücrelerinin boyutları büyüdüğünden, reseptör yoğunluğu azalır. Yağ hücresi kitlesi büyüdüğü ve insülin ihtiyacı arttığı halde reseptör yoğunluğunun azalması obezitede insülin direncine neden olur. İnsülin direncinin birçok oluşma – biçimi (mekanizması) vardır, örnek olarak, i nailin tedavisi altında olan bazı hastalarda insüline karşı antikorlar oluşarak insülin direncine yol açabilir. Bazen de insülin parçalanması (degradasyon) hızlanarak insülin direnci
doğmuş olur. Plasentada insülin degradas-yonu, gebelikte insülin direncine sebep olur. Bazen de anormal molekül yapısında bir hormon üretimi de hormonun etkisizliğine yol açarak, direnç görünümünü verir. Reseptörlerin yoğunluğunda ve afini-tesinde kusurlar da ileri sürülebilir. Bu kusurlar reseptörlerin yapı bozukluğuna bağlı olabilir (herediter). Obezitede insülin reseptörlerinin yoğunluğu, karaciğerde adalede, yağ dokusunda azalır. Bu azalış hem deney hayvanında hem insanda gösterilmiştir. Acantnosis nigrıcans ile seyreden bazı send-romlarda insülin direnci bulunmuştur. Cushing hastalığı, akromegali, lipoatrofik diabet. üremi, ataxia – teiengiectasia sendro-mu gibi patolojik durumlarda da insülin direnci söz konusudur.

Reseptörlerin İncelenmesi

Reseptörler, molekül yapıları aydınlatılmaya çalışılan ve büyük olasılıkla memb-randa yerleştikleri sanılan gerçek yapılardır. Artık günümüzde reseptörler, kuramsal, açıklama aracı olma durumunda değildir. Bu sebeple, reseptör yoğunluk ve afinitesini incelemeye yönelen deneysel metod-lara gereksinme vardır. Radyoaktif işaretli hormonların (insülinin) incelenen hastaların mononükleer hücrelerine (lenfosit, mono-sit) bağlanma oranını ölçmek bu metodlar-dan biridir. Aynı şekilde, işaretli insülinin, izole yağ hücrelerine bağlanması da reseptörlerin durumunun incelenmesi için bir deneysel metoddur.

Diabet Etyopatojenezinde İnsülin Sekresyonunun Rolü

özet olarak iüvenil tip diabette (tip 1) pankreasta beta hücresi fonksiyonu yoktur. Pankreastan insülin ekstraksiyonu yapılamaz ve plazmada insülin düzeyi sıfır veya çok düşüktür. Erişkin tipi diabette ise, çok erken safhalarda plazma insülin seviyesi, çevresel insülin direncine bağlı olarak yüksek olabilir. Fakat erişkin tip diabet eskiyince veya ağırlaşınca, bu tip diabette de pankreastan elde edilen insülin miktan azalır ve plazma insülin düzeyinde alçalma olur. Fakat yine de bu azalma, glikoz tolerans bozukluğunun primer sebebi olarak yeterli değildir. Bu tip diabette ve benzeri durumlarda çevre dokularında insüline karşı direnç bulunması (reseptörlerde azalma antikorlar v.b.) diabet sebebi olabilir. Aynca, erişkin tipi diabette ve obezlerin bir . kısmında pankreas beta hücrelerinin,

Reseptörler ve İnsülin Direnci

Reseptörlerin İncelenmesi

Diabet Etyopatojenezinde İnsülin Sekresyonunun Rolü

kendilerinin spesifik uyarıcısı olan glikoza karşı duyarsızlaşmaları da söz konusudur. Böyiece insülin salgılanmasının ilk fazında yetersiz insülin cevabı, kan şekerini yükselterek ikinci fazda daha çok insülin salgı-lanmasıyla sonuçlanabilir (bazı latent diabetik obezlerde).

Daha önce de belirttiğimiz gibi, insü-fine bağımlı diabet (genç tipi diabet, İDD, tip I diabet) etiyolojisi, insüline bağımlı olmayan diabetten biraz farklıdır. Genetik faktör, viral enfeksiyonlar ve otoimmünite «zerinde durulmuştur. Pyke’in .idantik (tek yumurta) ikizlerde yaptığı araştırmalar İDD de kalıtımın rolünün tip II diabete göre az olduğunu göstermiştir. Eğer idantik ikizlerin birinde 40 yaştan önce başlamışsa, diğerinde de görülme (konkor-öans) % 50 iken, 40 yaştan sonra teşhis edilen diabette konkordans % 90’a yükselmektedir. Bu sebepten, genç tipi (İDD) diabette çevresel faktörlerin rolünün kalınından daha önemli olduğu ileri sürülmüştür. Virüs ve infeksiyon teorisinden yukarda sözetmiştik. İmmünolojik görüş tarzı Von Meyenburg ve Gepts’in ilk çalışma ve gözlemleri ile başlamıştır. Meyenburg, 1940 yılında diabetik ketoasidozdan ölen çocukların pankreaslarında, adacıklar çevresinde mononükleer hücre infiltrasvo-mı bulunduğunu saptamıştır. Gepts ise, aynı gözlemi diabetin başlangıç safhalarında ölen hastaların pankreasında kaydetmiştir. İnsüline karşı immünize edilen deney hayvanlarının beta hücrelerinde degra-niilasyon ve karbonhidrat tolerans azalması göstermeleri de bu görüşün deneysel temelini oluşturmaktadır. İmmunofluoresans tekniğini kullanarak Bottazzo ve İrvine, insüline bağımlı diabetiklerin serumunda Langerhans adacıklarının alfa, beta, delta hücrelerine karşı antikorların varlığını bulmuşlardır. Bu adacık hücresi antikorları, teşhis sırasında % 65 – 85 vakada pozitif bulunmuştur. Hastalığın teşhisinden 3 yıl geçince v bu oran % 20’ve inmektedir. Bottazzo ve Doniach’a göre insüline bağımlı diabetikler, iki gruba ayrılabilir. Birinci grupta diabet teşhisinden önce, teşhis sırasında ve daha sonra, adacık hücresi antikoru bulunur. Antikor titresi yüksektir ve antikorlar diğer endokrin organların hücreleri ile de reaksiyon verirler, Diabetik hastaların çoğunluğu ise, diabet teşhisinden sonra antikor titresi giderek düşen ikinci gruba girer. Fakat adacık hücresi antikorunun diabet patojenezindeki rolü de tama-
men aydınlanmış değildir. Antikor sitolitik değildir. Bu sebepten adacık hücresi antikorunun hastalık sebebi olmayıp sadece hücre hasannı gösterdiği de düşünülebilir. Ayrıca adacık hücresi membranma karşı antikor varlığı da yeni teşhis edilen vak’ala-rın kanında, son yıllarda gösterilmiştir. Mac Laren ve Huang, insüline bağımlı (İDD) diabetik Çocukların serumunda, insan insülinoma hücresine karşı reaksiyon veren antikorların varlığını göstermişlerdir. Diabetin otoimmünite ile ilişkisi bütün bu araştırma ve gözlemlere göre muhtemeldir. Fakat bu ilginin derecesi hakkında bilgimiz kesinlik kazanmamıştır.
Diabetes Mellitusun Biyokimyasal Yönü

Diabetes mellitusun etiyolojisini kısaca gördükten sonra biyo-kimyasal yönünü ana hatlarıyia incelemek faydalı olur. Esasen diabetes mellitusun biyokimyasal yönü, uzun zamanlar etiyolojiden daha fazla önem taşımıştır. Kanda insülin tayini ya-pılamıyan, buna karşılık geleneksel biyokimya metodları ile büyük keşiflerin yapıldığı son yüzyıl için bu tabiidir. İnsülinin etkisizliğine bağlı olsun, miktarca eksikliğine veya tamamen yokluğuna bağlı olsun, diabetes mellitus başlayınca başlıca metabolizma kusuru, glikozun kullanılmasında yetersizlik ve bunun doğurduğu hiperglisemi olacaktır. Demek ki hipergli-seminin bir sebebi, kullanılmamadır (nön ütilizasyon görüşü). Ayrıca, karaciğere insülin etkisi de yok veya yetersiz olduğundan glikojenoliz de artar ve hepatik venlere fazla glikoz verilir (aşırı üretim, över produc-tion görüşü). Hiperglisemi, glikozüriye sebep olur. Ayrıca hiperglisemi, diabetikler-de görülen osmotik diiirezin de sebebidir. Bir eriyiğin osmolaritesi, içinde dağılan parçacıklarla doğru orantılı olduğundan, glikoz moleküllerinin kanda artışı da osmo^ lariteyi arttırır. Glikozun molekül ağırlığı 180 olduğundan, litrede miligram cinsinden kan şekerinin 180’e bölünmesi, kanda milimol cinsinden glikozu verir. Mesela, normalde bir litre kanda 1000 mg glikoz vardır. Bunu 180’e bölmekle, normalde kan şekerinin litrede 5,5 m mol olduğunu buluruz. Kan şekerinin % 180 mg artışı— (mesela % 100 mg yerine % 280 mg oluşu) kanda glikoz seviyesini 5,5 milimolden 15,5 milimole yükseltir. Bu da osmolari-tenin de artması demektir. Diabette keto-asidoz olmasa bile ileri derecedeki hiper-

taz, vezikula seminalislerde bulunur ve sperm içm gerekli fruktozun oluşumunu sağlar. Ayrıca, korneada, sinir dokusunda ve aortun intima ve media tabakasında da aldoz reduktaz bulunur. Bu dokulara, insülin etkisi olmadan da, glikoz serbestçe girebilir. Buna bağlı olarak intrasellüler glikoz, ekstraseliüler glikoz ile doğru orantılıdır. İntrasellüler glikoz artışı sebebiyle diabetik deney hayvanında ve insanda, bu dokuların hücrelerinde sorbitol ve fruktoz birikir. Sorbitol birikmesi osmotik basıncın artmasına ve dolayısıyla lens dokusunda katarakta, sinir dokusu söz konusu ise, nöropatiye ve sinir ileti hızının yavaşlamasına yol açar.

Diabetes Meliitusve Kalıtım

Diabetes mellitusun kalıtım (heredite, irsiyet) ile ilgisi yıllar önce dikkati çekmeye başlamışsa da henüz bu konu da tamamen çözülmüş değildir. Eski yıllarda diabetes mellitus tek bir hastalık olarak düşünülmekte ve bütün diabet tiplerindeki kalıtımı açıklamaya yönelen tek bir kalıtım şeklî aranmakta idi. Fakat diabetin daha iyi tanınması ile meselâ genç tipi diabet ile erişkin diabetin aynı etiyopatojeneze, dolayısı ile aynı kalıtım şekline sahip olamayacakları doğal görülmeye başladı. Diabetin pa-tojenezi bahsinde sozetti’ğimiz viral sebepli diabet tiplerinde genetik etkenler rol oynamaz. Çevresel faktörlerin. 30 yaştan önce başlayan diabetiklerde önemli olduğu, erişkin yaşta başlayan diabette ise genetik faktörün daha Ön planda olduğu D.A. Pyke tarafından ileri sürülmektedir. Homo-zigot (tek yumurta ikizi, idantik ikiz) ikizlerden birinde genç yaşı diabet başlarsa diğerinde de görülme oranı, erişkin yaşı diabetine göre daha düşüktür. Homozigot ikizler aynı genetik yapıya sahip olduklarına göre, genç tipi diabette görülen bu ikiz eşi uyumsuzluğu (diskordans) genç yaşı diabette çevresel faktörlerin daha önemli olduğunu düşündürmüştür (Pyke). Şimdiye kadar ileri sürüien görüşler diabet kalıtımını mendelian resessif, mendelian dominant, multifaktöryel kalıtım gibi birbirinden çok farklı olarak açıklamaya çalışmıştır. Günümüzde diabetiklerde HLA antijenleri çalışmaları ve bazı otoantikorlann hem hastada hem hastanın yakın akrabalarında aranması gibi yöntemler ile belirli bazı vakalar için kalıtım şekli açıklanmaya çalışılmaktadır.

Diabetin Sınıflanması Diabetes mellitus eğer belli bir sebebe
bağlı ise sekonder diabet adı verilir (he-mokromatoz, pankreas kanseri,. Cushing hastalığı, akromegali gibi sebepler). Primer veya genetik denen diabet ise üç şekilde

görülmektedir.

I. Genç tipi diabet, juvenil diabet adı verilmiş olan, insüline bağımlı diabetes mel*, litus birinci tip diabet adını almaktadır. Bu diabetiklerde insülin salgılanması olmadığından insülin tedavisi zorunludur. Bu diabet tipinde ketoasidoz eğilimi fazladır. Genç tipi dediğimiz diabeti, genç yaşı diabet ile karıştırmamak gerekir. Genç yaşı diabet deyimi diabetin 30 yaştan önce başladığım gösterir. Gençlerde erişkin tipi diabet görüleceği gibi, erişkinlerde de genç tipi, insüline bağımlı diabet görülebilir.

Birinci tip diabet için kullanılan eş anlamlı deyimleri şu şekilde toplayabiliriz:

— Birinci tip diabet, Tip I dia^bet, Diabetes type I

— Genç tip diabet, juvenil tip diabet

— İnsüline bağımlı diabet, insülin dependent diabetes (İDDM)

—Juvenil onset diabetes (JOD} Genç tipi başlayan (GBD)

II. İkinci tip diabet, insülin salgılanması tamamen yok olmayan, bu bakımdan tedavisinde insüline ihtiyaç göstermeyen erişkin tip diabette ke* erişkin tipi dia bettir. Bu tip diabette ke-toasidoz daha az görülür. Buna insüline bağımlı olmayan diabet de denir. Bu tip diabet için kullamlan eş anlamlı deyimleri de toplu olarak görmek faydalı olur.

— İkinci tip diabet,

— ikinci tip diabet, tip II diabet diabetes type II

—Brişkin tipi diabet

— İnsüline bağımlı olmayan diabet, non insülin dependent diabetes mellitus (NÎDDM)

— Maturity onset diabetes mellitus (MODI erişkin tipi başlayan diabet (EBD).

Di. Yukarıda gördüğümüz diabet tiplerinden başka, bir de çocukta veya gençte ortaya çıktığı halde insüline bağımlı olmayan, tedavisinde insüline ihtiyaç olmayan diabet tipi vardır. Eİz buna “Gençte Erişkin tip diabet=GED” diyebiliriz. Fkkat Anglosakson tıp yazınında buna MODY (Maturity onset diabetes at the young) adı verildiğinden karışıklık doğurmamak için MODY adı da kullanılabilir.

özet olarak, diabetes mellitusun JDD, MOD ve Mody tipleri veya türkçe kısalt-

malarını kullanarak GBD, EBD ve GED tipleri vardır diyebiliriz.

Diabetes Mellitusun Kronolojik Sınıflanması

Genellikie, kronolojik sınıflama ile tıp sınıflaması biraz karıştırılmaktadır. Fakat, kronolojik sınıflama diabet tipini, insülin ihtiyacım değil sadece başlama yaşım göz önüne alır. Bu sınıflamaya göre;

1- Sıfır ile 15 yaş arasında başlayan diabete, çocuk yaşı diabeti adı verilir (ÇYD).

2- 16 – 30 yaş arasında başlayan diabet, genç yaşı diabetidir (GYD).

3- 41 – 60 yaş arasında başlayan diabet, erişkin yaşı diabetidir (EYD),

4- 61 yaştan sonra başlayan diabet, ihtiyarlık diabetidir (lYD).

Tip sınıflamasından ayrı olarak kronolojik sınıflamanın da önemi vardır. Özellikle epidemiyolojik araştırmalar ve kalıtım araştırmalarında başlama yaşı önemlidir. (Tablo 1-8)

Tablo: 1-8

Diabetes Mellitusun Genel Sınıflanması

I — Primer Diabet (Genetik Diabet)

— Birinci tip (JOD)

— İkinci tip (MOD)

— Gençte erişkin tipi (MODY)

II — Sekonder Diabet

a) Endokrin sebepli

b) Depo hastalığı sebepli

c) Pankreasın cerrahî hastahğı

d) Di^er sebepler
Diabet Komplikasyonları

Diabetes mellitus, yalnız kan şekeri yüksekliğiyle seyretmeyip, özel komplikasyonlara da yoî açan bir hastalıktır. Komplikasyonlar diabet ile o kadar sıkı ilişkilidir ki, çok defa bunların komplikasyon veya semptom olduğunu ayırmak güçleşir. Bu konuda sık düşünülen yanlışlıklar diabet seyrinde görülen bir infarktüs olayım “diabetik anjiyopati saymak veya diabe-tikte görülen her albüminüri için “diabetik nefropati” deyimini kullanmaktır. Diabet komplikasyonlarının diabete özel olanlan İle diğerlerini ayırabilmek için öğreticilik (didaktik) bakımdan aşağıdaki sınıflamayı öneriyoruz.
A. Diabetin Akut Metaboiik Komplikasyonları:

1- Hipoglisemi koması

2~ Ketoasidoz koması

3- Ketozsuz hiperosmolarite – Hiper-giisemi koması

4- Laktik asidoz

B. Diabet seyrinde sık görülen, diabete özel olmayan komplikasyonlar:

1- İnfeksiyonlar (Pivodermi, üriner in-feksiyon. tüberküloz)

2- Ateroskierotik komplikasyonlar (en-darterit, koroner olayları, serebral ateroskleroz)

3- Safra taşı, katarakt, palmar fascia kontraktürü gibi diabette sık görülen durumlar.

C. Diabetin spesifik komplikasyonları:

1- Diabetik mikroanjiyopati

a) Diabetik retinopati

b) Diabetik interkapiller glomeru-loskleroz (Kimmelstiel – Wilson hast.)

2- Diabetik nöropati.

lnfeksiyonlar ve Diabet

Klinik gözlemler, diabetiklerde infeksi-yonlarm sık olduğunu, başka bir deyimle diabetiklerin infeksivonlara karşı direncinin azlığını göstermektedir. İnsülin keşfinden bu yana, diabetiklerde ‘ daha önceleri çok güç tedavi edilen infeksiyonların hem sıklığı azalmış hem tedavisi nisbeten kolaylaşmıştır. Diabetiklerde infeksiyonların neden sık görüldüğünü açıklamaya yönelen görüşleri üç grupta toplayabiliriz. Bize göre bütün bu görüşlerde gerçek payı vardır.

a) Diabetiklerde infeksiyonlara karşı direnç düşüktür. Granülositierin (Özellikle ketoasidozlu bir organizmada) infeksiyona erken cev&bı (fagositoz) kusurludur.

b) Diabetiklerde Özellikle deride ve idrarda glikozun bulunuşu, bakteri yerleşmesine zemin hazırlar. Dokularda glikozun fazla bulunuşuna hiperglisisti adı verilir. Bu ikinci görüş, glikozüri ve hiperglisisti durumunu bir tür “olumlu besi yeri şartları” gibi görmektedir.

c) Diabetiklerde her dokuda veya her sistemde görülen infeksiyonların kendine özel, hazırlayıcı şartlan vardır. Meselâ ayak infeksiyonlannda mikroanjiyopatinin hazırlayıcı rolü, üriner infeksiyonlarda nörojenik mesane adı verilen, nöropatiye bağlı mesane fonksiyon bozuklukian varlığı gibi.

Diabetiklerde sık görülen infeksiyonlar: Akciğer tüberkülozu, diabetikler arasında, diabetik olmayanlara göre daha büyük sık-

Ijkla görülmektedir. Derinin mantar infek-siyonları, sistemik mantar hastalıkları, oste-omiyelit gibi, diğer bazı infeksivoniar da diabette sık görülür.

Ateroskieroz ve Diabet

Diabette ateroskieroz ve aterosklero-zun yoi açtığı miyokard infarktüsu ve serebrovasküleı- olaylar sık görülür. Diabetik retinopati ve diabetik nefropatj (glomerü-lopati) şeklinde kendini gösteren ve diabete özel olan mikroanjıyopatiyi ateroskieroz ile karıştırmamak gerekir. Diabette görülen ateroskieroz morfoloji bakımdan, diabetik olmayanlardaki gibidir. Fakat, diabetikler-de ateroskieroz görülme oranı yüksektir.

Diabet ve Koroner arter hastalığı: Diabetiklerin insülin keşfinden bu yana tedavi edilmeleri ve ateroskieroz komplikasyonlarının artacağı yaşlara gelmeleri sebebiyle, diabette koroner hastalığı sıklığını gösteren istatistik bulgular gittikçe artmaktadır.

Diabetiklerde koroner hastalığı diabet eksikliği ile ve hastanın yaşı ile doğru orantılıdır. Diabetiklerde koroner hastalığı sık görüldüğü gibi koroner hastalarında oraî glikoz tolerans testi de koroner hastalığı olmayanlara göre daha büyük oranda patolojik sonuç vermektedir.

Diabet ve periferik damar hastalığı: Diabetiklerde periferik damar hastalığı özellikle bacak damarlarında “aralıklı topallama = claudicatio intermittens” belirtisiyle kendini gösterir. Diabetik olmayan grupta erkeklerde bu belirti daha sık olduğu halde, diabet varlığı kadm-erkek farkını kaldırmaktadır. Bacakların radyolojik incelenmesi, diabetiklerde mediakalsi-nozis (Mönckeberg) tipinde arter hastalığının sıklığını gösterir. Media kalsifıkasyonu, bazen başka bir sebeple yapılan pelvis grafisinde ilyak arterlerin, femoral arterlerin cidarlarının kireçli görülmesiyle de tanınır.

Hekimlik uygulamasında genellikle ar-teria dorsaiis pedis pulsasyonu kaybına önem verildiğinden a. dorsaiis pedis açık ise, ayaklardaki dolaşım bozuklukları izah-sız gibi sayılır. Oysa ki, A. dorsaiis pedis, endarteritis durumu mevcut olmadıkça nabazan vermeye devam eder. Bununla beraber, bacak ve ayakların küçük damarlarında mikroanjiyopati mevcut olabilir ve yine trofik bozukluklara yol açar. Ayakların muayenesinde, karşılıklı olarak ayakların sıcaklığının kontrolü, tırnakların durumu, ayakların rengi, hissiyet durumu dikkat edilmesi gereken noktalardır.
Bunlar bittikten sonra, ossilometrik muayene de yapılır. Diabet takip ve tedavisi ile uğraşanların ve pratisyen hekimlerin çok dikkatli oimaları gereken konulardan biri de ayak tırnaklarını kesmede ve ayak hijyeninde diabetik hastanın uyarılması ve hastaya bilgi verilmesidir. Ayak bakımı konusunda söylenenleri hastaların çoğu basit ve alışılmış, nakarat tipinde bir sağlık öğütü sayarak, ciddiye almadan dinler^ Fakat bir tırnak batmasından veya ayakkabı vurmasından sonra süratle diabetik gangren oluştuğu çok görülmüştür. Yine üzerinde durmaya değen konulardan biri de diabetiklerin nöropati sebebiyle sıcaklığı hissetmeyeceği ve vamk kazalarına kolay uğrayacağıdır. Sıcaklık hissi azaldığı için, yatağına’aldığı kızgın termoforu ılık zanneden ve bacağını tehlikeli şekilde yakarak ancak dizaltından ampütasyon yapılması ile kurtarılabilen iki hasta gördük. Diabetiklerin banyo veya termofor sıcaklığım ev halkından biri kontrol etmelidir.

Diabetle Beraber Görülen Bazı Patolojik Durumlar

Diabet ile beraber sık görülen fakat diabete özel olmayan komplikasyonlara misal olarak dermafcolojik komplikasyonlar! da verebiliriz. Dermatozlu diabetiklerin deri dokusundaki şeker miktarının dermatozlu olmayanlara göre daha yüksek olduğu bulunmuştur, Pruritus, moniliasis, ksanto-malar, psoriasis diabette sık görülen deri hastahklanndandır.

Necrobiosis Lipoıdica Diabeticorum

Kadında erkekten daha sık görülür. Diabetın nadir görülen komplikasyonlann-dandır (Genellikle sıklığı binde 3 kabul edilir). Histolojik olarak bağ dokusu kollajen liflerinde nekrobiotik değişmeler vardır. Ayrıca köpük hücreleri, perivasküler iltihabi infiltrasyon da görülür.

Lipodistrofi

İnsülin kullanan diabetiklerde rastlanan, derialtı yağ dokusu hipertrofi ve atro-fileri İle beliren bir durumdur. Hipertrofi-ler daha çok insülin eniekte edilen yerlerde deltoid bölgesinde, uyluklarda, kalçalarda ve kannda görülür. Atrofiler ise, insülin enjeksiyonu yapılmayan yerlerde de görülebilir. Son yıllarda lipodistrofilerin insülin antikorları oluşumu ile ilgili olduğu ve saflaştırılarak antijenisitesi azaltılmış insu-lin kullanılırsa lipodistrofilerin azalacağı görüşü ortaya atılmıştır. Bu görüşü doğru-

İÇ HASTALIKLARI

layan gözlemler de vardır.

Dupuytren Kontrakturü

El ayası fascicası (palmar fascia) kontraktürüne de diabette diabetik olmayanlara göre daha sık rastlanır. Palmar fascia el ile muayene edildiğinde sertleşmiş bulunur. İleri şekillerinde ise, parmaklarda kasılmış olan palmar fascia tarafından çekilerek kasılır. İleri şekillerinde cerrahi tedavi tavsiye edilir. Diabet eskiliği ile Dupuytren kontrakturü doğru orantılıdır.

Üriner Sistemle İlgili Komplikasyonlar

Diabete özel komplikasyonlardan olan Kimmelstiel – Wilson sendromundan ayrı olarak, diabette sıklığı artan üriner sistem hastalıkları da vardır. Diabetiklerde üriner sistem infeksiyonlan ve pivelonefriı sık görülür. Akut pivelonefrit, asemptomatik bakteriüri gibi durumlar yanında, kronik piyelonefrit de diabette sıklığı arzan hastalıklardandır. Sistit de mesela mesane kateterizasvonundan sonra kolayca yerleşebildiği gibi, bir piyelonefritle beraber de olabilir. Nöropatik mesane (neurogenic biadder) çoğunlukla, diabetteki üriner in-feksivoniann sebebi olur. Ayrıca sistiti s amfizematosa {Cystitis emphvsematosa) ve pnömatüri de sık görülmemekle beraber ilginç komplikasyonlardır. Bu hastalıkta dışardan bakteri sokulması ite (mesane kateteri) veya kendiliğinden (sıklıkla koli-form bakteri infeksiyonlarından sonra) mesane cidarında veya boşluğunda gaz kabarcıkları ve idrarla hava çıkarma durumu görülür. Tedavisi nöropatik mesanenin tedavi edilmesine ve hipergliseminin, dolayısıyla glikozürinin önlenmesine bağlıdır. Yine diabetiklerde diğer şahıslara göre daha sık görülen bir durum da vas deferens kalsifikas-yonudur. Vas deferans kalsifikasyonu, pel-vis grafisinde, arterlerin media kalsifikasyo-nunu taklıd eder ve tanı bakımından güçlük yaratabilir.

Lipoatrofik Diabet

Lipoatrofik diabet, diabet komplikasyonu olmayıp, diabette seyreden bir send-rom, veya ilginç bir diabet şeklidir. Çok nadir görülür. Deri altı yağ dokusu atrofisi île beraber hiperlipemi, ksantomalar, he-patomegali, hipermetabolizma ve insüline dirençli diabetes mellitus beraberdir. Hastalar kaş ektik görünümdedir. Kemiklerin radyolojik tetkikinde özellikle uzun kemiklerde yoğunluk artması görülür. Ketoasi-
doz eğilimi olmadığı halde insülin ihtiyacı çok artmıştır.

İnsüline Bağlı Hipoglisemiler ve Hipoglisemi Koması

Spontan hipoglisemiler diabet komplikasyonu olmadığından onlardan ayrıca söz-edeceğiz. Diabet komplikasyonu olarak hipoglisemiler yatrojenik hipoglisemiler grubuna girer ve daha çok insülin kullanan diabetiklerde görülür. İnsülin kullanan bir diabetik hastanın hipoglisemi komasına girmesi yanlışlıkla fazla insülin zerki yapılmasından, aynı miktarda insülin yapıldığı halde olağan dışı beden faaliyetinden (koşma, yüzme, futbol) veya yine nergün ayrı miktarda insülin enjeksiyonu yapıldığı halde, yemek vaktinin gecikmesinden olur. Hasta, hipoglisemi komasına ani girer. Hipergiise-mi ve ketoasidoz koması ise, bir prodrom devreden sonra yerleşir. Bazen hastanın normal konuşurken, bakışlarının değiştiği, uygunsuz sözler sarfettiği veya hiddetlenerek bağırmaya başladığı görülür. İnsülin kullanan biT diabetikte bu gibi davranışların hipoglisemiye bağlı olabileceğini hasta yakınlarının ve hekiminin hatırlaması gerekir. Bilinci kapalı ve insülin kullandığı bilinen bir hastayı gören hekim, önce hipoglisemi koması ihtimalini düşünmelidir. Kan şekerinin ani düşmesi, karşı – düzenleyici mekanizmaları harekete geçirir. Sürrenal medullasından epinefrin (adrenalin) salgılanır. Hipoglisemi komasında olan bir hastada cilt soluk ve nemli, nabız hızlı veya normaldir. Nefesde aseton kokusu yoktur. Fakat bu kesin bir kam sağlamaz. Hasta, asi doza girecek kadar bir ihmalden sonra yüksek dozda insülin enjeksiyonu yapmış olabilir. Böyle hastalarda aseton kokusu ile hipoglisemi bir arada görülebilir. Hastanın idrarında şeker ve aseton bulunması hipoglisemi koması ihtimalini ortadan kaldırmaz. Mesanesinde hipoglisemi komasından önceki devreye ait idrar bulunabilir. Hastanın yakınlarından aldığı anamnez ile hipoglisemi koması ihtimalini düşünen hekim, kan şekeri tayini için .kan aldıktan sonra damar içine hipertonik glikoz solüsyonu (10-50 cc) vererek tedaviye başlamalıdır. Genellikie hasta hipoglisemi komasında ise, bu tedaviyle kendine gelir. Bu arada, alınan kan şekeri sonucu beklenerek daha sonraki tedavi ve insülin düzenlemesi yapılır. İnsülin kullanmayan diabetiklerde, hipoglisemi koması bazen oral antidiabe-

tiklerin fazla kullanılması ile de görülür. Bu tip hipoglisemi komaları insüline bağlı hipoglisemi komaları kadar sık değildir. İntihar kasaı ile fazla ora) antiöiabetik alan bir hastada böyle bir koma gördük. Hipoglisemi az da olsa, cinayet (homicidej amacına bağlı da olabilir. Tıp literatüründe cinayet amacıyla, hastaya fazla insülin verilmesine bağlı hipoglisemi komaları ve ölümler de vardır, ülkemizde diabetiklerde en fazla rastlanan hipoglisemi sebebi insülin kullanmayı bilmemekten kaynaklanmaktadır. Reçeteye insülin ünite olarak yazılmakta. bunun kaç mililitre olduğunu bilmeyen iğneci ise sormayı veya prospektüs okumayı bir onur meselesi yaparak, enjekte edilmesi gereken insülinin birkaç mislini kullanmaktadır. Bu olasılıkları düşünmek ve reçeteye sadece insülin ünitesini değil insülinin cinsini (depo, kristalize) ünitesini, kaç defa yapılacağını yazdıktan sonra, insülin enjeksiyonunu yapacak şahsa da ayrı bir tarif kağıdı verilmelidir. İn-siilin kullanmada, her hekimin bilmesi gereken ilkeler vardır. Diabetes mellitus. bir amino asidiiri veya porphvria gibi nadir metabolik hastalık değildir. Hemen herkesin akraba ve komşuları arasında bir diabetik vardır. Türkiye’de her yüz kişiden biri diabetiktir. Bu bakımdan, diabette insülin kullanma ilkeleri yalnız diabetologlarm bilmesi gereken, kavranması güç sırlar gibi görülmemelidir.

a) İnsülinler uzun tesirli veya kısa tesirli olur. Kristalize insülin (kısa tesirli insülin) cilt altına, damara veya kas içine verilebilir. Depo insülin ise yalnız cilt altından verilir.

b) Türkiye’de kullanılan insülinlerin bir santimetre kübünde (cc, mililitre) 40 ünite insülin vardır. Şu halde bir santimetre kü-bün onda birinde 4 ünite vardır. Mesela 28 ünite insülin, 0,7 cc insülin demektir.

Ülkemizde iğnecilik mesleğinde 0.1 cc için “dizyem” veya “küçük çizgi” deyimi kullanılır. Bunlara göre tarif yapılırsa, (mesela 16 ünite insülin 0,4 cc) yanlışlıklar önlenmiş olur.

c) İnsülin enjeksiyonunda, hastanın kullanacağı enjektör de reçeteye yazılmalı, her gün enjeksiyon yapılacak bir şahsa viral hepatit bulaşması önlenmelidir.

d) İğneciler de kendilerine insülin zerki yapan hastalar da iğne ve enjektörleri her gün kaynatmamış olabilirler. Hekim bunu aklına getirmezse, iğne yeri abselerinin sıklığına anlam veremez. Bazı hastalar veya iğneciler haftada iki defa enjektör ve iğne-
leri kaynatmakta, ara günlerde bu malzemeyi alkol dolu bir kab içinde tutmakla asepsi şartlarını yerine getirdiklerini sanmaktadırlar.

e) İnsülin enjeksiyonu 2 cc likten daha büyük enjektör iie yapılmaz. 5‘lik, 10’iuk, 20’lik enjektör kullanılması büyük hatalara sebep olur.

Diabetik Ketoasidoz ve Ketoasidoz Koması

Diabetin patojenezinden sözederken, insülin etkisizliği ile yağ asidlerinin kanda yükseldiğini ve buna bağlı olarak karaciğerde keton cisimlerinin sentezinin arttığını belirtmiştik. Keton cisimleri, ğgfgggğjjf asid vemmmm&m. Asidoz tablosunun yerleşmesinde roi oynayan asetoasetik asid ve beta hidroksibütirik asiddir. Aseton, asetoasetik asidden oluşur ve uçucu bir madde olduğundan solunum havası ile atılır. Diabetik katoasidoz da bütün asi dozlar gibi, kanda hidrojen iyonu konsantrasyonunun artmasına, pH nın düşmesine bağlıdır. Ketonlar asid değildir. Beta hidroksibütirik asid ve asetoasetik asid, hidrojen iyonu veren gerçek asidler olduğu için, asidoza yol açarlar.

Yine diğer asidozlarda olduğu gibi, diabetik asid özda da solunumla düzenleme yolu harekete geçer ve hasta derin ve hızlı soluyarak karbondioksid atılımı hızlanır (Kussmaul Solunumu). Buna rağmen, ağır asi dozlardan olan diabetik ketoasidoz da bu yolla asidozun düzelmesi mümkün değildir. Böbreklerin düzenleme mekanizması, metabolik asidozlarda daha Önemli rol oynar. Böbreklerin asid • baz dengesi düzenleme mekanizmalarından biri, amonyak sentezidir. Distal böbrek tübleri, normal halde günde 30 – 50 mEq amonyak sentezi yaptıkları halde, asîdozda bunu 500 mEq düzeyine çıkarabilirler. Amonyak sentezi asi-dozdan korunmada faydalı olur. Çünkü NH3 + H+ *-*■ NH4 şeklinde, bir amonyak molekülü bir hidrojen iyonu ile bağlanarak amonyuma dönüşür. Amonyum klorürün idrarla atılması, bir sodyum atomunun idrarla atılmaktan korunması ve organizmada kalması demektir. Böbrekler, sidoz hallerinde monobazik fosfat atılımını da arttırırlar. Dibazık fosfata (Na2HP04) göre bir fazla hidrojen atomu içeren monobazik fosfat (NaH PO4) atılması yine sodyum ekonomisi ve H+ atılması demektir. Aynca, kanda şeker yükselmesinin

doğurduğu osmotik diürez de asid iyonların atılmasını hızlandırır. Bütün bu telafi mekanizmalarına karşılık, insülin yetersizliğinin günlük etkileri birbiri üzerine eklenmeye devam eder ve insüiin eksikliği şartları düzeltilmezse, diabetik ketoasidoz koması kaçınılmaz olur. Bu iki durumu da birbirivle karıştırmamak gerekir. Diabetik asidoz. dekompanse olunca diabetik stupor veya koma dediğimiz klinik tabloya neden olur. Her diabetik asidoz koma değildir. Ağır diabetik ketoasidoz için daima “koma” deyiminin kullanılması, diabetik asido-zun, bilinç kaybı olmadıkça küçümsenmesine yol açabilir. Bu sebeple, diabet koması deyimi yerine “Ağır Diabetik Ketoasidoz” deyiminin kullanılması belki daha yerinde olur.

Ağır Diabetik Ketoasidoz

Klinikte tedavi edilen vakalarda morta-lite % 6 – 20 arasında değiştiği halde, kliniğe ulaşamayanlarda ve yaşlılarda, kaybedilen vaka oranı daha yüksek olsa gerektir. Hekim, hipoglisemi komasında olduğu gibi, bu tabloda da anamneze önem vermeli, tedavinin anamnezden sonra başlarsa daha sağlıklı olacağını hatırlamalıdır. Genellikle ketoasidoz tablosu yerleşmeden önce, dra-betin poliüri ve polidipsi gibi belirtilerinde artma olur. Başağrısı. ağız kuruluğu, adale ağrıları ve karın ağrısı vardır. Epigastr ağrısı, bazen daha önceden diabetik olduğu bilinmeyen bir hastaya laparotomi yapılmasına yol açabilir. Karın ağrısı, dehidra-tasyon ve asidoz sebebiyle peritonun kurumasına ve gerilmesine bağlıdır. Hastaya sıvı tedavisine başlanırsa karın ağrısı çabuk geçer. Grıpal infeksiyona benzeyen prod-rom belirtiler ve iştahsızlık sebebiyle hastanın yemekten vazgeçmesi ve yemediği i<yn insülin enjeksiyonu yaptırmaması tabloyu büsbütün ağırlaştırır, gnfeksivonlar. imtihan heyecanı, mivokard infarktüsu ve korteks steroidleri kullanılması da ketoasi-doza götüren sebepler arasındadır. Yüz sıcak kırmızı ve kurudur. Kussmaul solunumu dikkati çeker. Nefes ve hastanın bulunduğu oda aseton kokar.

Laboratuar Bulguları

Kan şekeri çok yükselmiştir. Genellikle % 300 – 600 mg arasındadır. Yedek alkali (C02) azalmıştır. pH düşüktür. Normalde 25 mEq/L olan bikarbonat 15 mEq/L altına düşer. Kanın pH değeri ise 7.25 civarına düşer. Dehidratasyonun sebep olduğu filt-rasyon azalmasıyla azotemi (üre düzeyi)
artar. Elektrolit seviyesi düşüktür (Hipo-natremi ve hipopotasemi). Kanda normalde en fazla 7c 5 mg oian total keton düzeyi 50 – 200 mg değerlerine kadar yükselir. Elektrokarciyogramda duruma göre hiper veya hipopotasemi belirtileri görülebilir.

İdrar Bulguları

İdrarda glikoz ve nitroprusside ile kuvvetli müsbet reaksiyon, en önemli bulgulardandır. İdrarda şeker, yurt dışından ithal edilen şeritlerle bakılabileceği gibi, ülkemizin neresinde bulunursak bulunalım, temin edebileceğimiz Fehiing reaktifi ile bakılabilir. İdrarda şeker bakılamıyan bir bölge düşünülemez. Aynı şekilde idrarda keton cisimleri de yurt dışından ithal edilen bazı şerit veya tabletlerle veya yine, herhangi bir laboratuvara hazıriatılabilen Rothera tozu ile bakılabilir. İthal edilen tablet ve şeritlere göre çok ucuz olan Rothera tozu, küçük miktarlarda hazırlanıp, kullanılma müddeti sınırları içinde kullanılırsa uygulama alanında çok faydalı olur. Esasen şerit ve tabletlerin de kullanılabilirlik süresi sınırsız değildir. Rothera tozunun uygulamadaki önemi bakımından, bileşimini, vermeyi faydalı görüyoruz: 5 gram kuru sodyum nitroprusside, ince toz haline getirilir ve 200 gram kuru amonyum sülfat ile karıştırılır. Bu karışım, soluk pembe renktedir. Oldukça dayanıklı bir karışımdır. Bu toz ile idrarda aseton aramak için 3 – 5 cc idrara bu tozdan ilave edilir. Üzerine amonyak katılır. Patlıcan moru bir renk, kuvvetli pozitif reaksiyon demektir. Ancak, bu bahsedilen İaboratuvar deneyi için, hasta başında amonyak aramak zor olabilir. Bu sakıncayı gidermek için, yine to2 halinde taşınabilen ve ayrıca amonyak katılmasına gerek olmadan kullanılan bir Rothera tozu bileşimi de şudur: 1 gram sodyum nitroprusside, 20 gram amonyum sülfat ve 20 gram anhıdr sodyum karbonat karıştırılır. Prof. Dr. Koloğlu’nun tavsiyesi ile 1964’den bu yana kullandığımız bu ikinci kanşım, en az 4 ay, en fazla 1 yıl, ağzı iyi kapalı ve rutubetsiz şartlarda saklanabilmektedir. Uygulamada çalışan bütün hekimlerin gayet kolaylıkla yanlarında taşıyacağı ve diabetiklerin kendisine de verilebilen bu tozdan bir bıçak ucu, beyaz bir kağıt veya fayans üzerine konur, üzerine idrar damlatılır. Tozun renginin morlaşması, idrarda keton cisimlerinin varlığını gösterir.

Ketoasidoz Komasının Tedavisi

HASTALIKLARI
tromiyografi kullanılırsa bu oran çok yükselmektedir. Diabetik nöropati daha çok duysal tipte nöropatidir. Fakat diabette motor nöropati ve otonom sinir sistem nö-ropatisi de görülür. Gene! bir sınıflandırma yapmak güç olmakia beraber, diabetik nö-ropatiİer iki ana grupta toplanabilirler.

I- Simetrik Polinöropatiler:

a) Simetrik duysal (sensitif) polinöropati

b) Otonom sinir sistemi nöropatisi

II- Mononoropati ve multipl mononö-

ropatiler (asimetrik)

a) Kranval sinirlerde nöropati

b) İzole periferik nöropati

c) Diabetik amiyotrofi

Diabetik nöropati bulguların) sınıflandırmak güç ise de yukardaki sınıflama, diabetik nöropati türleri hakkında da fikir verdiğinden yararlıdır. Simetrik duysal poiinö-ropati, diabette en çok bilinen nöropati şeklidir. Diabetiklerin muayenesinde ihmal edilmemesi gereken nörolojik muayenede, tendon reflekslerinin yokluğu veya diapa-zonla yapılan bir derin duyarlık muayenesinde vibrasyon duyarlığının kalkmış olması gibî belirtilerle diabetik nöropati tanınır. Liquor cerebrospinalisae protein miktarı artmıştır. Ağrı çok şiddetli ve saplayıcı tipte olabilir. Ayaklarda ve bacaklarda yanmalar paresteziler görülebilir. Bazı hastalarda Romberg delili müsbettir. Nöropa-tiye bağlı eklem hastalığı (nöropatik artro-pati Charcot mafsalı) diabetik nöropatinin fazla sık olmayan bir görünümüdür. Otonom sistem nöropatisi de simetrik nöropa-tilerdendir. özellikle sudomotor (terletici) ve vazomor sinirlerin fonksiyonlarında kendini gösterir. Hasta, bir bacağının kuru kaldığını, diğerinin terlediğini farkedip söyleyebilir. Diabette görülen mesane fonksiyon bozuklukları da kısmen otonom nöropati varlığına, kısmen infeksiyonlara bağlıdır. Bazen, diabet açık diabet haline gelmeden, diabet teşhisi henüz konmadan mesane fonksiyon bozuklukları mevcut olabilir. Mesanede rezidü idrar kalır ve bu miktarlar çok ileri derecelere varabilir. Diabetiklerde görülen impotans da büyük ölçüde hormona! olmayıp, otonom nöro patıye bağlıdır. Diabetik impotensde and-rojen verilmesinin faydalı olmayışı da bundandır. Otonom nöropatinin bir türü de, ince barsak tipi diarelerin (diabetik diare) herhangi bir enterokolite bağlı olmadan, eskimiş bir diabette ortaya çıkmasıdır. Mononöropatiler ve multipl mononoropati-
ler arasında savılan kranval sinir lezyonları özellikle dış göz kasların sinirlerinde görülür. Ağrısız veya başağrısıyla beraber olurlar. Diabetik nöropati yüz felci şeklinde de görülebilir. İzole periferik sinir lezyonları da diabetik nöropati türü oiaral; ortaya çıkabilir. Diabetik amvotrofi, özellikle iliop-soas ve kuadriceps kas grubunda görülür. Asimetrik kas bitkinliği ve proksimal adale erimeleri belirtileriyle tanınır. Liqour cerebrospinalis’de protein artmıştır. Bazen Babinskv delili müsbet olur.

Diabetik nöropatide sinir ileti hızı özellikle auysaî sinirlerde yavaşlamıştır. Sinir iletisindeki bozulmanın, segmanter demivelmizasyona bağlı olmasi muhtemeldir. Kendilerinde deneysel diabet (aIloxan diabeti,! oluşturulan deney hayvanlarında da sinir iletisinin yavaşladığı gösterilmiştir, Nöropatinin, sinir kılıflarındaki ,;vas3 ner-vorum” adi veriien damarların anjiyopati-sine bağiı olduğu görüsü, ünitarisı bir görüştür. Fakat ancak kısmen doğrudur. Sorbitol birikmesi ve bunun osmotik değişikliklere yol açmas: şeklinde Özetlenen metabolik görüş diabetik mikroanji-yopati için de doğrudur. Bize göre, birleştirici “unitanst” bir izah tarzı, herhalde metabolik temelde aranmalıdır.. Diabetik nöropatinin tedavisinde; a) Sabit ve iyi bir diabet ayarı, b) B grubu vitaminleri (Bı , Bj 2 ■ B$ }, c) Hidantoin ve tegreıol gibi antiepileptik oiarak bilinen ilaçiann da faydası vardır. Fakat bu ilaçlar dikkatli kullanılmalı, herhangi bir analjezik prepa-ratta olduğu gibi kullanılma şeması hastanın isteğine terkediimemelidir.

Diabet Komplikasyonlarına özet Bakış

Diabetin akut metabolik komplikasyonları dışında yer alan dejeneratif komplikasyonlar diabet eskiliği. . kötü ayar, hastanın yaşı ve eklenen infeksivoniar gibi etkenlerle doğru orantılı olarak artar. İn* sülinin keşfi, diabet komplikasyonlarını ortadan kaldırmaya yetmemiştir. Komplikasyonların oluşumunda karbonhidratlar, yağlar. kontrinsüler sistem hormonları ve oto-immünite olayları rol oynar. Karbonhidrat bileşiminde olan etkenler arasında glikozu, mukopolisakkaridleri, sorbitolu sayabiliriz. Lipid metabolizmasıyla ilgili etkenler de yağ asidlerinin artması, trigliseridlerin artması. lipoprotein lipaz aktivitesinin azalması gibi etkenlerdir. Hormonal etkenlerin başında insülin etkisizliği gelir.

Büyüme hormonunun diabet kompli

kasyonları oluşumu üzerindeki etkisi de üzerinde çok durulan, hatta diabetik retı-nopatıde hipofizektomi veya hipofiz ışınlamasına götürecek kadar uygulama alanına da girmiş bir görüştür. Glikokortikoidlerin, katekoiaminlerin ve hiperelukagoneminin rolü üzerinde de çalışmalar sürmektedir. Diabet komplikasyonları oluşumunda oto-immün olayların da roiü olması çok muhtemeldir. Retinopati komplikasyonu olan diabetiklerde bazı immunglobülinlerin artmış bulunması, kanda insülin bağiama kapasitesinin artması bu etken için gösterilecek kanıtların birkaçına örnektir.

Diabetes Mellitus Tedavisi

Diabetes mellitus tedavisinde gaye, kan şekerini düşürmekten ibaret değildir. Gaye yalnızca kan şekerini düşürmeye indirgenip komplikasyonlar unutulduğunda, hastalar arasındaki bugünkü yanaş uygulamalar ortaya çıkmaktadır. Yani hastalar sadece kan şekeri tahlil gününde ve saatindeki kan şekerine önem vermekte, tartılmaya hazırlanan bir güreşçi gibi, laboratu-vara gitmeden bir gün önce çok aşırı bir rejim ile kendilerini aldatmaktadırlar. Hekimlere düşen görev, tedavi amaçlan ve planı hakkında hastanın kültür durumuna uyarlanmış bilgi ve bilinci de vermektir. Diabet tedavisinin gayeleri kan şekerini düşürmek, komplikasyonların oluşumunu önlemek veya hiç değilse şiddetini azaltmak ve hastanın (çocuk ise) büyüme ve gelişmesine engel olmamaktır. Diabet tedavisinde kan şekerini normoglisemik düzeylerde tutmak ilkesi; a) Diyet, b) Beden faaliyeti, c) İlaçlarla sağlanır.

Diyet Tedavisi

Diabet sınıflamasında tip II adı verilen erişkin tipi ve insüline bağımlı oimavan diabetiklerde hasta obez ise, obezitenin yol açtığı insülin direncini de azaltmak maksadıyla günlük kalori ihtiyacının altında kalori vermek uygundur. Bu tip diabette düzenlenen diabet rejimi listesi aynı zamanda zayıflama rejimi listesi olmalıdır. Obez olmayan “tip II” diabetiklerde ise rejim listesi hastayı, ideal vücut ağırlığının hafifçe altında tutacak şekilde düzenlenir. İnsüline bağımlı diabetiklerde hasta obez ve erişkin ise düşük kalorili bir rejim verilerek insülin dozu mümkün olduğu kadar azaltılır. Büyüme çağında oian bir çocukta ise büyümesine engel olmayacak bir gıda ve insü-lin rejimi ayarlanır. İyi bir diabet ayarı gli-seminin sabah açlıkta % 120 mg altında ol-
ması, glikozüri bulunmaması veya eser halde olması, günün herhangi bir saatinde gli-seminin % 180 mg altında olması demektir. Glisemi değerleri bakımından bu tanımlamaya yaklaşan bir diabet ayarı yalnız diyetle, diyet ve oral ilaçlarla, diyet ve insü-linle sağlanmaya çalışılır. Görüldüğü gibi, diyet her üç tedavi şeklinin temelidir.

Diyet planlanmasında ve diyet listelerinin düzenlenmesinde genel ilkeleri aşağıdaki şekilde sıralayabiliriz:

a) Hastanın erişkin veya çocuk, şişman veya zayıf oluşuna göre günlük kalori miktarının tesbiti. Şişmanlık söz konusu ise, günlük kalori ihtiyacının altında kalori verilecektir.

b) Kalorinin gıda unsurlarına göre dağıtılması. Tesbit edilen kalorinin yüzde kaçının karbonhidrat, yağ ve proteinlerden alınacağının kararlaştırılması.

c) Bu diyet listesinin öğünlere bölünmesi.

Kalori Miktarının Tesbiti

Bir “büyük kalori” 1 kilogram suyun sıcaklığını 15 dereceden 16 dereceye çıkaran ısı miktarıdır. Kalori ihtiyacı beslenme ve diyetetik kitaplarının verdiği listelerden aranarak daha titizce saptanabildiği gibi erişkin erkeklerde 2500 kalori, kadınlarda ise 2200 kalori yeterlidir şeklinde pratik rakamlar da uygulamada kabul edilebilir. Üçüncü ve genellikle poliklinikler için yeterli bir yol da erişkinler için birden fazla standart listeler hazırlamak, yemek zevkine ve ekonomik durumuna göre bunlardan seçmesi için hastaya vermektir. Çocuklukta ve püberte çağında ise kalori hesabında standardizasyon doğru oimaz. Çocuğun her yaşı için 100 kalori verilir. Bulunan değere 1000 eklenir.

Mesela:

0 -1 yaş için: 1000 kalori

2 yaş için: 200 + 1000 = 1200 kalori

5 yaş için: 500 + 1000 = 1500 kalori

olarak hesabı yapılır. Bunun kg başına 3-4 g. olmak üzere proteinlere ayrılan kısmından sonra, geri kalan kalori, karbonhidrat ve yağlara bölünür.

Kalorinin Gıda Unsurlarına

(Besin öğeleri) Bölünmesi

Erişkinde kalori hesabı yapıldıktan sonra bunun % 15’i proteinlere, % 35*i-yağlara ve % 50‘si karbonhidratlara dağıtılır. Mesela, 2500 kalorinin % 15’i proteinlerden sağlanacağına göre, 375 kalori pro-

teinlerden alınacak demektir. Bir gram protein 4 kalori verir. 375 : 4 = 93 gram protein alınması gerekir. Bir gram yağ 9 kalori verir. Yukardaki örnekte, yağlara düşen kalori 875 olduğundan, 875 : 9 = 97 gram yağ demektir. Karbonhidratlar toplam kalorinin yansını oluşturacağına göre 2500 kalorinin 1250 kalorisi karbonhidratlardan alınacak demektir. Bir gram karbonhidrat 4 kalori verir. 1250 -. 4 – 312 karbonhidrat bulunur. Bu örnekteki normal erişkin, 95 protein, 95 yağ ve 310 kh. alacaktır. Fakat kolayca anlaşıldığı gibi, diabet rejimi ayarlarken biraz farklı davranılır. Bu farklı davranış önce kalori kısıtlanmasında, sonra karbonhidrat kısıtlanmasında kendini gösterir. Diabet rejiminde, bir erişkin için genellikle 2000 kalori hesaplanır. Hastanın ekonomik durumuna göre kg başına 1 – 1.5 gram protein hesaplanır.

Bu protein miktarının verdiği kalori total kalori miktarından çıkarılır. Geriye kalanın yarısı yağlardan, yarısı karbonhidratlardan sağlanır. Örnek: 7 0 kg ağırlığında bir erişkin diabetikte 2000 kalorilik bir liste düzenlemek istiyoruz. Kg başma 1 gr protein 70 x 4 = 280 kalori verir. 2000 kaloriden 280 kalori çıkarılırsa 1720 kalori yağlara ve karbonhidratlara kalmış demektir. 860 : 4 = 215 karbonhidrat, 860 : 9 = 95 yağ verilmesi gerekir. Kg başına 1,5 gram protein verilebilirse, dolayısıyla yağ ve karbonhidrat miktarı da azalır. Bu ayarlamalar, hastanın ekonomik durumu gözetilerek ve hastaya da hissettirilip gururu kırılmadan yapılır. Bu ayarlamalar için kalori ve gıda unsurları tabloları kullanılır. Uygulamada çalışan hekimlerin kalori hesaplarını zor ve anlaşılmaz görmemeleri gerekir. Kuru sebzelerin (kuru fasulva, nohut, mercimek) karbonhidrat ve bitkisel protein kaynağı olduğu düşünülerek, hayvansal protein alması çok zor olan bir hastada, yalnızca şeker gibi saf karbonhidratlar iyice kısıtlanmalı ve karbonhidrat gereksinimi aynı .zamanda proteinli de olan kuru sebzelerden sağlanmalıdır. Karbonhidrat kapsamının düşük olduğu göz önüne alınarak, daima patates ve yeşil sebze tavsiye edilmesi, protein açlığını et ile kapayacak olan diabetikler için doğru ise de genellikle ekonomik düzey buna elverişli değildir. Bir ders kitabının çerçevesi, diabet diyetinin bütün yönlerini anlatmaya elverişli olmadığından, bir örnek olarak Prof. Dr. Celâl öker’in standart listelerinden 2 no. lu olanını veriyoruz. Bu liste
2000 kaloriliktir. 180 karbonhidrat, 105 protein ve 95 yağ ihtiva eder. Erişkin diabetiklerin birçoğuna tavsiye edilebilecek uygun bir rejimdir. Fakat hayvansal protein kapsamının yüksek oluşu listeyi paha-lılaştırmaktadır. Hiçbir diabetik, ailesinden soyutlanamaz. Bu listedeki 300 gram et, 4 kişilik bir aile için günde 1.2 kg et demektir. Şu halde, hekime düşen standart listeleri öğrenmek, fakat bilim ve hekimlik tekniği dışına çıkmadan bireysel uyarlamaları yapmaktır.

Diabet Diyeti Örneği (2000 kalori) Sabah: 40 gram ekmek (bir ince dilim)

70 gram (1 dilim) beyaz peynir Şekersiz çay (serbest)

6 – 8 zeytin.

Öğle: 80 gram ekmek (2 ince dilim)

100 gram haşlanmış patates

250 gram taze sebze (ıspanak,

pırasa)

150 gram ızgara et veya 3 köfte 1 elma veya portakal veya 100 gr kavun – karpuz

Akşam: 40 gram ekmek (1 ince dilim)

100 gram haşlanmış patates 200 gram yoğurt 250 gram (1 tabak ) taze sebze 150 gram ızgara et veya 3 köfte

1 elma veya portakal veya 100 g. kavun – karpuz

Çocuk Diabetinde Diyet Esasları Çocuk diabetinde daha önce de bahsettiğimiz gibi, çocuğun yaşı 100 ile çarpılır ve 1000 eklenerek kalori ihtiyacı bulunur. Mesela, 7 yaşında bir çocuk için 1700 kalori vermek gerekir. Vücut ağırlığı kilogramı başına 3 gram protein hesaplanır. 20 kg ağırlığında bir çocuk için 20 x 3 = 60 gram protein demektir. 1 gram protein 4 kalori verdiğine göre, 60 x 4 = 240 kalori proteinlerden alınacaktır. Kalori ihtiyacının yarısının (çocukta) karbonhidratlardan sağlanması uygundur. Bu çocuğa 850 kaloriyi karbonhidratlar sağlayacaktır. 850 : 4 = 212 gram karbonhidrat vermek, geriye kalan 610 kaloriyi yağlara ayırmak gerekecektir. 1 gram yağ 9 ka’ıori verdiğine göre 610 : 9 = 68 gram yağ vermek gereklidir. Başka bir uygulamaya göre, proteinin verdiği kalori ayrıldıktan sonra, erişkinde olduğu gibi geri kalan kalori, karbonhidrat ve yağlara eşit bölünür. Mesela, yukardaki örnekte 1700 total kaloriden 240 protein kalorisi çıkarılır. 1460 kalorinin 730’u kh,

T30*b yağa aynlır. Bu çocuğa 730 : 4 = 182 pim karbonhidrat, 730 -.9 = 81 gram

«ermek gerekir. Görüldüğü gibi, ikinci ■yfaiamada karbonhidrat miktarı azalmak-taİK. Bu da diabetik çocuk için daha uy-pmdu!

Diabetik çocuk obez ise, aynen obez erişkinde olduğu gibi kalori kısıtlaması yapılır. Ayrıca, obez çocukta günlük yiyecekler çok sayıda ara öğüne bölünerek, çocuğun yemek aralarında reiim dışı kaça-■ttklan önlenir.

Oral Antidiabetik Tedavi

(OAD Tedavisi)

Diabetin ağız yolu ile verilen insülinle aedavisi özlemini gidermemekle beraber, eza! antidiabetik ilaçlar dünyadaki insülin gereksinmesini azaltmak ve hastaları günlük enfeksiyonlardan korumak bakımından bü-m faydalar sağlamışlardır. Oral antidiabetik ilaçların (OAD) neden kendilerine verilmediğini insülin kullanan diabetikler, aklıkla hekimlerinden sorarlar. Bunun, pankreastan insülin salgılanma durumuyla üfişkili olduğunu, bu ilaçların insülinin yetini tutmayıp sadece insülin salgılavabilen diabetiklerde faydalı olacağını, kendilerine anlatmak gerekir. Oral antidiabetikler, etki tarzı bakımından iki ana gruba ayrılırlar.

A — Sülfamid Tipi (OAD) îlaçlar

Beta hücrelerine etki ederek, insülin nlgılatıcı olan oral antidiabetikler, sülfoni-âreler ve benzer etkili antidiabetikler bu gruptandır. Türkiye’de uzun zamandan beri katlanılan tolbutamid, klorpropamid ve daha yeni preparatlar olan glipizid, gli-benklamid bu gruba örnek olarak verilebilir. Mesela, tolbutamid (rastinon) ağız yolundan veya damardan bir erişkin tipi diabetik veya normal şahsa verilirse insüli-nemi seviyesinin yükseldiği izlenir. Genç tipi diabetikte ise bu artış olmaz. Çünkü, OAD grubu ilaçların etki edebilmeleri için organizmada insülin salgılayabilen beta hücreleri olması gerekir. Sülfamidlerin hipoglisemi yapıcı etkileri olduğu 1942-1946 yıllarında îkinci Dünya Savaşı sırasında Fransa’da gözlenmiş ve incelenmiştir. Jan-bon ve Loubatieres tarafından yapılan bu çalışmalardan sonra, 1955 yılında Almanya’da Franke ve Fuchs, yeni bir sülfonilüre praparatı olan Karbutamid’in (BZ 55, Nadisan) erişkin tipi diabette hipoglisemi yapabildiğini gösterdiler. Daha sonraları geliştirilen tolbutamid (.rastinon) ve Klorpropamid (dıabinese) daha yeni yılların
ENDOKRİN SİSTEMİ HASTALIKLARI

ürünü olan glibenklamid (Daonil, Euglucon, gliben), gliklazid (Diamicron) Glibornürid (glutril) Türkiye’de de bulunan ve kullanılan insülinotrop etkili oral antidiabetik-lerdir. Bu gruptan ilaçlar diyete uymak şartı ile açlık glisemi değerleri 150 mg üzerinde olan, erişkin tipi diabetiklere verilebilir. Diabet diyetine uymaya» ve obez olan erişkin tipi diabetiklere, rejim tavsiye edilmeden OAD verilirse, belki kan şekeri fazla rejim yapmadan düşürüldüğü için hasta hekimine minnet duyar. Fakat obezitesi içinden çıkılmaz bir hale girer. Böyle bir hasta daha çok kardiyo-vasküler riske maruz demektir. Şu halde eğer acil bir durum yoksa önce diyet, sonra OAD nin gelmesi gerekir. Hastanın glikozürisi fazla ise, OAD başlamayı geciktirmek doğru olmaz. Çünkü araya in-feksivonlar girebilir. Hasta yaşlı ise, hiper-osmolar koma yerleşebilir. Böyle durumlarda, baştan itibaren hem diyet, hem OAD tedavisi düzenlenir. Diabet. ayan sağlandığı ölçüde OAD azaltılarak en az dozda veya yalnız diyet ile tedaviye devam edilir.

Sülfamid Tipi OAD de

Kontrendikasy onlar:

Genç tipi diabette yararsız olduğu için, insüline bağımlı bir diabetik hastaya bu gruptan ilaç yazmak zaman kaybı, bazen de tehlike demektir. Gebelere OAD vermemek doğru olur. Viral hepatitte gerekirse insüline geçilir ve önceden başlanan OAD, hastalık geçtikten sonra tekrar başlamak üzere kesilir. Oral antikoagülanlar, butazolidin ve aspirin kullananlarda, hipo-glisemiyan etki potansiyalize olacağından, OAD dozuna dikkat edilir.

Yan Tesirler :

Sülfamid tipi OAD, dozu gereksiz yükseklikte tutulursa hipoglisemilere sebep olabilir. Bazen deri döküntüleri görülür. Preparat değiştirmek gerekir. Koianjiyoli-tik ikterde önce OAD kesilir sonra preparat değiştirilir. Nadir görülmekle beraber kemik iliği reaksiyonları (lökopeni, trom-bopeni) insülin tedavisine geçmeyi gerektirir. Bu derece önemli yan etkilerde preparat değiştirmek yeterli olmaz. Alkolle beraber alınırsa antabus etkisi görülür, özellikle klorpropamid kullananlarda ortaya çıkar. Londra’dan D.A. Pyke ve çalışma ark. bu alkol intoleransı ve yüzde kızarma (flush) halinin genetik özelliğe bağlı olduğunu ileri sürmekte ve diabetiklerin

ailelerinde bir genetik araştırma metodu olarak da klorpropamid vererek alkol into-leransmı araştırmaktadırlar.

özellikle klorpropamid, antidiüretik hormonun etkisini arttırmasından yararlanılarak diabetes insipidusta da kullanılmaktadır. Diabetes insipidusta tedavi edici olan bu özellik, antidiüretik hormon yetersizliği olmayan organizmalarda hipo-osmolarite ve hiponatremiye yol açabilir. OAD kullananlarda bu bakımdan, gerektiğinde kan sodyum seviyesi ve şartlar elverişli ise- osmoiarite tayini yapılmalıdır.

B — Biguanid Tipi OAD İlaçlan

CH3-CH2-CHi-CH^-NH-C-NH-C-NH,

II II

NH NH

l- Butyl – biguanid, Buformin

N-C-NH-C-Nhı

n ıı

NH NH

1,1- Dimethvl – biguanid, Metformin C6H5—CH2—CHj —NH— C — NH — C —NH2

II II

NH NH

1- (/3 – Phenathyl) – biguanid, Phenformin

Biguanidlerin hipoglisemi doğurucu etkilerine Türkiye’de çalışmış ve Türkiye’de medfun, Prof. Dr. E. Frank dikkati çekmiş ve üzerinde çalıştığı biguanidin preparatına, Synthalin adını vermiştir (1925 – 1926 yılları). Fakat preparatm toksit etkisi sebebiyle bu konu bir yana bırakılmış, 1957 yılından sonra fenetilbiguanid (PBÎ) ve daha sonra butformin (silubin) ve metformin (glucophage) gibi biguanidler bulunmuştur. Biguanid grubundan OAD ilaçlar, insüline-mi düzeyini yükseltmezler. Etkileri çevreseldir. Çevre dokularında gliko? ütilizasyo-nunu arttırırlar. Biguanidlerin etki tarzım açıklamaya yönelen görüşler aşağıdaki gibi toplanabilir.

1) Biguanidler, barsaktan glikoz emi-limini inhibe ederler (czyzyk).

2) Biguanidler, karaciğerden hepatik venlere glikoz verilmesini azaltırlar (hepatik glikojenalizde azalma).

3) Asıl etkileri, çevre dokularda fosfo-fnıktokinaz ve heksokinaz enzimleri etki-ani aktive etmektir. Böylece insülin etkisini guçiendıren bir metabolik ortam hazırlarlar.
Biguanidlerin Yan Etkileri

Biguanidler, ilk kullanıldığı günlerde genel bir kırıklık, rahatsızlık hissi doğururlar. Bu hisie beraber, iştahsızlık da vardır. Bazen bu yan etkiden, biguanidleri iştah kesici olarak kullanma şeklinde yararlanmaya çalışılır. Ayrıca, biguanidler mide barsak tahammülsüzlüklerine, ishallere sebep olabilirler. Bj 2 vitaminin absorpsiyonu, biguanidler etkisiyle bozulabilir. Ayrıca, biguanidler mivokard içinde kas dokusuna göre daha fazla yoğunlaşmaktadırlar. Bu da. biguanidlerin mivokard fonksiyonunu olumsuz etkileyeceğini düşündürebilir. Yüksek dozda biguanid kullanılması önemli derecede laktik asidoz da doğurabilir.

Bütün bu olumsuz yan etkileri dikkate alınarak, biguanidlerin diabet tedavisinde çok büyük yerleri olmadığı da düşünülürse, biguanidleri obez ve erişkin tipi diabetiklerde kullanmak uygundur, diyebiliriz. Gebelikte, alkoliklerde, kalp yetmezliğinde, böbrek yetmezliğinde biguanidler kontrendikedir.

OAD Tedavisinde, üniversite Diabet

Programı Grubu Sorunu

1970 yılında, Amerikan Diabet Birliği’-ne Amerikan Üniversite klinisvenierinden bir grubun sunduğu araştırmaya göre, tolbutamid (dolayısıyla diğer OAD ilaçlan)’ kullananlar kardivovaskuler ölüm oranı fazla olan bir gruptur. Tolbutamid ile beraber diyet tedavisinin, yalnız diyet veya diyet + insülin tedavisine göre hiçbir üstünlüğü yoktur. Bu raporun etkisi oldukça yaygınlaşarak Avrupa’da, hatta ülkemizde de OAD ilaçlannı tamamen terketmek isteyen klinikçiler olmuştur. Bizim görüşümüz, bu ilaçları sadece diyetle de ayarlanacak hastalara verilerek kötüye kullanılmamak şartıyla, erişkin tipi diabeti senelerde normoglisemi durumunda tutmakta, üriner infeksiyonlar ve dermatolojik infeksiyonlar gibi yüksek glisemiyle yakından ilgili komplikasyonları önlemektedir. Ayrıca, dünyanın insülin ihtiyacını da azaltarak insülin kullanan diabetiklerin insülin bulabilmelerini sağlamaktadırlar. Biguanidlerin kaa şekeri düşürmede faydası olabilir. Fakat insülinotrop etkili olan OAD ilaçlarıma: faydasına kişisel olarak inanıyoruz.

OAD tedavisinde cevapsızlık sorunur OAD lere başlangıçtan beri cevapsızlA varsa buna “primer cevapsızlık” adı verilic. Mesela, genç tipi diabetiklerin tamam; yakın bir kısmı OAD ilaçlarına pri cevapsızlık. gösterir. 5-10 sene kulla

dıktan sonra ortaya çıkan cevapsızlık “sekonder cevapsızlık” adını alır. Sekon-der cevapsızlık bütün OAD preparatlarma karşı oluşmuşsa, insülin tedavisine geçilir.

Diabetes Mellitusta İnsülin Tedavisi

İnsülin molekülünden ve insüiinin etkilerinden genel bölümde sözetmiştik. Bu bölümde. insüiinin tedavi alanındaki yerini ve uygulama mötodlannı özetleyeceğiz. 1921 yılında insiilinin’keşfi, diabet tedavisinde çığır açmış ve. insülin bulununcaya kadar tedavisi ümitsiz olan şeker hastalarının yaşamasını sağlamıştır. İnsüiinin keşfinden sonra, klinikte koiav kullanılabilir bir duruma gelinceye kadar yıllar geçmiştir. Bu’ yıllarda insüiinin çinko ile kristalleştirilmesi halinde etkisinin kaybolmadığı bulunmuş, bu keşif ticari preparatlarm hazırlanmasını kolaylaştırmıştır. İnsüiinin sindirim enzimleriyle hidrolize uğraması, tamamen etkisinin kaybolmasına yol açar. Bu sebeple insülin ağız yolu ile kullanılmaz. Pankreastan ekstraksiyonu yapılan insüiinin etkisi 30 dakikada (yarım saat) başlar 2-4 saat sonra maksimum etki gösterir. 6-8 saat sürer; insüiinin hipoglisemiyan etkisi, fizi-kokimyasal hazırianışma bağlıdır. Geç ıretard. rötar) etkili depo insüiinler, hazırlamamda çinko ile beraber, büyük moleküllü proteinler kullanılan insülinl erdir. Bunların çok tanınan ve yaygın kullanılan bir şekli NPH insülindir. Bu kısaltma Neutrai, Protamine, Hagedom kelimelerinin baş harflerinden oluşur. Büyük moleküllü bir protein olan protamin, protamine-zinc insülin (PZt) bileşiminde daha fazladır. Bu sebeple PZİ etkisi NPH dan daha uzundur. însülin etkisini uzatmak için, protamin gibi büyük moleküllü proteinler katılması, insülin etkisinin uzun sürmesini sağlarken diğer yandan insüline karşı antikor oluşumunu da hızlandırır. Bu sebeple, uzun süre kullanmalardan sonra, insüline karşı direnç oluşması da uzun tesirli insülinlerde daha fazla olur. İnsülin preparatmın pH sı da. insüiinin etki çabukluğunda rol oynar. Normalde insüiinin izoelektrik noktası asid yöndedir (pH 5.3 – 5.8). pH değeri nötral-leştirilirse etkisi çabuklaşır. Novo firmasının Actrapid adı verilen 7 pH insülini, enjeksiyondan 15 dakika sonra etki gösterir, maksimum etkiye 2 saatte vanlır ve etki 6 saatte sona erer.

İnsülinPreparatları (Eb: Etki başlaması,

Me: Maksimum etki. Es: Etki süresi)

Reguiar İnsülin, Solübl İnsülin: Bu in-
sülin şekli için Türkiye’de kristalize insülin deyimi daha çok kullanılmaktadır. Kristalize insülin berraktır, renksizdir. Cilt altı kas içi ve damar içi yolundan kullanılabilir. Kristalize insülin dişini’, hiçbir insülin damardan, kullanılamaz. Kristalize insülin diabetik ketoasidoz ve hiperosmolarite komalarında, cerrahiye hazırlamada ve ağır infeksivonların ortaya çıkışında kullanılır. Eb: 30 dakika, Me: 3-6 saat, Es: 6-8 saat.

NPH İnsülin (Neutrai Protamin Hage-dorn) veya Isophan İnsülin: Bir fosfat tamponu içinde insülin, çinko ve protamin karışımıdır. pH: 7.1 – 7.4’dür. Türkiye’de ve yurt dışında NPH insülin preparatları şeffaf değil, kirli beyaz renkte ve bulanıktır. Eb: 1,5 saat, Me: 6-8 saat, Es: 12-18 saat.

Protamin – Zinc İnsülin (PZİ): Bir fosfat tamponu içinde, insülin, protamin ve çinko karışımıdır. pH 7.1 – 7.4’dür. İçindeki çinko da protamin de NPH insüiinden fazladır. Uzun tesrii oluşu bundan ileri gelir. Görünümü bulanıktır. Berrak değildir. Eb: 3 saat, Me: 18-24 saat, Es: 36 saat.

Globirı İnsülin: Depo insülin olduğu halde, kristalize insülin gibi berraktır. Bu bakımdan, ikisini kanştırmamaya dikkat etmek gerekir. Globin ve çinko ihtiva eder. pH asiddir (3.5-3.8). Eb : 3 saat,Me:8 saat, Es: 20 saat.

Ultralente însülin: Bir asetat tamponu içinde çinko insülin kristalleri ihtiva eder. pH asiddir (4.8 – 5.7).- Etki özellikleri: PZİ insüline yakın.

Semilente însülin: Amorf şekilde çinko insülin, 7.2 pH da, asetat buffer içinde süspansiyon haline getirilmiştir. Etki özellikleri NPH insüline yakın.

Lenteınsülin: 7 kısım kristalize insülin üç kısım amorf süspansiyon ile, asetat muffer içinde karıştırılmıştır. Etki özellikleri NPH ile PZİ arasında.

Rapitard İnsülin: Sığır insülin kristalleri süspansiyonu çabuk etkili domuz insülini (actrapid) ile kanştırılmıştır (pH 7). Kristalize insülin ile mukayese edilen süratli etki, fakat etki süresi daha uzun.

Actrapid İnsülin: Domuz insüiinin nöt-ral solüsyonudur (pH 7). Sb: 30 dak., Me: 6-10. Es: 9-12.

İnsülin Preparatı Seçimi ve Kullanma

İlkeleri:

Yukarda özelliklerini belirttiğiniz in

sülin tiplerinden özellikle kristalize (regu-lar) ve NPH insülinleri bilmek gerekir. Çünkü uzun yıllardan beri ve halen bu iki insülin bizde bulunmaktadır. Kristalize insülin adale içine, cilt altına ve damar içine enjek-te edilebilir. NPH insülin ise yalnız cilt altına verilir. Türkiye’de hem kristalize hem de NPH insülin bulunduran iki firma, Organon ve Leo firmalarının NPH ambalajlan mavi etiketli, kristalize insülin ambalajlan ise kırmızı etiketlidir. Türkiye’de ve dünyada kristalize insülin daima berrak, NPH insülin bulanıktır. Ancak, bazı depo insülinier berrak olabilir (globin insülin). Bu bilgileri, hasta başında iki tip insüiinin karıştırılmaması için veriyoruz. Bu kadar basit bir ayırım şekli akılda tutulmazsa (bilhassa yardımcı personel eğitilmezse) damardan NPH insülin verilmesi yanlışına (anafilaktik şok tehlikesi) düşülebilir. Türkiye’de insülinlerin 1 nr’ilitresinde (1 cc) 40 ünite insülin bulunur. Şu halde 1-2 cc. lik enjektörün her dizyemi (0.1 cc) 4 ünite demektir. Bu basit rakamı da yardımcı personeli eğitirken unutmamak gerekir. Bundan da büyük yanlışlar doğabilir. Türkiye’de ve dünyada diabet, akro-megaliden çok daha sık görüldüğünden (her yüz kişide bir kişi diabetik) bu pratik noktalan sık tekrarlıyoruz.

İnsülin Tedavisi Endikasyonları

a) Başvuran hasta ketoasidozla veya hi-perosmolar diabet koması ile başvurmuştur. Oral tedavi ile kaybedecek vakit yoktur. Bu durumda, ilgili bahiste bildirdiğimiz insülin tedavisine (kristalize) başlanır. Sonra hastanın diabet tipine uyan tedaviye geçilir (OAD veya depo insülin). b) Hastada OAD tedavisi yapılmaktadır. Fakat bir cerrahi müdahaleye hazırlamak gerekebilir. Mesela ayakta bir gangren vardır ve bu in-feksiyon, OAD ilaçlarına geçici cevapsızlık doğurmuştur, c) Vıral hepatit, pnörrioni, tüberküloz gibi ağır bir enfeksiyon vardır. İnsülin tedavisine başlanarak hastanın direnci yükseltilir. Bu durum geçtikten sonra, önceki tedavi şekline,dönülebilir, d) Hasta, oral antidiabetik kullanan, erişkin tipte diabeti olan bir diabetiktir. Ancak, yıllarca insülin kullanıldıktan sonra OAD ilaçlarına karşı sekonder bir cevapsızlık oluşmuştur. İnsülin tedavisine başlanması en güç olan bu gruptur. OAD ilaçlarının bizzat kan şekeri düşürücü olmadığını, bunların etkin olabilmesi için çalışabilen bir pankreasın gerektiğini bilmeyen hasta, hekimin insüli-
Ketoasidoz veya hiperosmolarite koması varsa, ilgili bahislerde şemasını verdiğimiz tedavi uygulanır. Bunun dışındaki insülin endikasvonlannda, sabah kahvaltısından önce 12 ünite (0.3 cc) öğle yemeğinden önce 12 ünite akşam yemeğinden önce 8 ünite (0.2 cc) cilt altından kristalize insülin başlanır. 2 gün sonra hiperglisemi ve gliko-züri devam ediyorsa her öğüne veya yainız ikisine 4 ünite ilave ediiir. Glikozürinin kaybolduğu ve glıseminin 120-150 mg % arasına indiği doza erişince, enjekte edilen kristalize insülin toplamının yarış; kadar depo insüline geçilir. Mesela toplam olarak 48 ünite kristalize insülin iie ayar sağlanması halinde, 24 ünite NPH insüline geçilir (0.6 cc). İki günde bir, glisemi kontrolü ile bu doz yeterli olmuyorsa 8’er ünite ilave edilir. Genellikle, tota! kristalize insülin dozunun 2/3’ü yeterli olur (48 ünite kristalize = 32 ü NPH). Bu ayar sağlandıktan sonra, glisemi kontrolleri — zorlayıcı bir sebep yoksa — 15-30 günde bir yapılır.

İnsülin Tedavisinin Komplikasyonları:

İnsülin tedavisi, iyi ayarlanırsa, sanıldığı kadar sorun yaratmaz. İnsülin tedavisinin, doku direncini arttıran, giisemivi en iyi ayarlayan tedavi şekli olduğu düşünülürse, yan tesirler ve komplikasyonlar göze alınmaya değer.

İnsülin Allerjisi: Nadir olarak, insülin kullanan hastalarda deri döküntüsü ve allerji görülür. İnsülin alleriisinin deri belirtileri lokal (enjeksiyon yerinde eritem) difüz (pruritus, ürtiker) veya genel olur (bulantı, akut akciğer ödemi, diare). İnsülin allerjisinin tedavisi için insülin tipi değiştirilir. Gerekirse monokomponent in-ne başlamakla işin kolayım seçtiğini sanır. Sekonder cevapsızlıkta zorunlu olarak insüline başlandığından, bir daha insüline dönülemez. Bunu hastalar “insüline alışma, insülin tutsaklığı” şeklinde yorumlayarak “beni hekim insüline alıştırdı” şeklinde, bir narkotik söz konusu imiş gibi serzenişlerde bulunurlar. Bu serzenişleri dinleyen ikinci hekimin, adı geçen meslekdaşmm böyle bir suçu işlemediğini anlatması hem gerçeği söylemek hem de deontoloji açısından şarttır. Bir diabetikte bireysel şartlar, insülin başlama şemalarının farklı olmasını gerektirir. Fakat, pratisyen hekime ve öğrenciye, hastaya zararlı olmayacak başlangıç şemalarının da verilmesi şarttır. Bu bakımdan insüline başlama şemasını (erişkin için) şu şekilde veriyoruz.

anlin tedavisine geçilir. Antihistaminikler ▼e kortikosteroidier de insülin alleriisi tedavisinde yararlı olur.

Lipodistrofiler: özellikle kadın hastalarda olmak üzere, insülin kullanan hastaların 5″c 3’ünae lipodistrofiler ortaya çıkar. Lipodistrofiler iki ayrı görünümde olurlar

Bunların bir tipi lipom şeklinde, sert, ağrısız kitlelerdir. Diğer tip ise, atrofik şekildir. Bunların oluşumunda otoimmun mekanizmasının rol oynadığı sanılmaktadır, îleri derecede saflaştırılmış insülinler veya monokomponent insülinler kullanılması halinde lipodistrofiler azalmaktadır.

İnsülin Hipoglisemisi: Bu konudan, dia-betin akut metabolik komplikasyonları bölümünde sözetmiştik (Bakınız Hipoglisemi Koması). Hipoglisemi işaretleri üç safhada toplanabilir:

1 — Haberci belirtiler:

Kaslarda hipotoni, başta ağırlık hissi, el titremesi, bol miktarda terleme, yüzde vozomotor bozukluklar, baş dönmeleri, irritabilite.

2 — Nörolojik bozukluklar:

Motor koordinasyon bozukluğu, ataksi afazi, dizartri, diplopi, konfüzyon, uvur-ge-zerlik, depresyon.

3 — Koma: Yukarda bahsettiğimiz haberci belirtilerden sonra, koma ani olarak yerleşir. Hastada bilinç kaybıyla beraber bol terleme, iki taraflı pozitif Babinski işareti, reflekslerde canlılık, idrar tutamama görülür. Bunların hepsinin görülmesi şart değildir. Özellikle hasta yaşlı ise, uzun süren bir hipoglisemiden sonra hemipleji veya miyokard infarktüsü yerleşebilir. Hipoglisemi komasının tedavisi çok gecikirse, irreverzibl koma ile hasta kaybedilebilir. Hipoglisemi komanın tedavisi için, ilgili bölüme bakınız.

İleri Derecede Saflaştırılmış İnsülinler

ve Monokomponent İnsülinler

Radyoimmünoassay tekniklerinin gelişmesi, insülin tedavisinin birçok şahsın kanında, insülin bağlayıcı antikorlar oluşmasına yol açtığım gösterdi. Sığır kökenli insülinler insan insülininden, domuz insüli-nine göre daha farklıdır. Domuz insülini, insan insülinine en yakın insülin olduğundan, daha az immünite doğurur. Sığır insülini ile domuz insülini karışımı olan pre-paratlar yerine yalnız domuz insülini hazırlanması insüline direnç olaylarının sıklığını azaltmıştır. İnsülin direnci mevcut olmasa bile, sığır kökenli insülininden domuz insü-
iinine geçilmesi, insülin dozunun azalmasıyla sonuçlanır.

İleri Derecede Saflaştırılmış İnsülinler: Steiner ve çalışma arkadaşlarının 1957 de proinsülim bulmalarından sonra, insülin preparatları içinde proinsüiin varlığı gösterildi. En iyi şartlarda kristalize edilmiş insülin preparatları içinde dahi proinsüiin ve insülin dışı peptidler bulunması da asıl immünoienik kısmın bunlar olduğunu düşündürmüştür. Bundan sonra, kolon kroma-tografisi esasına dayanan saflaştırma teknikleri ile, bu karışan maddelerin çok azaltılabileceği gösterildi. “Rare İmmunogenium Rl” insülinler ve “Monocomponent = MC” insülinler bu aşın saflaştırma tekniklerinin ürünleridir. Muhakkak ki, insüiinin en saf şekillerinin kullanılmasıyla diabet ayarı daha iyi olmakta, antikor oluşumu azalmaktadır. Bizim de klinik gözlemimiz aynı doğrultudadır. Fakat Türkiye’ye ithal edilmeyen bu tip insülinlerin ithal edilse de hastaya pahalıya mal oluşu faydalarını sınırlamaktadır.

Suni Pankreas:

Homeostasis kavramının fizyoloji bilgisine yerleşmesinin ypl açtığı ve olanak verdiği araştırmalar sonucu, teknik bir ürün olarak suni pankreas bulunmuştur. Henüz boyutları istendiği kadar küçültülemediğin-den bekleneni vermemişse de, suni pankreasın ameliyata hazırlama, diabet koması tedavisi gibi durumlarda faydası olmaktadır. Suni pankreasta glikoz tayin edici sistem, kompüter, bir insülin pompası bir de glu-kagon pompası vardır. Glikoz oksidaz -peroksidaz metodu ile hastanın sürekli oiarak kan şekerini tayin eden bu sistem, bilgileri kompütere aktanr. Kompüter kont-rolunda da iki ayrı hormon verici sistem bulunmaktadır. Bunların biri hiperglisemi halinde insülin vermekte, diğeri, hipoglisemi halinde glukagon (veya dekstroz) vermektedir. Halen hasta yatağı yanında, bir alet olan suni pankreas,- ilerde kann boşluğuna veya cilt altına implante edilecek kadar mükemmelleştirileceği günleri beklemektedir.

Suni pankreasın tam olmayan bir türü de insülin infüzyon pompasıdır. Devamlı olarak glikoz seviyesini duyan “glikoz duyar” sistemleri organizma içine yerleştirmeye şimdilik imkan yoktur. Çünkü, fibrin ile örtülmekte ve duyarlık kaybolmaktadır. İnfüzyon pompaları ise, glikoz tayin etmeden, saatte 0.4-1.6 ünite insülini

saklanır (buzlukta değil). İnsülin, komada uygulanacaksa, ilgili bahiste verilen şemaya göre uygulanır. Ketoasidoz dışında başlanacak msülin tedavisi, X ünite/kg/24 saat ı>ı,ırak hesaplanır. Mesela 20 kg ağırlığında i>ır çocuğa günde 20 ünite kristalize insülin ıie başlanır (2 veya 3 defaya bölünerek). Gerekiyorsa (ayar sağlanamazsa) arttırılır.

Kristalize insülin ile ayar sağlandıktan sonra, toplam insülin dozunun 2/3’ü kadar NPH (depo) insüline geçilir. Başka bir yol da toplam insülin dozunun 2/3’ü kadar kristalize insülin, 1/3’ü kadar depo insülin karıştırılarak enjekte edilmesidir. Depo insülin tedavisine geçildikten sonra, 3 defa enjeksiyon yerine tek sabah enjeksiyonu yapılabilir. Ayarlanması zor labil diabet vakalarında tek enjeksiyon yerine, topiam insülin ihtiyacının yarısı sabah kahvaltıdan önce, diğer yarısı akşam yemeğinden önce olmak üzere iki defa eniekte edilir.

Somogyi Olayı: İnsülin dozu arttırıldıkça glikozürinin artması ve çocuğun kilo alması şeklinde kendini gösterir. İnsülin dozu arttırıldıkça kontrinsüier sistem uy: nlır. Rortizol ve büyüme hormonu saİL lanması artar. Bu hormonların salgılanmasının ardından hiperriisem: nöbetleri gelir ve hekim insülini arttırdıkça bu fasit da:-, (kısır döngü) devam eder. Bunu ortadan kaldırmak için 1 ünite/kg/24 saat dozuna kristalize ınsülinle geri dönmek ve diyete uyulmasını sağlamak gerekir.

Çocuk Diabetınde Remisyon: Çocuk diabetinde gerçek remisyon nadir görülür. Fakat çocuk diabetiklerin büyük bir kısmında diabet teşhisinden bir müddet sonra insülin ihtiyacı azalır veya ortadan kalkar. Balayı devresi denen bu devre vakaların çoğu için geçicidir ve 6-12 ay önce insülin tedavisi başlanmışken, bu devrede oral süi-fonilüre veya yalnız diyet verilerek, diabet iyileşti sanılır. Fakat bu süreden sonra insülin ihtiyacı tekrar ortaya çıkar.

Çocukta Diabet’ Ketoasidoz Koması

Çocuğun diabetik olduğu biliniyorsa, diabet koması teşhisi önemli bir sorun değildir. Fakat diabetik olduğu bilinmiyen bir çocukta, diabet teşhis edilmeden, koma iıe başvurma durumu sık görülür. Diabet komalarında sık görülen kann ağrıları, çocukta akut apandisit ile karışabilir. La-parotomi yapılmış diabet komaları görülmüştür. Bu bakımdan, dahidratasyon, ağızda aseton kokusu ve karın ağrısı ile başvuran çocuklarda diabet ihtimali hemen ha-
tırlanmalı ve önce bir idrar tahlili yapılmalıdır.

Çocukta Diabet Koması Tedavisi

Erişkin diabet komasında olduğu gibi ‘! insülinleme – sulama – tuzlama unutulmamalıdır (deyim, Prof. Celal öker’indir).

Diabet koması tanısı, çocuğun klinik durumuna uymakta ise vakit kaybetmeden tedaviye geçilir. Sıhhatli ve şikayetsiz bir çocukta, idrarda şeker bulunması insülin tedavisine başlamak için yeterli sebep değildir. Böyle durumlarda renal glikozüri ihtimali hatırlanmalıdır.

Çocukta Keto Asidoz Tedavisi

Çocukta diabet koması tedavisinde vücut ağırlığının kilogramı başına 0.1 ünite kristalize insülin. ilk doz olarak adale içine uyguianır. İnsülin verilme yolu, intramüskii-ler, cilt altı veya damar içi olabilir. Bundan sonra sıvı perfüzyonuna başlanır. Kan şekeri, % 300 mg üzerinde değilse, verilen sıvının % 5 glikoz serum ile % 0.9 sodyum klorür yarı yarıya karışımı olması uygundur. Kan şekeri yüksekse, ilk iki saat için yalnız sodyum klorür solüsyonu verilir. İlk iki saatte, kg başına 25 mİ sıvı, intravenöz olarak verilir. Mesela 20 kg ağırlığında bir çocuğa, birinci saatte 250, ikinci saatte 250 mİ olmak üzere, toplam 25 x 20 : 500 mİ. 3 saati izleyen 22 saat içinde, kg başına 70 m! sıvı verilir. Önce de belirttiğimiz gibi bu sıvı, kan şekeri 300 mg altında ise % 5 dextrose ile 9c 0.9 sodyum klorür solüsyonunun yarı yarıya karışımı olabilir. Kan potasyum düzeyi bilinmedikçe, ilk saatlerde potasyum vermeye gerek yoktur. 6’ncı saatten sonra kg başına 2-3 mEq potasyum hesaplanarak (24 saat için) diğer sıvılara potasyumlu sıvılar da karıştmlabilir. Acil potasyum tayini yapılabilen bir klinikte potasyum eksikliği de tesbit edilmişse 6’ncı saati beklemeden de potasyumlu solüsyon verilebilir. Fakat kg başına 4 mEq geçilme-meli, hesaplanan miktarın yarısı ilk 12 saatte, diğer yarısı ikinci 12 saatte verilmelidir. Kullanılan potasyum solüsyonu fazla konsantre olmamalıdır (litrede 40 mEq aşılmamalı). Türkiye’de kullanılan kadalex solüsyonu, bu bakımdan uygun bir preparattır. İnsülin tedavisi damar içinden devam edilecekse kg başına 0.1 ü/saat olarak hesaplanır ve sıvı tedavisi için yapılan perfuzyona karıştırılmadan, ayrı bir serum içinde verilir. Fakat çocuk diabet komasında bizce en uygun yol, intramüsküler veya cilt altı yoludur. İlk doz olarak 0.1 ü/kg adale içine

0.5 ii/kg cilt altına zerk edildikten aonra, aynı dozlar 2 saatte bir tekrarlanır. Kan şekeri ve idrarda aseton tayin edilerek, 6-8 saat sonra enjeksiyon aralıkları gerekliyse iki saatten 4 saate çıkarılır.

Örnek: 20 kg ağırlığında diabet komasında bir çocuğa ilk doz olarak, intramüs-11110- 2 ünite veya cilt altı 10 ünite kristalize insülin zerk edildikten sonra, hangi veriliş yolu seçilmişse (cilt altı veya adale içi) ona uyan doz, iki saatte bir tekrarlanır. 3’üncü enjeksiyon ‘bittikten sonra idrarda aseton azalıyor ve kan şekeri düşme gösteriyorsa, enjeksiyon araları 4 saate uzatılır.

Aynı çocuğa, 20 x 95 mİ = 1900 m! avı hesaplanır. Bunun 500 mİ si ilk iki saatte, 20 x 70 mİ : 1400 mİ’si ise izleyen 22 saatte verilir. Sıvının ilk 6 saatte verileni yalnız % 0.9 NaCl olmalıdır. 7’inci saatten sonra kan şekeri düşme göstereceğinden îr 5 destrose ile kanştırılabilir.

Ayrıca 20 kg ağırlığında olan bir çocuğa 20 x 2 = 40 mEq potasyum vermek gerekiyorsa 7’inci saati izieven 24 saatte verilmelidir (Potasyum tayini yapılarak önemli potasyum eksikliği tesbıı edilmişse daha önceden başlanabilir).

NOT: Keto asidozda yalnız kristalize (regular) insülin kullanılır.

Diabet ve Cerrahi

Cerrahi girişimlerde ameliyat için gerekçe veya “endikasvon” kararı alınırken genellikle diabetik olmayanlarda olduğu gibi davranılır. Fakat, bütün ameliyat en-dikasyonlarını bir de kondisyonları yeni hastanın koşullarını gözden geçirmek işlemi izler. Diabetlide kondisyon konusu birinci derecede önemlidir.

Cerrahi endikasyonlar ve diabet: Diabetik hastalarda cerrahi endikasyonlar iki görünümde incelenebilir. Bazı durumlarda cerrahi girişim, diabet ile ilişkilidir. Mesela diabetik gangrenli bir ayağın ampütasvonu buna örnektir. Böyle durumlarda genellikle koşullar (kondisyon) da iyi değildir.

Diğer bazı durumlarda ise, cerrahi girişimin diabetik oluşla ilgisi yoktur. Mesela akut apandisit, taşlı kolesistit gibi. Bu durumlarda koşullar kötü olacağı gibi, diabetik olmayan bir kişiden farksız denecek derecede iyi de olabilir.

Cerrahi Girişim öncesi:

Diabetik hastayı izleyen dahiliyeci veya pratisyen, operatör ve anestezi uzmanının girişim öncesinde dialog kurmaları ge-
reklidir. Diabetlinin yaşı, kardivovasküler sorunu olup olmadığı, daha önce diabet tedavisinin ne şekilde yapıldığı, infeksiyon olup olmadığı kaydedilmelidir.

Çocuk diabetlide her zaman gerekli olmasa da, erişkin diabetlide ameliyattan önce EKG ihmal edilmemelidir. Aynca, yaşlı diabetikte serebral dolaşım şartlan da göz önüne alınmalıdır.

Cerrahi girişimden önce hasta yalnız diyetle iyi ayarlı durumda ise, insülin tedavisine başlamak gereksizdir. Aynı şekilde, oral antidiabetik ilaçlarla iyi ayarlı durumda olan bir diabetikte ameliyat gününe kadar yine aynı ilaçlar verilebilir. İnsüiin ile iyi ayarlı durumda olan bir diabetikte de ameliyat gününe kadar aynı tip insülin, aynı dozda kullanılır. Ayarsız hastalarda ise, daha önce insülin kullanmamış olsalar dahi, kristalize insülin ile tedaviye başlanır. Hasta ketoasidoz durumunda ise. diabet komasr bahsinde anlatılan şekilde hareket edilir. Ketoasidoz durumu dışındaki davranış tar- ‘ zı için erişkinde ve çocukta insüiin tedavisi ilkeleri uygulanır (bakınız: Tedavi bölümü ve çocuk diabeti).

Operasyon Günü:

Daha önce insülin kullanılmayan iyi ayarlı diabetiklerde operasyon gününde insülin kullanılması şartı yoktur. Operasyondan sonra kan şekeri yükselirse cilt altından kristalize insüiin başlanabilir.

Daha çok sorun çıkaran durumlar, operasyondan önce insüiin kullanan hastalardır. Bu gibi diabetiklerde toplam insülin ihtiyacının yaklaşık dörtte biri, kristalize insülin olarak, operasyon sabahı cilt altından enjekte edilir. Mesela toplam insülin ihtiyacı 40-48 ünite olan bir diabetik için, operasyon sabahı 12 ünite kristalize insülin cilt alımdan verilir. Hasta aç kalacağı için, operasyon sırasında hipoglisemi geçirmesini önlemek gayesiyle, damardan % 5 dekstroz solüsyonu perfüzyonuna başlanır.

Operasyondan sonra bakılacak kan şekeri değerine göre yine kristalize insüiin tedavisine devam edilir. Operasyon gününde birşey yenmeyeceği için, genellikle insülin ihtiyacı fazia değildir. Bu bakımdan operasyon gününde ve daha sonraki birkaç günde. 6-8 saatte bir tekrarlanan kristalize insüiin tedavi» seçilmelidir. Hastanın beslenmesi ve hipoglisemileri önlemek için de. parenteral tedavide izotonik glikoz solüsyonları ihmal edilmemelidir. Yüksek miktarda glikoz daha küçük sıvı miktarla

nnda vermek istenirse (kalp yükünü arttırmamak için) izotonik tuzlu solüsyon ile, daha az miktarda hipertonik glikoz solüsyonu kanştınlabiiir. Fakat, genellikle diabetikte yalnız başına verilen hipertonik glikozdan kaçınmak gerekir.

Diabeti iyi ayarlanan, bakımı iyi yapılan bir diabetikte “dikişlerin tutmaması, yaranın kapanmaması” gibi so.unlarla karşılaşılmaz.

Blog

Şeker Hastaşlığı ( DiABETES MELLİTUS )

Bir yanıt yazın Yanıtı iptal et