CARİNÎİ PNÖMONÎSİ (Pneumocystosis)
Tanım:
Esas itibariyle immun yetmezliği olanlarda pnömoni ile seyreden bir protozoon hastalığıdır.
Etiyoloji:
Etkeni Pneumocystis carinii’dir. Parazit kist, trofozoit ve sporozoit olmak üzere başlıca üç formada bulunur. Sporozoitler 1 mikron, trofozoitler 2-5 mikron, kistler 5-12 mikron büyüklüğündedirler. Kistler eksantrik nükleuslu 8 ovoid veya yarım ay biçimi sporozoit kapsarlar. Sporozoitler serbest kalınca trofozoit haline geçerler. Trofozoitler pleomorfik, bir arada sıkıca paketlenmiş olup ince yüzey uzantıları ile konak hücrelerine bağlanırlar. Hücre içi parazitliği saptanmamıştır. Parazitin hayat siklusu hakkında fazla şey bilinmiyor. Kültürü yapılamamıştır.
Epidemiyoloji:
Enfeksiyon dünyada hayvanlar arasında çok yaygındır, ancak hastalık hemen hemen görülmez. Hayvandan insana geçtiği gösterilmemiştir.
P. carinii muhtemelen çocukluk çağında hava yolundan alınır. Akciğerlerde la-
tent bir enfeksiyon yapar. Sporodık vakalar çoğunlukla enfeksiyonun reaktivasyonu ile oluşur. Bazı hallerde prematüre ve debil çocuklar arasında küçük epidemiler yapabilir. İntrauterin bulaşma olabilir.
Enfeksiyonun ülkemizde de bulunması mümkündür.
Patogenez ve Patoloji:
Hastalığın çocukluk çağındaki epidemiler dışında, her yaştaki immun vetmez-li hallerinde (AIDS ve diğer immun yetersizlikler, steroid ve sitostatik drog alımı, akut lenfositik lösemi, ……) görülmesi parazitin akciğerlerde T lenfosit etkinlikleri ile kontrol edildiğini düşündürmektedir. Bu etkinlik kalkınca P. carinii proli-fere olur ve hastalık başlar. Parazit esas itibariyle interstisyel pnömoni oluşturur. Al-veoller ve bronşiyoller içinde çoğunlukla bal peteği görünümünde eksuda bulunur. Eksüda bol miktarda kist, deskuame alveol hücreleri, plasma hücreleri ve lenfosit kapsar. Alveol solunum yüzeyi azalır.
Klinik Bulgular:
Hastalık, etkenin alınmasından 2-6 hafta sonra başlar. Sporadik vakalarda başlangıç prodromsuzdur. Nonprodüktif öksürük, ateş, taşipne, hipoksiye bağlı siyanoz, disp-ne vardır. Fizik bulgu çok azdır. Akciğerin radyolojik incelemesi, buzlu cam görünümünde pnömonik infiltrasvonu gösterir. Bazen klinik belirtilere rağmen radyolojik imaj normal kalabilir. İnterstisyel fibrozis gelişebilir. Hiler adenopati, plörit, uzak yayım hemen hemen görülmez. Hastalık, diğer viral (sitomegalovirus), bakteriye! (mikobakteri), protozoer (Tgondii) ve Kaposi sarkomu ile birlikte olabilir.
Tanı:
Diğer pnömoni nedenlerinden, akciğer kanamaları, akciğer fibrozisi ve alveoler proteinosisden ayrılmalıdır. Kesin tanı bronkoalveoler lavaj ve daha iyisi akciğer biyopsi materyalinden yapılan histopatolo-jik inceleme ile konur (kist ve trofozoitleri kapsayan intraalveoler köpüksü eksudanın varlığı). Popülasyonun çoğu hasta olmadan antikor taşıyabileceği için immunoserolo-jik yöntemler tanıda yararlı değildir.
Tedavi:
21 gün süre ile p<_ tamidin izetiyonat (4 mg/kg/gün i.m.) yapılır. İlacın hipotansiyon. Ras nekrozu, azotemi, hipoglisemi, karaciğer .bozukluğu ve lokal reaksiyonlar
yan etkileri vardır. Ko-trimoksazolun çocuklarda daha etkin olduğu kabul edil-
mektedir (21 gün, 20 + 100 mg/kg/gün). Ancak AIDS’li hastaların çoğunda ilaca bağlı olarak aşın duyarlılık reaksiyonları, lökopeni ve sarılık görülebilir.
Trimetoprim-D apson kombinasyonunun da tedavide etkili olduğu bildirilmektedir.
Prognoz:
Tedavisiz vakaların hemen hepsi kaybedilir. Tedavi edilen vakalarda mortalite % 30 civarındadır.
Korunma:
Özel bir yöntem bildirilmemiştir. SITMA
(Malaria, Paludismus. Marsh Miasma, Remittant Fever, YVechseifieber) Prof. Dr. Feridun GÖKIRMAK
Tanım:
Sıtma paroksismal ateş nöbetleri ile karakterize bir protozoon enfeksiyonudur.
Etiyoloji:
Sıtmada etken protozoonlara mensup bazı plasmodium türleridir.
Plasmodium türlerinin biyolojik siklu-su, insan vücudunda şizogoni (aseksüel) ve anofel vücudunda sporogoni (seksüel) denen iki üreme döneminden oluşur. Plasmodiumlann insanda hastalık meydana getirebilen beş türü vardır.
Plasmodium vivax: Türkiye’de en çok bulunan, dünya üzerinde de en yaygın ve kliniği en uygun sıtma formasını oluşturan türüdür. Tersiyana sıtmasının etkenidir.
Plasmodium falcıparum: Sıtmanın en ağır klinik tablosunu oluşturan tropika sıtmasının etkenidir. Dünya üzerinde çoğunlukla tropikal bölgede ve Afrika kıtasında bulunur. Türkiye’de Hakkari ve Çukurca bölgesinde görülmüştür.
Plasmodium ovale: Plasmodium vivax’a benzer, klinik tablosu ağır olmayan tersiyana tipinde hastalık oluşturur. Türkiye’de bulunmaz.
Plasmodium malariae: Kuartana malaryasını oluşturur; eritrositler içinde bulunduğu zaman vivax türüne benzer. Fakat, eritrositleri büyütmez. Türkiye’de bulunmaz.
Plasmodium knowlesi: Bu plasmodiu-mun insanlara tabii olarak geçişi Malezya’da gösterilmiştir.
Ayrıca plasmodium cynomolgi ve Plasmodium brasilianumun da insanlara de-
nevsel olarak geçirilebileceği gösterilmiştir.
İnsan sıtması etkeni olan parazitlerin Kültürleri, serum, eritrosit, inorganik tuzlar, değişik büyüme faktörleri ve aminoasitleri .htiva eden sıvı besiyerlerinde yapılabilir.
Epidemiyoloji:
Sıtma, enfekte dişi anofelin ısırması ..e insanlara geçer. Hastalık dünya üzerinde Tropikal ve subtropikal ülkelerde ve yurdumuzda Güney ve Güneydoğu bölgelerinde endemik olarak bulunur.
Sıtma, duvarlı olan herkesi yaş ve cin-r.yet farkı gözetmeksizin tutabilen bir ha^ –iliktir. Ancak sıtmada doğal direnç söz-îonusu olabilir. Eritrositer pridoksal kiraz ve glukoz 6-fosfat dehidrojenaz eksik-:|: gösterenlerle orak hücreli anemililerde .-emoglobinopatilerde) parazitin matüras-yonu baskılandığı için falciparum sıtması z irülmez. Türe spesifik zayıf bir homolog rağışıklık meydana gelebilir. Türler arasında çapraz bağışıklık sözkonusu değildir.
Sıtma, sivrisinek için uygun ortam ısısı sağlaması nedeniyle ilkbahar, yaz, son-rahar aylarında görülür. Plasmodium, anofelde nesilden nesile geçmez. Sporozoitli tnofeller 1,5-2 ay süre ile enfeksiyonu bu–isnrabilirler. P. vivax için sporogoni Ir’C’de 29 gün; 28°C’de 7 gündür (ekstren-sek enkübasyon süresi).
Sıtma, kır-kent dağılımında farklılık göstermemekle beraber, yaşam biçimi sıtmanın görülüşünü ve dağılımını etkilemekledir. Askerler, asıl yaşadıkları bölgede :lmasa bile görev yaptıkları bölgede sıtmaya yakalanmakta, sıtmayı, sıtmasız olan -end’ bölgelerine götürebilmektedirler. Ayraca vakaların ülkemize dışarıdan Libya, Suudi Arabistan, Irak ve diğer ülkelerde :a_ışan işçilerimiz, hacılarımız aracılığı ile
i-r-.irilmesi de mümkündür (emporte sıtma). Türkiye, başarılı bir eradikasyon programından sonra sıtmanın yeniden başkaldırdığı ülkelerden biridir. Sivrisinek-insan ilişil erini azaltan bir gelişme olmadan, sadece ınsektisid uygulamaları ile sıtmanın yok edilebileceği inancının yanlış olduğu ancak ou gibi patlamalardan sonra anlaşılabilmiştir.
Patogenez ve Patoloji:
Enfeksiyon, enfekte kişilerden kan emerek plasmodium gametosltlerini alan dişi anofelin mide epitel hücre yüzeyinde seksüel üreme dönemini tamamlayarak oluşan sporozoitlerin tükrük bezlerine ulaşmasından sonra bu sivrisineklerin insanı ısırması ile başlar.
Parazitin bundan sonra ilk yerleşimi, kan yolu ile karaciğer parenkim hücrelerinde olur. Orada birinci şizogoni dönemini tamamlayarak bir kısmı karaciğerin parenkim hücrelerine yeniden yerleşirken bir kısmı da eritrositlerin içine girerek şizo-gonik (aseksüel) üremeyi devam ettirirler. P vivax, F ovale, P falciparum genellikle 48 saatlik bir üreme döneminden sonra,
P malaria ise 72 saatlik bir üreme döneminden sonra üredikleri eritrositleri harap ederler. Bunlarla beraber, enfekte olmayan eritrositlerin de bir kısmı harap olur ve bunlar dalakta fagosite edilirler. Bunun sonucunda birkaç gün içinde derinleşen bir anemi ortaya çıkar. Eritrositlerin yıkımı tropika sıtmasında en fazladır. Buna bağlı olarak hiperpotasemi ve sarılık görülebilir.
Akut sıtma enfeksiyonlarında kemik iliği koyu kırmızı, konjesyone, gevşek ve yumuşak, kronik enfeksiyonlarda kırmızı ve daha elastikidir. Ağır falciparum vakalarında endotel hücrelerinde yağlı dejene-resans görülür.
Sıtmada ölüm, vakaların çoğunda tropika sıtmasının komatöz şekillerinde ortaya çıktığı için beyin bulguları özellikle önem taşır. Nekropside beyin koyu kırmızı ve ödemlidir. Pigmentasyon nedeni ile korteks gri kahverengi görülür.
Dalak, akut enfeksiyonlarda makros-kopik olarak koyu kahverengi, hafif büyümüş, hemorajik ve yumuşaktır. Kronik enfeksiyonlarda dalak kapiller sinüzoidlerinde pigment artması ve hipereminin azalmasına bağlı olarak büyük ve sert ve kırmızı renktedir.
Karaciğerin parenkim hücrelerinde bulanık şişme, sitoplasmik toplantılar, nükle-us anomalileri, çok sayıda mitoz ve glikojen miktarında azalmalar görülür. Karaciğer hücrelerinde yağ infiltrasyonu ve hemosi-derin depolanmaları, fibrozis gösterilebilir. Erişkinlerde siroz gelişebilir.
Böbrekler çoğu zaman büyümüş ve konjesyonedir. Kesit yüzlerinde zaman zaman pigmente görünüş hakimdir. Bazal membran ve bowman kapsülü hafifçe kalınlaşmış ve bowman aralıklarında sık olarak proteinli bir presipitat birikmiştir. Böbrek bozukluklarının kısmen immun komp-leks-kompleman aktivasyonu sonucu olduğu gösterilmiştir. Karasu ateşi komplikasyonu oluşan vakalarda hemoglobin silindirleri görülür.
Otopside, vakaların yarısından fazlasında, akciğerler ödemli ve konjesyonedir.
Vakaların % 2 5’inde sekonder bronkopnö-moni odakları mevcuttur. P vivax enfek siyonlarında enterstisiyel pnömoni görülmez.
P falciparum enfeksiyonlarında kalpte peteşiyal kanamalar görülebilir. Myokardda enfarktüse benzeyen lezyonlar, endokard değişiklikleri anoksi sonucu gelişirler.
Sürrenaller gastrointestinal sistem, lenf bezleri ve plasentada genel olarak parazite-miye bağlı değişiklikler görülür.
P ovale ve P vivax 3-5 yıla kadar, P malaria 53 yıla kadar kanda kalabilir. Sple-nektomi kronik enfeksiyonu sona erdıre-bilir (Dalağın supresör T hücre etkisi kalkar).
Klinik Bulgular:
Sıtmada kulukça dönemi hastalığın etkeni olan plasmodium türüne bağlı olarak değişiklikler göstermektedir. Bu süre P. vivax sıtmasında ortalama 13 (12-17) gün, bazı nadir vakalarda 9 ay ve daha uzun; P ovale sıtmasında ortalama 17 (16-18) gün; P malaria sıtmasında ortalama 28 (18-40 gün ve P falciparum sıtmasında ortalama 12 (Ş-14) gündür. Plasmodiumun insana nakli kan yolu ile olursa kuluçka dönemi 4-8 güne kadar kısalmaktadır.
Sıtma genel karakteri itibari ile prod-romlu bir hastalıktır. Bununla birlikte bazı vakalarda prodrom belirtileri görülmeden önce de birden bire hasta sıtma nöbetine girebilir.
Sıtma nöbetinin başlamasından birkaç gün önce halsizlik, iştahsızlık, baş ağrısı, kabızlık, sırt ve bacak ağrılan gibi belirtiler görülür. Etken olan plasmodium türüne göre klinik belirtiler değişiklikler göstermektedir. Bununla birlikte klasik sıtma vakalannda klinik semptomları belirten nöbetler gayet tipiktir. Bütün türlerde süresi ve aralıkları değişerek birbirine benzer. Sıtma nöbeti üşüme ve şiddetli titreme ile başlar. Bu esnada bulantı, kusma, baş ağrısı bulunabilir.
Deride vazospazm nedeniyle bu soğuk dönemde nabız hızlı ve zayıftır. Yüz görünüşü soluk veya siyanoze, deri kurudur.
Yarım saat ile ikibuçuk saat arasında süren bu dönemi sıcak dönem izler. Deride vazodilatasyon olur. Ateş birdenbire 40 -40,5°C’ye yükselir. Yüz ve gözler kızarır, baş ağnsı artar, su ihtiyacı belirir. Nabız ve solunum hızlıdır. Hastalarda menenjizm ve delirium görülebilir. Bu dönem 4-8 saat devam eder. Daha sonra terleme dönemi başlar. Bol ve yapışkan bir terle ateş
birdenbire düşer. Terleme dönemi de 2-4 saat sürer.
Sıtma paroksismal nöbetler halinde devam eden bir enfeksiyondur. Tedavi edilmediği sürece belirli aralıklarla nöbetler devam eder. Nöbet aralıkları parazitin cinsine göre değişir. Türkiye’de en çok görülen sıtma tipi- P vivax’ın etken olduğu tersiyana sıtmasıdır. Alyuvar içindeki şizo-goni 48 saatte tamamlanıp, parazitler kana döküldüğü için nöbetler 48 saatte bir gelir. Nöbet aralarında hasta halsiz ve bitkindir. Klasik sıtma ateşi intermittant özellik gösterir. Sıtma nöbetleri sırasında dudaklarda genellikle uçuk görülür.
P falciparum sıtması daha ağır gidiş gösterir ve pernisiyöz sendromlar görülebilir (serebral malaria, şok akciğeri benzeri
tablo, kolera sendromu, ……..). Karasu
ateşi de çoğunlukla P falciparum sıtmasında görülen ciddi bir komplikasyondur (massif intravasküler hemoliz sonucu, ikter, hemoglobinüri, akut renal yetmezlik). Kuartana sıtmasında immun kompleks nefropatisine bağlı olarak nefroz görülebilir.
Tanı:
Kısmi tedavi, geçmiş yıllardan kalan kısmi bağışıklık, suşun virulansmın zayıf oluşu gibi nedenler sıtma kliniğini bir ölçüde değiştirebilir ve tanıda atlamalara neden olabilirler. Tanıda hastalığın hatıra gelmesi de önemlidir. Endemik bölgelerde her ateşli vaka, aksi kanıtlanıncaya kadar sıtma olarak düşünülmelidir. Sıtma klinikte özellikle, tatarcık ateşi, salmonelloz, dank, kalaazar, tüberküloz ve güneş çarpmasından ayrılmalıdır.
Kesin tam için laboratuvar önemlidir. Bunun için parmaktan alman kan ile yayma ve kalın damla preparatları yapılır. Wright, Giemsa, May Grünwald, May Grünwald-Giemsa boyalan ile boyanıp plasmodium yönünden (eritrositlerde Shüffner, Maurer cisimcikleri, trofozoit ve şizc^ntlar ve gametositler) incelenip araştırılır.
Epidemiyolojik amaçlarla ve kronisi-teyi araştırmak üzere seyrek olarak im-munofloresans. hemaglütinasyon, CF, immunodifüzyon, şizont-
lu hücre aglütinasyon testi ve ELISA gibi serolojik yöntemler kullanılabilir. Kronik sıtmada parazitemi olmadığı için kandan yapılan preparatlarla tanıya gitmede zorluk vardır. Bu gibi durumlarda hastalardan alınan anamnez yanında birinci dere-
sese daiak büyüklüğü aranır. Karaciğer de bcyuyebılir.
Sıtmada sifiîiz reaginik testlerinin Y.o~ner. VDRL.ı yalancı olarak pozitif-.eseceşi hatırda tutulmalıdır.
Tedavi:
Piasmodıum’lara karşı etkili kimya-
maddeler bulunmuştur. Sıtma tedavi-E-nde kullanılan ilaçların aşağıdaki gibi
ayrımı yapılabilir:
— Cınchona alkoloidieri – Kinin (Ouinıne)
— 9-Aminoacridine türevleri-Kinakrin (Ouinacrine)
— 4-Amino-Quinoline türevleri-Kloro-kin – amodiyakin (Chloroquine -Amodiaauine)
— 8-Amino-Öuinoiin türevleri – Pri-makin – Pamakin CPrimaauine -Pamaquine}
— Biguanide’ler – Kloroguanid (Chioro-guanid)
— Dıaminopyrimidine (Pyrimethamine preparatı; daraprim j
— 4-0uinoline methanol – Meflokin (Mefloaumej
Türkiye’de 7402 sayılı kanuna göre sıt-~-i iiaçiarımn satışı yasaklanmıştır. Bu -i:.ar ancak Sağlık ve Sosyal Yardım Ba-
ii–..:ğı tarafından halka parasız olarak dağı-l —aktadır. Sıtma tedavisi ve profiiaksisi 5Cİn Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca t-izırıanan şemalara göre bu ilaçlardan üçü ir.l.amlmaktadır. Bu ilaçların yaşlara göre ı.uanıhş dozları tabloda gösterilmiştir.
Son yıllarda Afrika’da klorokine di-P iaicıparum anmasında meflokin I *> n.-rr gür. basar; iie kullanılmaktadır.
Frognoz:
Tropika malaryası dışında, ölüm diğer
.a çeşitlerinde ancak araya giren komp-.iîsyonlar yolu iie olabilmektedir. Bunun-i oırlikte çocuklarda ve gebelerde (özelikle ilk gebelikte) sıtma enfeksiyonu daha nddi bir klinik gidiş göstermektedir.
Korunma:
Hastalığı geçirenlerde türe özgü kısmi sır bağışıklık oluşabilir.
Korunmada sürvevans ve vektör (sivri-sr.ek ‘ mücadelesini de içine alan bir Sıtma Savaş Programının mültisektörvel bir anlayışla ve süreklilik içinde uygulanması önem-
Malarvanın endemik olduğu bölgelerim. enfeksiyonu geçirmemiş olanlarda ke-= ;profilaksi faydalıdır. Bu amaçla 15 yaş
ve üzerindekiler haftada bir 300 mg kloro-kin + 25 mg pirimetamin verilebilir. Yaşa göre bu doz dörtle bire kadar azaltılabilir. 5 aviığa kadar olan bebeklerde kemopro-filaksiye gerek yoktur.
Rekombman DNA teknoioiisi ve Celi fusion gibi yeni bıyo-teknoioji malarya gibi bazı majör paraziter hastalıklara karşı aşıların geliştirilmesinde kolaylıklar getirmiştir. Sıtma parazitlerine karşı aktif immii-nizasvon için anti.ien olarak sporozoitier, gametositier ve diğer şizogoni şekillerinin kullanılmasını da öngören aşılama şekiiieri ile. eritrositlerin enfekte olmasını önleyecek koruyucu nitelikte bağışıklık elde edilebilme çalışmaları bugün son aşamasına geimiş durumdadır.
Hastalığın biidirimi zorunludur.