AKUT VIR AL HEPATİT
Primer olarak karaciğeri tutan ve genellikle sarılıkla seyreden sistemik. akut seyirii bir virüs hastalığıdır.
Etiyoloji:
Akut vıral hepatke neden olabilen en az dört nepatotrop vırusun bulunduğu bilinmektedir. Bunlardan A virusu (HAVI 27 mm çapında, kübik kapsid simetrili ve RNA genomuna sahip bir piKorna virüstür. Etken diğer enteroviruslara göre ısıya daha dirençlidir. Subhuman primatlara geçirilebilir. Doku kültürleri yapılabilmiştir. Hastalığın erken döneminde virusa karşı antikorlar oiuşmaya başlar. IgM mevcudiyeti 3-4 ay süre iie serumda gösteriiebilir. IgG antikorları ise yıiiarca kalır ve bağışıklığı sürdürürler. (Şekii 1). A virüsünün, enfeksiyöz hepatitin etkeni olduğu gösterilmiştir.
Yaş Grubu KLOROKİN (ilk üç gün) PRİMAKİN
Birinci Gün Adet Mgr İkinci Gün Adet Mgr üçüncü Adet Gün Mgr 14 Gün Devamlı Adet Mgr
0-5 Aylık 1/4 37,5 1/4 37,5 1/4 37,5 — —
6-11 ” 1/2 75 1/2 75 1/2 75 1/4 3,75
1-4 Yaş 1/2 75 1/2 75 1/2 75 1/4 3.75
5-9 Yaş o 300 1 150 1 150 1/2 7,5
10-14 Yaş 3 450 1 150 1 150 1 15
15 yaş ve yuk. -t-f 2 1200 + 600 9 600 9 600 1 15
B virusu (HBV) bir hepadnavirus olup, 42 mm çapındadır. 27 mm çapında bir core’a sahiptir. Olgun virusa ‘Dane partikülü’ denmektedir. Virüs çift sarmallı bir DNA genomu taşır. Subhuman primatlara geçirilebilmekle beraber, doku kültürü yapılamamıştır. Virüsün HB s Ag (yüzey antijeni), HB c Ag (core antijeni) ve HB e Ag (enfeksiyozite antijeni) olmak üzere farklı antijenleri bulunduğu anlaşılmıştır. HB s Ag’nin adw, avw, adr ve ayr olmak üzere dört ait tipi vardır. Sarılığın ortaya çıkışından haftalar önce HB sAg ve HB HB eAg serumda görülürler. HB cAg hepato-sit)q^in nükleusu içindedir ve serumda bulunmaz. HB sAg ve HB eAg serumda 1-3 ay ve belki dahauzun süre kalırlar. Normalde antijen pozitifliği zamanla azalarak kaybolur. 16’ncı haftada vakaların %10’undan azında HB sAg pozitifliği tesbit edilebilir. Hastalığın erken akut döneminde HB cAg ye karşı IgM cevabı süratle belirir. Serumda bu antikorların gösterilmesi akut enfeksiyon için tanı koydurucu-dur. Anti-HBcigM 3-6 ay içinde yerini uzun süreli anti-HB clgG’ye bırakır. HB sAg ve HB eAg’nin kaybolmasını müteakip oluşan kısa bir boşluk ‘pencere’ döneminden sonra kanda bu antijenlere karşı antikorlar görülmeye başlar. Bu olay hastalığın prognostiğinin iyi olduğunu ve şifayı işaret eder. (Sekil 2). Ancak HBV kronik taşıyıcılık gösterebilir. Bu takdirde HBsAg (ve aynı zamanda çoğunlukla HBcAg) pozitifliği devam eder ve anti-HBs antikorları çoğunlukla oluşmaz. Anti-HBe anti-koıjanenfeksiyözitenin (hulaşkanhğmjazaliTia-smda-SnemIiri.ilIŞekil-3).. Ayrıca, önemli olarak HBV’nun, hepatositlerde hücre DNA’sına entegre olabilme özelliği taşıdığı ve bu nedenle onkojenik potense sahip bulunduğu belirtilmiştir. Virüsün ısıya karşı direnci oldukça yüksektir (60° de 4 saat canlı kalır). B virüsünün homolog senım hepatitinin etkeni olduğu gös-terilmistir.
Aynı klinik tabloyu oluşturan diğer bir
hepatit etkeni non-A non -B (NANB) virusu
olarak isimlendirilmiştir. Bu virüs (veya virus-
lar) hakkında henüz veterli bilgi .ypktur. etken , .. . 1 <ğ»/Uİ<u.
iıenuz izole ve ıdantıfıve edilmemiştir, vırus
. Aj tT. İo.
subhuman primatlara geçirilebilir.
Son zamanlarda Delta ajanı denen bir sistemin (DV) de akut viral hepatitten sorumlu etkenler içinde bulunduğu gösterilmiştir. Bu etken 35 mm çapında olup, HB sAg ile mantolanmış özel bir RNA genomu ihtiva eder. Defektif bir virüs olduğu ve ancak HBV ile enfekte hücrelerde çoğalabildiği gösterilmiştir. Erken ortaya çıkan antijenemiyanın kesilmesinden sonra akut dönemde 2-3 hafta süren anti-DV IgM ortaya çıkar ve yerini nekahatte IgG’ye bırakır. Virüsün kronisite gösterdiği bilinmektedir.
Ep idemiyoloji:
Akut virul hepatit dünyanın her yerinde yaygın olarak görülen bir enfeksiyon hastalığıdır. Hastalığın kontrolü güçtür. Ülkemizde de sık görülen enfeksiyon hastalıklarının başında gelmektedir ve her yıl görülen akut viral hepatit vaka sayısının 150 bin civarında olduğu sanılmaktadır.
HAV, esas itibariyle fekal-oral yoldan, daha seyrek olarak kan yolundan bulaşır ve çevre sağlığı şartlarının uygun olmadığı lokali-telerde salgınlara yol açar. Enfeksiyon kişiden kişiye kolaylıkla yayılabilir. Küçük çocuklarda vakaların çoğu sarılıksız gidiş gösterdiği için farkına varılmadan geçirilebilir. Bunlar hastalığın yayılmasında özellikle önem taşırlar. HAV, hasta dışkısından ve kandan, hastalığın ortaya çıkışından 2-3 hafta öncesinden başlıya-rak akut dönem boyunca, ancak gittikçe azalarak izole edilebilir. Kronik taşıyıcılık bilinmemektedir. Hastalık sonbahar ve kış başında artış gösterir. Y aş ve seksin dağılım de rolü yoktur.
HBV, sosyo-ekonomik şartları iyi ülkelerde bile kontrolü güç, ciddi bir sorun oluşturmaktadır. Yeryüzünde yaklaşık 200 milyon insanın HBV taşıyıcısı olduğu tahmin edilmektedir. Türkiye’de erişkin sağlam popülasyonun %6 kadarının kronik HB sAg taşıyıcısı olduğu dikkate alınırsa, ülkemizde yaklaşık 2.5 milyon insanın bu virusla enfekte olduğu anlaşılır. HBV. esas itibariyle kan ve kan ürünleri ile bulaşmaktadır. Ancak virüsün ter, salya, vaginal sekresyon, semen, anne sütü gibi vücud sekresvon sıvıları ilp Hp geçebileceği kabul edilmektedir. Seksüel temas bulaşmada rol oynayabilir. Vertikal (in utero)transmisyon
mümkündür. HB sAg taşıyan anneden doğan çocukların %5 kadarı enfeksiyonu in utero alır. Eğer anne hem HB sAg, hem de HB eAg taşıyorsa bulaşma ihtimali artar ve bebek %80 ihtimalle enfekte doğar. Doğumdan 3 ay sonra bu bebeklerin %90’ında HB sAg pozitif olur. Bebek çoğunlukla doğum sırasında anne kanından veya emzirme ile anne sütünden virusu almaktadır. Annede anti-HB..-g_antikntlan bulunmasının perinatal bulaşmayı -onledifci gösterilmiştir. Yeni doğanm akut enfeksiyonu çoğunlukla semptomsuzdur. F akat bebek genellikle kronik antijen taşıyıcısı olur. Dışkı ile
bulaşma, bakteryel inaktivatörler nedeni ile HBV’nin barsakta haraplanmasmdan dolayı pratikte önem taşımaz . HBV’nun enfeksivozi-tesi fazladır (az matervejle vüksek bulaşma
.risk»,)-
NANB viral hepatitinin dünyada yaygın olduğu, etkenin, kan ve kan ürünleri ile paranteral yoldan ve enfekte materyelin yenilip içilmesi ile oral yoldan bulaşan iki ayrı tipi bulunduğu sanılmaktadır. Akut viral hepatit vakalarının belki %20 kadarı bu virusla oluşmaktadır. Enfeksiyon endemisite gösterir.
DV hepatiti de başlıca kan ve kan ürünleri ile bulaşır. Perinatal transmisyon görülebilir. Fülminan gidişli B virusu hepatiti sağınlarının bu virusla asosye olabileceği gösterilmiştir.
Patogenez ve Patoloji:
Viruslarkaraciğere tropizm gösterir. Mo-nonükleer hücre etıfiltmsvonu. hepatik hüc.-re nekrozu ve reienerasvonu ile Kupffer hücrelerinde hiperplazi asıl bulgulardır.
Ciddi vakalarda histolojik görünüme, v. centralisten v. centralise veya v. centra-listen portal mesafeye uzanmış köprü yapan nekrozlar hakim olur.
B virusu hepatitinde karaciğer dışı bulgular esas itibariyle immun komplekslere (HBsAg – Ab) bağlı olabilir. Dokuların damar duvarlarına çöken immun kompleksler komplemanı da aktive ederek “serum hastalığı benzeri sendromu” oluşturabilirler. Poliarteritis nodosa ise hepatit sonrası nadiren tesbit edilebilir. Glomerulonefrit oluşumunda bu immun kompleksler yer alabilirler.
B virusu hepatitinde hücresel bağışıklık kısmen değişikliğe uğramıştır. T hücre fonksiyonu deprese olabilir ve izole karaciğer hücrelerine karsı sitotoksisite gösterebilirler. Hücresel bağışıklığın sapma göstermesi HBcAg taşıyıcılığı ve hastalığın kronikleşmesi acısından önem taşıyabilir.
Kronik antijen taşıyıcılığının nedeni iyi anlaşılmamıştır. Antijeni sürekli olarak taşıyanların hemen hemen yarısında semp tomsuz kronik karaciğer hastalığı bulunduğu kabul edilir.
Klinik Bulgular:
A virusu için 2-6 hafta, B virusu için
4 hafta – 6 ay, NANB virusu için 2-8 haftalık bir kuluçka dönemini takiben hastalık başlar.
Klasik formadaki viral hepatitte ekseriya ateş, bulantı, kusma, titreme, baş ağrısı, yorgunluk, bitkinlik, öksürük, farenjit, artralji ile karakterize ve bir hafta kadar
<?ıi bplv)ıW_ süren prodrom dönemi vardır. Sonra sanlık ortaya çıkar. Sağ üst abdominal kadranda ağrı belirir, idrarın rengi koyulaşır, cild ve skleralar sararır dışkının rengi açılır. Karaciğer ağrılı ve büyüktür, bazen dalak da büyür. İdrarda bilirubin pozitif, ürobilinojen artmıştır.
Bazı hastalarda serum hastalığı benzeri belirtiler (’adenopati* ateş yükselmesi, dö-jçüntü, artralji^je hemolitik anemi jöriile-bilir- Protrombin zamanı uzamış olabilir. Lökosit formülünde nisbi lenfoşitoz vardır % 2 – 20 kadar atipik lenfosit görülebilir.
Kanda bilirubin artmış, transamiııaz (aminoferaz) seviyeleri daha ikterden 1-2 hafta önce yükselmiş bulunur. Hastalık birkaç haftada iyileşir. Nekahati uzundur.
Çocuklarda hastalık çoğunlukla ikter-siz, silik klinik belirtilerle, kesin tanı almadan geçer. Bazen komple tıkanma ile ko-lostatik formada seyredebilir (akolik dışkı, alkalen fosfataz aktivitesi ve kanda ve idrarda bilirubinin ileri derecede artması, idrarda safra asitlerinin gösterilmesij ürobi-linojenin kaybolması ve kaşıntı).
Hastalık nadiren massif karaciğer nekrozu ile fülminan gidiş göstererek karaciğer koması ve ölümle sonuçlanabilir.
Fülminan hepatiti tanımak önemlidir. Hastalık tipik viral hepatit gibi başlar. Fakat süratle hepatik ansefalopatiye doğru gelişir.
Hastada durgunluk ve çevre ilgisizliği ile başlayan tablo, hiperventilasyon, hipererksita-bilite, iritabilite, huzursuzluk, uykusuzluk. ””‘”‘ sSSinolih’s, menUf! bozukluklar, konvülsiyon, asteriksis (flaping tremor = tremor ve kanat çırpma şeklinde geniş amplitüdlü istek dışı hareketler) ve koma gelişebilir. H astanm nefesi kötü kokar (foetor hepaticus). Koagülasyon defektleri (kanama) vardır. Karaciğerin süratle küçülmesi ve transaminaz düzeylerinde belirgin ani düşme ve S-GOT ^ S-GPT tesbit edilebilir. EEG anormallikleri bulunabilir.
Tam:
Akut viral hepatit, sarılık yapan birçok hastalıkla ve özellikle enfeksiyöz mononükleo-zis, sitomegalovirus enfeksiyonu, leptospiroz-lar, sepsis, bruselloz, salmonelloz, malarya toksoplasmozis, Q ateşi, toksik hepatit, flu-li-ke sendrom,. akut kolanjit, bazı idyopatik ikterler, kronik hepatitin akut epizodları ve mekanik tıkanma ikteri ile karışabilir.
Safra yolundaki taşlara bağlı akut bilyer tıkanmalarda, serum transaminaz düzeylerinin kısa süreli artışlar gösterebileceği hatırda