KUDUZ

KUDÜZ

KUDÜZ (Rabies. Rage. Hydrophobia, Lyssa, Tollwooth)

Tanım:

Esas itibariyle hasta hayvan ısırması sonucu enfekte salya ile bulaşan ve akut anse-falit sonucu ölümle biten bir virüs hastalığıdır.

Etiyoloji:

Kuduz etkeni, 180×75 nm büyüklüğünde, mermi biçiminde ve RNA genomuna sahip bir virusdur. Virüs ultraviyole veya güneş ışınlarıyla süratle, 60°C’de 5 dakikada tahrip olur. 4°C’de ve gliserin içinde iken oda ısısında haftalarca canlı kalabilir.

Virüs geniş bir konak grubunu enfekte eder. Enfekte konakta, MSS hücreleri içinde, tükrükte, idrar, lenf, süt ve kanında bulunur. Yarasa hariç, enfeksiyondan şifa hiç bir konak için mümkün değildir. Kan emici yarasalarda virüs tükrük bezlerine adapte olur ve onları hasta etmez.

Enfekte konak’dan taze izole edilen virusa “sokak virusu” denir. Sokak virüsünün kuluçka süresi uzun (21-60 gün) olup, intrasitoplasmik inklüzyon cisimleri oluşturur ve tükrük bezlerini de tutar. Bu virüs beyinden beyine pasaj yapılırsa MSS dışında üreme yeteneğini kaybeder. Kuluçka süresi 4-6 güne iner ve inklüzyon cisim-
ciği oluşturmaz. Buna “sabit virüs” denir Virüs doku kültürlerinde kolayca üretilebilir.

Epidemiyoioji:

Kuduz bir zoonozdur. Hastalık İngiltere, Skandinav ülkeleri. Hollanda, İsviçre. Avustralya, Yeni Zelanda ve Havai adalar; gibi doğal rezervuar sorununu çözmüş ülkeler dışında, dünyanın her yerinde görülmektedir.

Hastalık doğadaki vahşi (çakal, kurt.

tilki, fare, …….) ve ehli (köpek, kedi, sığır.

…..) hayvanlar arasında varlığını sürdürür.

Virüs, insanlara bu hayvanların ısırması ile deri yolundan girer. Virüsün çok nadiren enfekte yarasaların yaşadığı mağaralarda aerasvonla solunum yolundan veya doku transplantasyonuyla insandan insana geçmesi de mümkündür.

Ülkemizde vakaların % 90’mdan fazlas: kuduz köpek ısırığı ile olmaktadır. Türkiye’de şüpheli ısırık veya temas nedeniyle yılda ortalama 70.000 kişi kuduza karş: aşılanmakta, 25-30 kişi kuduzdan ölmektedir.

Patogenez ve Patoloji:

Virüs muhtemelen önce inokülasvor. yerinde (kas ve periferik sinirlerde) üremek -te ve nöromüsküler bağlantı noktasından aksoplasma yoluyla MSS’ne ulaşmaktadır. Bu olayın mekanizması çok iyi anlaşılmış değildir. MSS nöronlarında üredikten sonra virüs bu defa sinirler aracılığı ile perifere doğru, distal organ ve dokulara yayılır. Virusa karşı oluşan bağışıklık nedeniyle viremi patogenezde fazla önemli değildir. Konakçı hücrelerinde virusa karşı inter-feron oluşur.

Kuduzda başlıca patolojik bulgu, özei-likle talamus, hipotalamus, gri cevher, pons ve medullada oluşan nöron nekrozudur. Kafa sinirleri çekirdekleri ciddi hasar görür ve mononükleer hücre infiltrasyonu vardır Kuduzda özellikle Ammon boynuzunda sinir hücrelerinde 2-10 mikron büyüklüğünde intrasitoplazmik asidofil inklüzyon cisiır.-cikleri (Negri cisimcikleri) görülür.

Klinik Bulgular:

Hastalık 20-60 günlük bir kuluçka dc-neminden sonra başlar. Bol virüs taşıyan derin ve MSS’ne yakın yaralanmalarda kuluçka süresi kısadır. Başlangıçta birkaç gür. süren bitkinlik, iştahsızlık, bulantı, baş ve boğaz ağrısı, irritabilite, huzursuzluk ve ateş gibi prodromal belirtiler vardır. Dahi

sonra aşın motor aktivite görülür (eksitas-yon, ajitasvon). Konfüzyon, kas spazmları, konvülsivonlar. birbirini izleyen manik ve melankolik davrâruşiar. ortaya çıkabilir. Hasta ışıktan korkar., zaman fcaman ürkek veya saldırgan olabiliri Otonom sinir sistemindeki anormallikten dolayı lakrimasyon ve salivasvon artmıştır. Postüral hipotansiyon vardır. Yukan motor nöron paralizisi görülür. Ses telleri paralize olmuş bulunabilir. Çift görme, yüz felci, yutma güçlüğü vardır. Ağız köpüklüdür. Larenks ve farenks kasları ile divafragma ve yardımcı solunum kaslarında kontraksiyonlar olur. Hasta su içemez ve sudan korkar (hidrofobia). Sonra koma gelebilir.

Kuduz vakalarının % 5-20 kadarı, eksitas-yon dönemi göstermeksizin, simetrik, yükselen gevşek paralizilerle seyredebilir.

Solunum merkezinin tutulması ile apne sonucu ölüm görülür. Belirtiler başladıktan sonra hasta genel olarak 1 hafta içinde ölür.

Tanı:

Kuduz, histeri dahil çeşitli psikiyatrik sendromlar, bulbar poliomiyelit, Guillain-Barre sendromu ve diğer ansefalitlerle (postvaksinal ansefalit dahil) ve daha seyrek olarak tetanus, atropin ve striknin zehirlenmeleri ile karıştırılabilir.

Hasta daha önce kuduza karşı aşılanma-mışsa serumda ve özellikle BOS ta antikor titrelerinde anlamlı artış tanıya yardımcı olur. Yine, hasta salyası f. farelerine şırınga edilerek ölenlerin beyinlerinde Negri cisimcikleri aranır veya hasta korneasının ön yüzünden yapılan dokunma smirlerinde fiuresan antikor testi ıFAT) ile viral antijen araştırması yapılabilir. Postmortem, beyin kesitlerinde Negri cisimciklerinin FAT ile gösterilmesi kesin tanıda : nemlidir.

Tedavi:

Spesifik tedavisi yoktur. Hasta izole edilir. Sedasyonu sağlanır.

Prognoz:

Kötüdür. Vakaların hepsi kaybedilir.

Korunma:

Türkiye’de her yıl en az 70.000 insan .-.ayvanlar tarafından ısırılmakta ve kuduz i_s. s; programına alınmaktadır. Köpek, -i—aiığın insanlara geçişinde büyük önem Zincirin kırılması, yönünden sahipli i:pekler aşılanmalı, başıboş köpek ve ke-

– c- uygun yöntemlerle ortadan kaldırıl-
malıdır. Ehli hayvanlann kontrol edilebilmesi halinde silvatik zincirin de zaman içinde ortadan kalkması beklenebilir.

Şüpheli ısırıkta önce yapılacak şey yaranın bir deterjan veya sabunla iyice ■yıkanmasıdır. Yara temizliği kuduza karşı korunmada çok önemlidir.. Isıran hayvan (köpek) yakalanmışsa gözlenj.altına konur. Kişi gerekiyorsa aşr ‘programına alınır. Köpek 8-10 gün içinde’ kjiduz belirtileriyle ölürse kafası kesilerek be-yijıde Negri cisimcikleri aranır. Virüsün tükürükte, köpeğin ölümünden en fazla 8 gün önce bulunabileceği bilinmektedir. Hayvan ölmezse aşı durdurulur. Ülkemizde halen sabit virüs ile koyun beyninden hazırlanan inaktive Semple aşısı kullanılmaktadır. Aşının on-binde beş oranında ansefalit oluşturma tehlikesi vardır. Kuduza karşı hazırlanan aşının enterferon endüksiyonu kapasitesinin korunmada önemli olduğu kabul edilmektedir. Bu amaçla doku kültürlerinden hazırlanmış aşılar piyasaya çıkarılmıştır. Daha önceleri ördek embriyo hücrelerinden hazırlanmış (DEV) aşısı kullanılırken, şimdi insan diploid hücre kültürlerinden hazırlanmış aşılar (Rabivac) kullanılmaktadır. ( 0,3,7,14.28 ve 90 ıncı günlerde 1 mİ deltoid kas içine yapılır). Bu aşının nörolojik komplikasyonu da fevkalade düşük olup lyofiüze halde oda ısısında haftalarca antiienisitesini korur.

Güvenli immun koruma için, atlardan elde edilen kuduz anti serumu (0,5 ml/kg) veya’-‘ daha iyisi kuduz immungiobuiini (20 u.i/kg), yarısı yara çevresine, yarısı deltoid kas içine olmak üzere aşının birinci uygulaması ile birlikte (ayrı yere) yapılmalıdır.

Hastalığın bildirimi zorunludur.

Epidemiyoloji:

Hastalık dünyada yaygındır. Etken, enfekte kişilerden öpüşme gibi vakm temasla, ağız yolundan alınır. Virüs muhtemelen önce orofarenksin epitel hücrelerinde ürer ve iki yıla kadar burada ftük-rükte) kalabilir. Kanla da geçişi mümkündür.

Toplumdaki enfeksiyon oranı yaşla orantılı olarak artar. Yetişkinlerin % 90’ı virusla enfekte olmuş bulunur. Serokonversiyon, sosyo-ekonomik düzeyi düşük toplumlarda ilk iki yaş içinde görülürken, gelişmiş toplumlarda bu, ergin çağa doğru kayar. Primer enfeksiyon çocukluk çağında ve hemen hemen semptom-suzdur. Gençlerde ise enfeksiyonun yarısı belirgin klinik bulgu verir. Enfeksiyöz mononükleozis daha çok 15-20 yaş grubunda görülen bir hastalıktır.

Patogenez ve Patoloji:

Etken orofarenkste lokal üremeyi müteakip viremi ile veya lenf yoluyla yayılır.

Virüs, hücre yüzeyindeki C3d reseptörleri aracılığı ile B lenfositlerini enfekte eder, B lenfositlerinin onbinde 5 kadarı virüs genomu taşır. Viral genomu nukleuslarında taşıyan B lenfositlerinde nükleer antijen (EBNA), lenfosit -determinan membran antijeni (LYDMA), erken antijen (EA) ve viral kapsid antijenleri JjVCA ) oluşur.

LYMD antijeni taşıyan enfekte B hücrelerine karşı, T lenfositleri tarafından sitotoksik bir tepki gösterilir. Böylece virüs ggnomunu taşıyan B lenfositleri tahrip edilirler. Bu sitotoksisite, atipik lenfoblastoid lenfositler (Downey hücreleri) aracılığı ile oluşur. Sitotoksik T lenfositleri, akut fazda dolaşan lenfositlerin % 10-80 kadarını teşkil ederler. Dolaşımda birkaç hafta kalırlar. Lenfatik doku, dalak ve karaciğerde de kümüle oluriar.

Hastalığın histopatolojik hakim görüntüsü lenfoid hiperplazidir.

Antikorların ortaya çıkması ile oluşan spesifik immun komplekslerin, artralji, döküntü ve glomerülonefrit patogenezinde rol oynaması mümkündür. Hücresel immünite deprese olmuşsa deri duyarlık testleri negatif bulunabilir.

Klinik Bulgular:

Hastalık, 4-7 haftalık bir kuluçka dönemini takiben, çoğunlukla, bitkinlik, yorgunluk, baş ve boğaz ağrısı, iştahsızlık gibi prodromal belirtilerle yavaş ve seyrek olarak da prodrom
göstermeksizin birden başlar.

Düzensiz bir ateş, terleme, artralii, makü-lopapüier veya ürtikaryei döküntüler görülebilir.

Majör bulgular farenjit, lenfadenopat: ve splenomegalidır. Farenjit bazen farenjeal ödemle birlikte olup farenjieal obstrUksıyon sonucu asfiksiye neden olabilir. Periorbiter ödem sıklıkla bulunur. Şaşılık ve hepatomegali görülebilir. Bazen ikterle (bilirübinemi

mg'” i beraberdi:

Belirtiler 1-2 hafta sonra gerilemeye başlar. Bitkinlik hali uzun süre devam edebilir.

Dalak rüptürü. farenieal obstrüksivon. miyokardit, hemolitik anemi, optik nörit. menengo-ansefalit. Guillain-Barre sendro-mu, fasyal paralizi seyrek rastlanan önemli komplikasyonlardır.

Nadiren hemofagositik sendrom (kemik iliğinde massif histiyositik lenfositozia birlikte massif sellüier nekroz) görülebilir.

Hastalık kronisite gösterebilir. Kronik aktif EBV enfeksiyonu, halsizlik, baş ve boğaz ağrısı, ateş, lenfadenopati, psikonörotik belirtiler ve hepatosplenomegali ile uzun süre tevam edebilir (kronik yorgunluk sendromu).

Tanı:

, Enfeksiyöz mononükleozis, klinik ve kan formülündeki benzerlik nedeniyle sito-megalovirus mononükleozisinden. toksop-lazmozisten, enfeksiyöz lenfositozdan (çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonu ve lökositoz ile seyreden selim bir hastalık), kedi tırmalaması hastalığından, drog reaksiyonlarından (PAS, phenitoin, mepheni-toin). HIV enfeksiyonundan ve akut lökozlar-dan, fariniit nedenile A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonundan ve akut romatiz-mal ateşten ayrılmalıdır. Sarılık varsa hepatit-ie de karışabileceği hatırda tutulmalıdır.

Spesifik tanıda, serolojik bulgular, klinik bulguları doğrulama yönünden önem taşır.

Hastalık başlayınca anti-VCA IgM ve sonra yaşamboyu süren IgG antikorları ortaya çıkar. 3-4 hafta sonra da anti-EA ve anti -EBNA antikorların oluştuğu uygun yöntemlerle (FAT ve ELISA) gösterilebilir. Spesifik IgM antikorlarının mevcudiyeti yeni enfeksiyonu işaret eder ve tanıda önemlidir.

Poliklonal tepki sonucu nonspesifik anti-koriar (antinükleer antikorlar, RF, sifilitik rea-ginler, düz kas antikorları) oluşabilir. Hastalıkta karakteristik nonspesifik immunglobulin-ler, heterofil antikorlardır. IgM tabiatında ve filogenetik olarak farklı antijene (koyun eritro

iarşı oluşan bu antikorlar 3. haftadan

ortaya çıkarak. EB spesifik antikorla-i-=;asından sonra da devam ederler. Bu i :r.ar yabancı serum şırıngasından sonra .’jeıerofii antikorlardan (Forssman anti-farklıdır. Çünkü kobay böbreği ile uımazlar. Heterofil antikorlar. Paul–Davidson testi ile gösterilirler.

Effsr antikorlar kobay böbreği ile absorbe ■•asa. 1:56 ve üzerindeki titreler pozitif ■^r i.:dır. Bazan test pozitif olmakta gecike-r 3 _ nedenle aralıklı olarak tekrarlanmalı-

ii;.angıcta kısa süreli lökopenik fazı lenfo-scarakterize lökositoz izler. Mononükleer ■ost hücre artışı hakim bulgudur. Kan rra preparatlarmda Downey hücreleri kont^ tesbit edilebilir. Bunlar geniş ve IHeex_j: sitoplazmalı, birçok boyanmamış si-hpitBnik vakuol ihtiva eden, gevşek kromatin ■pit bazıları nukleoius ve lobüllü nükleusa ■”* raaktif (atipik) lenfositlerdir.

_irr nodüllerine biyopsi yapıldığında para-alanda Downey hücreleri yığınlarına fer-“^abilir.Dokudaki lenfoid arşitektür

lenfomavı düşündürecek şekilde bozul-

i :-abiiir. Hatta nadiren Sternberg-Reed nereleri de görülebilir ve hastalık Hodg-ıcrcsna ile karıştırılabilir.
Semptomatiktir. Ateş için salisilatlar fcserlidir. Ciddi farenieal ödem, kardivak ürolojik komplikasyonlar için kortikos-iler süratle etkili olurlar. İlk üç gün ■ 9J mg/gün prednison verilerek daha sonra ■srscen azaltılır.

Enfeksiyöz mononiikleoziste farenks-bHE înlamlı oranda beta hemolitik strepto-i:£ izole edilmektedir. Bu vakalar penisilin eritromisin tedavisine alınabilir. An-aı deri döküntülerinin daha sıklıkla ortayı çıkışına neden olduğu için enfeksiyöz ■Booonükleoziste ampisilin verilmemelidir. D aiak ruptürü varsa massif kan transfüz-ve acil cerrahi girişim gerekir.

Frognoz:

Hastalık kendisini sınırlayan bir tabiata anp olup, prognozu iyidir.

? eürucü komplikasyonlar nadiren görülür. Azcak nüksler olabilir.

Korunma:

Özel bir yöntem bildirilmemiştir.
SİTOMEGALOVİRÜS ENFEKSİYONU

Tanım:

Doğumdan itibaren her yaş grubunda ve çeşitli klinik tablolarla ortaya çıkabilen bir virüs hastalığıdır.

Etiyoloji:

Etken, herpes virüs grubu içinde çift sarmallı DNA genomuna sahip cytomegalovi • rustur. İnsan eytomegaloviru sunun (CMV) hayvan modeli yoktur. Virüs insan fibroblast-larmda üretilebilir. Nükleusta büyük, sitoplas-mada daha küçük inklüzvon cisimcikleri oluşturur.

Epidemiyoloji:

CMV enfeksiyonu bütün dünyada yaygın olarak bulunur. Doğum sırasında veya yaşamın erken döneminde bebek, virusu anneden alır. Virüsün kan (viremi), tükrük, dışkı, vagina sekresyonu, semen ve anne sütünde bulunduğu gösterilmiştir. Yetişkinde virüs, sıklıkla seksüel yoldan ve daha seyrek olarak kan yoluyla geçer. Hastalığı geçirenlerde virüs ekskresyonu aylar veya yıllarca devam edebilir. Virüs alındıktan sonra, reaktivasyon olmadıkça konakta yaşam boyu latant halde kalır. Yetişkinlerin % 40-100 ünde serokonver-sivon oluşur. Seronegatif böbrek alıcıları yüksek risk grubu içinde bulunurlar.

Patogenez ve patoloji:

CMV çeşitli organlarda epitelyal hücreleri enfekte eder. Oluşturdukları intranükleer inklüzvon cisimcikleri karakteristiktir (eksantrik konumlu ve bir halo ile çevrili). Enfıamas-von bölgesinde plasma hücresi, lenfosit, mono-sit-makrofaj enfiltrasvonu bulunur.

Primer enfeksiyon, genel olarak, virusa karşı bir CD8 hücre cevabı olarak belirir. Kanda atipik lenfositler ve poliklonal B hücre cevabına bağlı olarak çeşitli otoantikorlar tesbit edilir.

İmmun yetmezlik hallerinde veya organ transplantasyonunda, çoğunlukla latant virüsün reaktive olma siye çeşitli organ hastalıkları ortaya çıkabilir.

Klinik Bulgular:

a. Sitomegalik İnklüzyon Hastalığı; Annenin gebeliği sırasında primer enfeksiyon sonucu olarak, yeni doğanda düşük, hepatomegali, sarılık, trombositopenik purpura, pnömoni, MSS’nin çeşitli bozuklukları veya fötusun in utero ölümü ile sonuçlanan bir hastalıktır. Bununla beraber, intrauterin enfeksiyon çoğunlukla fötal hasar yapmaksızın farkedilme-den geçer.

b. Enfeksiyöz Mononükleozis Benzeri Hastalık: En sık görülen klinik forma budur. 20-60

günlük bir kuluçka süre.si sonunda ortaya çıkan ateş, bitkinlik, miyalji, deri döküntüsü ve çeşitli organ belirtileri ve sarılık görülebilir. Farenjit ve adenomegali seyrektir.

c. Organ transplantasyonu sırasında uygulanan immun süpresyon ve diğer immun yetmezlik halleri sırasında çeşitli organ patolojileri (pnömoni, hepatit, kolesistit, menengoan-sefalit. retinit, sürrenalit…) yapabilir. Trans-plante böbreğin fonksiyonu ciddi olarak bozulabilir. Seropozitif donörden böbrek alan sero-negatiflerin dörtte birinde enfeksiyon gelişir.

CMV enfeksiyonu geçirenlerde spesifik nöt-ralizan antikorlar oluşur.

Tam:

H astalık, benzer hastalıklardan (enfeksiyöz mononükleozis, toksoplasmozis…) ayrılmalıdır.

Çabuk tanıda, idrarda deskuame epitel hücrelerinde ve doku hücrelerinde inklüzyon cisimciklerinin ve fluoresan antikor testi (FAT) ile viral antijenlerin gösterilmesi mümkündür, t

Serolojik olarak, ELISA . CF, FAT ve RIA gibi yöntemlerle antikor titrelerinde artış gösterilebilir (spesifik Ig M in gösterilmesi erken tamda önemli). Kanda mononükleozis ve atipik lenfositler görülür. Lökosit sayısı, normal. azalmış veya hafif artmış bulunur. P aul-Bunnel testi negatiftir. RF, antinükleer antikor, soğuk aglütinasvon testleri pozitif olabilir.

Teda vi:

S pesifik tedavisi yoktur, lmmunglobulinler etkili değildir. 2-3 hafta süre ile, gancvclovir (2.5-5 mg/kg/8 saat i.v.) veya foscarnet (0,05-0 ,15 mg/kg/dakika sürekli i.v.perfüz-yon) denenebilir.

Prognoz:

Organ transplante edilmişlerle immun yetmezlik hallerinde (AIDS) enfeksiyon ciddi gidiş gösterir.

Korunma:

özel yöntem bildirilmemiştir. Atenüe bir aşı hazırlanmıştır. Aşı virusu, hastalık yapan virüsün aksine, latans göstermediği için kemik iliği ve böbrek alıcılarında güvenle kullanılabilir görünmektedir.

KRONİK YORGUNLUK SENDROMU

(Postviral Fatigue Syndrome, Epidomic neuromvasthenia)

Tanım:

Yorgunluk ve bitkinlikle karakterize kronik bir hastalıktır. 1985 ten sonra tıbbi literatüre girmiştir.

Etiyoloji:

Bu açıdan. Epstein-Barr, coxsackie, human
herpesvirus 6, cytomegalovirus ve diğer bazı viruslar üzerinde durulmaktadır.

Hastalık sporadik vakalar halinde görülebilir ve epidemiler yapabilir.

Klinik Bulgular:

Hastalarda, şimdiye kadar bilinen belli bir hastalığa bağlı olmaksızın, aylar ve yıllarca sürebilen, egzersizle artan aşırı kas yorgunluğu, halsizlik, bitkinlik, kendini bitmiş, tükenmiş hissetme, miyalji. artralji ve baş ağrıs: sendromun temel karakterini oluşturur.

Subfebril ateş, boğaz ağrısı ve ağrılı lenfa-denopati bulunabilir. Belirgin bir nörolojik bozukluk olmamakla beraber, hastalar genellikle psişik bir dağınıklık içindedirler. Hafıza ve konsantrasyon zayıflığı, depresyon, anksi-yete görülebilir. Hastalarda bazı immünolojik alterasyonlar (IgGl ve T4/T8 oranı düşüklüğü) tesbit edilebilir.

Kronik yorgunluk sendromu üzerinde daha fazla bilgi birikimine ihtiyaç vardır.