EDİNSEL KAPAK HASTALIKLARI

EDİNSEL KAPAK HASTALIKLARI

17. yüzyılın ikinci yansında, valvüler kalb hastalıklarının mevcudiyeti bilinmekle beraber, romatizma] ateşle, bu hastalıklar arasındaki ilişkiye ancak 18. yüzyılın son­larında temas edilmiştir. 20. yüzyılın baş­larında Aschoff miyokarddaki spesifik lez- yonları tarif etmiş ve gene aynı tarihler­de, hemolitik streptokokların, bu lezyon- ların etiyolojik ajanları olduğu üzerinde durulmuştur. Osler, subakut bakteriyel endokarditisin belirli bir tarifini yapmış ve nihayet, Schottmüller, bu hastalığın amili olarak, streptococcus viridans’ı tesbit etmiştir. Edinsel kapak hastalıklarının % 90’ı romatizmal endokarditise bağlıdır. % 5’i endocarditis lenta, % 1-2’si de akut bakteriyel endokardit sonucu oluşur. Pri- mer romatizmal bir endokarditisin, suba­kut bakteriyel bir endokarditis ile kombine olması mümkündür. Konjenital kardiopati- ler arasında % 7 oranında kalb kapak has­talıkları bulunur. Travmaya bağlı kapak hastalıkları daha nadirdir. Birçok vakalarda romatizmal kardit çok belirsiz seyreder ve hastalann çoğunda romatizmal bir ateş tesbit edilemez. Muhtelif kapakların, endo­karditisin seyrinde hastalığa yakalanma oranlan ortalama olarak şöyledir:

Aorta     % 13

Mitral    % 58

Mitral + aorta % 27 İzole triküspid % 2 Kombine lezyonların teşhisi son sene­lere kadar ancak akademik bir önem taşı­maktaydı. Kalb cerrahisinin göstermiş ol­duğu ilerlemeler, kapak hastalannm diag- nostik bakımdan önemini arttırmıştır.

Organik kapak hastalanndan ki, bunlar daha çok geçirilmiş endokarditis sonucu meydana gelmişlerdir, relatif kapak hasta­lıklarını ayırmak gerekir. Bunlarda bir sufl bulunmakla beraber hemodinamik olarak organik kapak hastalıklanna nazaran daha tali bir hemodinamik değişiklik arzederler. Relatif stenoz normal genişlikteki bir ka­paktan fazla miktarda bir kan akımının geçmesi sonucu ortaya çıkan bir durumdur.

Meselâ, her aort yetersizliğinde relatif bir aort darlığı mevcuttur. Çünkü diyastolde sol ventriküle gelen kan miktarı sistolde tekrar ileriye doğru atılmak zorundadır. Bu sırada relatif stenoz husule gelir. Burada sistolik bir üfurüm mevcut olmasına rağmen, ventrikülle aorta arasında bir sistolik basınç gradyanı yoktur. Aynı şekilde ağır mitral yetersizliği nisbi bir mitral stenozu ile be­raber bulunur. Burada da organik mitral stenozuna nazaran sol atriumda bir basınç yükselmesi meydana gelmez. Mitral kapak halkası, ventrikülün genişlemesi sonucu genişlemişse, bu suretle kapaklar tam ka- panmıyacağı için nisbi bir yetersizlik mey­dana gelir. Meselâ, ileri derecede sol ventri- kül dilatasyonunda relatif bir mitral yeter­sizliği meydana gelir. Aynı şekilde sağ ventrikülün dilatasyonu sonucu bir triküs- pid yetersizliği teşekkül eder. Fonokardi- yografi yardımı ile kapak stenozlarına ait sistolik suffler nisbi sistolik suflierden ko­laylıkla ayrılırlar. Organik sistolik üfürüm- lerde daha çok geç sistolik bir zirveye ulaşı­lır. Buna karşılık nisbi stenoza bağlı sistolik sufllerde ise erken sistolik bir zirveye ulaşılır.

Mitral Kapağı Yapısı ve Fizyopatolojisi

Mitral kapağı bir mitral halka, ona bağlı iki yaprak, korda tendina ve papiller kaslardan müteşekkildir. Yapraklardan ön­de olanı (aortik yaprak) anteromedial po- zisvcjjıdadır. Posterolateral pozisyonda olan arka yapraktan daha uzun ve büyüktür. Mit­ral halkanın şekli ovaldir ve etrafı ventrikül kasları ile çevrilmiştir. Ventrikül sistolü es­nasında bu halkanın alanı kısmen küçülür. Ventrikül dilatasyonlannda halka alanında bir genişleme olur. Her iki yaprak alanının toplamı mitral halka alanından büyüktür. Oran 1/1 -1/1,2 arasındadır. Her iki yaprak üst üste kapandığı zaman distal tarafların­dan bir kısmı birbiri üzerine taşar. Bu fazla kısımlar ventrikül dilatasyonu hallerinde bir dereceye kadar yetersizlik husulünü önle­dikleri gibi ventrikül sistolü esnasında at­rium istikametinde bir sızıntı meydana gel­mesine mani olurlar, ön yaprak ventrikül sistolünde arka yaprağın üzerine kapanır.

Papiller kasiar ventrikül adelesinin 1/3 alt kısmından çıkarlar, biri anterolateral, diğeri posteromedial durumdadır. Papiller adelelerin bu pozisyonlarının biraz sonra izah edileceği gibi mitral yetersizliğini ön­lemeleri bakımından ehemmiyeti vardır. Her bir papiller kasın uçlarından korda tenuinalar çıkar. Bunlar her iki yaprağın

Şekil : 3-60 ön mitral yaprakçığının serbest olduğu tc’r- dirde mevcut yetersizliği ventrikül ve papı- ler kas yardımı ile nasıl kapatabildiği şema­tik olarak görülmektedir. A) Sistolde kanı-, sol atriumdan sol ventriküle geçişi, B) ör ve arka yaprakçıkların üstüste gelmemesini rağmen mitral orifisinin kapanması, C) Ka­nın sol atriumdan sol ventriküle geçişi, D Mitral kapağının sistolde kapanmayarak kc- nın sol atriuma geri dönüşü.

üzerine huzmeler halinde yapışırlar. Sistcx esnasında kasların kontraksiyonu papiller kas ile yaprakçıklar arasındaki korda ten da­nalar gerilerek sistolde mitral kapağının so: atriyuma doğru uzanmasına mâni olurlar.

Mitral orifisin uzunluğuna çapı 3 cm. ve en geniş yeri 2 cm.’dir. Alanı 4-6 cm^Jdıı Bu alan aorta kapağına nazaran daha bü­yüktür. Alçak sol atrium tazyiki altında eşit kan kitlesinin geçirilebilmesi bakımın­dan bu genişlik lüzumludur.

Mitral kapağı hastalıklarında yapraklar ve mitral halka arasında yapışıklıklar ve nedbeler gelişir, bunlara ilâve olan bağ do­kusu ve kalsiyum çökmesi sonucu mitra” kapağı sert bir koni şeklini alır. Mitral yap­rakları birbiri ile diafragma şeklinde birıe- şirier. Aralarında ancak ufak bir delik ser­best olarak kalmıştır. Bu delik sistolde ar- tik kapanmaz Norma! mitral orifisme ns. zaran oa’ ■ ¿rınaan diastolde atrivurr.- dan sol   …t yeterince kanın geçme

sine mani olur. Boyıe vakalarda darlık veya yetmezlikten hangisinin hâkim olduğu hak­
kında diafram şeklini almış olan yaprakla­rın arasında kalan deliğin çapı karar verdirir.

Papiller kaslar ve bizzat ventrikül kas­ları dahi koni şeklindeki bir mitral kapa­ğında kısmen ventrikül sistolünde açık ka­lan mitral orifisini kapatabilmek imkânına sahiptirler. Bilhassa aortik yaprağın kısmen serbest kalabilmesi bu imkânı kolaylaştırır. Şekil 3-50’da bahsedilen bu durum şema­tik olarak gösterilmiştir. Kalb kateterizas- vonunun geniş çapta kullanılması, indika- tör dilüsyon metodu ile aniiokardiografi gi­bi metodlarm kombine olarak kullanılması, son yıllara kadar ancak semptomatolojive istinad eden hemodinamik araştırmalarda yeni ufuklar açmış olup kat’i diagnostiğe imkân sağladığı gibi mevcut lezyonun de­recelendirilmesini de temin etmiştir