Mitral Stenozu

 

Mitral Stenozu

Romatizma! mitral kapak hastalığı, şimdiye kadar düşünüldüğü gibi, tek bir lezyon şeklinde olmayıp anatomik varias- vonlar gösterir. Yani yetmezlik ve darlık müştereken bulunup hâkim lezyon olarak bunlardan birinin çeşitli variasyonu yer alabilir, önemli olan, klinik olarak hâkim karakter taşıyan defektin gösterilmesidir.

Hemodinami:

Daralmış ostiumdan, diastol esnasında, sol ventriküle kan akımının azalması sonu­cu, mitral ostiumun gerisinde kalan sahada bir basınç yükselmesi mevzubahistir. Hafif darlık vakalarında basınç yükselmesi sol atrium ve pulmoner venalara inhisar eder. Pulmoner arterler normal basınçlarını hiç olmazsa istirahat halinde muhafaza ederler, daha ileri darlıklarda basınç yükselmesi da­ha geri sahalara yani pulmoner arterlere in­tikal eder. Bazı vakalarda pulmoner arter basıncı sistemik basınca eşit ve hatta ondan fazla kıymetlere ulaşabilir. Sağ ventrikül, yükselmiş pulmoner arter basıncına karşı koymak zorumda kalır. Bunun neticesi sağ ventrikül kası, papiller kaslar ve trabekül- lerde hipertrofi görülür. Frontal alınmış filmlerdeki hipertrofive olmuş sağ ventri­kül, sol ventrikül üzerinde dışarı doğru ta­şar ve kalb tepesi sağ ventrikül tarafından teşkil edilir. Sol atrium ve pulmoner ar­terdeki basınç yükselmesinin staz sonucu sırf mekanik bir sebeple mi, yoksa pul­moner ven ve sol atriumda aktif bir regü- iasyon sonucu olarak elastisite değişikliği ile mi meydana geldiği münakaşalıdır. Bu sorunun cevabı bugüne kadar verilmemiştir.

Hafif stenoziarda mitral kapağı, sol ventri­kül debisinin normal tutulması için, yeteri kadar kan kitlesinin ventrikül diastolünde sol ventriküle geçmesine imkân verir. Daha ileri derecedeki darlıklarda sol ventrikül debisi yeteri kadar olmaz. Yani sol ventri- küie mitra! darlığı neticesi, ventrikül dias- tolü esnasında yeteri kadar kan gelmez. Diastoiik doluşun az olması dolayısıyle sol ventrikül de bir atrofi meydana gelir. Sistolik debi, dakika hacmi düşer. Nor­malde 4 ila 6 cm² olan mitral valvülü alanı 2 cm² lik bir darlık haline gelirse istira­hat halinde so! ventrikül debisini norma! kıymetlerde tutabilir ve geriye doğru hiç bir staz husule gelmez. Hafif eforda dahi

2    cm² lik bir mitral deliği bu muvazeneyi dengede tutabilir. Daha ağır eforlarda ise bu denge bozulur. Bu tip hastalar, normal hayatlarını hiç bir şikâyeti olmadan devam ettirebilirler. Ancak şiddetli efor esnasında sübjektif şikâyetler gösterirler.

1.5-2 cm² lik bir mitral ostiumda sol atrium basıncı ortalama normalin iki katma çıkmıştır. İstirahat halinde sol kalb debisi normal tutulabilir. Büyük eforlarda, pulmo­ner kapiller basınç ve sol atrium basıncı önemli derecede artar. Sol ventrikül debisi yapılan efora paralel olarak artamaz. Ancak normal debinin iki katma kadar bir yüksel­me gösterebilir.

1-          1.5 cm² altında kalan darlıklarda ise istirahat halinde sol ventrikül debisi norma­lin biraz altındadır. Sol atrium basıncı nor­malin 3 katma çıkmıştır. Efor esnasında debi artışı hiç bir zaman normalin 2 katına ulaşamaz.

1 cm² lik bir mitral ostiumda sistolik debi istirahatte de çok düşüktür ve efor sırasında ancak % 30-50 civarında bir artma gösterir. 0.5 cm² ‘lik darlıklarda dakika hac­minde minimal bir artış dahi sağlanamaz. Sol atrium ortalama basıncı 40 mm Hg mn üzerindedir. Mitral ostiumun ileri derecede daralması sonucu sol atrium basıncının ileri derecede artması hemoptizi ve akciğer öde­mine sebep olabilir. Pulmoner kapiller ba­sıncın kolloid osmotik basınca eşit olması ile latent bir akciğer ödemi için şartlar hazırlanmış olur. Kapiller basıncın onkotik basıncı aşması ile akciğer ödemi teessüs edebilir. Bu safhada pulmoner arteriel ve venöz sahada bir basınç gradienti yoktur. Pulmoner ödem için tehlikeli devre budur. Daha ileri devrelerde pulmoner arterioller- de meydana gelen vazokonstriksivon sonu­cu pulmoner arter basıncı yükselir ve bu
suretle pulmoner arterler ve venöz saha ara­sındaki basınç gradienii artar. Bu mekaniz­ma ile akciğer ödeminden korunulmuş olur.

Klinik olarak mitral stenozu, ağırlık derecesine göre American Heart Association tarafından 4 gruba ayrılmıştır. Bu sınıflama tabloda gösterilmiştir.

Klinik tasnifle yukarıda bildirdiğimiz mitral ostiumun muhtelif genişlikleri arasın­da sıkı bir münasebet bulunmaktadır.

Saf mitral darlığı erkeklere nazaran ka­dınlarda daha fazladır. İlk 10 yaş altında oldukça nadirdir. Ortalama yaş 20 ile 40 arasındadır. Daha yaşlı hastalara rastlan­ması nadir değildir.

Etiyoloji:

Vakaların % 60’ında ateşli akut, mafsal romatizması saptanabilir. Vakaların % 6’sın- da perikardit, nefrit, purpura rheumatica, chorea minor ve plörit gibi romatizmal eki- valan bir hastalık saptanabilir ve % 25 vaka­da mükerrer tonsillit gözlenir. Vakaların % 4 ünde kızıl tesbit edilmiştir. Bir kısım vakala­rın etiyolojisi tamamen karanlık kalmıştır.

Mitral stenozunun teşekkülü, bir defa geçirilmiş bir romatizmal hastalığa bağlan- mamalı, bilâkis muhtelif residivlerle iler­leyen bir hastalığın mevcudiyeti göz önüne alınmalıdır. Romatizmal hastalıktan sonra mitral stenozunun ortaya çıkış sırasında uzun fasıla mevcuttur. Bu zaman bir sene­den 20 seneye kadar değişebilir.

Sübjektif Şikâyetler:

Başlangıçta hastalar, göğüslerindeki basınç hissinden, taşikardi nöbetlerinden ve çarpıntıdan şikâyet ederler. Bazı hasta­lar, sırtta sol paravertebral mesafede lokali- ze bir ağrıdan yakınırlar. Ağrının sebebi sol atrium dilatasyonudur’. Angina pectoris nöbetleri çok nadirdir. Ekseriya kuru, müz’iç bir öksürük mevcuttur ve bu öksü­rük bronşit tedavisine cevap vermez. Efor dispnesi mitral darlığı olan hastaların belli başlı şikayetlerinden biridir. Bilhassa 3. ve 4. derecedeki vakalarda hemoptizi sık gö­rülen belirtilerden biridir. Yapılan araştır­malarda hemoptizi ile pulmoner basınç arasında sıkı bir ilişki tesbit edilememiştir. Hemoptiziye sebep, submukozada genişle­yen bronşiyal venlerdir. Akciğer ödemine yine 3. ve 4. gruptaki hastalarda rastlanır. Kapiller basıncın kolloid onkotik basıncı aşmasına rağmen, pulmoner ödemin gö­rülmemesi mümkündür. Bunun sebebi pul­moner vasküler yatakta ve bizzat akciğer­in kendi yapısında meydana gelen endüratif hadiselerdir. Endüratif proçeslerin pulmo­ner ödem gelişmesini engellediği kabul edil­mektedir. Yapılan tetkikler, çok yüksek kapiller tazyiklere rağmen, hastaların bü­yük bir kısmının anamnezinde akciğer öde­minin bulunmadığını göstermektedir.

Büyük dolaşım sahasındaki embolilere mitral stenozlu hastalarda çok rastlanır. Hatta böyle bir emboli, hastalığın ilk his­sedilen bir belirtisi olabilir. Serebral em- boliler ön plandadır. Emboliler en çok atrium fibrilasyonunun kinidin ile sinüzal ritme çevrilmesi sırasında görülür. Son za­manlarda kullanılmaya başlayan, defibrila- törlerle yapılan ritm tashihlerinde de bu embolilerin görüleceği aşikârdır. Bu ba­kımdan bu tip hastaların ritm tashihinden evvel, uzun süreli antikoagülan tedavisine tabi tutulmaları tavsiye edilir. Valvülotomi müstakbel emboli residivlerinden koruyucu bir tedbirdir. Fakat ameliyat esnasında at­rium ve apendiksinin trombüslerden temiz­lenmesi emboli teşekkülünü tamamen ber­taraf edemez. Çünkü mitral hastalarında mevzubahis olan bu yerlerin dışında loka- lize olmuş trombiisier de emboliiere sebep olmaktadır.

Klinik Bulgular:

Hastalarda facies mitralis veya masque mitrale denilen özel bir görünüm vardır. Burun, dudak ve yanaklar hafif siyanozlu- dur. Ekstremiteier soğuk ve sivanozludur. Pulmoner sklerozun teessüs ettiği vakalarda bilhassa kırmızı sivanotik bir renk hasıl olur; o zaman bir eritro siyanozdan bahso- lunur. Facies mitralis’in husulünde arteriel kanda 0₂ satürasyon noksanlığı, venöz kanda redüit hemoglobinin artması, venöz kapillerlerin staz dolayısıyla genişlemesi, nisbi bir poliglobüli kan piasmasının doku­lara sızması ile kan kesafetinin artması gibi muhtelif sebepler rol oynar. Bu tablo her mitral stenozunda görülmez. Hastaların diğer bir kısmı solak görünüşlüdür. Akro- siyanozları vardır ve yukarıda bahsettiğimiz facies mitralis şeklindeki vasıfları göster­mezler.

Palpasyonla sağ ventrikül hipertrofisi- nin belirtisi olarak, sternumun’ sol kenarın­da hipertrofinin derecesine göre şidaeti ar­tan kaldırıcı bir darbe hissedilir. Bu esnada kalb apeksinin hareketi oldukça gecikmiş­tir. Yine palpasyon bulgusu olarak, apekste yüksek atrium basıncı karşısında kapanan mitral kapaklarının yapmış olduğu titreşim elle hissedilebilir. Anglosakson literatürün­de bu titreşime “mitral closing snap” denir. Kalb kaidesinde, eğer pulmoner hipertansi­yon teessüs etmişse pulmoner kapakların kapanması esnasında meydana gelen titre­şim elle hissedilebilir. Daralmış mitral osti- umdan geçen kan kitlesinin yapmış olduğu titreşim diastolik bir thrill olarak hissedilir. Elle hissedilen bu titreşime diastolik thrill denir. Fransız literatüründe diastolik fre- misman olarak isimlendirilmiştir. Bu thrill hastanın sola doğru yatırılması ile daha iyi hissedilebilir hale getirilir.

Pür mit&l darlığında sol ventrikül apek­sinin toraksta meydana getirdiği impuls tamamen normaldir. Gayet dar bir sahayı işgal eder, bütün sistolün 3/4’ünü alır. Sol ventrikülün diastolik genişlemesi, diastolik doluş engeli yüzünden çok yavaştır. Bu hususiyet apeksokardiogram ve kinetokar- diogram gibi özel metodlarla gösterilebilir. Erken diastolik hareketin bulunmayışı alı­şık bir el tarafından hissedilebilir. Eğer sistolik safhadaki impuls geniş ve yaygınsa mutlaka aort veya mitral regürjitasyonunun varlığından şüphe etmelidir. Bazen ileri de­recede hipertrofive olmuş sağ ventrikül ge­niş bir sistoiik impulse sebep olarak klinik muayenede hekimi yanlış yola sevkedebilir. Fakat diğer muayene bulguları iie doğru teşhis mümkündür.

Oskültasyon: Mitral kapağının tam ola­rak oskültasyon bulgusu şiddetlenmiş birin­ci ses (S-I), mitral kapakçıklarının açılma sesi (opening-snap, OS) diastolik rulman ve eğer sinüzal ritm mevcutsa presistolik şid­detlenmeden (Duroziez ritmi) ibarettir. Bu belirtilerden herhangi biri eksik olabilir. Bu eksiklik kıymetli bir tanı aracı olabilir.

B^: :mci sesin kuvvetlenmesi vakaların çoğunluğunda bulunur ve mitral darlığı­nın teşhisinde kıymetli bir vasıtadır. Fakat lezyonun derecesi hakkında bir fikir ver­mez. Öpenine snap yüksek frekanslı patla­yıcı vasıfta bir sestir. İkinci kalb sesinden

1. 03-0.12 sn. sonradır. Bazen ikinci kalb sesinde bir çiftleşme mevcutsa onunla kanştırılabilir veya diastolik rulman open- ing snap’la beraber başladığı için şiddetli rulman olan vakalarda farkedilmeyebilir. ikinci kalb sesinden zaman bakımından mesafesi ve ikinci kalb sesindeki çiftleş­menin kalb kaidesinde daha iyi duyulması opening snap’m çift ikinci kalb sesinden tefrikine vardım eder. Opening snap ile çiftleşmenin ayrılması için aşağıdaki kriter âe faydalıdır. Çiftleşme derin inspirasyon- da daralır. Halbuki, opening snap solunumla bir değişiklik göstermez.

Diastolik rulman genellikle opening snap’ı takiben başlar. Alçak frekanslıdır. Kolaylıkla kaybolabilir. Bir hastada sert birinci ses ve opening snap mevcutsa, dias­tolik rulman bulmak için gayret sarf edil­melidir. Sesin karakteri tahta bir köprü üze­rinden geçen bir tekerlek sesine benzetifir. Atrium sistolü esnasında bir kuvvetlenme gösterir. Diastolik rulman apeks bölgesin­de 2-2,5 cm çapındaki bir sahada lokalize- dir. Bunun dışına çıkılırsa duvulmaya- bilir. Efor ile mitral valvülünden geçen akım arttırıldığı zaman diastolik rulman da şiddetlenir. Pulmoner hipertansiyonun teessüs etmiş olduğu vakalarda bilhassa pulmoner arterde bir ektazi meydana gel­memişse sol 2. interkostal mesafede sis­tolik ejeksion suflu duyulur. Pulmoner hipertansiyon ve ektazi neticesi, relatif bir pulmoner yetersizlik oluşabilir ve bu da diastolik bir suflün gelişmesine yol açar (Graham-Steell suflü). Bu üfürümü aortun diastolik suflünden ayırmak olduk­

ça güçtür. Ayırıcı teşhis aort yetersizliğinin diğer bulgularının bulunup bulunmamasına bağlıdır.

Elektrokardiografik Bulgular:

Mitral kapağındaki elektrokardiografik değişiklikler hem P dalgasında hem de QRS kompleksinde görülür. Esas QRS vektörü sağ ve öne doğru olur. Sağ ventrikül hipert- rofisi neticesi, sağ ventrikül kasının muhtaç olduğu oksijenin tam olarak karşılanma­ması yüzünden, ventrikül kompleksinin re- polarizasyon dalgasında değişiklikler husu­le gelir. Ortalama pulmoner basıncın 30 mm Hg olduğu vakalarda aks 85 derece­dir, 60-90 mm Hg lik basınçlarda ise aks 95 derecedir. 90 mm nin üzerindeki basınç­larda aks 100 derecenin üstündedir. EKG’- deki sağ ventrikül hipertrofısi belirtileri her zaman pulmoner arter basıncının yükselme­siyle paralel gitmez. Pulmoner arter basın­cının uzun süre yüksek kalmasına rağmen EKG de sağ ventrikül hipertrofisi belirtileri göstermeyen vakalar olabilir. Ayrıca ilâve lezyonlar EKG’deki değişiklikleri belirsiz bir hale sokabilir. Bilhassa sol ventrikül yüklenmesine sebep olan lezyonlar EKG’- deki sağ hâkimiyet belirtisini değiştirebilir. Komplet dal bloklarına mitral darlığı vaka­larında çok nadir rastlanır. Buna mukabil bilhassa sağ prekordial derivasyonlarda intrinsikoid defleksiyonun gecikmesi ve inkomplet sağ dal bloku şekilleri görüle­bilir. P mitrale sinüs ritmi olan hastalarda erken görülen bir arazdır. Sağ ventrikül hipertrofi delillerinden çok evvel teşekkül eder.

Ekokardiyografik Bulgular:

Ekokardiografi özellikle mitral darlığın­da teşhis ve darlığın derecesinin tesbitinde çok yardımcı invasiv bir metoddur. M-Mode ile mitral kapaklan kalınlaşmış ve hareket­leri azalmış olarak görülür. Ön mitral yap- rakcığm E-F eğilimi azalmıştır. Arka mitral yaprak diastolde normalin aksine öne doğ­ru hareket etmektedir. Sol atrium genişle­miştir. İki boyutlu ekokardivografi ile mitral kapak hareketleri daha iyi bir Şekil­de görülebilir ve mitral kapak alanı hesap­lanabilir. Soi atrium genişliği içerisinde trombus olup olmadığı incelenebilir.

Ekokardiyografi hastalarda ameliyat öncesi faydalı ve güvenilir bilgiler verir. An­cak ameliyata alınacak hastanın kardiyak kateterizasyonla değerlendirilmesi daha uy­gun olur.

Radyolojik Bulgular:

Sol atrium, mitral darlığının çok ha­fif vakaları istisna edilirse, radyolojik ola­rak tesbit edilen erken bir dilatasyon gös­terir. Bu bakımdan radyolojik araştırmalar mitral darlığında mühim yer tutar. Sol atriumun büyüklüğü en iyi lateral alman filmlerde tesbit edilebilir. Özofagus bar­yumla doldurulursa 1/3 orta kısmında sol atrium tarafından baskıya uğratıldığı gö­rülür. Özofagusun alt kısmının arkaya doğru itilmesi nonspesifiktir (Şekil: 3-61 a, b) ve ventriküler genişlemeye ait olabilir. Frontal alman filmler de atrium dilatasyo- nu oriküler apendix bölgesini belirginleş­tirir. Büyümüş apendix pulmoner arter segmenti ile ventrikülün arasında arkadan

 

 

Şekil : 3-61

Bir mitral darlığı olgusunda; a) teleradyografi (solda), b) O.A.G. ‘ye (sağda) ilişkin şema. R.A.: sağ atrium, L.A.: sol atrium, P.H.: pulmoner konuş, R.V.: sağ ventrikül, L. V.: sol ventrikül. E.: özofagus. Ana pulmoner arter belirgindir. Sol atrium, sağ atrium içinde görülmektedir. Sol atrium O.A.G. durumunda özofagusu itmekte ve büyümüş olarak görülmektedir.

 

 

gelen ve kalbi saran bir kavis şeklinde gö­zükür. Bu suretle normalde konkav olan kalbin sol kenarı hafif konveksleşir veya düzleşir. Frontal alınan filmlerde özofa- gus bariumla doldurulacak olursa, sol at­rium tarafından sağa itilmiş olduğu görü­lür. Dilate sol atrium yuvarlaklaşmış ve sağ kenarı i\’i penetre eden frontal filmlerde kalb gölgesi içinde tefrik edilebilir. Kalbin sağ tarafının genişlemesi mitral darlığı için indirekt bir belirtidir. Pulmoner rezistansın ileri derecede artması neticesi meydana ge­len sağ kalb hipertrofi ve dilatasyonu îate- ral alınmış filmlerde normal olarak boş gö­rülen sternumla sağ kalb arasındaki boş­luğun dolmasına sebep olur. Frontal film­lerde ileri mitral darlıklarına rağmen kalb hudutları normal ölçüler içinde kalabilir. Mitral kapağındaki kalsifikasvon radyolojik olarak saptanabilir. 30 vaşm altındaki has­talarda kalsifikasvon nadirdir. Kalsifikas- yon en iyi image intensifier (radyolojik gö­rünümü kuvvetlendiren aygıt) ile yapılan fluoroskopide tesbit edilir. Mitral ve aort kapak kalsifikasyonları lokalizasvon itiba­riyle kanştırılabilir. Pulmoner vasküler görünümün radyolojik tetkiki mitral dar­lığının durumu hakkında kıymetli bilgiler verir. Genişleyen süperior pulmoner venler her iki akciğerde yukarıya doğru geyik boynuzu gibi uzanırlar ve kontrakte olan inferior pulmoner venler ile çap bakımın­dan kontrast teşkil ederler. Bu radyolojik nitelik pulmoner venöz hipertansiyonun en erken habercisidir. Değişiklikler sol atrium basıncı 15 mm Hg’yı bulmadan başlar ve sol atrium basıncı 25 mm Hg’yı geçtiği zaman çok daha bariz olur. Pulmoner vasküler obstrüksiyonun g’elişmesi ile bera­ber venlerdeki dilatasyon ehemmiyetli de­recede azalır. Akciğer kaidelerindeki trans- vers kostofrenik çizgiler interstisyel bazal edemi kanıtlar. Sol atrium ortalama basın­cının 20 mm veya daha fazla olduğu vaka­larda görülen B-line (Kerley hatları) denen bu çizgiler venöz patternlerden daha kolay görülürler. B-line’larm vasıfları sürekli olma­ları ve akciğer periferine kadar kesintisiz devam etmeleridir. İnterlobuler fibrosis B-line’ları taklit edebilir. Pulmoner arter di­latasyonu mitral darlığı vakalarında radyo­lojik olarak tesbit edilen mühim bir arazdır. Sağ pulmoner arterin inen dalı için verilen normal genişlik 17 mm’dir. Dilate olmuş ana pulmoner arter yanında periferik dal­ların ileri derecede incelmiş olması ciddi bir pulmoner hipertansiyonu kanıtlar. Mit­ral darlıklı hastalarda uzamış bir venöz konjestion neticesi miiier pulmoner hemo­siderosis teşekkül edip milier tüberkülozla kanştırılabilir.

Aniiokardiografik olarak mitral dar­lığında mitral valv “dome” şeklinde nega­tif bir gölge halinde sol ventrikül içine doğ­ru uzanır. Ayrıca yoğun maddenin, sol at- riumda uzun müddet kasafetini muhafaza ettiği buna mukabil sol ventriküldeki kont­rast kesafetinin zayıf olduğu gözükür (Şe­kil: 3-62).

Kateterizasyon Bulguları:

Sağ kalb kateterizasyonu ile sağ vent- rikülün büyüklüğü kateter ucunun kalb apeksine ve kalbin sol kenarına kadar ula­şabilmesi ile anlaşılır. Tesbit edilen yüksek bir pulmoner arter basıncı mitral darlığının belirtilerinden biridir. Asıl karakteristik bil­giyi pulmoner kapiller basınç trasesi ve sol atrium trasesi verir. Pulmoner arter kapiller basıncı yükselmiştir. Ayrıca atrium sisto- lüne ait oian a dalgası yüksek ve sivridir. Diastolde atriumun geç ve yavaş boşalışı neticesi “v” dalgasının inişi (y descent) yatık ve yavaştır. Sol atrium trasesi de ayn; pulmoner kapiller trasede görülen şekilde­dir. Sol ventrikül end-diastolik basıncı ile sol atrium end-diastolik basıncı arasında darlığın derecesine uygun bir gradient bulunur (Şekil: 3-63).

Ayırıcı tanıda soi atrium tümörleri ve trombusları düşünülmelidir. Bunlar, mitral darlığını taklit edebilir. Fakat pozisyon değişikliğiyle osküitatuar bulgularla deği­şiklik görülür. Kesin ayırıcı tanı aniiokar- diografide atrium içinde negatif gölgenin görülmesiyle konur.

PR mesafesinin uzadığı hallerde, yük­sek aebili hastalarda mitral kapağından ge­çen kan kitlesinin yapmış olduğu titreşim diyastolik rulman şeklinde duyularak yan­lışlıkla mitral kapağı teşhisini kovdurabilir.

Konjenital Mitral Darlığı:

Nadir görülen bir anomalidir. Sol vent­rikül nipopıaziktir ve sol atriumda endokar- dial fibroelastozise sık olarak rastlanır. İnt- ra ve ekstrakardiak anomalilerle beraber oluşu çok görülür. Ekseriya ventriküler ve-

LitUg.tiiiViüi ; ’paîiliVlUCl——————————————————————–              — —

Tedavi:

Mitral darlığının uygun tedavisi, endikas- vonlar uygun olduğu taktirde, cerrahidir.

Sağ kalb yetmezliği oluşmuşsa yapılacak medikal tedavi konjestif kalb yetmezliği teda­visi bahsinde anlatılmıştır. Mitral darlığında yükselmiş olan pulmoner tansiyonu düşürmek, diastolü uzatmak ve böylece sol ventrikülün diastolik doluşunu arttırmak için Serpasil, ganglion bloke edici ve benzeri ilaçlar kullanıl­mış ve faydalı neticeler alınmıştır.

Mitral stenozunun cerrahi tedavisi başka bir komplikasyon yoksa transventriküler yolla (Trubbus-dilatatörleri ile ) yapılabilir. Fakat valvülde kireçlenme, atrium trombüsleri, hafif de olsa mitral yetersizliği, aorta yetersizliği gibi başka durumlar varsa o zaman açık kalb cerrahisi tatbik edilir. Belirli bir derecede mitral yetersizliği de beraber bulunuyorsa mutlaka protez valv takılmalıdır. Sol atrium üzerinden, dijital olarak kapakçıkların genişle­tilmesi veya kommüssürlerin kesilmesi şeklin­deki metod artık terk edilmiş bulunmaktadır. Tecrübeli ellerde kommissurotomiden sonra ilk

4     haftadaki mortalité %2 ile 5 arasında değişmektedir. IV. derecedeki mitral stenozun- da ise mortalité %10 ile 20 arasındadır. Mitral kommissürotomiden sonra görülen post kom- missürotomi sendromu kalb adalesine karşı teşekkül eden antikorlara bağlı olan otoimmu- nolojik bir reaksiyondur ve gelip geçicide. Nadiren romatizmal veya ondokardit hecmesi ile beraber bulunabilir. Atrium fibrilasyonu- nun mevcudiyeti emboli- tehdidini arttırır. Kalbin yedek ¿kuvvetini azaltır. Atriumun efektif çalışmasını, performansını düşürür. Operasyon sonundaki neticelerinde üzerine müessir olması dolayısı ile atrium fibrilasyo- nunun da tashihi gereklidir. 3-4 haftalık antikoagülan tedavi cidardaki trombuslarm organize olmasını temin eder ve. sinüzal ritim­den sonra bir emboli kalkmasını önleyici bir tedbir olarak tatbik edilmelidir. Elektroşok ile kardioversiyonda da bu usulün kullanılma­sında fayda vardır.

aırium tazyiki ve istirahatte dahi düşük atım hacmi mevcutsa ve yine aritmiler başlamışsa oparasvon endikasvonu kesin olmalıdır. Şika­yetler istirahat halinde de mevcutsa ve yine aritmiler başlamışsa operasyon endikasvonu kesin olmalıdır. Şikayetler istirahat halinde de mevcutsa ve bilhassa IV. derecede olduğu gibi ariıK hasta hareketlerini ileri derecede kısıtla­mak zorundaysa, ameliyat endikasvonu olmak­la beraber bunlarda operasyondan sonraki prognoz da çok olumlu görülmemektedir. Mivokardial komponentin ilave olduğu bi tip vakalarda operasyon endikasyonunda biraz sınırlı olmak icabeder. Bilhassa ağır sağ yetersizlik, triküspit yetersizliği, ileri derecede pulmoner hipertanszivon, operasyon için bir konırındikasyon teşkil edebilir. II. derecedeki miıraı stenozu vakalarında operasyon indikas- yonu dikkatli bir takiple geciktirilebilir. Fakat mükerrer akciğer embolileri, akut akciğer ödemi, sol ventrikül tazyikinin eforda çok yükselmesi mevcutsa bu tip vakalarda operas­yon endikasyonu hemen konulmalıdır. Atrium fibrilasyonu ve kapaklardaki kireçlenmelerin tesbiti operasyon endikasyonu için yeterli belirti olarak kabul edilmelidir.

Mitral Yetersizliği

Mitral yetersizliğinde bozulmuş hemodina- miğin sebebi anatomik strüktür değişikliklerin­den ileri gelir. Mitral kapakçığının aııotomisin- de arka atrium duvarı, mitral halka ve mitral yaprakçıklan, korda tendinea, papilier adaleler ve sol ventrikül önemli rol oynarlar. Mitral kapakçığının kapanamamasmm etyolojik se­bepleri arasında romatizmal olanlar başta gelir. Norma! olarak genişlemiş kapak sathı mitral kapakçıklarının açılma sahasının 2,5 misline çıkabilir. Mitral halkası sistol esnasında nor­mal olarak küçülür ve kapakçıkların açılması bu şekilde azalmış olur, yani kapakçıkların kapanma kabiliyleti sistolde artmıştır. Roma­tizma! endokarditisde kapakçıklarda nedbeleş- me veya reıraksiyon meydana gelir. Bu suretle kapakçıkları” kapanma kabiliyeti azalır. Bun-

dan başka kapakçıkların yeterlerindeki nedbe- ieşmeler kapakların kapanmasını da tehdit ederler.

Mitral yetersizliğindeki regürjitasyonun başka bir sebebi de papiller adalelerin disfonk- sivonudur. En çok mivokard infarktüsü dahil koroner kalb hastalıkları ve çeşitli kardivomi- vopatilerde rastlanır.

Kronik mitral yetersizliğinde sol aıriumun ve sol ventrikülün dilatasvonu meydana gelir. Dilatasvon safhasında regürjitasyon volümü ventrikülün yüksek bir atım hacmi ile bertaraf edilebilir. Bu suretle destek strüktüründe bir değişiklik meydana gelmeyebilir. Eğer sol atrium dilate olmuşsa sol atriumun arka duvarı ile arka yaprakçık arasındaki değişiklik dolayı – sı ile kapakçık aşağı doğru çekilebilir, bu sebeple de kapak yetersizliği artar. Sol atrium mitral yetersizliğinde çok defa aşırı bir genişle­me görülür. Orta derecedeki bir bitral yetersiz­liğinde atım hacmi 20-50 mİ veya atım hacmi­nin 1/3’i kadar artmış olabilir. İleri derecedeki kapak yetersizliklerinde yaklaşık olarak 100 mİ veya atım hacminin %50’si kadar bir kan sol atriuma geriye doğru gider. Yetersizlik derece­si ile soî ventriküldeki end-diastolik basınç arasında lineer bir korelasyon görülür. Büyük bir regürjitasyon volümüne göre hipertrofiye olmuş ve dilatasyon gösteren sol ventrikül çok defa kalb yetersizliği göstermez, hiç olmazsa istirahat halinde normal veya hafifçe artmış büyük dolaşım volümü ile büyük dolaşım atım hacmi kompanse bir şekilde durumu düzenleye­bilir. Mitral yetersizliğinin bu safhasında pul­moner dolaşım normal sınırlarda veya çok az artmış bulunur.

Semptomatoloji:

Mitral yetersizliğinin erken semptomları hafif yorgunluk, efor dispnesi ve çarpıntıdır. Şikayetler istirahatta tamamen kaybolabilir. Şikayetlerin bu kadar az olmasına rağmen objektif bulgular, oskültasyon, röntgen bulgu­ları hemodinamik değişikliklerin yüksek bir

—_____ – – _                         – –                         T —•______ £-1__ t___

UvİcCcyc U»ayU^=i..       – = —

da mitral stenozunda görüldüğü gibi atrial fibritasyon ve emboiiier ortaya çıkabilir . Mitral stenozuna nazaran hemoptoii; kraşa ve akut akciğer ödemi nıtral yetersizliğinde daha nadir görülür. Mitral yetersizliğinin daha iieri safha – ¡arında sol kalbin ileri derecede iflasa doğru gitmesi ile akut akciğer ödemi görülebilir. Akut mitral yetersizliklerinde sol ventrikül yetersizliği tablosu hakimdir. Sağ yetersizlik, mitral yetersi, liginde hastalığın daha geç safhalarında tesbit edilir. Hepatomegali, kara­ciğer üzerine yapılan tazyik ve hassasiyet, periferik ödem ve asit çok defa hastalar tarafından müşahade edilerek hekime bildirilir.

Klinik Bulgular:

Apeks darbesi sol ventrikül hipertro- fisini de dilatasyonunu gösterecek şekildedir. Kaldırıcı ve geniş bir darbe şeklinde ele gelir. Oskültasyonda mitral yetersizliğinde punktum maksimumu kalb zirvesinde olan ortEf ila çoık yüksek frekansta holosistolik bir sufl duyulur – Mitral yetersizliğinin hemodinamik bakımdan ağır olduğu vakalarda suflün şekli fonokardio- grafide fusiform bir bant şeklindedir. Daha hafif şekillerde erken sistolik bir aksentuasyon görülür. Geç aksentuasyon ise papiller adale­nin disfonksiyonlarında görülür. Triküspid yetersizliğine bağlı sistolik sufl sternumun so] ait kenarında maksimal olarak işitilir ve inspirasyonda şiddetlenir. İleri derecede şiş­manlıklarda ve akciğer amfizeminde mitral yetersizliğine bağlı sufl gözden kaçabilir. Bu gibi hallerde bilhassa apeks darbesi dikkatle kontrol edilmelidir. Bu tipik vakalarda kaldırı­cı. sola ve aşağıya doğru genişlemiş bir şekilde ele gelir. Zayıf kimselerde bütün toraks kaldırı­cı bir apeks darbesi ile hareket halindedir.

Birinci kalb sesi zayıflamıştır veya sistolik bir sufl işitilebiliyorsa hiç duyulmayabilir. Bu bulgu hemodinamik bakımdan vakanın ağırlı­ğına delalet eder. Anterior mitral kapakçığın ileri derecede leze olduğu, tahrip olduğu vakalarda normal şiddete ve hatta aksentue birinci kalb sesi duyulabilir.

ikinci kalb sesi ilerlemiş mitral yeter­sizliği vakalarında çiftleşmiştir. Bu da mit­ral açılma sesinden tefrik edilmesi icap eden bir durum ortaya koyar. Bu tip vaka­larda fonokardiografi ve elektrokardiografi bize yardımcı olabilir. Mitral yetersizliğin­de duyulan 3. kalb sesi sol ventrikülün vo­lüm yüklenmesinin bir belirtisi olarak duyu­ran daha alçak frekanslıdır. 2. kaim sesinden ûyi’3 saniye” sonra duyulur. “3. ‘kalb-sesi- bazen palpasyonla bir puîsasyon şekli«’ de hissedilebilir. Mitral stenozu ile beraber mitrai yetersizliği de mevcutsa 3. kalb se- sinir. duyulması yetersizliğin daha hâkim olduğunun bir belirtisidir. Mitral yetersiz­liğindeki sistolik sufl nitrit koklatılması veyahut çiğnetilmesi ile şiddetini kaybeder Bu yolla obstriiktif kardiomiyopatideki sufllerden avırdetmek mümkün olabilir. Amvl nitritle mitral yetersizliğinde 3. kalb sesi de zayıflar.

Elektrokardiy ogram

P dalgasının süresi uzamıştır. Umumi­yetle çift zirve gösterir. Elektrokardiogram- daki ventrikül kompleksleri de sol ventrikül hipertrofisinin belirtilerini ihtiv’a eder.

Radyolojik Bulgular

Teleradyografide sol ventrikül aşağıya ve dışarıya doğru belirgindir. Pulmoner kavis mütebarizdir. Sol atrium kavsi belirli bir şekilde genişlemiştir. Mitral yetersiz­liğinin daha ileri safhalarında sağ ventrikü­lün de büyümesi tabloya ilave olur. Pulmo­ner staz belirtileri, mitral stenozunda tarif edilen Kerley-B hatları karakteristik bir bulgu olarak mitral yetersizliğinde bulun­mazlar. Sol atriumun radyolojik olarak büyümesi mitral stenozundakine nazaran daha belirli bir şekilde ortaya çıkar.

Ekokardiografi

Sol ventrikülün erken diastolik doluşu mitral kapakçıklarının yetersizliğinde art­mıştır ve bu suretle ön yaprakçıklarm dias­tolik geri hareketi süratlenmiştir.

Fonokardiogram ve Apekskaraiogram

Apekskardiogramda bariz bir şekilde doluş dalgası görülür. Fonokardiogramda bilhassa kombine mitral hastalıklarında, mitral açılma sesinin 3. kalb sesinden tef­riki ve 2. kalb sesinin çiftleşmesinden ayrıl­ması bize kolaylık sağlar ve hastalığın yal­nız mitral stenozu mu, yoksa kombine bir lezyon mu veya yalnız bir mitral yetersiz­liği mi olduğunu belirtir.

Kalb Kateterizasyonu

Sol ventrikülden kaydedilen tazyik trasesinde aşikâr bir V dalgası görülür. V dalgası ventrikül sistemine, A dalgası atriu- ma aittir. Bundan çok daha yüksek olarak belirir. Pulmoner kapiller tazyik trasesi de sol atrium trasesine benzer bir şekilde kay­dedilir. Ortalama tazyik mitral yetersizliğin­de çok az yükselmiş olabilir. Sol ventri­külden yapılan bir anjiokardiografi ile mit­ral regürjitasyon derecesi ve kalbin büyük­lüğü, ölçülebilir.

Tedavi:

Konservatif Tedavi

Mitral yetersizliğinde hastalığın ^c “i daha çok sol ventrikülün volüm yüklen­mesine göre devam eder. Mitral yetersizliği yavaş olmuşsa sol ventrikülde hipertrofi ve dilatasyon da buna uyum gösterebilir. Ani­den meydana çıkan kapak yetersizliklerin­de (travmatik yırtılmalar, kommüssürotomi sırasında kapak yırtılmaları ve veter yırtıl­maları, miyokard infarktüsü) bu gibi haller­de akut ve hayatı tehdit edici bir kalb yeter­sizliği meydana gelir. Hayat süresi bakımın­dan mitral darlık ve yetersizliği arasında büyük bir fark bulunmaz. Umumiyetle her iki gruptaki hastalar da 50 yaşma kadar gelebilirler. Bazı müelliflere göre orta dere­cedeki mitral yetersizliğin prognozu daha iyi olarak kanıtlanır, ölüm sebepleri ara­sında kalb yetersizliği ön planda gelir. Kalb yetersizliğinin erken bir zamanda ağırlaş­masının nedeni çok defa sol ventrikülün vo­lüm yüklenmesinden ziyade romatizmal ataklar, bakteriel endokardit ya da koroner sklerozuna bağlı miyokard beslenme bo­zukluklarıdır. Mitral yetersizliğinde arteri- yel emboliler mitral stenozuna nazaran da­ha az müşahede edilir.

Cerrahi Tedavi

Saf mitral yetersizliğinin veya kombi­ne mitral hastalığın cerrahi tedavisi açık kalb ameliyatı şeklinde, görerek yapılır. Acil vakalarda gebeliğin ilk yarısında dahi cerrahi müdahale yapılabilir. Mitral yeter­sizliğinin erken safhalarında, mitral halka dilatasyonunun hâkim olduğu, fakat buna mukabil kapakçıkların iyi, serbest hareket edebildiği vakalarda halkanın daraltılması ve bu yolla kapakçıkların daha iyi kapan­masını sağlayan operasyonlar tercih edilme­lidir. Son yıllarda kapakçığın suni bir ka­pakla değiştirilmesi metodları da kullanıl­maktadır. ilk defa 1960 yılında Albert Star tarafından bu usul denenmiştir. Çeşitli merkezlerde yapılan istatistiklere göre mit­ral yetersizliğinin ağırlık derecesi göze alın­maksızın yapılan bu tip operasyonlarda mortalité % 5 ile % 20 arasında değişmek­tedir. Plastik operasyonlarda ise bunun nis- betini kesin olarak görmek çok güçtür. Çünkü burada hastanın durumu, yaşı, klinik ağırlık derecesi, miyokardın duru­mu ve kapakçıkta yapılan tashihin ne de­receye kadar muvaffak olabileceği kesin­likle söylenememektedir.

Kapak protezlerinde ise hava embolile- ri, yine kapakta teşekkül eden trombüsler, sol atriumda teşekkül eden trombüsler, en- dokarditis, enfeksiyonlar ve antikoagüıan tedavi dolayısı ile kanama komplikasyon-