ENDOKRİN SİSTEMİ HASTALIKLAR

ENDOKRİN SİSTEMİ HASTALIKLAR

hormonudur. Pankreasın alfa 1 hücreleri gastrin, alfa 2 hücreleri ise glukagon salgılar. Glukagon da polipeptid yapısındadır^ linden daha küçük molekül ağıpkğîna sahip olup, molekül ağırlığı 35Q0aür. Tek zincir halinde 29 amino aşifl ihtiva eder (Şekil: 1-4). Glukagon ınolekülünde disülfid köprüleri bulunmazyGlukagonda sistin amino asidi yoktur, ,6u bakımdan alkalilerle muamele edilmece dirençlidir. Bu özellikten, insülinsiz/glukagon preparatları hazırlamada yararlanılır. Birçok bakımdan, glukagon etkilin, insülin etkilerine karşıttır. Karaciğere’ etkisi, glikoienoliz ve glikoneo-genezi azıttırma şeklindedir. Yağ dokusunda ve ltaraciğerde lipoliz olayını uyarır. İnsülity karaciğerde siklik AMP seviyesini düşürilr. Glukagon ise arttırır. Daha önce de bahsettiğimiz gibi, glukagon beta hücrelerimden insülin salgılanmasını hızlandırır. Taşanlara glukagon zerkinden sonra takri-bdn 5 ay içinde, metagiukagon diabeti /örülür. İnsülinden arınmış glukagonun de-/nev hayvanlarına zerk edilmesinden sonra glisemi yükselir. Plazma potasyum seviyesi artar. Glukagonun başlıca etkisi karaciğerde glikojenoliz artmasıdır.

davi ilkeleri;

a) İnsülin vermek, b) Su ve elektrolit vermek, c) Gerekli destekleyici tedavidir.

İnsülin tedavisi olarak yakın zamanlara kadar, her iki saatte tekrarlanmak üzere 20-40 ünite kristaii2e insülin kullanılırdı. Son yıllarda damar içine perfüzvon şeklinde insülin verme metodu ile, çok daha az insülin miktarları iie ketoasidoz tedavisi başarılı sonuçlar vermektedir. Ancak, serum içinde insülin verilmesinin mümkün olmadığı veya istenmediği durumları da düşünerek, burada koma için insülin tatbikinin üç şeklinden de bahsedeceğiz. Bunların biri, eskidenberi kullanılan cilt altı yoludur. Bu metodda, kan şekerinin onda biri kadar insülin cilt altından eniekte edilir (kan şekeri % 400 mg ise 40 ünite) İlk 8 saat içinde, her iki saatte bir kan şekeri tayin edilerek yine kan şekerinin onda biri kadar insülin ikişer saat ara ile cilt alandan verilir. 8’inei saatten sonra insülin enjeksiyonları 4 saatte oir yapılır. Tabii ki şemaların her hastanın durumuna uyamayacağını da bilmek gerekir. Kan şekeri tayin edilemiyen bir yerde hastanın tedavisi gerekiyorsa, erişkin ketoasidozlu hastalarda idrjr şekeri tayin edilerek ve hastada hipoglisemi belirtileri de gözlenerek 2 saatte bir 16 ünite (0.4 cc) kristalize insülinin cilt altından verilmesi uygun bir tedavi yoludur. 8’inei saatten sonra yine 4 saatlik aralarla insülin zerkedilir. Bu tedavi ile hastada hipoglisemi belirtileri ortaya çıktığı halde id-laria keton atılması devam ediyorsa, damardan isotonik glikozlu serum verilerek insülin tedavisine devam edilir. Diabetik hastaya bir yandan glikozlu serum, diğer yandan insülin verilmesi paradoks gibi görünürse de unutmamak gerekir ki, keto-asdoz komasında yalnız hiperglisemi değil, asidoz tedavi edilmektedir. Asid cisimlerin oluşmasını durdurmak için de insülin vermek gereklidir.

întramüsküler (kas içi) İnsülin

Daha az insülin dozları ile intramüskü-ler yoldan da insülin verilebilir. Bunun için, diabetik ketoasidoz tanısı konan bir hastaya başlangıç dozu olarak 12 ünite kristalize insülin cilt altından verilir. Sonra saatte bir 4 ünite kas içinden Verilir. Kan şekeri düşüp, asidoz kavboluncaya kadar devam edilir. Kolay ve güvenli bir tnetoddur. Cilt altı insülin ile koma tedavisinin yerini alması bize göre de daha uygundur. Kan şekeri tayini yapılamıyorsa, 6’bci saatten sonra,
insülin enjeksiyonları 2 saatte bir yapılır.

Damar İçi İnsülin Perfüzyonu

Ketoasidoz koması tedavisinde üçüncü bir uygulama şekli de insülinin serum içine konarak, damardan verilmesidir. Kristalize insülin, saatte vücut ağırlığının her 1 0 kır için 1 ünite (mesela 60 kp irin fi iinit.p) olmak üzere fizyolojik tuzlu seruma konarak verilir. Genellikle 4 – 8 saatlik- bir per-füzyon yeterli olmaktadır. İntravenöz insülin verilmesinde hipopotasemi, deri altı yoluna göre daha az görülmekte, daha az ağır olmaktadır. Perfüzvondan sonra, cilt altı yoldan kristalize insülin tedavisine geçilir.

Sıvı – Elektrolit Tedavisi

Ketoasidoz komasında insülin ne yoldan verilirse verilsin, ayrıca sıvı ve elektrolit verilmesi zorunludur. Ketoasidozda ağır bir dehidratasyon da vardır. Su kaybı tuz kaybından daha fazla olduğundan ve osmolariteyi de düşürmek için, binde 9’iuk NaCl yerine binde 4.5’luk NaCl verilmesi faydalı olur. Fakat bizde bu tip solüsyonların sağlanması zordur. Ağır bir hiperosmoiarite durumunda böyle bir solüsyona ihtiyaç duyulursa, fizyolojik tuzlu suyun varım litresi iie yine yarım litre steril distile su karıştırılarak binde 4.5’luk serum yapılabilir. Bir ketoasidoz koması tedavisi süresinde, vücut ağırlığının onda biri kadar sıvı verilmelidir. İlk 4 saatte verilen sıvı 2-4 litre olmalı, 2 litre altına düşmemelidir. Kg başına 7 mEq sodyum. 5 mEq potasyum. 5 mEq klorür verilmelidir. Potasyumlu serumlara ihtiyaç, özellikle 4’üncü saatten sonra artar. Potasyumun gereğinden fazla verilmesinin veya süratli verilmesinin tehlikesi bilinmeli ve doğru hesaplandığına emin olarak verilmelidir. Bu söylediğimiz ora! potasyum klorür veya seruma ilave edilecek konsantre potasyum ampulleri içindir. Kadalex gibi normal potasyumlu sıvıların, hastada hiperpotassemi olmadıkça tehlikesi yoktur. 1 gram potasyumun 25 mEq olduğunu burada hatırlatalım. Yeterli insülin ve sıvı tedavisi yapılması şartıyla, ayrıca bikarbonat verilmesine gerek yoktur. Fakat yedek alkali düzeyine bakılmış ve kanın bikarbonat düzeyi 10 mEq/L altına düşmüşse, ağır bir asidoz varlığı kesin olduğundan, fizyolojik serum perfüzyonuna bikarbonat ampulü istenirse katılabilir. Genellikle bikarbonat ampullerinde 44.6 mEq bikarbonat vardır. Fakat tabii ki kullanılacak ampulü tanıyarak, kullanmak şarttır. Verilecek bikarbonat mik-

taz, vezikula seminalislerde bulunur ve sperm için gerekli fruktozun oluşumunu sağlar. Ayrıca, korneada, sinir dokusunda ve aortun intima ve media tabakasında da aldoz reduktaz bulunur. Bu dokulara, insülin etkisi olmadan da, glikoz serbestçe girebilir. Buna bağlı olarak intrasellüler glikoz, ekstrasellüler glikoz ile doğru orantılıdır. İntrasellüler glikoz artışı sebebiyle diabetik deney hayvanında ve insanda, bu dokuların hücrelerinde sorbitol ve fruktoz birikir. Sorbitol birikmesi osmotik basıncın artmasına ve dolayısıyla lens dokusunda katarakta, sinir dokusu söz konusu ise, nöropatiye ve sinir ileti hızının yavaşlamasına yol açar.

Diabetes Mellitus ve Kalıtım

Diabetes mellitusun kalıtım (heredite, irsiyet) ile ilgisi yıllar önce dikkati çekmeye başlamışsa da henüz bu konu da tamamen çözülmüş değildir. Eski yıllarda diabetes mellitus tek bir hastalık olarak düşünülmekte ve bütün diabet tiplerindeki kalıtımı açıklamaya yönelen tek bir kalıtım şekli aranmakta idi. Fakat diabetin daha iyi tanınması ile meselâ genç tipi diabet ile erişkin diabetin aynı etiyopatojeneze, dolayısı ile aynı kalıtım şekline sahip olamayacakları doğal görülmeye başladı. Diabetin pa-tojenezi bahsinde sözetti’ğimiz viral sebepli diabet tiplerinde genetik etkenler rol oynamaz. Çevresel faktörlerin, 30 yaştan önce başlayan diabetiklerde Önemli olduğu, erişkin yaşta başlayan diabette ise genetik faktörün daha ön planda olduğu D.A. Pyke tarafından ileri sürülmektedir. Homo-zigot (tek yumurta ikizi, idantik ikiz) ikizlerden birinde genç yaşı diabet başlarsa diğerinde de görülme oranı, erişkin yaşı diabetine göre daha düşüktür. Homozigot ikizler aynı genetik yapıya sahip olduklarına göre, geiıç tipi diabette görülen bu ikiz eşi uyumsuzluğu (diskordans) genç yaşı diabette çevresel faktörlerin daha önemli olduğunu düşündürmüştür (Pyke). Şimdiye kadar ileri sürülen görüşler diabet kalıtımını mendelian resessif, mendelian dominant, multifaktöryel kalıtım gibi birbirinden çok farklı olarak açıklamaya çalışmıştır. Günümüzde diabetiklerde HLA antijenleri çalışmaları Ve bası otoantikorlann hem hastada hem hastanın yakın akrabalarında aranması gibi yöntemler ile belirli bazı vakalar için kalıtım şekli açıklanmaya çalışılmaktadır.

Diabetin Sınıflanması Diabetes mellitus eğer belli bir sebebe
bağlı işe sekonder diabet adı verilir (he-mokromatoz, pankreas kanseri,. Cushing hastalığı, akromegali gibi sebepler). Primer veya genetik denen diabet ise üç şekilde görülmektedir.

I. Genç tipi diabet, juvenil diabet adı verilmiş olan, insüline bağımlı diabetes mel-litus birinci tip diabet adını almaktadır. Bu diabetiklerde insülin salgılanması olmadığından insülin tedavisi zorunludur. Ba diabet tipinde ketoasidoz eğilimi fazladır. Genç tipi dediğimiz diabeti, genç yaşı diabet ile karıştırmamak gerekir. Genç yaşı diabet deyimi diabetin 30 yaştan önce başladığını gösterir. Gençlerde erişkin tipi diabet görüleceği gibi, erişkinlerde de genç tipi, insüline bağımlı diabet görülebilir.

Birinci tip diabet için kullanılan eş anlamlı deyimleri şu şekilde toplayabiliriz:

—Birinci tip diabet, ‘Kp I diabet, Diabetes type I

—Genç tip diabet, juvenil tip diabet

— İnsüline bağımlı diabet, insülin dependent diabetes (ÎDDM)

—Juvenil onset diabetes (JDD) Genç tipi başlayan (GBD)

II. İkinci tip diabet, insülin salgılanması tamamen yok olmayan, bu bakımdan tedavisinde insüline ihtiyaç göstermeyen erişkin tip diabette ke-erişkin tipi diabettir. Bu tip diabette ketoasidoz daha az görülür. Buna insüline bağımlı olmayan diabet de denir. Bu tip diabet için kullanılan eş anlamlı deyimleri de toplu olarak görmek faydalı olur.

— İkinci tip diabet,

— İkinci tip diabet, tip II diabet diabetes type II

—Erişkin tipi diabet

— İnsüline bağımlı olmayaiı diabet, non insülin dependent diabetes mellitus (NlDDM)

—Maturity onset diabetes mellitus (MOD) erişkin tipi başlayan diabet (EBD).

IH. Yukarıda gördüğümüz diabet tiplerinden başka, bir de çocukta veya gençte ortaya çıktığı halde insüline bağımlı olmayan, tedavisinde insüline ihtiyaç olmayan diabet tipi vardır. Hz buna “Gençte Erişkin tip diabet=GED” diyebiliriz. Fakat Anglosakson tıp yazınında buna MODY (Maturity onset diabetes at the youngj adı verildiğinden karışıklık doğurmamak için MODY adı da kullanılabilir.

Özet olarak, diabetes mellitusun JDD, MOD ve Mody tipleri veya turkçe kısalt-

kıozernı vakalarında ise kan glikoz sevive-■ düşer, galaktoz seviyesi yükselir. Serum ^mbİİti seviyesi genellikle düşer. Beş saat mfmda idrarda 3 gm. dan fazla galaktoz fcghıııursa karaciğerin galaktozu glikojen teklinde depolama yeteneği bozulmuş de-f ktir. Bu da bir karaciğer fonksiyon tati olarak kullanılır. Bu maksatla, hastaya 40 gm. galaktoz, ağız yolu ile verilir ve 5 ■i idrar toplanır. Kan numunesi almaya öt yoktur. 5 saatlik idrarda 3 gm. dan fazla galaktoz varsa (fehling metodu ile) fecpatosellüler bir hastalığın mevcut oldu-ta karar verilir.

İnsiilin Tayini

Kanda insülin, radyoımmun dejıayTTe edilir. P^adyoimmua^eteîîey için^,

1,1 veya I1 2Jiİ£—r^retlenmis>rfsu].

} ln^iH tip karşı antikor. c)Se^js«rmsülin antikora bağlanmışi”wjşiuini ayırmak bîrmetod (alkol, akfrı kömür, amberlit, filtresi, basit s^ntrifügasyon) kulla-

Radvoimmunmıetodlâ-Jtçtllıta, serum-Bormal insülin değen 10 mikroünite/ml Normalde, açlık insülin değerinin Î7 – 75’i proinsülindir.

insiilin/Glikoz Oranı (Seltzer’in İnsülinojenik İndeksi) Mkroünite/ml olarak hesaplanan insü-değeri, % mg glikoz değerine bölü-Sonuç, insülinojenik indeksi verir. Cer-Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Kli- / çalışmalarına göre normal şahıslarda7 Bnojenik indeks değeri açlıkta 0.20’yi nez. Uzun açlık tecrübesinde 0.50 üze-e olan bir değer, insülinoma lehinde MBBnır.

Uzun Açlık Deneyi

İnsülinoma şüphelenilen şahıs, nöbetçi Mkmnn dikkati çekilerek, dayanabileceği kaıiar uzun bir açlık deneyine tabi tutulur, ttpogüsemi nöbeti görülünce damardan in-dia ve glikoz tayini için kan alınır, deneye MM verilir. Normal kimselerde açlık halinde ha» şekeri düşer, fakat insülin salgılanması fek er düşmesiyle inhjbisyona uğradığın-jAaa insülinojenik indeks değeri yükselmez. Şdbna hipoglisemi nöbeti ile beraber yük-■rifc insülinemi değeri tesbit edilirse, insüli-Moa mevcudiyeti kuvvetle muhtemeldir.

Karbonhidrat Metabolizması ve İdrar

Testleri

İdrarda glikoz bulunması halinde, böb-■ck glikoz eşiği aşılmıştır (% 180 mg giise-■■) yahut, glikozun böbrek eşiği düşüktür
(renal glikozüri). İdrarda glikoz aramak için başvurulan bazı testler, idrardaki bütün indirgeyici maddeleri ölçebilir. Benedict eriyiği, Fehling eriyiği veya Ames firmasının clinitest tabletleri bu gruptandır.

Bazı testler ise spesifik olarak idrarda yalnız glikozu tayin ederler. Tes-tape ve clinistix metodları bu ikinci gruptandır.

İdrarda Keton Cisimlerinin Aranması

İdrarda keton cisimleri gayet kolay ve pratik olarak rothera tozu ile aranabilir. Rothera tozunun bileşimi her klinik laboratuarının hazırlayacağı kadar basittir.

1 gm. Sodyum nitroprusyat, 20 gm. mıah^uj-m—sairp ve2£CŞftı. anhidr sodyum Jarbongics^ez Hâlinde karıştırılır. Kuru fak muhafaza edilir. Aseton aja«aCSgj^ zaman bu karışımdan bir bıs^^uff^eAtrm. Bir beyaz fayans vevgkalfft^zerine konur. Üzerine 2fla«ri3”T3ps(r damlatılır. Mor-me-nejtşe-fenk görülmesi, idrarda keton cisimlerinin varlığnîa işarettir. Bu tozu hekim, bir şişe idinde çantasında da taşıyabilir.

Pankreas Alfa Hücresini İncelemeye rönelen Testler /a) Serumda glukagon tayini: Normal şahıslarda serum glukagon seviyesi 30 -70 pirçogram/ml. air.

, b) Arginin perfüzyonu ile glukagon se^resyonu uyarılabilir (kg başına 0.5 arginin hesaplanmalı, fakat total arginin dozu 30 gm. dan fazla olmamalıdır). Normal şahıslar perfüzyonun 30’uncu dakikasında 100 – 1500 pikogram/mi olmak üzere bir glukagon zirvesi gösterirler.

Glukagon uygulanan hayvanlarda ağırlık kaybı görülür. Bu olay, glukagonun proteinlere katabölik etkisine bağlıdır. Glukagon zerkleri ile mide usaresi ve mide usaresinin asid muhtevası azalır.

Glukagon salgılanması için normal uyaran, kan şekerinin düşmesidir. Glukagon kalp adalesinde kasılma gücünü arttırır (pozitif inotrop teki). Bu etkisinden kon-jestif kalp yetersizliği tedavisinde istifade edilir. Glukagon etkisi ile insanda hipo-kalsemi görülür. Glukagon, hipofizden büyüme hormonu salgılatır ve bu fenomenden, büyüme hormonu salgılama fonksiyonunda bir test olarak yararlanılır. Glukagon, sür-renal medullasından epinefrin ve norepinef-rin salgılatır. Glukagon zerkinden sonra plazmada katekolamin artışı, feokromosi-toma için provokasyon testi olaıak kullanılır.

Glukagon İle İlgili Patolojik Durumlar

Glukagon eksikliği çok nadir görülen bir sendromdur. Ağır hipoglisemik epizod-larla seyreden böyle bir sendrom tarif edilmiştir. Alfa hücreleri tümörü (glukagono-ma) de çok nad

 

İnsülin Tolerans Testi

Testin prensibi: Damar içine verilen insülinin yaptığı hipoglisemi derecesinden, deney şahısındaki insülin duyarlığını veya duyarsızlığını ölçmeye dayanan bir testtir. Vücut ağırlığının kilogramı başına 0.1 ünite kristalize insülin, damar içine verilir. Başlangıç kan numunesi ve insülin verildikten 20, 30, 45, 60, 90, 120 dakika sonra diğer koldan kan numuneleri alınır. Kan şekeri değerleri ve isteniyorsa serum serbest yağ asidleri, inorganik fosfor, korti-zol ve büyüme hormonu değerleri ölçülür. Böylece bu test, bir yandan hipoglisemi derecesini diğer yandan hipogliseminin uyardığı olayları incelemeye fırsat verir. Akromegaliklerde insüline karşı direnç vardır. Hem yeterli insülin cevabı alınmaz, hem de serum inorganik fosforu, daha az düşer.

60, 90, 120 dakikalardaki kan şekeri değerlerinin toplamı, insülin direnç indeksini verir. Venöz kandan ve gerçek glikoz tayin metodu ile bu indeks normal şahıslarda 132 mg bulunduğu halde, akromegaliklerde 189 mg bulunmuştur, ön hipofiz yetersizliğinde, Addison hastalığında ve hipotiroidide bu test yapılacaksa verilecek insülin dozu, kg başına 0.03 ünite olmalıdır (Tehlikeli hipoglisemileri önlemek bakımından).

Lösin Tolerans Testi

Lösin, ketojenik ve esansiyel bir amino asiddir. Kan şekerini düşürücü etkisini iki yoldan izah edebiliriz. Lösin insülin salgılanmasını uyarır (Bkz.: İnsülin salgılanması bölümü). Aynca, karaciğerden çevreye glikoz verilmesini inhibe eder. Bir gece açlıktan sonra, sabah aç karnına vücut ağırlığının kilogramı başına 150 mg lösin (suda % 2’lik solüsyon hazırlanarak) verilir. Solüsyonun soğuk suda hazırlanması, lösinin nahoş tadmı kısmen önler. Lösin damar içine verilecekse yine aynı .dozda hesaplanır ve steril tuzlu su içinde steril lösin eritilerek damar içinde 30 dakikada perfüzyon yapılır. Lösin verilmeden önce ve verildikten 15, 30, 45, 60, 90 dakika sonra kan numuneleri alınarak glisemi ve insülin değerleri tayin edilir. Normal şahıslarda lösin verilmesi ile kan şekeri % 25 mg dan fazla düşme göstermez. İnsülinemi değeri ise

25 mikroüniteden fazla artmaz. Lösin verilmesinden sonra aşırı hipoglisemi ve kanda insülin artışı, insülinoma lehinde bir delildir. Çocuklarda bu test ile idyopatik hipoglise-
mi ve insülinomanın ayırıcı teşhisi mümkün değildir.

Bu testin negatif oluşu, insülinoma ihtimalini reddettirmez.

Fruktoz Tolerans Testi

Fruktoz tolerans testi, esansiyel fruk-tozüri veya kalıtımsal fruktoz tahammülsüzlüğü (intoleransı) şüphe edilen kimselerde uygulanır.

Ağızdan kg başına 0.5 gram fruktoz verilir. Damar içi testi yapılacaksa kg. başına 0.25 gram fruktoz, % 25’lik solüsyon halinde 5 dakikada damara verilir (Türkiye’de fruktoz preparatı olarak \Vander’in levosan ampulleri % 40’lıktır). Kan ve idrar numuneleri 2 saat müddetince 15 dakikada bir alınır. Fruktoz intoleransı durumunda kan fruktoz seviyesi çok yükselir. Kan şekeri ise çok düşük seviyelere iner. Hipoglisemi belirtileri görülür. Serum inorganik fosforu da düşer.

Esansiyel fruktozüri durumu varsa, fruktoz verilmesi ile hipoglisemi görülmez. Sadece idrara fazla miktarda fruktoz geçer. İdrarda fehling ve benedict gibi reaktifler ile şeker bulunur. Fakat idrardaki şekerin glikoz olmadığı, glikoz oksidaz metodu ile şeker aranmasının menfi sonuç vermesi ile belli olur.

Galaktozemi Testleri

Fehling veya benedict metodu ile idrarda şeker bulunduğu halde Tes-tape (glikoz oksidaz) metodu ile bu şekerin glikoz olmadığı görülürse idrarda fruktoz, laktoz veya galaktoz mevcudiyeti aranabilir. Çocuklarda galaktozemiye bağlı hipoglisemi şüphesi varsa, eritrositlerde galaktoz-l-fosfat üridil transferaz enziminin yokluğu ile teşhis konur. Heterozigot vakalarda ise bu enzimin eritrositlerdeki miktarı, normal kontrol gruptaki miktarın yansı kadardır. Bu enzimin yokluğunda karaciğerde galaktoz 1-fosfat toplanması, muhtemelen fos-foglukomutaz enzimini inhibe etmekte ve glikoneogenez azalmaktadır. Bu sebeple çocuklarda hipoglisemi görülür. Eritrositlerinde enzim bulunmayan çocuklarda bu test, ağır hipoglisemi yaptığından başvurul-mamalıdır. Galaktoz tolerans testi oral yoldan yapılacaksa kg. başına 1.75 gm. galaktoz verilir. İntravenöz test için doz kg. başına 1.2 gm. dir. 30 dakikada bir olmak üzere 2 saat müddetle kan şekeri tayin edilir ve 4 saat idrar toplanır. Von Gierke hastalığında kan şekeri değerleri yükselmez. Diğer glikojenoz tiplerinde ise yükselir. Ga-

ir görülür. Tarif edilen ilk vakada ona derecede şekerli diabet ve bül-löz ekzemah dermatitis bulunmaktaydı. Daha sonra yayınlanan az sayıda vakada da

karakteristik deri döküntüleri (nekrolitik eritem) orta derecede diabet, normokrom anemi, kilo kaybı, ağrılı glossitis görülmüştür.

Karbonhidrat Metabolizmasının Biyokimyasal Yönü

Pankreasın endoknnoloiik yönünü kısaca gözden geçirdikten sonra, diabeti anlamak için yine kısaca biyokimya bilgilerinin tekrarını faydalı görüyoruz. Karbonhidratlar dört büyük gruba ayrılır.

1- Monosakkaridler veya basit şekerler daha basit şekerlere aynlamıyan karbonhidrat birimleridir. Bunların genel formülü CnH2n On dir.

Bunlar trioz (3 karbonlu), tetroz, pen-toz, heksoz ve heptozlar olmak üzere karbon atomu sayılarına göre gruplandırılırlar. Başka bir gruplandırma şekli de aldoz ve ketoz diye ayırmaktır. Aldozlar aldehid, ketozlar ise keton grubu ihtiva ederler. Meselâ glikoz, karbon atomu sayısına bakılırsa heksoz, aldehid grubu taşıdığına bakılırsa aldozdur. Fruktoz ise, karbon atomu sayısına göre heksoz, keton grubu taşıdığına göre ketozdur.

2- Disakkaridler, hidrolize uğrayınca iki monosakkarid birimine ayrılan karbonhidratlardır.

Örnekler: Sakkaroz, maltoz ve laktozdur.

3- Oligosakkaridler: Hidrolize uğradıkları zaman 2-10 monosakkarid birimine ayrılırlar.

4- Polisakkaridler: Hidrolize tabi olunca 10 monosakkarid ünitesinden daha fazla birime ayrılırlar, örnek olarak nişasta ve glikojen verilebilir.

Karbonhidratların Metabolizması

Günlük besinler arasında genellikle en fazla yeri karbonhidratlar tutar. Karbonhidratların başlıca fonksiyonu, oksidlene-rek diğer metabolik olaylarda yakıt görevi yapmalarıdır. Ayrıca karbonhidratların önemli bir kısmı yağa dönüşür; depolanır ▼eya lipid metabolizmasına girerler.

Karbonhidratların insan metabolizma-smda başlıca temsilcisi glikozdur. Hazım dayı arasında özellikle glikoz, fruktoz ve galaktoz meydana gelir. Fruktoz ve galak-toz, karaciğerde glikoza çevrilirler. Karbon-faidrat ara metabolizma yollannı aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz.
1- Glikoliz: Glikozun, Embden-Mever-hof yolu ile pirüvat ve laktata dönüşmesi, glikoliz adını alır.

2- Glikogenez: Bu yolla, glikozdan, polisakkarid olan glikojen oluşur.

3- Glikojenoliz: Glikojen parçalanmasına glikojenoliz denir. Karaciğerde glikojen glikoza dönüşür. Kas dokusu glikojeni ise laktat ve pirüvata dönüşür.

4- Sitrik asid siklusu (Krebs siklusu) veya trikarboksilik asid siklusu Karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasının son ortak yoludur. Bu yoldan geçerek asetil koenzim A, karbondıoksid ve suya kadar oksidlenir.

5- Heksoz monofosfat yolu (direkt oksidlenme yolu, pentoz fosfat siklusu): Bu siklus ile glikoz, karbondioksit ve suya kadar oksidlenir.

6- Glukoneogenez: Karbonhidrat olmayan kaynaklardan (mesela amino asidler-den) glikoz veya glikojen oluşumuna bu ad verilir. Glikoneogenez yolu ile glikojenik amino asidler, laktat, pirüvat glikojene dönüşür. 70 kg. ağırlığında bir insanda karaciğer ağırlığı 1800 gramdır. Bunun % 6’sı glikojendir (108 gram glikojen). Kas kitlesi ağırlığı 35 kg. dır. Bunun % 0.87’si glikojendir (245 gram glikojen). Kas ve karaciğer glikojeni beraberce, 350 gram glikojen demektir. Kanda ve ekstrasellüler ortamda % 0.1 gram glikoz olduğuna göre, insan vücudunda ayrıca 10 gram glikoz var demektir. Bu rakamlar, depolanmanın önemini gösterir (Glikojen glikoz oranına bakılırsa).

Kanda Glikoz Seviyesi

Açlık halinde normal bir kimsede kan şekeri % 60-70 mg. dır (gerçek glikoz metodu ile). Kan glikozunun kaynakları diyetteki karbonhidratlar ve glikoza dönüşen diğer maddelerdir (meselâ amino asidler, laktatlar). Kanda glikozu sabit tutan mekanizmada (glikoz homeostazı) karaciğer, karaciğer dışı dokular insülin ve diğer hormonlar rol oynar. Kan glikoz seviyesi (glisemi) yükselirse böbrekler de glisemi seviyesini düzenlemede rol oynar. Böbrek tüb-lerinde glikozun geri emilimi fosforilasyon mekanizması ile olur. Kan şekeri % 170-180 mg, seviyesini geçerse idrara şeker çıkar. Vena kanındaki % 170-180 mg. seviyesine, bu sebeple glikozun böbrek eşiği adı verilir. Deney hayvanlarına

Phlorhizin verilmesi iie hayvanlarda glikozüri tesbit edilir. İnsanda böbrek eşiğinin düşüklüğüne bağlı olan glikozüri durumuna renal glikozüri denir.

Pankreas Endokrin Fonksiyonunu Araştırmada ve Diabet Teşhisinde Kullanılan Testler

Kan şekeri tayini: Daha önce bahsettiğimiz gibi, kan şekeri normal insanlarda açlıkta sabit tutulur. Kan şekeri, ven kanında ve gerçek glikoz tayin metodlarıyla % 60-70 mg. dır. Bütün indirgeyici maddeleri ölçen metodlarla % 80-110 mg. dır. Buna göre, kan şekeri değerini yorumlarken bazı noktalan gözönüne almak gerekir.

a) Kan numunesi venden alınmışsa, kan şekeri değeri arter kanına göre % 10-15 mg daha düşük bulunur (Parmak ucu kapil-ler kanı arter kanı özelliklerini taşır).

b) Kan şekeri tayini gerçek glikozu ölçen metodlarla mı, bütün indirgeyici maddeleri ölçen metodlarla mı yapılmıştır? Bilinci gruptaki tayin metodları (somogyi metodu, glikoz oksidaz metodu) sadece glikozu ölçtüğünden daha düşük değer verir (% 60 – 70 mg). Bütün indirgeyici maddeleri ölçen Hagedorn-Jensen ve Folin-\Vu metod-lan ile normal açlık kan şekeri % 80-110 mg dır.

c) Kan şekeri tayini açlık durumunda mı yapılmıştır?

Bütün bu sayılan noktalara dikkat edil-ae dahi, açlık kan şekeri ile ancak manifest diabetin teşhis edileceği, latent diabet teşhisinde bu metodun yetersiz olduğu unutulmamalıdır.

Oral Glikoz Tolerans Testi

3 gün öncesinden başlayarak günde 250 gram karbonhidrat almış şahsa, sabah açlık kan nümunesi alındıktan sonra 300 cc. su içinde 100 g. glikoz içirilir. 1, 2, 3 saatlerde kan alınarak kan şekeri tayin edilir. K»n şekeri tayini yanında, idrarda da şeker aranır. Hagedorn-Jensen metodu ile l’ci saat değeri % 180 mg altında olmalıdır. 2’ci saat değeri % 140 mg altında olmalı, 3’îincü saatte kan şekeri, açlık değerine dönmelidir. Gerçek glikozu ölçen metod-bu değerlerin 20 mg. daha aşağısı ka-edilir. Glikoz tolerans testi sırasında halde idrara şeker çıkmaz. Glikoz testi yalnız diabet teşhisinde değil, f amaçlarla kullanılabilir. Endokrino-fatüerde karbonhidrat metabolizmasının 8r*V ıınır iıırlr insülin tayini ile beraber
uygulanırsa daha yararlı bilgiler atınır. 6 saate kadar uzatılan bir glikoz tolerans testi tepkisel (reaktif) hipoglisemilerin araştırılmasında uygulanır. Bazı özel amaçlarla glikoz tolerans testi sırasında hem parmak ucu kapiller kanından hem de kol vena-smdan kan alınarak arter – vena glisemi farkı hesaplanabilir. Fakat normal glikoz tolerans testi uygulamasında gereksizdir. Glikoz tolerans test ile bir kimsede diabet teşhisi için açlık % 140 mg, herhangi bir saatte 200 mg’ı aşmalıdır.

Kortizon – Glikoz Tolerans Testi

Teşhisten çok, araştırma maksadı ile kullanılır. Son yıllarda daha az uygulanmaktadır. Kortizon vererek, saklı kalan bir diabetik durumun daha kolay ortaya çıkması sağlanır. Aynı prensibe dayanan testlerden biri de prednison-glikoz tolerans testidir.

Bu testlerin sade dayandığı ilkeleri vermekle yetiniyoruz. Çünkü, kullanılan steroid preparatı, glikoz tayin metodu ve steroid veriliş saatleri bu testteki sonuçlara etki yapar. Bu testleri kullanacak laboratuarların kendi normal değerlerini tesbit etmeleri gerekir. Ayrıca, son yıllarda steroid ile hassaslaştırılmış glikoz tolerans testleri, ilk teklif edildikleri yıllardaki önemlerini kaybetmişlerdir.

Glikoz İle Çift Yükleme Testi

(Staub – Traugott Testi)

Aç olarak 50 gr. glikoz ile birinci yükleme yapılır. İlk yüklemeden 90 dakika sonra tekrar 50 gr. glikoz verilir. İlk 3 saatte, yarım saatte bir, kan şekeri tayin edilir. Daha sonra, 4’üncü ve 5’inci saatte saat başlarında glisemi tayin edilir. Bu testin ilk bölümünde zirve, 200 mg.’ı geçmemelidir. (Hagedorn – Jensen metodu ile) ikinci yüklemeden sonraki zirve ise, ilk zirve değerinin yarısını geçmemelidir.

Yorum: Staub – Traugott fenomeni, birinci glikoz yüklemeden sonra başlayan insülin sekresyonunun, ikinci yükleme sırasındaki kan şekeri yükselmesini karşılaması ve tamponlaması esasına dayanır. İnsülin sekresyonu normal olan kişilerde, ikinci yükselme önemsiz olacaktır. İnsülinemi tayinlerinin kolaylaşması, unutulmuş olan bu testin önemini tekrar ortaya koymuştur.

Exton – Rose Testi

Staub – Traugott testi ile aynı esasa dayanır. Alman yazarları önceki testi, Anglo-saksonlar ise Exton – Rose testini kullanmaktadırlar. Exton – Rose testinde sabah

çlık kan şekeri alınır. 50 gr. glikoz ağız vohı ile verilir. 30’uncu dakikada tekrar kan numunesi alınır ve ikinci 50 gr. glikoz verilir ve ikinci dozdan 30 dakika sonra tekrar kan şekeri tayini yapıiır. Böylece test, 1 saat gibi kısa bir sürede tamamlanır. Normal şahıslarda, ikinci yüklemeden yarım saat sonra, kan şekerinin ancak ** 10 mg. yükseldiği, diabetiklerde ise, ikinci yüklemeden 30 dakika sonraki kan şekeri değerinin daha önceki değere nazaran % 25 mg. veya daha yüksek olduğu tesbit edilir. Bu testin kısalığı, bazı yorum hatalarına sebep olabilir. Bizim görüşümüz, standart oral glikoz tolerans testinin diabet teşhisinde en uygun glikoz tolerans testi olduğudur. Staub – Traugott ve Exton -Rose testleri özel araştırmalara daha elverişlidir.

İntravenöz Glikoz Tolerans Testi

Bu test, (Şekil: 1-5) gastrointestinaî glikoz emiliminin kan şekeri eğrisine yapacağı etkileri ortadan kaldırmak ve doğrudan doğruya glikoz kullanılma hızını ölçmek maksadıyla tasarlanmış bir testtir. Glikozun intravenöz yoldan enjeksiyonundan sonra glisemi seviyesinde ani bir yükselme olur. Bu ani yükselmeden sonra kan şekerinde düşme başlar, ilk 15 dakikadaki kan şekeri düşmesi şekerin ekstrasellüler ortamda dağılmasına ve kan plazmasının ozmotik basıncının artması sebebiyle he-modilüsyona bağlıdır. İlk 15 dakikadan sonraki düşme ise glikozun hücreler içine girmesine ve kısmen de idrar ile atılmasına bağlıdır. Bu test ile kanda insülin yükselişi, oral glikoz tolerans testinden daha az olmaktadır. Bu fark, oral yoldan verilen glikozun barsak faktörlerini (enterik gluka-gon, pankreozimin, sekretin) uyarması ve oral glikoz tolerans testinde pankreas glu-kagonunun da daha fazla salgılanmasına bağlıdır. Sekretin, enterik glukagon ve pankreatik glukagonun, güçlü insülin salgı-latıcı özellikleri olduğundan söz etmiştik (Bkz: İnsülin sekresyonu bölümü). İntravenöz glikoz tolerans testinde kan glikoz seviyesi bir zirveye yükseldikten sonra eksponensiyel olarak açlık değerine kadar düşer. Bu özellikten istifade edilerek glikoz assimilasyon indeksi (katsayısı) hesaplanır. Bu katsayının hesaplanması için kan şekerleri değeri ve zaman, semilogaritmik kağıda işaretlenir. Semilogaritmik işaretlemede .kan şekeri değerleri doğrusal (lineer) duru-siljja gelir. Bu grafikten t 1/2 zamanı hesap-lSÖır. Glikoz asimilasyon (özümleme) katsa

da % 40 nisbetinde uyumsuzluk (diskor-dans) bulunduğu bildirilmiştir. Olefsky’ve göre oral glikoz tolerans testi ile intravenöz glikoz tolerans testi, farklı yönde bilgiler vermektedir. Biz de aynı görüşe katılıyoruz. Barsak mukozasına değen bir glikoz dozunun yapacağı insülin sekresvonu, damardan verilene göre daha fazla olur.

İntravenöz Tolbutamid Testi (İVTT)

Unger ve Madison tarafından teklif edilen bu test, plazmada insülin tayinlerinin vaygm bir şekilde kullanılamadığı yıllarda, insülin salgılanmasını araştırmada çok faydalı olmuştur. Testin prensibi, damar içine verilen 1 gram tolbutamide karşı (Rastinon) alman hipoglisemi cevabının ölçülmesidir. Önceleri yalnız kan şekerinin ölçülmesi ile uygulanan bu test, şimdi insülinemi tayinleri ile beraber, daha faydalı sonuçlar vermektedir. Teste hazırlık için, oral glikoz tolerans testinde olduğu gibi, testten 3 gün önce 200 gm karbonhidrat ihtiva eden bir diyet uygulanmalıdır. Bir gece açlıktan sonra sabah açlık kan şekeri tayini yapılır ve damar içine 1 gram tolbutamid verilir. Bundan sonra 15 dakikada bir 4 defa daha kan alınır. Normal şahıslarda kan şekeri varım saat içinde başlangıç değerinin en az % 75’ine düşer. Birinci saatten sonra kan şekeri normal şahıslarda başlangıç değerine yükselir ve 2 saatte başlangıç değerini aşar. Diabetikierde kan şekeri düşmesi, ilk değerin % 80’i üzerinde olur. Testin riskleri ilaç hassasiyeti ve tehlikeli hipoglisemilerdir. Bize göre bu test diabet teşhisinde hiçbir zaman glikoz tolerans testlerinin yerini tutamaz. İnsülino-ma tedkikinde, karaciğer hastalıklarında ve insülin salgılanmasının incelenmesi isteği gibi özel maksatlarla kullanılabilir.

Oral Tolbutamid Tolerans Testi

2 gram tolbutamid (Rastinon) 4 gram sodyum bikarbonat ile birlikte aç karnına verilir. Normal şahıslarda ilk saat içinde kan şekeri başlangıç değerinin en az % 75 ine düşer. Bu testin değeri ve yorumlanması da intravenöz tolbutamid testinin aynıdır.

Glukagon Testi

Diabet teşhisinden çok, araştırma maksatları ile faydalı olan bir testtir. Glukagon enjeksiyonu ile h’i\vvme hormonu, epinefrin, kalsitonin ve insülin salgılanması uyarılır. Ayrıca glukagon yağ dokusunda lipoliz fenomenini de uyanr. Bu etkilerine karaciğer glikojenolizini de uyarması ekle-
nir. Glukagon enjeksiyonundan sonra görülen hiperglisemi, glukagonun uyardığı insülin salgılanması iie karşılanır. Glukagonun uyardığı lipoliz fenomeni de yine insülin artışı ile önlenir. Bu bakımdan glukagon testi, diabet teşhisinden çok. organizmadaki etki – tepki fenomenlerini araştırmak isteyenler için çok faydalı olur.

Uygulama tarzı: Damar içine 1 mg glukagon verilir (Novo veya Eli Lilly firmaları). Başlangıç kan numunesinden sonra 15, 20, 30, 45, 60, 90, 120. 180 dakikalarda kan alınır. Normal şahıslarda 30 dakika içinde kan şekeri en az % 30 mg kadar yükselir. Sirozlu hastalarda, glikoienozda (von Gierke) kan şekeri yükselişi çok silik olur. Diabetikierde ise kan şekeri normal şahıslardan daha fazla yükselir ve başlangıç değerine dönüşü daha geç olur. Bu teste plazma insülin tayini de katılırsa daha faydalı olur.

Epinefrin Stimülasyon Testi

Epinefrin testi ile de glukagon testinde olduğu gibi karaciğer glikojenoliz’i ve lipoliz olayları tedkik edilebilir. Epinefrin etkisinin glukagon etkisinden farkı, epinefrin ile insülin sekresvonunun inhibe olmasıdır.

Uygulama: 1/1000 epinefrin solüsyonundan 0.1 mİ (100 mikrogram epinefrin) intramüsküler plarak verilir veya 0.5 mg (500 mikrogram) epinefrin cilt altına verilir. Testten önce ve 10, 20, 30, 45. 60, 90, 120 dakikalarda kan alınır. Norma! şahıslarda kan şekeri, başlangıç değerinin % 50’si kadar artar. Karaciğer sirozunda ve glikojenozlarda bu artış görülmez. Bizim yaptığımız bir araştırmaya göre, cilt altına zerk edilen 0.5 mg. epinefrinden 30 dakika sonra, normal kontrol grubunda kan şekeri % 27 ±16 mg bir artış göstermektedir. Bu artış erişkin tip diabetikierde 9i 39 – 16 mg bulunmuştur.

Bu test sırasında serum serbest yağ asitleri tayin edilirse, lipoliz olayının da incelenmesi mümkün olur. Yine bizim sonuçlarımıza göre 0.5 mg epinefrinin cilt altına zerkinden 30 dakika sonra normal kontrol grubunda serbest yağ asidleri 607 ± 323 mic. Eq/L artış göstermektedir. Bu artış, obezlerde 480 i 272 mikroekiva-landır. Diabetikierde ise bu artış 699 ± 465 mikroekivalandır.

Böylece, epinefrin testinin diabet teşhisinde değil de, özel araştırma maksatları iie kullanılmadaki faydası belirmek

dokya) yaşayan Areteus, fazla su içen ve idrar çıkaran hastaların durumuna “diabetes” yani akıp gitme, öteye geçme adını vermişti. Ortaçağ İslâm hekimi îbn Sinâ, diabetik hastaların idrarı buhar-laştırılırsa kahverengi ve tatlı bir kalıntı bıraktığını bildirdi. Fakat diabetiklerin idrarının tatlı olduğunu tadarak bulan (1674 yılı) Thomas Willis bu hastalığa ilk defa şekerli (ballı) sıfatını yani diabetes mellitus adını vermiştir. Hastalığın pankreas ile ilgisi 1889 yılında Minkowski’-nin pankreatektomi yaptığı bir köpeğin diabetik oluşu ile kesinlikle anlaşıldı. 14 Ağustos 1921 yılında Toronto’da Banting ve Best’in insülini bulmalarıyla hastalığın patoienezinin aydınlatılmasında çok önemli bir çağ başladı. 1964’de Çinliler ve Amerikalılar birbirinden bağımsız olarak insülin molekülünün sentezini başardılar.
Diabetes Mellitus ve Karbonhidrat Metabolizması

Normalde kan şekeri değeri bütün indirgeyicileri ölçen metodlarla % 80-120 mg arasındadır. Bunu milimol/litreye çevirmek için 18’e bölmek gerekir. Milimol cinsinden belirtmek istersek, kan şekeri 4 – 7 mmol/ litredir. Bazı dokular için kan glikoz düzeyi çok önemlidir. Meselâ beyin metabolizması için glikozun önemi büyüktür. Kan şekerinin % 40 mg (2 milimol/litre) altına düşmesi önce konfüzyon sonra koma ile sonuçlanır. Kan şekeri (homeostasis) glikozun dokular tarafından tutulması ile kana verilmesi arasındaki dengeyi temsil eder. Kana glikoz verilmesinde kaynaklar; a) Barsaklar-dan emilen karbonhidrat kaynakları, b) Karaciğerde depo edilen glikojenin parçalanmasıyla hepatik venlere glikoz verilmesi (glikojenoliz), c) Karbonhidrat dışı kaynaklardan (proteinler) karaciğerde glikoz yapılarak (glikoneojenez) hepatik venlere glikoz verilmesi. Bu kaynaklar kan glikoz seviyesini yükselten kaynaklardır. Uzun yıllar diabetes mellitusun, karaciğerden fazla glikoz verilmesine bağlı olduğu görüşü (overproduction, aşırı üretim) ile, glikozun kullanılmamasına bağlı olduğu görüşü (non – utilization) çatışmıştır. însülinin keşfinden sonra, kullanılmama görüşü önem kazanmıştır. Halen birinci görüş de bir ölçüde doğru bulunmaktadır. Çünkü insülin eksikliğinde glikojenolizde glikoneojenez de artar.
Diabetes Mellitus ve İnsülin

Endokrin pankreas bölümünde molekül yapısından ve salgılanma özelliklerinden sözettiğimiz insülin, diabet etvopatojene-zinde en önemli rolü oynar. İnsülin salgılanmasının önemli uyarıcısı glikozdur. Beta hücresinin glikozu metabolize etme yeteneğiyle insülin salgılamasının uyarılması doğru orantılıdır. İnsülin salgılanması bahsinde belirttiğimiz gibi bu salgılanma olayı bifaziktir (iki fazlı).

Birinci faz erken faz, ikinci faz geç fazdır. Erken fazda ani bir boşalma halinde, önceden depo edilmiş insülin kana verilir. Geç fazda ise, hem depo edilmiş insülin hem de yeni sentez edilen insülin ve bir miktar da proinsülin karıa verilir. Erken faz uyarıcıları glikoz, amino’*asidler. sülfoni-lüre grubu ilaçlar, glukagon ve gastrointes-tinal hormonlardır. Geç faz uyarıcısı ise, glikoz ve sülfonil ürelerdir. Alfa adrenerjik uyarıcılar (epinefrin) insülin salgılanmasını inhibe eder, insülin salgılanmasının uyarılmasında birçok hormonun etkisinde aracı olan c-AMP nin rol oynadığı sanılmaktadır.

Diabetes mellitusta pankreasın primer kusuru sebebiyle insülin hiç salgılanmayabilir. Bu patoienez, insüline bağımlı diabet, genç tipi diabet, jüvenil diabet adı verilen diabetin açıklanmasında önemlidir. İnsüline kesin bağımlı olmayan erişkin tipi diabette veya obezitede ise, insülin salgılanması ortadan kalkmamıştır. Fakat salgılanan insülin çevre dokularının gereksinmesine yetmez. Demek ki, genç tipi diabet ile erişkin tipi diabeti ayıran yalnızca aralarındaki başlama yaşı farklılığı değildir. İnsülin salgılama gücü ve dolayısıyla insülin tedavisine ihtiyaç gösterme bakımından da iki diabet tipi farklıdır. Diabetin insülin ile ilgili patoje-nezinde; a) Salgılanmama, b) Çevresel direnç olmak üzere iki yön düşünüldüğüne göre bu durumlara uygun etivolojik ihtimalleri de sırası ile gözden geçirebiliriz.

Diabet ve Pankreasın Viral Hastalığı

Pankreas, viral hastalıklara tutulabilen bir organdır. Kabakulak geçiren çocukların bir kısmında, pankreatit geçiren çocukların da bazılarında juvenil diabet görülür. Anse-falomiyokardit virüsü (EMC virüsü) Polidip-si, hiperglisemi, glikozüri ve hipoinsülinemi ile seyreden ve diabete benzeyen bir send-rom doğurabilir. Bu sendrom, fare pankreaslarındaki beta hücresi hasarı ile ilişki gösterir. Coxackie virüsü de kabakulak virüsü gibi beta hücresi hasarı ile beraber dia

bete benzer sendromlara yol açar. İnsiilin salgılanma kusuruna bağlı olan diabette enfeksiyon etivolojisi yanında, otoimmün fenomenler de rol oynayabilir. Otoımmüni-te etivopatoienezi, özellikle insüline bağımlı diabet (genç tipi diabet, IDDM) tipinde ileri sürülmektedir. İnsüline bağımlı diabette, beta hücresi hasarı dikkati çeker. Bu hastaların pankreaslarından yapılan ınsülm ekstraksiyonu normal pankreaslara gore 10 defa daha az insülin muhtevası gösterir. Yeni teşhis edilmiş, insüline bağımlı diabet hastalarının bazal plazma insülin düzeyi çok düşük ve sıfıra yakındır.

İnsüline Bağımlı Diabet (Jüvenil diabet)

Bu diabet başladıktan sonraki ilk aylarda otopsi yapılabilmiş vakaların % 50-70’inde insulitis varlığından bahsedilmiştir. İnsulitis durumunda adacıkların çevresi mononükleer hücrelerle (lenfositler) sarılmıştır. Beta hücreleri granüllerini kaybetmiştir. İnsulitis olayının diabet patojene-zindeki değerini, bütür. vakalarda insulitis bulunmaması gerçeği azaltmaktadır.

Diabetes meliitusta, pankreas adacık hücrelerine karşı antikor (islet celi anti-bodies = İCA) bulunması da otoimmünite görüşünü destekleyen araştırmalardandır. Bu antikorlar insüline bağımlı diabette % 30 – 85 pozitif sonuç verdiği halde insüline bağımlı olmayan (NİDDM, erişkin tipi) diabette % 10 altında pozitif sonuç verir. İnsüline bağımlı olmayan erişkin tipi diabette, insülin salgılanması tamamen bp-zulmuş ve ortadan kalkmış olmadığı halde, insülin etkisizliği veya nisbi yetersizliği söz konusudur. Bu durumdan hangi faktörler sorumludur? Obezite, bu faktörlerden biri olarak ortaya çıkmaktadır. Obez kişilerin zayıflatılması, glikoz regüiasyonunu bazen normale döndürmektedir. Diabetie beraber olmayan obezite durumunda kanda insülin düzeyi yüksektir. İnsülin düzeyinin yüksekliği ile beraber çevresel dokularda glikoz kullanılmasının güçleştiği durumlarda. glikoz toleransının çevresel dirence bağlı olarak azaldığı kabul edilir. Obezite bu durumlara bir örnektir. Erişkin tip diabette ve obezitede insülin sekresyonu-nun birinci, süratli fazı yetersizdir. Bu sebeple glisemi yükselir ve yükselen glisemi beta hücrelerini daha fazla uyararak insülin salgılanmasının ikinci fazında daha fazla insülin salgılanmadı sonucu doğurur. Erişkin tipi diabet ile obezite arasında yakın ilişkiler ve benzerlikler vardır. Erişkin tip diabetiklerin % 60 veya daha fazlası obez-
dir. Obezitede hipşrjnsülinizm bulunduğu gibi, ek«0İ*n. insüline cevap da azalmıştır. Obezitşd* karşı direnç oluşumu,

boyutları fej*3$I«l|^y*ğ hücresi nin (adiposit) insüline karşı tutması cevabında

azalmaya bağlıdli.,,Erişkin tipi diabette ve obezitede, juvenil diabetteki (tip 1, IDDM) durumuna benzemeyen yön, insülin yokluğu verine glikoz toleransında azalma ile birlikte bazen insülin düzeyi yüksekliği görülmesidir. Bu özellik kanda insülin an-tagonistlerinin arttığı durumlarda da görülür. Synalbumin (sinalbümin) ile ilgili insülin antagonizmi de buna örnek olarak gösterilebilir. Çevresel insülin antagonistleri varlığından doğan insülin etkisizliğine örnek bir durum da Randle hipotezidir. Randle’a göre, kanda serbest yağ asidle-rinin arttığı hallerde kas hücrelerinin glikoz kullanması inhibisyona uğrar. Synalbumin antagonizmi de. Randle hipotezi de hâlen tartışmalıdır.

İnsülin Reseptörleri

Diabetes mellitus etiyopatojenezinin anlaşılmasında insülin reseptörlerinin yeri de önemlidir. İnsülin reseptörleri kavramı ve bu konuda yapılan araştırmalar, diğer polipeptid hormonlanfı çevresel etkilerinin anlaşılmasında da bir, model olarak yararlı olmaktadır. Bir hormonun reseptörü, belirli bir hormonu tanıyan, hormona özel bir ilgi gösteren ve hormonla birleşerek hormon – reseptör kompleksi oluşturan hücre bölümüdür. Hormon – reseptör kompleksi oluşmasından doğan sinyal, polipeptid hormonların birçoğunda ikinci haberci (second messenger) sistemine iletilerek etkisi büyütülür. İkinci haberci ise, polipeptid hormonların birçoğunda adenüat siklaz -(c,.. AMP), sistemidir. Reseptörün başlıca özelliği, kendisini ilgilendiren hormonu tanıması ve diğer etkenlerden ayırmasıdır (lanıyıcıhk ve aymcılık). Hormon ile reseptörün bağlanması, geri dönüşlü (reverzibl) bir bağlanmadır. Hormon – reseptör kompleksinden ortama daima serbest hormon verilebilir. Reseptörlerin diğer .bir özelliği de bir satürasyon (doyma) noktasına gelmeleri, yani bağlanmanın sınırsız olmayışıdır. Bu da reseptör sayılarının sınırlı oluşuna bağlıdır. Reseptörler büyük çoğunlukla plazma membranı. düzeyinde yerleşmişlerdir. Böytooç^-.hormonlar her zaman hücre içine gûpnşğgçgçgek olmadan hormon, reseptör kptpj*İ!$F$i>@luşturarak sinyal vermiş olurW»A>^^nyal. hedef hücre içine

ikinci haberci sistem ile iletilir. Peptid hormonların reseptörlerinin büyük moleküller olduğu sanılmaktadır. Esas yapıları protein olduğu halde, karbonhidrat ve lipid kısımları da ihtiva ederler. Bir hormonun biyolojik etkinliği bir yandan hormon seviyelerinin ortamda değişimlerine bir yandan da reseptörlerin hormona ilgisine bağlıdır. Reseptörlerin sayısına ve yoğunluğuna etki eden faktörler olarak: Genetik, hücrenin büyüme oranı, hücrenin farklılaşması, CAMP düzeyi, hücredeki bölünme olaylarının hangi fazının egemen olduğu gibi faktörler sayılabilir. Bazı faktörler de reseptörlerin savı ve yoğunluğunu değil de, reseptörlerin hormona bağlanma yatkınlığını yani “afinite-sini” belirlerler. Bu faktörler, iyonlarla ilgili ortam şartları ve ortamın ısısıdır. Reseptörlere karşı antikorların ortama katılması ise, hem reseptör yoğunluğunu hem afinitesini olumsuz etkiler.

Reseptörler ve İnsülin Direnci

Hormonlara karşı direnç şekillerinin ilk defa incelenen türü, insülin direncidir. Klinik olarak insülin direnci, manifest dia-beti olup da mutad insülin dozlarına cevap vermeyenlerde söz konusudur. Glikoz tolerans durumuna bakarak insülin direnci hakkında karar verilemez. İnsüline dirençli hastalar, normal glikoz tolerans testinden, ağır diabete kadar giden bir spektrum gösterebilirler. Çünkü, bazı insüline dirençli şahıslarda pankreasdan insülin salgılanması artabilir ve insülin direnci mevcut olduğu halde kanda dolaşan supranormal insülin miktarı, insülin direncini kırabilir. Pankreas bu direnci kıramaz ise glikoz toleransı bozulur ve şahıs diabetik olmuş demektir. Bazı şahıslarda ise, uzun süren bir telafi (kompansasyon) devresinden sonra pankreas bitkinliği (exhaustion) diabete sebep olur. Herhangi bir kimsede plazma insülin seviyesinin yüksek oluşu, klinikçiye insülin direncini düşündürtmelidir. Obezlerde yağ hücresinin büyümesi, sınırlı sayıda olan reseptörlerin artmasına sebep olmaz. Aksine yağ hücrelerinin boyutları büyüdüğünden, reseptör yoğunluğu azalır. Yağ hücresi kitlesi büyüdüğü ve insülin ihtiyacı arttığı halde reseptör yoğunluğunun azalması obezitede insülin direncine neden olur. İnsülin direncinin birçok oluşma • biçimi (mekanizması) vardır, örnek olarak, insülin tedavisi altında olan bazı hastalarda insüline karşı antikorlar oluşarak insülin direncine yol açabilir. Bazen de insülin parçalanması (degradasyon) hızlanarak insülin direnci
doğmuş olur. Plasentada insülin degradas-yonu, gebelikte insülin direncine sebep olur. Bazen de anormal molekül yapısında bir hormon üretimi de hormonun etkisizliğine yol açarak, direnç görünümünü verir. Reseptörlerin yoğunluğunda ve afini-tesinde kusurlar da ileri sürülebilir. Bu kusurlar reseptörlerin yapı bozukluğuna bağlı olabilir (herediter). Obezitede insülin reseptörlerinin yoğunluğu, karaciğerde adalede, yağ dokusunda azalır. Bu azalış hem deney hayvanında hem insanda gösterilmiştir. Acanthosis nigricans ile seyreden bazı send-romlarda insülin direnci bulunmuştur. Cushing hastalığı, akromegali, lipoatrofik diabet, üremi, ataxia – telengiectasia sendro-mu gibi patolojik durumlarda da insülin direnci söz konusudur.

Reseptörlerin İncelenmesi

Reseptörler, molekül yapılan aydınlatılmaya çalışılan ve büyük olasılıkla memb-randa yerleştikleri sanılan gerçek yapılardır Artık günümüzde reseptörler, kuramsal, açıklama aracı olma durümunda değildir. Bu sebeple, reseptör yoğunluk ve afinitesini incelemeye yönelen deneysel metod-lara gereksinme vardır. Radyoaktif işaretli hormonların (insülinin) incelenen hastaların mononükleer hücrelerine (lenfosit, mono-sit) bağlanma oranını ölçmek bu metodlar-dan biridir. Aynı şekilde, işaretli insülinin, izole yağ hücrelerine bağlanması da reseptörlerin durumunun incelenmesi için bir deneysel metoddur.

Diabet Etyopatojenezinde İnsüiin Sekresyonunün Rolü

özet olarak jüvenii tip diabette (tip 1) pankreasta beta hücresi fonksiyonu yoktur. Pankreastan insülin ekstraksiyonu yapılamaz ve plazmada insülin düzeyi sıfır veya çok düşüktür. Erişkin tipi diabette ise, çok erken safhalarda plazma insülin seviyesi, çevresel insülin direncine bağlı olarak yüksek olabilir. Fakat erişkin tip diabet eskiyince veya ağırlaşınca, bu tip diabette de pankreastan elde edilen insülin miktarı azalır ve plazma insülin düzeyinde alçalma olur. Fakat yine de bu azalma, glikoz tolerans bozukluğunun primer sebebi olarak yeterli değildir. Bu tip diabette ve benzeri durumlarda çevre dokularında insüline karşı direnç bulunması (reseptörlerde azalma antikorlar v.b.) diabet sebebi olabilir. Ayrıca, erişkin tipi diabette ve obezlerin bir . kısmında pankreas beta hücrelerinin,

kendilerinin spesifik uyarıcısı olan glikoza karşı duyarsızlaşmaları da söz konusudur. Böylece insülin salgılanmasının ilk fazında yetersiz insülin cevabı, kan şekerini yükselterek ikinci fazda daha çok insülin salgı-lanmasıyla sonuçlanabilir (bazı latent diabetik obezlerde).

Daha önce de belirttiğimiz gibi, insüline bağımlı diabet (genç tipi diabet, İDD, tip I diabet) etivolojisi, insüline bağımlı olmayan diabetten biraz farklıdır. Genetik faktör, viral enfeksiyonlar ve otoimmünite üzerinde durulmuştur. Pyke’in idantik (tek yumurta) ikizlerde yaptığı araştırmalar İDD de kalıtımın rolünün tip II diabete göre az olduğunu göstermiştir. Eğer idantik ikizlerin birinde 40 yaştan önce başlamışsa, diğerinde de görülme (konkor-dans) % 50 iken, 40: yaştan sonra teşhis edilen diabette konkordans % 90’a yükselmektedir. Bu sebepten, genç tipi (İDD) diabette çevresel faktörlerin rolünün kalıtımdan daha önemli olduğu ileri sürülmüştür. Virüs ve infeksıyon teorisinden yukarda sözetmiştik. İmmünolojik görüş tarzı Von Meyenburg ve Gepts’in ilk çalışma ve gözlemleri ile başlamıştır. Meyen-burg, 1940 yılında diabetik ketoasidozdan ölen çocukların pankreaslarında, adacıklar çevresinde mononükleer hücre infiltrasvo-nu bulunduğunu saptamıştır. Gepts ise, aynı gözlemi diabetin başlangıç safhalarında ölen hastaların pankreasında kaydetmiştir. insüline karşı immünize edilen deney hayvanlarının beta hücrelerinde degra-nülasyon ve karbonhidrat tolerans azalması göstermeleri de bu görüşün deneysel temelini oluşturmaktadır. İmmunofluoresans tekniğini kullanarak Bottazzo ve Irvine, insüline bağımlı diabetiklerin serumunda Langerhans adacıklarının alfa, beta, delta hücrelerine karşı antikorlann varlığını bulmuşlardır. Bu adacık hücresi antikorları, teşhis sırasında % 65 – 85 vakada pozitif bulunmuştur. Hastalığın teşhisinden 3 yıl geçince bu oran % 20’ye inmektedir. Bottazzo ve Doniach’a göre insüline bağımlı diabetikler, iki gruba ayrılabilir. Birinci grupta diabet teşhisinden önce, teşhis sırasında ve daha sonra, adacık hücresi antikoru bulunur. Antikor titresi yüksektir ve antikorlar diğer endokrin organların hücreleri ile de reaksiyon verirler, Diabetik hastaların çoğunluğu ise, diabet teşhisinden sonra antikor titresi giderek düşen ikinci gruba girer. Fakat adacık hücresi antikorunun diabet patojenezindeki rolü de tama-
men aydınlanmış değildir. Antikor sitolitik değildir. Bu sebepten adacık hücresi antikorunun hastalık sebebi olmayıp sadece hücre hasarını gösterdiği de düşünülebilir. Ayrıca adacık hücresi membranına karşı antikor varlığı da yeni teşhis edilen vak’alarm kanında, son yıllarda gösterilmiştir. Mac Laren ve Huang, insüline bağımlı (İDD) diabetik çocukların serumunda, insan insülinoma hücresine karşı reaksiyon veren antikorların varlığım göstermişlerdir. Diabetin otoimmünite ile ilişkisi bütün bu araştırma ve gözlemlere göre muhtemeldir. Fakat bu ilginin derecesi hakkında bilgimiz kesinlik kazanmamıştır.
Diabetes Mellitusun Biyokimyasal Yönü

Diabetes mellitusun etiyolojisini kısaca gördükten sonra biyo-kımyasal yönünü ana hatlanyla incelemek faydalı olur. Esasen diabetes mellitusun biyokimyasal yönü, uzun zamanlar etiyolojiden daha fazla önem taşımıştır. Kanda insülin tayini ya-pılamıvan, buna karşılık geleneksel biyokimya metodları ile büyük keşiflerin yapıldığı son yüzyıl için bu tabiidir. İnsülinin etkisizliğine bağlı olsun, miktarca el liğine veya tamamen yokluğuna bağlı sun, diabetes mellitus başlayınca baş metabolizma kusuru, glikozun kullanıl smda yetersizlik ve bunun doğurdı hiperglisemi olacaktır. Demek ki hiper seminin bir sebebi, kullanılmamadır (r ütilizasyon görüşü). Ayrıca, karaciğere in lin etkisi de yok veya yetersiz olduğund glikojenoliz de artar ve hepatik venlere f; la glikoz verilir (aşırı üretim, över prodı tıon görüşü). Hiperglisemi, glikozüriye s bep olur. Ayrıca hiperglisemi, diabetikU de görülen osmotik diürezin de sebebidi Bir eriyiğin osmolaritesi, içinde dağılan parçacıklarla doğru orantılı olduğundan, glikoz moleküllerinin kanda artışı da osmo-lariteyi arttırır. Glikozun molekül ağırlığı 180 olduğundan, litrede miligram cinsinden kan şekerinin 180’e bölünmesi, kanda milimol cinsinden glikozu verir. Mesela, normalde bir litre kanda 1000 mg glikoz vardır. Bunu 180’e bölmekle, normalde kan şekerinin litrede 5,5 m mol olduğunu buluruz. Kan şekerinin % 180 mg artışı = (mesela % 100 mg yerine % 280 mg oluşu) kanda glikoz seviyesini 5,5 milimolden 15,5 milimole yükseltir. Bu da osmolari-tenin de artması demektir. Diabette keto-asidoz olmasa bile ileri derecedeki hipe

gliseminin tehlikeli oluşu (özellikle yaşlılarda) osmolaritenin artmasına bağlıdır. Halbuki genel ve yanlış bir kanı ile, ketoasi-dozsuz hiperglisemiler, uygulamada önemli sayılmamaktadır. Bu konuya hiperosmola-rite komasında tekrar döneceğiz.

Diabetes mellitusun biyokimyasında önemli bir diğer konu da ketojenez ve ketoasidoz konusudur. Ketojenez, yerleşmiş yaygın bir kanı ile patolojik bir olay sanılmaktadır. Ketojenez, yalnız patolojik durumlarda ortaya çıkan ve yağların eksik yanmasına bağlı bir patolojik durum değildir. Normal organizmada da karaciğerde keton cisimleri sentezi yapılır. Diabetik ketoasidoz, diabete özel patolojik bir durum olarak ortaya çıkmış değildir. Sadece, bu fizyolojik ketojenez olayının genliği (amp-litüd) artmıştır. Çünkü diabetteki insülin yokluğu veya etkisizliği, ayrıca kontrin-süler sistemin de aktif rolü ile birleşerek, lipoliz olayının artmasına yol açar. Artan lipoliz, çevresel kanda esterleşmemiş serbest yağ asidleri (FFA) fazlalaşması demektir. Karaciğerden FFA geçişi (debi) artarsa yağ asidleri ütilizasvonu ile ortaya çıkan asetil ve bunun aktifleşmiş şekli olan asetil koenzim A artar. Böylece aseto asetik asid, beta hidroksi butirik asid ve aseto-asetik asidden oluşan aseton sentezi artar. Bunların aseton dışında diğer ikisi, asiddir. Organizmada asidlerin artması hidrojen iyonunun artması demektir. Bütün asidozların temeli de hidrojen iyonu artışıdır. Aseton, diğer ikisinin arttığını gösteren bir işarettir. Asetonun kendisi asid değil, ketondur. Kanda keton cisimlerinin artmasına hiper-ketonemia idrarda artmasına ise ketonuria adı verilir. İkisine birden ketosis denir. Alkali yedeği azalarak asidoz tablosu belirirse ketoasidozdan bahsedilir. Diabetin etiyopa-tojenezi ne olursa olsun, biyokimyasal bulguların başlıca sebebi “glikozu kullanamama” durumudur. Diabetin klinik ve laboratuvar birçok semptomunu belirleyen dokular yağ dokusu, kas dokusu ve karaciğer olmak üzere başlıca üç dokudur. İnsü-1in yokluğu bir yandan glikozun yağ hücresine girmesinde azalma şeklinde kendini gösterirken diğer yandan lipoliz fenomeni üzerinde insülinin inhibisyon etkisinin kalkması ve yağ aâdlerinin çevresel kana verilmesinin artması şeklinde ortaya çıkar. Yağ asidlerinin (serbest yağ asidleri, free fatty acids = FFA) kanda artması bir tür insülin direnci doğurur (Randle hipotezi). İnsülinin tam yokluğu veya nisbi yokluğu (mik-
tarca eksiklik veya etİc&gİik) yağ metabolizması bozukluğu şeklinde de kendini gösterir. Diabetiklerde genellikle hiperlipemi görülür. Hiperlipemi hallerinin iki sebebe bağlı olduğu düşünülür.

a) Trigliseridlerce zengin lipoproteinle-rin kandan tasfiyesi (arınma, temizlenme) azalmış ve yavaşlamıştır.

b) Trigliseridlerin endöjen sentezi artmıştır. Her iki koşu) şekerli diabette söz konusudur.

Birinci mekanizmayı inceleme yolu, heparin enjeksiyonundan sonra plazma lipoprotein lipaz aktivitesi (LPL aktivitesi) ölçülmesidir ve diabette lipoprotein lipaz aktivitesinin azaldığı tesbit edilmiştir. İkinci mekanizma (endojen trigliserd sentezi artışı) deney hayvanlarında radyoaktif işaretli gliserol verilerek incelenmiştir.

İnsülin karansı, kas dokusunda negatif protein dengesine ve kasda protein sentezinin azalmasına yol açar. Yağ dokusunda olduğu gibi, kas dokusunda da insülin eksikliği, glikozun hücre içine girmesini güçleştirir. İntrasellüler glikoz azlığı (gli-kopeni) ile beraber dolaşan kanda yağ asidlerinin artması, kas hücresinin enerji kaynağının glikozdan çok yağ asidleri yönüne kaymasına yol açar. Lipid metabolizmasının birçok ara ürünü hücre içinde birikerek, kas hücresi içine glikozun girmesini, fosforilasyonunu ve oksidasyonunu engeller.

Karaciğer de kan şekeri regülasyonun-da çok önemli rol oynar ve bu sebeple insülin eksikliği karaciğerde de kendini gösterir. önce de belirttiğimiz gibi glikojenoliz ve glikoneogenez artar. Dolaşan kanda yağ asidleri arttığından, karaciğerde yağ asidleri metabolizmasının artmasına bağlı olarak ketojenez artar. Yağ asidlerinin metabolizmasının artışı, fazla asetil koenzim A oluşmasına yol açar. İlk molekül Asetil koenzim A nm, aseto asetil koenzim A şeklinde kondansasyonu ile asetoasetik asid ve beta hidroksibutirik asid oluşur. İnsülin eksikliğinin organizmada diğer biyokimyasal sonuçları da vardır.; Sorbitol birikmesi, diabet komplikasyonları yerleşmesinde önemli olduğundan burada sayabiliriz. Organizmada bazı dokular, glikozu fruktoz şekline metabolize edebilir. Bunun için glikoz önce sorbitol şekline- redüklenir. Sorbitol, ise fruktoz’a oksidienir. Bu halka, geri dönüşsüzdür (irrev«r»bl). Birinci kısmı için aldoz reduktaz, ikinci kısım için sorbitol dehidrogenaz gereklidir. Aldoz reduk

malarını kullanarak GBD, tipleri vardır diyebiliriz.
Diabetes Mellitusun Kronolojik Sınıflanması

Genellikle, kronolojik sınıflama iie tıp sınıflaması biraz karıştırılmaktadır. Fakat, kronolojik sınıflama diabet tipini, insülin ihtiyacını değil sadece başlama yaşım göz önüne alır. Bu sınıflamaya göre;

1- Sıfır ile 15 yaş arasında başlayan diabete, çocuk yaşı diabeti adı verilir (ÇYD).

2- 16 – 30 yaş arasında başlayan diabet, genç yaşı diabetidir (GYD).

3- 41 – 60 yaş arasında başlayan diabet, erişkin yaşı diabetidir (EYD).

4- 61 yaştan sonra başlayan diabet, ihtiyarlık diabetidir (ÎYD).

Tip sınıflamasından ayrı olarak kronolojik sınıflamanın da önemi vardır. Özellikle epidemiyolojik araştırmalar ve kalıtım araştırmalarında başlama yaşı önemlidir. (Tablo 1-8)

Tablo: 1-8 Diabetes Mellitusun Genel Sınıflanması
I — Primer Diabet (Genetik Diabet)

— Birinci tip (JOD)

— İkinci tip (MOD)

— Gençte erişkin tipi (MODY)

II — Sekonder Diabet

a) Endokrin sebepli

b) Depo hastalığı sebepli

c) Pankreasın cerrahi hastalığı

d) Diğer sebepler
Diabet Komplikasyonları

Diabetes mellitus, yalnız kan şekeri yüksekliğiyle seyretmeyip, özel komplikasyonlara da yol açan bir hastalıktır. Komplikasyonlar diabet ile o kadar sıkı ilişkilidir ki, çok defa bunlann komplikasyon veya semptom olduğunu ayırmak güçleşir. Bu konuda sık düşünülen yanlışlıklar diabet seyrinde görülen bir infarktüs olayını “diabetik anjiyopati saymak veya diabe-tikte görülen her albüminüri için “diabetik nefropati” deyimini kullanmaktır. Diabet komplikasyonlarının diabete özel olanları ile diğerlerini ayırabilmek için öğreticilik (didaktik) bakımdan aşağıdaki sınıflamayı öneriyoruz. .
A. Diabetin Akut Metabolik Komplikasyonları :

1- Hipoglisemi koması

2- Ketoasidoz koması

3- Ketozsuz hiperoşmolarite – Hiperglisemi koması

4- Laktik asidoz

B. Diabet seyrinde sık görülen, diabete özel olmayan komplikasyonlar:

1- lnfeksiyonlar (Pivodermi, üriner in-feksiyon, tüberküloz)

2- Aterosklerotik komplikasyonlar (en-darterit, koroner olayları, serebral atero-skleroz)

3- Safra taşı, katarakt, palmar fascia kontraktürü gibi diabette sık görülen durumlar.

C. Diabetin spesifik komplikasyonları:

1- Diabetik mikroânjiyopati

a) Diabetik retinopati

b) Diabetik interkapiller glomeru-loskleroz (Kimmelstiel – Wilson hast.)

2- Diabetik nöropatı.

İnfeksiyonlar ve Diabet

Klinik gözlemler, diabetiklerde ınfeksi-yonların sık olduğunu, başka bir deyimle diabetiklerin infeksiyonlara karşı direncinin azlığım göstermektedir. İnsülin keşfinden bu yana, diabetiklerde ‘ daha önceleri : çok güç tedavi edilen infeksiyonlann hem • sıklığı azalmış hem tedavisi nisbeten kolaylaşmıştır. Diabetiklerde infeksiyonlann neden sık görüldüğünü açıklamaya yönelen görüşleri üç grupta toplayabiliriz. Bize göre bütün bu görüşlerde gerçek payı vardır.

a) Diabetiklerde infeksiyonlara karşı direnç düşüktür. Granülositlerin (özellikle ketoasidozlu bir organizmada) infeksiyona erken cevâbı (fagositoz) kusurludur.

b) Diabetiklerde özellikle deride ve idrarda glikozun bulunuşu, bakteri yerleşmesine zemin hazırlar. Dokularda glikozun fazla bulunuşuna hiperglisisti adı verilir. Bu. ikinci görüş, glikoziiri ve hiperglisisti durumunu bir tür “olumlu besi yeri şartlan” gibi görmektedir.

c) Diabetiklerde her dokuda veya her sistemde görülen infeksiyonlann kendine özel, hazırlayıcı şartlan vardır. Meselâ ayak infeksiyonlannda mikroanjiyopatinin hazırlayıcı rolü, üriner infeksiyonlarda nörojenik mesane adı verilen, nöropatiye bağlı mesane fonksiyon bozuklukları varlığı gibi.

Diabetiklerde sık görülen infeksiyonlar: Akciğer tüberkülozu, diabetikler arasında, diabetik olmayanlara göte daha büyUk sık

lıkla görülmektedir. Derinin mantar infek-sivonian, sistemik mantar hastalıkları, oste-omivelit gibi, diğer bazı infeksiyonlar da diabette sık görülür.

Ateroskleroz ve Diabet

Diabette ateroskleroz ve aterosklero-zun yol açtığı mıyokard infarktüsü ve serebrovasküler olaylar sık görülür. Diabetik retinopati ve diabetik nefropati (glomerü-lopati) şeklinde kendini gösteren ve diabete özel olan mikroaniıyopatiyi ateroskleroz ile karıştırmamak gerekir. Diabette görülen ateroskleroz morfoloji bakımdan, diabetik olmayanlardaki gibidir. Fakat, diabetiklerde ateroskleroz görülme oranı yüksektir.

Diabet ve Koroner arter hastalığı: Diabetiklerin insülin keşfinden bu yana tedavi edilmeleri ve ateroskleroz komplikasyonlarının artacağı yaşlara gelmeleri sebebiyle, diabette koroner hastalığı sıklığını gösteren istatistik bulgular gittikçe artmaktadır.

Diabetiklerde koroner hastalığı diabet eksikliği ile ve hastanın yaşı ile doğru orantılıdır. Diabetiklerde koroner hastalığı sık görüldüğü gibi koroner hastalarında oral glikoz tolerans testi de koroner hastalığı olmayanlara göre daha büyük oranda patolojik sonuç vermektedir.

Diabet ve periferik damar hastalığı: Diabetiklerde periferik damar hastalığı özellikle bacak damarlarında “aralıklı topallama = claudicatio ıntermittens” belirtisiyle kendini gösterir. Diabetik olmayan grupta erkeklerde bu belirti daha sık olduğu halde, diabet varlığı kadm-erkek farkını kaldırmaktadır. Bacakların radyolojik incelenmesi, diabetiklerde mediakalsi-nozis (Mönckeberg) tipinde arter hastalığının sıklığını gösterir. Media kalsifikasyonu, bazen başka bir sebeple yapılan pelvıs grafîsinde ilyak arterlerin, femoral arterlerin cidarlarının kireçli görülmesiyle de tanınır.

Hekimlik uygulamasında genellikle ar-teria dorsalis pedis pulsasyonu kaybına önem verildiğinden a. dorsalis pedis açık ise, ayaklardaki dolaşım bozuklukları izah-az gibi sayılır. Oysa ki, A. dorsalis pedis, endarteritis durumu mevcut olmadıkça nabazan vermeye devam eder. Bununla beraber, bacak ve ayakların küçük damarlarında mikroanjiyopati mevcut olabilir ve yine trofık bozukluklara yol açar. Ayakların muayenesinde, karşılıklı olarak ayakların sıcaklığının kontrolü, tırnakların durumu, ayakların rengi, hissiyet durumu dikkat edilmesi gereken noktalardır.
Bunlar bittikten sonra, ossilometrik muayene de yapılır. Diabet takip ve tedavisi ile uğraşanların ve pratisyen hekimlerin çok dikkatli olmaları gereken konulardan biri de ayak tırnaklarını kesmede ve ayak hijyeninde diabetik hastanın uyarılması ve hastaya bilgi verilmesidir. Ayak bakımı konusunda söylenenleri hastaların çoğu basit ve alışılmış, nakarat tipinde bir sağlık öğütü sayarak, ciddiye almadan dinler. Fakat bir tırnak batmasından veya ayakkabı vurmasından sonra süratle diabetik gangren oluştuğu çok görülmüştür. Yine üzerinde durmaya değen konulardan biri de diabetiklerin nöropati sebebiyle sıcaklığı hissetmeyeceği ve vamk kazalarına kolay uğrayacağıdır. Sıcaklık hissi azaldığı için, yatağına aldığı kızgın termoforu ılık zanneden ve bacağını tehlikeli şekilde yakarak ancak dizaltmdan ampütasyon yapılması ile kurtarılabilen iki hasta gördük. Diabetiklerin banyo veya termofor sıcaklığım ev halkından biri kontrol etmelidir.

Diabetle Beraber Görülen Bazı Patolojik Durumlar

Diabet ile beraber sık görülen fakat diabete özel olmayan komplikasyonlara misal olarak dermatolojik komplikasyonları da verebiliriz. Dermatozlu diabetiklerin deri dokusundaki şeker miktarının dermatozlu olmayanlara göre daha yüksek olduğu bulunmuştur. Pruritus, moniliasis, ksanto-malar, psoriasis diabette sık görülen deri hastalıklanndandır.

Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum

Kadında erkekten daha sık görülür. Diabetin nadir görülen komplikasyonlann-dandır (Genellikle sıklığı binde 3 kabul edilir). Histolojik olarak bağ dokusu kollajen liflerinde nekrobiotik değişmeler vardır. Ayrıca köpük hücreleri, perivasküler iltihabı infiltrasyon da görülür.

Lipodistrofi

İnsülin kullanan diabetiklerde rastlanan, derialtı yağ dokusu hipertrofi ve atro-fileri ile beliren bir durumdur. Hipertrofi-ler daha çok insülin enjekte edilen yerlerde deltoid bölgesinde, uyluklarda, kalçalarda ve kannda görülür. Atrofıler ise, insülin enjeksiyonu yapılmayan yerlerde de görülebilir. Son yıllarda lipodistrofilerin insülin antikorları oluşumu ile ilgili olduğu ve saflaştırılarak antijenisitesi azaltılmış insülin kullanılırsa lipodistrofilerin azalacağı görüşü ortaya atılmıştır. Bu görüşü doğru

layan gözlemler de vardır.

Dupuytren Kontraktürii

El ayası fascicası (palmar fascia) , kontraktürüne de diabette diabetik olmayanlara göre daha sık rastlanır. Palmar fascia el iie muayene edildiğinde sertleşmiş bulunur. İleri şekillerinde ise, parmaklarda kasılmış olan palmar fascia tarafından çekilerek kasılır. İleri şekillerinde cerrahi tedavi tavsiye edilir. Diabet eskiliği ile Dupuytren kontraktürü doğru orantılıdır.

Üriner Sistemle İlgili Komplikasyonlar

Diabete özel komplikasyonlardan olan Kimmeistiel – Wilson sendromundan ayrı olarak, diabette sıklığı artan üriner sistem hastalıkları da vardır. Diabetiklerde üriner sistem infeksiyonlan ve piyelonefrit sık görülür. Akut piyelonefrit, asemptomatik bakteriüri gibi durumlar yanında, kronik piyelonefrit de diabette sıklığı artan hastalıklardandır. Sistit de mesela mesane kateterizasyonundan sonra kolayca yerleşebildiği gibi, bir piyelonefritle beraber de olabilir. Nöropatik mesane (neurogenic bladder) çoğunlukla, diabetteki üriner in-feksiyoniann sebebi olur. Ayrıca sistitis amfizematosa (Cystitis emphvsematosa) ve pnömatüri de sık görülmemekle beraber ilginç komplikasyonlardır. Bu hastalıkta dışardan bakteri sokulması ile (mesane kateteri) veya kendiliğinden (sıklıkla kolı-form bakteri infeksiyonlarmdan sonra) mesane cidarında veya boşluğunda gaz kabarcıkları ve idrarla hava çıkarma durumu görülür. Tedavisi nöropatik mesanenin tedavi edilmesine ve hipergliseminin, dolayısıyla glikozürinin önlenmesine bağlıdır. Yine diabetiklerde diğer şahıslara göre daha sık görülen bir durum da vas deferens kalsifikas-yonudur. Vas deferans kalsifikasyonu, pel-vis grafisinde, arterlerin medıa kalsifikasyo-nunu taklid eder ve tam bakımından güçlük yaratabilir.

Lipoatrofik Diabet

Lipoatrofik diabet, diabet komplikasyonu olmayıp, diabette seyreden bir send-rom, veya ilginç bir diabet şeklidir. Çok nadir görülür. Deri altı yağ dokusu atrofisi ile beraber hiperlipemi, ksantomalar, he-patomegali, hipermetabolizma ve insüline dirençli diabetes mellitus beraberdir. Hastalar kaşektik görünümdedir. Kemiklerin radyolojik tetkikinde özellikle uzun kemiklerde yoğunluk artması görülür. Ketoasi-
doz eğilimi olmadığı halde insülin ihtiyacı çok artmıştır.

İnsüline Bağlı Hipoglisemiler ve Hipoglisemi Koması

Spontan hipoglisemiler diabet komplikasyonu olmadığından onlardan ayrıca söz-edeceğiz. Diabet komplikasyonu olarak hipoglisemiler yatrojenik hipoglisemiler grubuna girer ve daha çok insülin kullanan diabetiklerde görülür. İnsülin kullanan bir diabetik hastanın hipoglisemi komasına girmesi yanlışlıkla fazla insülin zerki yapılmasından, aynı miktarda insülin yapıldığı halde olağan dışı beden faaliyetinden (koşma, yüzme, futbol) veya yine nergün ayr.ı miktarda insülin enjeksiyonu yapıldığı halde, yemek vaktinin gecikmesinden olur. Hasta, hipoglisemi komasına ani girer. Hiperglisemi ve ketoasidoz koması ise, bir prodrom devreden sonra yerleşir. Bazen hastanın normal konuşurken, bakışlarının değiştiği, uygunsuz sözler sarfettiği veya hiddetlenerek bağırmaya başladığı görülür. İnsülin kullanan bir diabetikte bu gibi davranışların hipoglisemiye baflı olabileceğini hasta yakınlarının ve hekiminin hatırlaması gerekir. Bilinci kapalı ve insülin kullandığı bilinen bir hastayı gören hekim, önce hipoglisemi koması ihtimalini düşünmelidir. Kan şekerinin ani düşmesi, karşı – düzenleyici mekanizmaları harekete geçirir. Sürrenal medullasından epinefrin (adrenalin) salgılanır. Hipoglisemi komasında olan bir hastada cilt soluk ve nemli, nabız hızlı veya normaldir. Nefesde aseton kokusu yoktur. Fakat bu kesin bir kanı sağlamaz. Hasta, asidoza girecek kadar bir ihmalden sonra yüksek dozda insülin enjeksiyonu yapmış olabilir. Böyle hastalarda aseton kokusu ile hipoglisemi bir arada görülebilir. Hastanın idrarında şeker ve aseton hulunması hipoglisemi koması ihtimalini ortadan kaldırmaz. Mesanesinde hipoglisemi komasından önceki devreye ait idrar bulunabilir. Hastanın yakınlarından aldığı anamnez ile hipoglisemi koması ihtimalini düşünen hekim, kan şekeri tayini için .kan aldıktan sonra damar içine hipertonik glikoz solüsyonu (10-50 cc) vererek tedaviye başlamalıdır. Genellikle hasta hipoglisemi komasında ise, bu tedaviyle kendine gelir. Bu arada, alınan kan şekeri sonucu beklenerek daha sonraki tedavi ve insülin düzenlemesi yapılır. İnsülin kullanmayan diabetiklerde, hipoglisemi koması bazen oral antidiabe

klerin fazla kullanılması ile de görülür. Bu tip hipoglisemi komaları insüline bağlı hipoglisemi komaları kadar sık değildir. İntihar kasdı ile fazla oral antidiabetik alan bir hastada böyle bir koma gördük. Hipoglisemi az da olsa, cinayet (homicide) amacına bağlı da olabilir. Tıp literatüründe cinayet amacıyla, hastaya fazla insülin verilmesine bağlı hipoglisemi komMan ve ölümler de vardır. Ülkemizde diabetiklerde en fazla rastlanan hipoglisemi sebebi insülin kullanmayı bilmemekten kaynaklanmaktadır. Reçeteye insülin ünite olarak yazılmakta, bunun kaŞ mililitre olduğunu bilmeyen iğneci ise sormayı veya prospektüs okumayı bir onur meselesi yaparak, eniekte edilmesi gereken insülinin birkaç mislini kullanmaktadır. Bu olasılıkları düşünmek ve reçeteye sadece insülin ünitesini değil insülinin cinsini (depo, kristalize) ünitesini, kaç defa yapılacağını yazdıktan sonla, insülin enjeksiyonunu yapacak şahsa da ayrı bir tarif kağıdı verilmelidir. İnsülin kullanmada, her hekimin bilmesi gereken ilkeler vardır. Diabetes mellitus, bir amino asidüri veya porphyria gibi nadir metabolik hastalık değildir. Hemen herkesin akraba ■»e komşuları arasında bir diabetik vardır, îîrkiye’de her yüz kişiden biri diabetiktir. Bu bakımdan, diabette insülin kullanma ilkeleri yalnız diabetologların bilmesi gereken, kavranması güç sırlar gibi görülmemelidir.

a) İnsülinler uzun tesirli veya kısa tesirli ohır. Kristalize insülin (kısa tesirli insülin) cflt altına, damara veya kas içine verilebilir. Depo insülin ise yalnız cilt altından verilir.

b) Türkiye’de kullanılan insülinlerin bir nntimetre kübünde (cc, mililitre) 40 ünite İnsölin vardır. Şu halde bir santimetre kütlan onda birinde 4 ünite yardır. Mesela 28 inite insülin, 0,7 cc insülin demektir.

Ülkemizde iğnecilik mesleğinde 0.1 cc için “dizyem” veya “küçük çizgi” deyimi kullanılır. Bunlara göre tarif yapılırsa, (me-aela 16 ünite insülin 0,4 cc) yanlışlıklar önlenmiş olur.

c) İnsülin enjeksiyonunda, hastanın kullanacağı enjektör de reçeteye yazılmalı, ber gün enjeksiyon yapılacak bit şahsa viral hepatit bulaşması önlenmelidir.

d) İğneciler de kendilerine insülin zerki yapan hastalar da iğne ve enjektörleri her gün kaynatmamış olabilirler. Hekim bunu aklına getirmezse, iğne yeri abselerinin sık lığ ma anlam veremez. Bazı hastalar veya iğneciler haftada ikî defa enjektör ve iğne-
leri kaynatmakta, ara günlerde bu malzemeyi alkol dolu bir kab içinde tutmakla asepsi şartlarını yerine getirdiklerini sanmaktadırlar.

e) İnsülin enjeksiyonu 2 cc likten daha büyük enjektör ile yapılmaz, 5’lik, 10’iuk, 20’lik enjektör kullanılması büyük hatalara sebep olur.

Diabetik Ketoasidoz ve Ketoasidoz Koması

Diabetin patojenezinden sözederken, insiilin etkisizliği ile yağ asi ellerinin kanda yükseldiğini ve buna bağlı olarak karaciğerde keton cisimlerinin sentezinin arttığını belirtmiştik. Keton cisimleri, ^ asid ve <

Asidoz tablosunun yerleşmesinde rol oynayan asetoasetik asid ve beta hidroksibütirik asiddir. Aseton, asetoasetik asidden oluşur ve uçucu bir madde olduğundan solunum havası ile atılır. Diabetik katoasidoz da bütün asidoziar gibi, kanda hidrojen iyonu konsantrasyonunun artnıasma, pH nuı düşmesine bağlıdır. Ketonlar asid değildir. Beta hidroksibütirik asid ve asetoasetik asid, hidrojen iyonu veren gerçek asidler olduğu için, asidoza yol açarlar.

Yine diğer asidozlarda olduğu gibi, diabetik asidozda da solunumla düzenleme yolu harekete geçer ve hasta derin ve hızlı soluyarak karbondioksid atılımı hızlanır (Kussmaul Solunumu). Buna rağmen, ağır asidozlardan olan diabetik ketoasidozda bu yolla asidozun düzelmesi mümkün değildir. Böbreklerin düzenleme mekanizması, metabolik asidozlarda daha önemli rol oynar. Böbreklerin asid – baz dengesi düzenleme mekanizmalarından biri, amonyak sentezidir. Distal böbrek tübleri, normal halde günde 30 – 50 mEq amonyak sentezi yaptıkları halde, asidozda bunu 500 mEq düzeyine çıkarabilirler. Amonyak sentezi asi-dozdan korunmada faydalı olur. Çünkü NH3 + H+ -»• NH4 şeklinde, bir amonyak molekülü bir hidrojen iyonu ile bağlanarak amonyuma dönüşür. Amonyum klorürün idrarla atılması, bir sodyum atomunun idrarla atılmaktan korunması ve organizmada kalması demektir. Böbrekler, sidoz hallerinde monobazik fosfat atılımını da arttırırlar. Di bazik fosfata (Na2 HPO4) göre bir fazla hidrojen atomu içeren monobazik fosfat (NaH PO4) atılması yine sodyum ekonomisi ve H + atılması demektir. Ayrıca, kanda şeker yükselmesinin

doğurduğu osmotik diüre2 de asid iyonların atılmasını hızlandırır. Bütün bu telafi mekanizmalarına karşılık, insülin yetersizliğinin günlük etkileri birbiri üzerine eklenmeye devam eder ve insülin eksikliği şartları düzeltilmezse, diabetik ketoasidoz koması kaçınılmaz olur. Bu iki durumu da birbirivle karıştırmamak gerekir. Diabetik asidoz, dekompanse olunca diabetik stupor veya koma dediğimiz klinik tabloya neden olur. Her diabetik asidoz koma değildir. Ağır diabetik ketoasidoz için daima “koma” deyiminin kullanılması, diabetik asido-zun, bilinç kaybı olmadıkça küçümsenmesine yol açabilir. Bu sebeple, diabet koması deyimi yerine “Ağır Diabetik Ketoasidoz” deviminin kullanılması belki daha yerinde olur.

Ağır Diabetik Ketoasidoz

Klinikte tedavi edilen vakalarda morta-lite % 6 – 20 arasında değiştiği halde, kliniğe ulaşamayanlarda ve yaşlılarda, kaybedilen vaka oranı daha yüksek olsa gerektir. Hekim, hipoglisemi komasında olduğu gibi, bu tabloda da anamneze önem vermeli, tedavinin anamnezden sonra başlarsa daha sağlıklı olacağını hatırlamalıdır. Genellikle ketoasidoz tabjosu yerleşmeden önce, diabetin poliüri ve polidipsi gibi belirtilerinde artma olur. Başağrısı. ağız kuruluğu, adale ağrıları ve karın ağrısı vardır. Epigastr ağrısı, bazen daha önceden diabetik olduğu bilinmeyen bir hastaya laparotomi yapılmasına yol açabilir. Karın ağrısı, dehidra-tasvon ve asidoz sebebiyle peritonun kurumasına ve gerilmesine bağlıdır. Hastaya sıvı tedavisine başlanırsa kann ağrısı çabuk geçer. Gripal infeksiyona benzeyen prod-röm belirtiler ve iştahsızlık sebebiyle hastanın yemekten vazgeçmesi ve yemediği için insülin enjeksiyonu yaptırmaması tabloyu büsbütün ağırlaştırır. Şnfeksivonlar. imtihan heyecanı, miyokarri infarktüsü ve korteks steroidleri kullanılması da ketoasi-doza götüren sebepler arasındadır. Yiiz sıcak kırmızı ve kurudur. Kussmaul solunumu dikkati çeker. Nefes ve hastanın bulunduğu oda aseton kokar.

Laboratuar Bulguları

Kan şekeri çok yükselmiştir. Genellikle % 300 – 600 mg arasındadır. Yedek alkali (C02) azalmıştır. pH düşüktür. Normalde 25 mEq/L olan bikarbonat 15 mEq/L altına düşer. Kanın pH değeri ise 7.25 civarına düşer. Dehidratasyonun sebep olduğu filt-rasyon azalmasıyla azotemi (üre düzeyi)
artar. Elektrolit seviyesi düşüktür (Hipo-natremi ve hipopotasemi). Kanda normalde en fazla % 5 mg olan total keton düzeyi 50 – 200 mg değerlerine kadar yükselir. Elektrokardivogramda duruma göre hiper veya hipopotasemi belirtileri görülebilir.

idrar Bulguları

idrarda glikoz ve nitroprusside ile kuvvetli müsbet reaksiyon, en önemli bulgulardandır. İdrarda şeker, yurt dışından ithal edilen şeritlerle bakılabileceği gibi, ülkemizin neresinde bulunursak bulunalım, temin edebileceğimiz Fehling reaktifi ile bakılabilir. İdrarda şeker bakılamıyan bir bölge düşünülemez. Aynı şekilde idrarda keton cisimleri de yurt dışından ithal edilen bazı şerit veya tabletlerle veya yine, herhangi bir laboratuvara hazırlatılabilen Rothera tozu ile bakılabilir. İthal edilen tablet ve şeritlere göre çok ucuz olan Rothera tozu, küçük miktarlarda hazırlanıp, kullanılma müddeti sınırları içinde kullanılırsa uygulama alanında çok faydalı olur. Esasen şerit ve tabletlerin de kullanılabilirlik süresi sınırsız değildir. Rothera tozunun uygulamadaki önemi bakımından, bileşimini, vermeyi faydalı görüyoruz: 5 gram kuru sodyum nitroprusside, ince toz haline getirilir ve 200 gram kuru amonyum sülfat ile karıştırılır. Bu karışım, soluk pembe renktedir. Oldukça dayanıklı bir karışımdır. Bu toz ile idrarda aseton aramak için 3 – 5 cc idrara bu tozdan ilave edilir, üzerine amonyak katılır. Patlıcan moru bir renk, kuvvetli pozitif reaksiyon demektir. Ancak, bu bahsedilen laboratuvar deneyi için, hasta başında amonyak aramak zor olabilir. Bu sakıncayı gidermek için, yine toz halinde taşınabilen ve ayrıca amonyak katılmasına gerek olmadan kullanılan bir Rothera tozu bileşimi de şudur: 1 gram sodyum nitroprusside, 20 gram amonyum sülfat ve 20 gram anhidr sodyum karbonat karıştırılır. Prof. Dr. Koloğlu’nun tavsiyesi ile 1964’den bu yana kullandığımız bu ikinci karışım, en az 4 ay, en fazla 1 yıl, ağzı iyi kapalı ve rutubetsiz şartlarda saklanabilmektedir. Uygulamada çalışan bütün hekimlerin gayet kolaylıkla yanlarında taşıyacağı ve diabetiklerin kendisine de verilebilen bu tozdan bir bıçak ucu, beyaz bir kağıt veya fayans üzerine konur, üzerine idrar damlatılır. Tozun renginin morlaşması, idrarda keton cisimlerinin varlığını gösterir.

Ketoasidoz Komasının Tedavisi

Ağır ketoasidoz ve hiperglisemide te

tan aşağıdaki formül ile hesaplanır.

(15— Hastanın bikarbonat düzeyi) X Vücut ağırlığı X 1/2

Mesela yedek alkali düzeyi 5 mEq/L olan 60 kg ağırlığında bir hastaya (15 — 5) x 30 = 300 mEq bikarbonat verilebilir. Bu miktar bir defada seruma katılmaz. Tedavi süresine dağıtılır. Yukarda da söylediğimiz gibi vakaların çoğunda uygun insülin ve sıvı tedavisi yeterli olmakta, ayrıca bikarbonat verilmesine gerek kalmamaktadır.

Özet:

Diabet koması valmz kristalize insülin ile tedavi edilir. Depo insülin cinsleri kullanılmaz. Diabe! koması tedavisi, hastahane tedavisini gerektirir. Fakat şartlar buna imkan vermiyorsa, hastayı gören pratisyen veya uzman hekim, insiilin tedavisine sıvı tedavisini ekiemek şartıyla evde de tedavi yapar ve çok önemli sorunlar doğuracak vakit kaybı önlenmiş olur. Hastahane dışında hastaya faydalı olacak en iyi yol, idrar takibi iie beraber saatte 4 ünite (0.1 cc! kristalize insülinin adaleden enjeksiyonudur. 4-6 saat sonra enjeksiyon araları, durum elverişli ise 2 – 4 saate uzatı-labilir. Asidoz devam ettiği halde hipoglisemi beiiriiieri başlarsa, tuzlu su içine izo-tonik glikozlu solüsyon da (yarı yarıya) katılır ve insülin enjeksiyonları arası uzatılır.

Ketozsuz Hiperosmolarite Koması (Hiperglisemi’ Koması, Stupor’u)

Ketoasidoz komasında da hiperglisemi önemli derecededir. Dolayısıyla hiperosmolarite vardır. Ketossuz diabet komasında ise belirtiler çok önemli derecede olan hiper-osmoiariteye bağlıdır. Bu koma tipinde hastalar genellikle orta yaş üzerinde veya yaşlıdırlar. Başlangıç sinsidir. Yerleşme devri günler ve haftalar sürebilir. Genellikle uzun bir yerleşme devresinden sonra ortaya çıkar. Hasta bu devrede diyet ihmali iie veya zararlı olduğunu düşünmediği şekerli kuvvet şurubu gibi ilaçlarla fazla karbonhidrat almış olabilir. Bazen bu klinik tabloya romatizmal ağrılar sebebiyle korteks steroidleri alınması da sebep olur. Biriken insülin eksikliği, asidoz yerine, çok yüksek hiperglisemi değerleriyle kendisini gösterir. Ağır ekstrasellüier hiperosmolarite sebebiyle intrasellüler sıvı, hücre dışına çekilir. Hipovolemi ve konjestif kalp yetersizliği ortaya çıkar. Mortalite. ketoasidoz komasından daha fazla olup. % 60 – 70 civarın-
dadır. Bu sendromun patojenezini aydınlatmada Zierler’in çalışmaları yardımcı olabilir. Bu araştırıcı, ön kol metabolizmasını inceleyerek, glikoz transportunu sağlamaya yeterli insülin konsantrasyonunun daha azı ile lipoliz fenomeninin durdurulduğunu göstermiştir. Şu halde insülin yetersizliği tam olunca hiperglisemi ile beraber ketoasidoz yerleşmekte, erişkin ve yaşlılarda ise, kısmi insülin yetersizliğine bağlı olarak lipoliz ve keton sentezi bir ölçüde frenlendiği halde hiperglisemi ve hiperosmolan-tenin önlenmesi daha güç olmaktadır. Ketoasidoz da tedaviye yon veren nasıl şuur bulanıklığı değilse, hiperosmolaritede de tam bilinç kaybı şart görülmeverek, stupor. ağır dehidratasyon ve hiperglisemi bulunması tedaviye başlamaya sebep sayılmalıdır.

Diüretikier ve difenilhidantoin gibi ilaçların kullanılmasının da bu komayı çabuk? iaştırıcı rolünden bahsedilmiştir. Normalde piasma osmoiaritesi sabit olup, litrede 285 -295 miliosmol’dür (mOsm/L). Bîr sıvının osmoiaritesi, sıvıda çözünmüş olan parçacıkların büyüklüğüne değil sayısına bağlıdır. Plazma osmoiaritesi ne normalde en fazla etkili olan cisimler sodyum, klorür, bikarbonat ve daha az olarak da glikoz ve üredir. Glikozun molekül ağırlığı 180 olduğundan, litrede 1800 mg (% 180 mg) glikoz, 1800/180 = 10 milimol glikoz = lOmOsmol/ L demektir. Şu halde, glisemi yükseldikçe molekül sayısı artacak ve normalde osmola-riteye pek etkili olmayan glikoz da etkili olacaktır. Bir hiperosmolarite komasında mesela litrede 6000 mg {% 600) olan glisemi düzeyi, osmolariteyi 6000/1S0 = 33mOsmol arttıracaktır. Özet olarak, hangi madde olursa olsun, litrede bir mol, ağırlık miktarı bir Osmol, bir milimol de bir mili-osmol demektir. Sodyum ve potasyumun litrede miliekivalan değeri milimol demek olduğundan, ayrıca mol ağırlığı hesabı yapılmadan, osmolarite değeri hesaplanır. Hasta başında plazma osmolaritesini hesaplamak için basit bir formül vardır.

2K (mEq/L) + 2Na (mEq/L) +

% mg glikoz , % mg Üre 18 3

Bu işlemin sonucu, plazmanın osmo-iaritesini mOsm/L cinsinden verir. Örnek olarak Na düzeyi 140 mEq/L, K 5mEq/L glisemi % 90 mg üre 18 mg olan bir şahısta plazma osmoiaritesi

dir.

Hiperosmolarite hücre membranlanrı-dan kolay geçen maddelerle oluşmuşsa intraseliüier ortamla dengelenme kolay olur. Üre ve alkolün doğurduğu osmolante artışı bu tip hiperosmolarite örneğidir. jSınırlı gg.çis söz konusu olan sodyum ve glikoz ise~ daha önemli hiperosmolarite senriromlarına yol açarlar. Hiperosmolarite, osmotik diü-reze yol açarak yine osmolarite artar ve bir kısır döngü (fasit daire) oluşur. Ekstrasel-lüler ortamda osmolarite artışı, intrasellüler sıvının hücre dışına kaymasına sebep olur.

İntrasellüler ortamın önemli katyonu potasyumun ekstrasellüler ortamda arttığı görülür (hiperpotasemi).

Laboratuvar Bulgulan

Serum glikoz konsantrasyonu çok çok yüksektir (% 500 – 1000 mg). Serum osmo-laritesi çok artmıştır. Sodyum seviyesi normal veya yüksek olabilir, idrarda aseton yoktur veya eser miktardadır. Yedek alkali “(bikarbonat) seviyesi normal veya hafif düşüktür.

Tedavi Prensipleri

a) Hiperosmolariteyi düzeltmek için hipotonik sıvı tedavisine başlamak gerekir. Hipotonik serum olarak % 2,5’luk glikozlu serum verilir. Hipernatremi önemli derecede değilse % 0,45’lik tuzlu solüsyon da verilebilir. Hipotonik serum hazırlanması ve aranması tedaviyi geciktirecekse, izotonik sıvılarla da tedaviye başlanabilir. Hasta su içebilivorsa izotonik solüsyon verme yanında. ağızdan ıhlamur ve şekersiz çay, su gibi sıvılar verilerek osmolarite düşmesine yardım etmek de doğru oiur. Hipotonik solüsyonlar verilmesinin hastane dışı şartlarda sterilize edilme sorunları yaratacağı ve pratisyen hekimi “hemoliz korkusu” ile tedirgin edeceğini düşünerek, biz acil bakım üniteleri dışında, izotonik solüsyonlar seçilmesini yeterli görüyoruz. Yaşlı organizmada vücut ağırlığının yarısı, vücut sıvılarının miktarı demektir. Hiperosmolarite komasında total vücut sıvısının % 25’i kaybedildiğine göre, hastaya vücut ağırlığının % 12’si kadar sıvı verilmelidir. Bu miktarın varisi ilk 12 saat içinde, diğer yarısı daha sonra verilir, ilk insülin dozu olarak % mg glikoz düzeyinin 1/10’u (kristalize insülin) damar içine verilir. Bir saat sonra kan şekeri başlangıç değerinin beşte
biri kadar düşmüşse ilk dozun yarısı kadar insülin yine damar içine verilir. Anlamlı bir düşme yoksa ilk doz tekrarlanır. Bu şekilde tedaviye, kan şekeri % 250 mg oluncaya kadar devam edilir. Daha sonra enjekr sıvon araları uzatılır veya insülin deri altından ve daha düşük dozlarda yerilir. Ketoasidoz komasında sözettiğimiz insülin per-füzvonu burada da geçerlidir. Perfiizyon metodunda inisyai insülin dozu ayrı he-saplanmadan<f~0.1 ünite insülin/kg/saaNhe-sabı ile insülin (kristalize) damardan damla damla verilir. Mesela 50 kg ağırlığında bir hastaya, saatte 5 ünite kristalize insülin perfüzvonuna başlanır.

Kas içi insülin tedavisi yolu da uygulaması kolay ve güvenilir bir metoddur. Başlangıçta 20 ünite (0.5 cc) daha sonra her saat başında 8 ünite (0.2 cc) kristalize insülin adale içine eniekte edilir. Kan şekeri 9c 250 mg değerine düşünce artık saat bası enjeksiyon bırakılır ve deri altı insülin zerkleriyle idame tedavisine geçilir. Bu komada, mortalite yüksektir. Daha yaşlı diabetiklerde görüldüğünden bu koma tipinde hastalar serebrovasküler olaylar ve kollaps iie kay-bedilebilirler. Burada önemli olduğu için altım çizmemiz gereken bir husus osmolarite konusunun dikkate alınmasıdır. Mesela, sodyumda 10 mEq/L düzeyinde bir artmanın, osmolaritevi 2 x 10 = 20 miliosmol kadar arttıracağını düşünürsek elektrolitlerin kullanılmasının nasıl bilgi ve bilince ihtiyaç gösterdiği belirginleşir.

Laktik Asidoz ve Koması

Kanda iaktatiann artması, pH seviyesinin düşmesi ve bilinç bulanıklığı, hiperp-ne belirtileri ile seyreden, mortalitesi yüksek bir klinik tablodur. Laktik asidoz yalnız diabetiklerde görülen bir sendrom değildir. Akut solunum ve dolaşım yetersizliklerinde, bakteri infeksiyonlannda, gangrende, alkol zehirlenmesinde de görülür. Diabetiklerde laktik asidoza götüren sebepler arasında böbrek yetersizliği, karaciğer parenkim hastalığı, fazla alko! alma veya biguanid sınıfı antidiabetik ilaçlar kullanılması gibi sebepler sayılabilir. Laktik asidoz, kaslarda ağrı, karın ağrısı, halsizlik, bulantı, diyara, hipotansiyon nipotermı gibi belirtilerle ortaya çıkar.

Laboratuvar Bulgulan ,

Plazmada keton seviyesi artmamış veya az artmıştır. Lökoâtoz vardır. Kanda lak ta t seviyesi artmıştır. pH 7.32 veya daha

veya yüksek olabilir, idrarda aseton yoktur veya eser miktardadır. Yedek alkali “(bikarbonat) seviyesi normal veya hafif düşüktür.

Tedavi Prensipleri

a) Hiperosmolariteyi düzeltmek için hipotonik sıvı tedavisine başlamak gerekir. Hipotonik serum olarak % 2,5’luk glikozlu serum verilir. Hipernatremi önemli derecede değilse % 0,45’lik tuzlu solüsyon da verilebilir. Hipotonik serum hazırlanması ve aranması tedaviyi geciktirecekse, izotonik sıvılarla da tedaviye başlanabilir. Hasta su içebilivorsa izotonik solüsyon verme yanında. ağızdan ıhlamur ve şekersiz çay, su gibi sıvılar verilerek osmolarite düşmesine yardım etmek de doğru oiur. Hipotonik solüsyonlar verilmesinin hastane dışı şartlarda sterilize edilme sorunları yaratacağı ve pratisyen hekimi “hemoliz korkusu” ile tedirgin edeceğini düşünerek, biz acil bakım üniteleri dışında, izotonik solüsyonlar seçilmesini yeterli görüyoruz. Yaşlı organizmada vücut ağırlığının yarısı, vücut sıvılarının miktarı demektir. Hiperosmolarite komasında total vücut sıvısının % 25’i kaybedildiğine göre, hastaya vücut ağırlığının % 12’si kadar sıvı verilmelidir. Bu miktarın varisi ilk 12 saat içinde, diğer yarısı daha sonra verilir, ilk insülin dozu olarak % mg glikoz düzeyinin 1/10’u (kristalize insülin) damar içine verilir. Bir saat sonra kan şekeri başlangıç değerinin beşte
biri kadar düşmüşse ilk dozun yarısı kadar insülin yine damar içine verilir. Anlamlı bir düşme yoksa ilk doz tekrarlanır. Bu şekilde tedaviye, kan şekeri % 250 mg oluncaya kadar devam edilir. Daha sonra enjekr sıvon araları uzatılır veya insülin deri altından ve daha düşük dozlarda yerilir. Ketoasidoz komasında sözettiğimiz insülin per-füzvonu burada da geçerlidir. Perfiizyon metodunda inisyai insülin dozu ayrı he-saplanmadan<f~0.1 ünite insülin/kg/saaNhe-sabı ile insülin (kristalize) damardan damla damla verilir. Mesela 50 kg ağırlığında bir hastaya, saatte 5 ünite kristalize insülin perfüzvonuna başlanır.

Kas içi insülin tedavisi yolu da uygulaması kolay ve güvenilir bir metoddur. Başlangıçta 20 ünite (0.5 cc) daha sonra her saat başında 8 ünite (0.2 cc) kristalize insülin adale içine eniekte edilir. Kan şekeri 9c 250 mg değerine düşünce artık saat bası enjeksiyon bırakılır ve deri altı insülin zerkleriyle idame tedavisine geçilir. Bu komada, mortalite yüksektir. Daha yaşlı diabetiklerde görüldüğünden bu koma tipinde hastalar serebrovasküler olaylar ve kollaps iie kay-bedilebilirler. Burada önemli olduğu için altım çizmemiz gereken bir husus osmolarite konusunun dikkate alınmasıdır. Mesela, sodyumda 10 mEq/L düzeyinde bir artmanın, osmolaritevi 2 x 10 = 20 miliosmol kadar arttıracağını düşünürsek elektrolitlerin kullanılmasının nasıl bilgi ve bilince ihtiyaç gösterdiği belirginleşir.

Laktik Asidoz ve Koması

Kanda iaktatiann artması, pH seviyesinin düşmesi ve bilinç bulanıklığı, hiperp-ne belirtileri ile seyreden, mortalitesi yüksek bir klinik tablodur. Laktik asidoz yalnız diabetiklerde görülen bir sendrom değildir. Akut solunum ve dolaşım yetersizliklerinde, bakteri infeksiyonlannda, gangrende, alkol zehirlenmesinde de görülür. Diabetiklerde laktik asidoza götüren sebepler arasında böbrek yetersizliği, karaciğer parenkim hastalığı, fazla alko! alma veya biguanid sınıfı antidiabetik ilaçlar kullanılması gibi sebepler sayılabilir. Laktik asidoz, kaslarda ağrı, karın ağrısı, halsizlik, bulantı, diyara, hipotansiyon nipotermı gibi belirtilerle ortaya çıkar.

Laboratuvar Bulgulan ,

Plazmada keton seviyesi artmamış veya az artmıştır. Lökoâtoz vardır. Kanda lak ta t seviyesi artmıştır. pH 7.32 veya daha

altına düşmüştür. Yedek alkali de denen bikarbonat düzeyi azalmıştır. Hiperglisemi vardır. Hipoglisemi ile seyreden vakalar da olabilir.

Tedavi

Bikarbonat veriimesi zorunludur. Tuzlu su solüsyonları kollaps ve şoku düzeltmiyorsa plazma volüm arttırıcı solüsyonları verilir.

Hastaya verilecek bikarbonat miktarının hesaplanmasında (25 — Hastanın bikarbonatı) x Kg vücut ağırlığının yarısı formülü kullanılır. Mesela bikarbonat düzeyi 5 mEq/L olan 60 kg ağırlığında bir hastaya ,600 mEq bikarbonat verilir. Hesaplanan . miktarın % 60’ı ilk 6 saatte verilir. 10 saat içinde bütün miktar verilmelidir. Ketoasi-doz komasında verilmesi zorunlu olmayan bikarbonat, laktik asidoz komasında tedavinin temelidir. Ayrıca kg başma 1 mg metilen mavisi intravenöz olarak verilebilir (laktat nötralizasyonu). Laktik asidozda prognoz iyi olmadığından imkan varsa, dializ metodlanna da başvurulur (Periton dializi veya hemodializ).

Diabete Özel Komplikasyonlar

Diabetik mikroanjiyopatinin özel görünüm şekillerinden biri diabetik retino-pati, diğeri de diabetik glomerül hastalığıdır. Bu iki mikroanjiyopati şekliyle beraber üçüncü olarak diabetik nöropati, diabet komplikasyonları arasında özel bir yer tutarlar. Diabet varlığı ve sıklıkla diabet eskiliğiyle ilişkili olan bu üç komplikasyona diabetik triopati (üçlü hastalık) adını verenler de vardır.

Diabetik retinopati:

Retina, vücut damarlarının herhangi bir girişim yapılmadan incelenen tek bölgesidir. Hipertansiyon ve diabet gibi hastalıklarda retina damarlarının incelenmesi, damarların durumu hakkında çok yararlı bilgi verir. Diabetik retinopati, kapillerler-den başlayan bir hastalıktır. Kapillerlerin bazal membramnda kalınlaşma, elektron mikroskopu ile saptanan ilk belirtidir. Klinikçinin oftalmoskop ile gördüğü ise, retina kapillerlerinde mikroanevrizmadır. Mikroanevrızmalar. kapiller ağının sıklıkla venöş bölümünden oluşurlar. Toplu iğne başı şeklinde yuvarlak kırmızı görünen mikroanevrızmalara, bu görünümleri sebebiyle “retina! peteşi” adı da verilmiştir. Bu görünümleri sebebiyle, toplu iğne başı şeklinde küçük hemorajilerden ayrılmaları
zordur. Diabetik retinopatide görülen göz-dibi belirtilerinden biri de hemorrajiierdir. Retinada hemorrajiler füziform, yuvarlak veya geniş bir alanı ilgilendirir şekilde görülürler. Eksüdalar da diabetik retinopati-nin gözdibi buleulanndandır. Diabete özel eksüdalar sarı ve sert balmumu görünümünde eksüdalardır (hard, waxy). Hipertansif retinopatide görülen ve diabetik retinopatide de, bulunan yumuşak (soft) beyaz ve atılmış pamuk (cotton wool) eksüdalar ise eksüda değil, iskemi alanlarıdır. Diabetik retinopati içinde, diabetik makula hastalığı da önemli yer tutar. Makula ödemi ile beraber, makula etrafında halka şeklinde eksu-daiar görülebilir (circinate retinopathy). Makuiar ödem ardından, görme keskinliği azaiır. Makulopati oluşumunda hipoksi önemli rol oynar. Anormal derecede geçirgen kapillerler, eksüda ve ödeme yol açarlar. Mikroanevrizmalar gelişir.

Proliferan Retinopati:

Proliferan retinopati diabet seyri sırasında retina mikrosirkülasyonu bozukluğunun başka bir sonucudur. Retinopati yanında yeni damar ağı oluşumuna bu ad verilir. Yeni damar ağı (neovaskülarizasyon) retinada, retina ile corpus vitreum arasında veya corpus vitreum’un içinde olur. Önce yüzeysel proliferatif damarlanma şeklinde, başlar. Daha sonra” corpus vitreum içi proli-ferasyon şeklinde gelişir. Neovaskülarizasyon, özellikle arter-ven çaprazlaşma bölgesinde olur. Yeni damar teşekkülü, vitreum içi kanamalarından daima daha öncedir. Yeni damar teşekkülünü bu damarların kanaması, kanamayı da retinada fibroz ve büzüşmeler izler. Kanamadan sonra oluşan nedbe dokusunun üzerinde yeni damar teşekkül ettiği görüşü doğru değildir. Diabette hemorraji, retina dekolmanı ve makula dejeneresansı başlıca körlük sebebidir.

Diabetik retinopati, diabet eskiliği ile doğru orantılı olarak artar. Diabet ayan durumu ile, çok sıkı olmamakla beraber retinopati şiddetinin ve derecesinin ilişkisi vardır. Diabetin iyi ayarının retinopati sıklığını azalttığı muhakkaktır. Bunun aksi olan olumsuz görüşler istatistik bilgilere dayanmamakta ve hastalarda da ümitsizlik doğurarak tedavi ihmallerine yol açmaktadır. Diabet takibi ile ünlü Joslin Kliniği istatistiklerine göre, diabetin iyi ayarı, komplikasyon sıklığını ve şiddetini azaltmaktadır. Diabetik retinopati tedavisini en-dokrinolog, göz hekimi ile işbirliği halinde yapmalıdır. Hipofiz içine Ytrium 90

Ünplantasyonu, önceki yıllarda yapılan hi-pofizektomilerin yerini almıştır. Bu girişimler. hipofiz kanamasına bağlı Sheehan hastalığı geçiren bir kadın diabetikıe reti-nopat inin gerilemesi gözlemine dayanır. Halen bazı merkezlerde, özellikle proli-Ceratif retınopatinin ilerleyişinin durdurulması için hipofiz internal ışınlaması kullanılmaktadır.

Laser iie fotokoagülasyon, yurt dışında * Şikemizde başvurulan bir tedavi şeklidir. İİJiabetik retinopati patojenezinde, retina aoksi.si önemli yer tutmaktadır. Retina-bazı bölgelerinin fotokoagiilasvonu,

i olarak retinanın oksijen ihtiyacını lakta, kapiller vazodilatasyon ve zma doğuran hipoksiııin şiddeti aza-kısır döngü kısmen ortadan kalkmak-

Oiabette Sık Görülen Göz Hastalıkları

Diabetik mikroaniiyopati grubuna gi-. retinopati dışında diabette özel says-acak. fakat yine de diabet kompli-»nu olarak diabetikte sikliği artan komplikasyonları arasında katarakt, am ve konjonktivit, blefarit gibi likasyonları sayabiliriz. Diabet için bir senarom olarak, bazı çocuk dia-vakalarında görülen primer optik at-i’de az görülmekle beraber ilgi çekicidir, ayn aileye ait 7 çocukta bizim de mü-ie ettiğimiz bu sendromda çocuk ti, mesane fonksiyon bozuklukları, atrofi ve bazı vakalarda diabetes ddus bir araya gelir.

Diabetik hastanın gözünde, iriste orta-çıkan bir komplikasyon da rubeosis [‘tir İrisin orta kısmı kan rengindedir, ada hipoksi sonucu ortaya çıkar. Yal-diabette görülen bir durum olmayıp, santral retina venası trom bozunda görülür. Hemorrajik glokomla sonuçla-Diabetle ilgili göz belirtilerinden diğeri de diabette konjonktiva damar-fjgının kıvrıntılı bir görünüm almalan jİtortüozite), konjonktiva hemorrajileri ve rjMevrizmal arıdır. Biyomikroskopla ince-fJcair.

Diabetik Nefropati (Diabetik Glomeruloskleroz)

Diabetik mikroanjivopati türlerinden-«Ht Diabette üriner infeksiyonlar, bu arada piyelonefrit sık görülür. Diabet ile beraber görülen bir piyelonefrit, diabetik nefropati demek değildir. Diabetik nefropati, nodüler
ENDOKRİN

ve difüz glomerüloskh gösteren bir mikroar betik nefropati (glome tinopati ile paralelizm |

hastada herşeyden _____„

masıyla diabetik nefropatiifeftl Başlangıçta, proteinüri intermittan^İ dır. Daha sonra kalıcı şekle döner, inüri önemli derecelere varabilir (10 grI24&. saat). Nefrotik ‘sendrom (ödemler) vakaların hepsinde görülmez. Zamartla glomerül filtratı azalması ve hipertanMyött’ejfcienerek, bu komplikasyon üremi (böfewpk yetersiz-liği) ile sonlanır. Diabetik gloai&risoskltiro’ zun çok yaygın diğer adı da kltnn»tetİefr -Wilson sendromudur. Glomerütdtekf Içzyon-lar Periodic Acid – Schif boyasf a&dtB:. Glomerül eksüdalarında, mukc^>OİiâS^fefc(Setler, hemoglobin ve protein buhmniffijfföt.

Diabette Görülen Diğer Böbrek1 Hastalıkları

Glikojen Nefrozu.:

Tübüler epitel hücrelermde glikojen

vaküolleri görülür. Kötü ayar Üeseyteden diabet vakalarında rastlanır. HiP90Qtafnwoi vakalarında görülen böbrek vaiefiglieripden, -glikojen vaküolleri Periodic acid gchiff boyası almalarıyla ayrılırlar.

Nekrotizan Papillit: ‘ ;

Diabete özel değildir. Akut piyelonefrit seyrinde görülen ağır ve ciddi bir klinik tablodur. Böbrek piramidlerindefi birinin önemli bir kısmı nekroza uğrar. Slorta-lite yüksektir.

Piyelonefrit:

Diabet komplikasyonları sınıflamasında diabette sık görülen fakat diabete özel olmayan komplikasyonlar arasında sıraladığımız komplikasyonlara örnektir. Akut ve kronik şekli, diabette sık görülür.

Böbrek absesi, sistit, renal modüller, nekroz yine diabette görülme oram artan patolojik durumlardandır.

Diabetik Nöropati

Diabetes mellitus seyrinde nöropatiler görüldüğü eskiden beri bilinmektedir (John Rollo 1798, Marchal de Calvi 1864). Nöropati, genel bir deyim olduğundan, diabetik nöropatinin görülme sıklığı da nöropati araştırmasında kullanılan metoda göre çok değişir. Mesela, yalnız patella refleksi kaybı teşhis için esas alınırsa, değişik gaflardan bir diabetli grubunun Vc 25’inde nöropati bulunurken, araştırma metodu©J#JÇak elek-

trojniyografi kullanılırsa bu oran çok yükselmektedir. Diabetik nöropati daha çok duysal tipte nöropatidir. Fakat diabette motor nöropati ve otonom sinir sistem nö-ropatisi de görülür. Genel bir sınıflandırma yapmak güç olmakla beraber, diabetik nö-röpatiler iki ana grupta toplanabilirler.

I- Simetrik Polinöropatiler:

a) Simetrik duysal (sensitif) polınö-ropati

b) Otonom sinir sistemi nöropatısi

II- Mononöropati ve multipl mononö-

ropatiler (asimetrik)

a) Kranyal sinirlerde nöropati

b) İzole periferik nöropati

c) Diabetik amiyotrofi

Diabetik nöropati bulgularını sınıflandırmak güç ise de yukardaki sınıflama, diabetik nöropati türleri hakkında da fikir verdiğinden yararlıdır. Simetrik duysal poiinö-ropati, diabette en çok bilinen nöropati şeklidir. Diabetiklerin muayenesinde ihmal edilmemesi gereken nörolojik muayenede, tendon reflekslerinin yokluğu veya diapa-zonla yapılan bir derin duyarlık muayenesinde vibrasyon duyarlığının kalkmış olması gibi belirtilerle diabetik nöropati tanınır. Liquor cerebrospinalisde protein miktarı artmıştır. Ağrı çok şiddetli ve saplavıcı tipte olabilir. Ayaklarda ve bacaklarda yanmalar paresteziler görülebilir. Bazı hastalarda Romberğ delili müsbettir. Nöropa-tiye bağlı eklem hastalığı (nöropatik artro-pati Cnarcot mafsalı) diabetik nöropatinin fazla sık olmayan bir görünümüdür. Otonom sistem nöropatisi de simetrik nöropa-tilerdendir. özellikle sudomotor (terletici) ve vazomor sinirlerin fonksiyonlarında kendini gösterir. Hasta, bir bacağının kuru kaldığını, diğerinin terlediğini farkedip söyleyebilir. Diabette görülen mesane fonksiyon bozuklukları da kısmen otonom nöropati varlığına, kısmen infeksiyonlara bağlıdır. Bazen, diabet açık diabet haline gelmeden, diabet teşhisi henüz konmadan mesane fonksiyon bozuklukları mevcut olabilir. Mesanede rezidü idrar kalır ve bu miktarlar çok ileri derecelere varabilir. Diabetiklerde görülen impotans da büyük ölçüde hormonal olmayıp, otonom nörö-patiye bağlıdır. Diabetik impotensde and-rojen verilmesinin faydalı olmayışı dâ bundandır. Otonom nöropatinin bir türü de, ince barsak tipi diarelerin (diabetik diare) herhangi bir enterokolite bağlı olmadan, eskimiş bir diabette ortaya çıkmasıdır. Mononöröpatiler ve multipl mononöropati-
ler arasında sayılan kranyal sinir iezvonları özellikle dış göz ka’siarın sinirlerinde görülür. Ağrısız veya başağnsıyla beraber olurlar. Diabetik nöropati yüz felci şeklinde de görülebilir. İzole periferik sinir lezyonlan da diabetik nöropati türü olarak ortaya çıkabilir. Diabetik amyotrofi, özellikle iiiop-soas ve kuadriceps kas grubunda görülür. Asimetrik kas bitkinliği ve proksimai adale erimeleri belirtileriyle tanınır. Liqour cerebrospinalis’de protein artmıştır. Bazen Babinsky delili müsbet olur.

Diabetik nöropatide sinir ileti hızı özellikle duysa! sinirlerde yavaşlamıştır. Sinir iletisindeki bozulmanın, segmanter demiyelinizasyona bağlı olması muhtemeldir. Kendilerinde deneysel diabet (alloxan diabetiı oluşturulan deney hayvanlarında da sinir iletisinin yavaşladığı gösterilmiştir., Nöropatinin, sinir kılıflarındaki “vasa ner-vorum” adı veriien damarların anjiyopatisine bağiı olduğu görüşü, ünitarist bir görüştür. Fakat ancak kısmen doğrudur. Sorbitol birikmesi ve bunun osmotik değişikliklere yol açması şeklinde özetlenen metabolik görüş diabetik mikroanji-vopati için de doğrudur. Bize göre, birleştirici “ünitarist” bir izah tarzı, herhalde metabolik temelde aranmalıdır. Diabetik nöropatinin tedavisinde; a) Sabit ve iyi bir diabet ayarı, b) B grubu vitaminleri (B), B[ 2. B6), c) Hidantoın ve tegretol gibi antiepileptik olarak bilinen ilaçların da faydası vardır. Fakat bu ilaçlar dikkatli kullanılman, herhangi bir analjezik prepa-ratta olduğu gibi kullanılma şeması hastanın isteğine terkediimemelidir.

Diabet Komplikasyonlarına özet Bakış

Diabetin akut metabolik komplikasyonları dışında yer alan deieneratif komplikasyonlar diabet eskiliği, . kötü ayai, hastanın yaşı ve eklenen infeksiyonlar gibi etkenlerle doğru orantılı olarak artar. İnsülinin keşfi, diabet komplikasyonlarını ortadan kaldırmaya yetmemiştir. Komplikasyonların oluşumunda karbonhidratlar, yağlar, kontrinsüler sistem hormonları, ve otoimmünite olayları rol oynar. Karbonhidrat bileşiminde olan etkenler arasında glikozu, mukopolisakkaridleri, sorbitolü savabiliriz. Lipid metabolizmasıyla ilgili etkenler de yağ asidlerinin artması, trigliseridlerin artması, lipoprotein lipaz aktivitesinin azalması gibi etkenlerdir. Hormonal etkenlerin başında insülin etkisizliği gelir.

Büyüme hormonunun diabet kompli-

kasyonlan oluşumu üzerindeki etkisi de üzerinde çok durulan, hatta diabetik retinopatide hipofizektomi veya hipofiz ışınlamasına götürecek kadar uygulama alanına da girmiş bir görüştür. Glikokortikoidlerin, katekoiaminlerin ve hipergiukagoneminin rolü üzerinde de çalışmalar sürmektedir. Diabet komplikasyonları oluşumunda oto-immün olayların da rolü olması çok muhtemeldir. Retinopati komplikasyonu olan diabetiklerde bazı immunglobülinlerin artmış bulunması, kanda insülin bağiama kapasitesinin artması bu etken için gösterilecek kanıtların birkaçına örnektir.

Diabetes Mellitus Tedavisi

Diabetes mellitus tedavisinde gaye, kan şekerini düşürmekten ibaret değildir. Gaye yalnızca kan şekerini düşürmeye indirgenip komplikasyonlar unutulduğunda, hastalar arasındaki bugünkü yaniış uygulamalar ortaya çıkmaktadır. Yani hastalar sadece kan şekeri tahlil gününde ve saatindeki kan sekerine önem vermekte, tartılmaya hazırlanan bir güreşçi gibi, laboratu-vara gitmeden bir gün önce çok aşırı bir reiim iie kendilerini aldatmaktadırlar. Hekimlere düşen görev, tedavi amaçları ve planı hakkında hastanın kültür durumuna uyarlanmış bilgi ve bilinci de vermektir. Diabet tedavisinin gayeleri kan şekerini düşürmek, komplikasyonların oluşumunu öniemek veya hiç değilse şiddetini azaltmak ve hastanın (çocuk ise) büyüme ve gelişmesine engel olmamaktır. Diabet tedavisinde kan şekerini normoglisemik düzeylerde tutmak ilkesi: a) Diyet, b) Beden faaliyeti, c) İlaçlarla sağlanır.

Diyet Tedavisi

Diabet sınıflamasında tip II adı verilen erişkin tipi ve insüline bağımlı olmayan diabetiklerde hasta obez ise, obezi tenin vol açtığı insülin direncini de azaltmak maksadıyla günlük kalori ihtiyacının altında kalori vermek uygundur. Bu tip diabette düzenlenen diabet rejimi listesi aynı zamanda zayıflama rejimi listesi olmalıdır. Obez olmayan “tip II” diabetiklerde ise rejim listesi hastayı, ideal vücut ağırlığının hafifçe altında tutacak şekilde düzenlenir. İnsüline bağımlı diabetiklerde hasta obez ve erişkin ise düşük kalorili bir rejim verilerek insülin dozu mümkün olduğu kadar azaltılır. Büyüme çağında oian bir çocukta ise büyümesine engel olmayacak bir gıda ve insülin rejimi ayarlanır. İyi bir diabet ayarı gli-seminin sabah açlıkta % 120 mg altında ol-
ması, glikoziıri hal-

de olması, güniın hW^W®|İ|İ%*Rlîde gli-seminın % 180 mg aitmd& $tmi^#fty>ektir. Glisemi değerlen bakımından bu ‘tanımlamaya yaklaşan bir diabet ayarı yalnız diyetle, diyet ve oral ilaçlarla, diyet ve insü-linle sağlanmaya çalışılır. Görüldüğü gibi, diyet her üç tedavi şeklinin temelidir.

Diyet planlanmasında ve diyet listelerinin düzenlenmesinde genel ilkeleri aşağıdaki şekilde sıralayabiliriz:

a) Hastanın erişkin veya çocuk, şişman veya zayıf oluşuna göre günlük kalori miktannın tesbiti. Şişmanlık söz konusu ise, günlük kalori ihtiyacının altında kalori verilecektir.

b) Kalorinin gıda unsurlarına göre dağıtılması. Tesbit edilen kalorinin yüzde kaçının karbonhidrat, yağ ve proteinlerden alınacağının kararlaştırılması.

c) Bu diyet listesinin öğünlere bölünmesi.

Kalori Miktarının Tesbiti

Bir “büyük kalori” 1′ kilogram suyun sıcaklığını 15 dereceden 16 dereceye çıkaran ısı miktarıdır. Kalori ihtiyacı beslenme ve diyetetik kitaplarının verdiği listelerden aranarak daha titizce saptanabildiği gib: erişkin erkeklerde 2500 kalori, kadınlarda ise 2200 kalori yeterlidir şeklinde pratik rakamlar da uygulamada kabul edilebilir Üçüncü ve genellikle poliklinikler için ye terli bir yol da erişkinler içiö birden fazk standart listeler hazırlamak, yemek zevki ne ve ekonomik durumuna göre bunlardar seçmesi için hastaya vermektir. Çocukluk ta ve püberte çağında ise kalori hesabinde standardizasyon doğru olmaz.- Çocuğun her yaşı için 100 kalori verilir. Bulunan değere 1000 eklenir.

Mesela :

0 -1 yaş için: 1000 kalori

2 yaş için: 200 + 1000*1200 kalori

5 yaş için: 500 + 1000 *1500 kalori

olarak hesabı yapılır. Buîjunkg başına

3-4 g. olmak üzere proteinlere ayrılan kısmından sonra, geri- klOaıi: kalori, karbonhidrat ve yağlara bölünür.,

Kalorinin Gıda Unsurlarına

(Besin öğeleri) Bölünmesi

Erişkinde kalori hesabı yapıldıktar sonra bunun Tfc 15’i proteinlere, % 35′. yağlara ve % 50’si karbonhidratlara dağıtılır. Mesela, 2500 kalorinin 3&Vl$*i proteinlerden sağlanacağına göre* $jtM l^alori pro-

teinlerden alınacak demektir. Bir gram protein 4 kalori verir. 375 : 4 =’93 gram protein alınması gerekir. B’ır gram yağ 9 kalori verir. Yukardaki örnekte, yağlara düşen kalori 875 olduğundan, 875 : 9 = 97 gram yağ demektir. Karbonhidratlar toplam kalorinin yarısını oluşturacağına göre 2500 kalorinin 1250 kalorisi karbonhidratlardan alınacak demektir. Bir gram karbonhidrat 4 kalori verir. 1250 : 4 = 312 karbonhidrat bulunur. Bu örnekteki normal erişkin, 95 protein, 95 yağ ve 310 kh. alacaktır. Fakat kolayca anlaşıldığı gibi, diabet rejimi ayarlarken biraz farklı davranılır. Bu farklı davranış önce kalori kısıtlanmasında, sonra karbonhidrat kısıtlanmasında kendini gösterir. Diabet rejiminde, bir erişkin için genellikle 2000 kalori hesaplanır. Hastanın ekonomik durumuna göre kg başına 1 – 1.5 gram protein hesaplanır.

Bu protein miktarının verdiği kalori total kalori miktarından çıkarılır. Geriye kalanın yarısı yağlardan, yarısı karbonhidratlardan sağlanır. Örnek: 70 kg ağırlığında bir erişkin diabetikte 2000 kalorilik bir liste düzenlemek istiyoruz. Kg başına 1 gr protein 70 x 4 = 280 kalori verir. 2000 kaloriden 280 kalori çıkarılırsa 1720 kalori yağlara ve karbonhidratlara kalmış demektir. 860 : 4 = 215 karbonhidrat, 860 : 9 = 95 yağ verilmesi gerekir. Kg başına 1,5 gram protein verilebilirse, dolayısıyla yağ ve karbonhidrat miktarı da azalır. Bu ayarlamalar, hastanın ekonomik durumu gözetilerek ve hastaya da hissettirilip gururu kırılmadan yapılır. Bu ayarlamalar için kalori ve gıda unsurları tabloları kullanılır. Uygulamada çalışan hekimlerin kalori hesaplarını zor ve anlaşılmaz görmemeleri gerekir. Kuru sebzelerin (kuru fasulya, nohut, mercimek) karbonhidrat ve bitkisel protein kaynağı olduğu düşünülerek, hayvansal protein alması çok zor olan bir hastada, yalnızca şeker gibi saf karbonhidratlar iyice kısıtlanmalı ve karbonhidrat gereksinimi aynı .zamanda proteinli de olan kuru sebzelerden sağlanmalıdır. Karbonhidrat kapsamının düşük olduğu göz önüne alınarak, daima patates ve yeşil sebze tavsiye edilmesi, protein açlığını et ile kapayacak olan diabetikler için doğru ise de genellikle ekonomik düzey buna elverişli değildir. Bir ders kitabının çerçevesi, diabet diyetinin bütün yönlerini anlatmaya elverişli olmadığından, bir örnek olarak Prof. Dr. Celâl öker’in standart listelerinden 2 no. lu olanını veriyoruz. Bu liste
2000 kaloriliktir. 180 karbonhidrat, 105 protein ve 95 yağ ihtiva eder. Erişkin diabetiklerin birçoğuna tavsiye edilebilecek uygun bir rejimdir. Fakat hayvansal protein kapsamının yüksek oluşu listeyi paha-lılaştırmaktadır. Hiçbir diabetik, ailesinden soyutlanamaz. Bu listedeki 300 gram et, 4 kişilik bir aile için günde 1.2 kg et demektir. Şu halde, hekime düşen standart listeleri öğrenmek, fakat bilim ve hekimlik tekniği dışına çıkmadan bireysel uyarlamaları yapmaktır,

Diabet Diyeti örneği (2000 kalori) Sabah: 40 gram ekmek (bir ince dilim)

70 gram (1 dilim) beyaz peynir Şekersiz çay (serbest)

6 – 8 zeytin.

Öğle: 80 gram ekmek (2 ince dilim)

100 gram haşlanmış patates

250 gram taze sebze (ıspanak,

pırasa)

150 gram ızgara et veya 3 köfte 1 elma veya portakal veya 100 gr kavun – karpuz

Akşam: 40 gram ekmek (1 ince dilim)

100 gram haşlanmış patates 200 gram yoğurt 250 gram (1 tabak) taze sebze 150 gram ızgara et veya 3 köfte

1 elma veya portakal veya 100 g. kavun – karpuz

Çocuk Diabetinde Diyet Esasları

Çocuk diabetinde daha önce de bahsettiğimiz gibi, çocuğun yaşı 100 ile çarpılır ve 1000 eklenerek kalori ihtiyacı bulunur. Mesela, 7 yaşında bir çocuk için 1700 kalori vermek gerekir. Vücut ağırlığı kilogramı başına 3 gram protein hesaplanır. 20 kg ağırlığında bir çocuk için 20 x -3 = 60 gram protein demektir. 1 gram protein 4 kalori verdiğine göre, 60 x 4 = 240 kalori proteinlerden alınacaktır. Kalori ihtiyacının yarısının (çocukta) karbonhidratlardan sağlanması uygundur. Bu çocuğa 850 kaloriyi karbonhidratlar sağlayacaktır. 850 : 4 = 212 gram karbonhidrat vermek, geriye kalan 610 kaloriyi yağlara ayırmak gerekecektir. 1 gram yağ 9 kaiori verdiğine göre 610 : 9 = 68 gram vağ vermek gereklidir. Başka bir uygulamaya göre, proteinin verdiği kalori ayrıldıktan sonra, erişkinde olduğu gibi geri kalan kalori, karbonhidrat ve yağlara eşit bölünür. Mesela, yukardaki örnekte 1700 total kaloriden 240 protein kalorisi çıkarılır. 1460 kalorinin 730’u kh,

730’u yağa ayrılır. Bu çocuğa 730 : 4 = 182 gram karbonhidrat, 730 : 9 = 81 gram yağ vermek gerekir. Görüldüğü gibi, ikinci uygulamada karbonhidrat miktarı azalmaktadır. Bu da diabetik çocuk için daha uygundur.

Diabetik çocuk obez ise, aynen obez erişkinde olduğu gibi kalori kısıtlaması yapılır. Ayrıca, obez çocukta günlük yiyecekler çok sayıda ara öğüne bölünerek, çocuğun yemek aralarında rejim dışı kaçamakları önlenir.

Oral Antidiabetik Tedavi

(OAD Tedavisi)

Diabetin ağız yolu ile verilen insülinle tedavisi özlemini gidermemekle beraber, oral antidiabetik ilaçlar dünyadaki insülin gereksinmesini azaltmak ve hastalan günlük enjeksiyonlardan korumak bakımından büyük faydalar sağlamışlardır. Oral antidiabetik ilaçların (OAD) neden kendilerine verilmediğini insülin kullanan diabetikler, aklıkla hekimlerinden sorarlar. Bunun, pankreastan insülin salgılanma durumuyla ilişkili olduğunu, bu ilaçların insülinin yerini tutmayıp sadece insülin salgılavabilen diabetiklerde faydalı olacağını, kendilerine anlatmak gerekir. Oral antidiabetikler, etki tarzı bakımından iki ana gruba ayrılırlar,

A — Sülfamid Tipi (OAD) İlaçlar

Beta hücrelerine etki ederek, insülin salgılatıcı olan oral antidiabetikler, sülfoni-iüreler ve benzer etkili antidiabetikler bu gruptandır. Türkiye’de uzun zamandan beri kullanılan tolbutamid, klorpropamid ve daha yeni preparatlar olan glipizid, gli-benklamid bu gruba örnek olarak verilebilir. Mesela, tolbutamid (rastinon) ağız yolundan veya damardan bir erişkin tipi diabetik veya normal şahsa verilirse insüli-nemi seviyesinin yükseldiği izlenir. Genç tipi diabetikte ise bu artış olmaz. Çünkü, OAD grubu ilaçların etki edebilmeleri için organizmada insülin salgılayabilen beta hücreleri olması gerekir. Sülfamidlerin hipoglisemi yapıcı etkileri olduğu 1942-1946 yıllarında îkinci Dünya Savaşı sırasında Fransa’da gözlenmiş ve incelenmiştir. Jan-bon ve Loubatieres tarafından yapılan bu çalışmalardan sonra, 1955 yılında Almanya’da Franke ve Fuchs, yeni bir siilfoniiüre praparatı olan Karbutamid’in (BZ 55, Nadisan) erişkin tipi diabette hipoglisemi yapabildiğini gösterdiler. Daha sonraları geliştirilen tolbutamid (.rastinon) ve Klorpropamid (diabinese) daha yeni yılların
ALIKLARI

ürünü olaa £uglucon,

gliben), rMrVıfTif TnCP^ltınn) Glibornürid (glutril) Türkiye’de- debttfunan ve kullanılan insülinotrop etkHi oral antidiabetik-lerdir. Bu gruptan İlaçlar diyete uymak şartı ile açlık glisemi değerleri 150 mg üzerinde olan, erişkin tipi diabetiklere verilebilir. Diabet ^diyetine uymayan ve obez olan erişkin .tipi .diabetiklere, rejim tavsiye edilmedeıtrOtAD verilirse, belki kan şekeri £azla.reji*nyapmadan düşürüldüğü için hasta bekunme minnet duyar. Fakat obezite» içinden çıkılmaz bir hale girer. Böyle bir hasta daha çok kardiyo-vasküler riske manız -demektir. Şu halde eğer acil bir durum yoksa önce diyet, sonra OAD nin gelmesi gerekir. Hastanın glikozürisi fazla- ise, OAD başlamayı geciktirmek doğru olmaz. Çünkü araya infeksiyonlar gireblft;. Hasta yaşlı ise/hiper-osmolar koma yerleşebilir. Böyle durumlarda, baştan itâbareg hem diyet, hem OAD tedavisi difcenTfenîr. Diabet, ayarı sağlandığı ölçüde OAD azaltılarak en az dozda veya yalnız’ diyet ile tedaviye devam edilir. –

Sülfamid Tipi OAD de

Kontrefıdikasy onlar:

Genç tipi diabette yararsız olduğu için, insüline bağımlı bir diabetik hastaya bu gruptan ilaç yazmak zaman kaybı, bazen de tehlike demektir. Gebelere OAD vermemek doğru öiUR – Vtral hepatitte gerekirse insüline geçütf ve önceden başlanan OAD, hastalık geçtikten sonra tekrar başlamak üzere kesilir. Oîâl antikoagülanlar, butazolidın ve aspirin’ kullananlarda, hipo-gli semi yan etki potaoayalize olacağından, OAD dozuna dikkat edilir:

Yan Tesirler:

Sülfamid tipi OAD, dozu gereksiz yükseklikte tutulursa hipoglisemilere sebep olabilir. Bazen deri döküntüleri görülür. Preparat değiştirmek gerekir. Koianjiyoli-tik ikterde önce OAD kesilir sonra preparat değiştirilir. Nadir görülmekle beraber kemik iliği reaksiyonları (lökopeni, trom-bopeni) insülin tedavisine geçmeyi gerektirir. Bu derece öztemliyan etkilerde preparat değiştirmek yeterli olmaz. Alkolle beraber alınım ftntabus etkisi görülür, özellikle klorpropamid kttllananlarda ortaya çıkar. Londra’dan D .A. Pyke ve çalışma ark. bu alkol in toleransı ve yüzde kızarma (flush) halinin genetik özelliğe bağlı olduğunu Deri siirmekle -ise-diabetiklerin