ENFEKSİYÖZ DİYARELER
Tanım:
Yetişkinlerde alışkanlıklara ve beslenme özelliklerine bağlı olarak günlük 1 veya 2′ defa defekasyonla, yenen posalı besin maddelerinin oranına göre günde 100-300 gr. artık, dışkı olarak dışan atılmaktadır. Bu miktann ortalama % 70’ini su oluşturur. Pişkinin normalden fazla su kapsamasına, yani suyu bol dışkılamaya ishal (diyare) denmektedir. Diyarede çok kez defekasyon sayısı ve total dışkı miktan da artmış bulunur.
Etiyoloji:
Enfeksiyöz diyarelerde belli başlı etkenler şöylece özetlenebilir:
a) Bakteriyel besin zehirlenmeleri: Sal-monellalar (S typhimurium, S schottmuelleri, S newport, S oranienburg, S enteritidis, S choleraesuis, S anatum, S derby, S dub-lin…) C perfringens (C welchii), C difficile, S aureus (toksik şok sendromu dahil), V parahemolyticus, B cereus, E coli (turist diyaresi), C Jejuni.
b) Shigella’lar (S dysenteriae, S flexneri, S boydii, S sonnei).
c) V cholerae
d) Y enterocolitica
e) C difficile (antibiyotikle asosye psödo-membranös kolit)
2. Viral:
Rotaviruslar, Norwalk virusu, Entero-viruslar, Adenoviruslar, Coronaviruslar.
3.Protozoer:
E histolytica (Amipli dizanteri), P fal-ciparum (çok nadir), Balantidium coli, Giardia intestinaliSjCryptosporidium
4. Fungal:
C albicans (barsak kandidiazisi).
Akut gastroenteritte başlıca etkenler, salmonellalar, E coli (enterotoksijenik), C perfringens, S aureus, V parahemolyticus, V cholera, B cereus, rotaviruslar ve entero-viruslardır.
Shigellalar, E coli (enteroinvasif), Balantidium coli, E histolytica ve bazı hallerde Cjejunidizanteriformdiyare (dizanteri sendromu) yaparlar,
Epidemiyoioji
Enfeksiyöz diyare etkenleri doğada yaygın olarak bulunurlar. Çoğunlukla insan çevresinde bulunan hayvanlar veya insanlar belirti vermeksizin bu etkenlerin doğal rezervuarıdırlar. Koleranın insandan başka rezervuarı yoktur. Enfekte besin maddelerinin yenmesi veya içilmesi ile, veya enfekte kişilerle direkt temas sonucu çoğunlukla ağız yolundan organizmaya girerler. Spo-radik vakaların yanısıra küçük epidemiler yapabilirler. Barsak kandidiyazisine bağlı diyareler çok defa antibiyotik tedavisi sonucu, barsaktaki ökolojik dengenin bakteri aleyhine bozulması sonucu oluşur.
Yine, antibiyotik (çoğunlukla klindamisin, ampisilin, sefalosporin ve aminoglikozid) tedavisine bağlı olarak, üreyen dirençli C difficile suşlarmin neden olduğu psödomembranöz kolit gelişebilir.
Kolera Güneydoğu Asya ülkelerinde endemik olarak bulunur. Zaman zaman
epidemi ve pandemiler yaptığı bilinir, ülkemiz de bu epidemilerden etkilenmiştir.
Etkenlere göre epidemiler mevsimlik değişiklik gösterebilirler. Rotavirus ve Norwalk virusu daha çok kış aylarında kolera ve V parahemolyticus yaz ve sonbahar aylarında epidemiler yaparlar.
E coli ve rotaviruslar daha çok 3 yaş altındaki bebekleri tutarlar.
Mide asiditesinin azalması, barsak mo-tilitesini azaltan ilaçlar ve antibiyotik tedavisi ile barsak florasının değişmesi, hücresel bağışıklığı bozan maliyn hastalıklar gibi nedenler enfeksiyona karşı doğal bariyerleri zayıflatarak patojenlerin barsak kolonizasyonunu kolaylaştırırlar.
Hastalıktan iyi olanlarda taşıyıcılık bir kaç gün veya hafta içinde sona erer. Kronik taşıyıcılık seyrek olarak görülebilir.
Patogenez ve Patoloji:
Dışkının sık ve sulu çıkması için başlıca
4 mekanizma sözkonusudur.
1. Sekresyon artışı:
Bilindiği gibi, intestinal kript hücreleri su ve tuz sekresyonu ile görevli o’lup yetişkin sağlıklı bir kişide günde 100 litre likit barsağa sekrete edilmekte ve bunun hemen hemen tamamı intestinal villuslardan absorbe olmakta ve geri dönmektedir. Dışkı ile kaybolan miktar sadece 200-500 ml/gün kadardır. Barsak duvarından, absorbe edilenden fazla elektrolit sekrete edilirse, beraberinde lumene likit götürür ve divareye neden olur (B arsak epitel hücrelerinde cAMP artışına neden olan entero-toksin.prostaglandin veya sekretin, kalsitonin etkisiyle oluşan diyareler). Burada anatomik lezyon bulunmaz. Diyare fonksiyoneldir. Kolera sekretuvar diyarenin tipik örneğidir.
Koleranın patogenezi şimdi oldukça iyi aydınlatılmıştır, ince barsağa yerleşip kolonize olan- V cholerae enterotoksin oluşturur. Enterotoksinin A (aktif) ve B (bağlayıcı) olmak üzere iki subüniti vardır. Toksin, B subüniti ile mukoza yüzeyinde GM gangliosid reseptörüne bağlanır. Toksik olan A sübünitiTle de hücre düzeyinde adenilsiklaz aktivitesini arttırır ve artan cAMP, nasıl olduğu çok iyi bilinmeyen mekanizma ile liimene kiorür ve bikarbonat iyonlarıyla birlikte likit sekrete eder. Sekretuvar diyarede dışkının hakim karakteri yüksek konsantrasyonda sodyum ihtiva etmesidir (60-120 mE q/L).
2. Eksüdatif diyare:
Barsak mukozasının enflamasyonu ve ülse
rasvonu, likit malabsorbsiyonuna, serum proteinlerinin kaybına ve böylece eksüdasyona neden olur. Bu diyarelerde dışkı, kan, müküs ve iltihap hücreleri de ihtiva edebilir (regional enterit. kolit ve dizanterilerde olduğu gibi).
B arsak ta anatomik lezyon mevcuttur. Bu tip diyarede dışkının sodyum konsantrasyonu daha düşüktür (40 mEq Li.
3. Propüisif motilite artışı
Bu takdirde intestinal geçiş hızı artar ve kimus gastroentestinal traktus yüzeyi ile sindirime ve emilmeye yetecek kadar uygun temas yapmaksızın hızla geçer (parasempatik iritasvonuna bağlı diyarelerde olduğu gibi). Barsakta anatomik bir lezyon bulunmaz; dıyare fonksiyoneldir.
4. İntralüminal osmotik basınç artışı:
Suda erir fakat absorbe olmayan maddeler barsak lumeni içinde osmotik basınç artışına bağlı olarak barsak boşluğunda fazla miktarda su kalmasına neden olurlar (tuzlu müshiller veya barsakta laktaz yokluğu halinde laktoz alınmasında olduğu gibi). Barsakta anatomik lezyon bulunmaz; diya-re fonksiyoneldir.
Enfeksiyöz diyarelerde esas itibariyle ilk üç mekanizma rol oynar.
Pratik olarak diyareler akut ve kronik olmak üzere iki ana gruba ayrılabilir.
Akut diyareler, birden başlayan ve uygun tedavi ile veya kendiliğinden kısa sürede iyileşen diyarelerdir. Akut diyareler çoğunlukla enfeksiyöz bir nedene bağlıdırlar. Kronik diyarelerin ise küçük bir bölümü enfeksıyözdür. O nedenle akut diyare vakaları genellikle enfeksiyon kliniklerine giderler. Ne varki bir kronik diyarenin de akut dönemi ve akut puseleri olacağı hatırda tutulmalıdır.
Enfeksiyöz diyareler genel olarak eksü-datif ve non-eksüdatif olmak üzere ikiye ayrılırlar. Eksüdatif formada bakteriler barsak duvarında kolonize olurlar ve invazif nitelikleriyle dokulara yayılırlar ve kataral veya ülseratif lezyonlar? yotaçarlar (Salmonella. Shigella, anteropatojenik E coli, V para-hemolyticus, C difficile, C jejuni, E histo-lytica enfeksiyonları…)
Non eksüdatif formada etkenler genel blarak non invaziftirler ve enterotoksinleriyle etkili olurlar (V cholera, C perfringens, V parahemolyticus, S aureus, enterotoksijenik E celi. B cereus…).
Salmonella bakterileri ince barsakta fokal enflamasyon alanları oluştururlar. Kolonda fokal ülserasyonlar ve mukoza altında mikroabseler oluşabilir.
Shigellalarda doku invasvonu, Salmo-nellalann aksine, kolonun mukoza ve sub-mukoza tabakalarına sınırlı kaiır. Fokal mukoza harabiyeti ve ülserasyonlar ve ülserli alanlar üzerinde psödomembranlar görülebilir. Vakaların hemen hepsinde retrosig-moid alanda iltihabi lezyon yer alır. Lezyo-nun yaygınlığı proksimal transvers kolona doğru gittikçe azalır. Vakaların % 15 kadarında pankolit sözkonusu olabilir. Bakteri ler nadiren kana geçerler Shigellaların (özellikk-
S dvsenıeriae tip I) nörotoksik ve enterotoksik etkileri bulunan S higa toksin (Yeru loks;:. denen bir toksin oluşturdukları gösterilmiştir.
Klinik Bulgular:
Akut gastroenteritte kuluçka süresi etkene göre değişir. Stafilokok, B cereus ve C perfringens ile oluşan gastroenterit (besin zehirlenmeleri) vakalarında kuluçka süresi çok kısadır (1-18 saat). Çok kesinlik taşımamakla beraber, kuluçka süresi V cholera ve S aimone-İlalar için 2-3 gün, rotaviruslar için 1-2 gün, V parahemolyticus için 1- gün, C jejuni için 3-5 gün kadardır. Bu süreleri takiben klinik tablo ani başlangıçla açılır.
Enfeksiyöz diyarelerde etkenler gastroentestinal traktusta selektif yerleşim veya etki gösterebilirler. Klinik belirtiler ve özellikle dışkının görünümü buna göre değişik olabilir.
Böylece lokalizasyona göre diyare, enterit (ince barsak) veya kolit (kalın barsak) tipinde görülebilir. İnce barsak tipi diyarede :dışkı şekilsiz, yumuşak, sulu kıvamda olabileceği gibi pirinç suyu görüntülü sıvıdan ibaret olabilir (koleriform diyare, para-tifo etkenlerine bağlı kolera nostrast).
Kolitte ise dışkı çoğunlukla şekilsiz, yumuşak kıvamda olup, kan ve balgam biçiminde müküs kapsar. Bazen dışkı sadece kanlı müküsten ibarettir (dizanteriform diyare). Diyareli hastalarda, bazen kramp tarzında olabilen kann ağrıları vardır. Bazı hallerde ağnnın lokalizasyonu ve klinik tablo, tanı hatalarına düşmeye neden olabilir. (Y enterocolitica, C jejuni enfeksiyonlarında apandisit, kolesistit veya akut kann sendromunu düşündüren tablo oluşması gibi).
Enteritte diyare ile birlikte kusma, bulantı gibi belirtiler çoğunlukla ve belirgin olarak vardır (gastroenterit). özellikle S aureus diyarelerinde, enterotoksinin barsakta reseptörlere etki yaparak, impulslerin oradan medul-ler merkezlere geçmesi ile oluşan santral etkiye bağlı olarak şiddetli kusmaların tabloya hakim olabileceği unutulmamamalıdır. Kolitte ise,
diyare ile birlikte, çoğunlukla lezyonun rektuma yakınlığı oranında artan şiddette tenesmus (rektal spasm) bulunduğundan hasta, ak sık, fakat her defasında az miktarda dışkı çıkanr.
Shigella, Salmonella, C jejuni, Y ente-rocolltica bakterileri ile viruslardan ileri gelen enfeksiyöz diyarelerde ateş, başlangıç belirtisi olarak ekseriya vardır. S dysenteriae tip 1 dizanterilerine nörolojik belirtiler de eklenebilir.
Enfeksiyöz diyareler Özellikle bebeklerde süratle düzeltilmem gereken elektrolit ve likit kaybına neden olabilirler (de hidra ta »yon). Bu suretle hipovolemik yok, bikarbonat kaybı sonucu metabolik asidoz, hipopotasemi (barsak atooiai) veya hipomagnezemi (tetani) komplikasyon olarak görülebilir. Diyare ile vücud ağırlığının % 2-3 kadarı kaybolursa, »giz kuruluğu, susuzluk ve orta dtencede oliguri; %5-6’sı kaybolursa, bunlara ilaveten, gözlerin çukura kaçması, deri turgorunda azalma, apati ve bebeklerde fontanel çöküklüğü; %10’undan fazlan kaybolursa, bu belirtilerle birlikte hipovolemik yok tablosu (AKB çek düşük, nabız fiüform ve hızlı, ses kısık, apati ve siyanoz, kas krampları, SVB düşük, oiiguri veya amiri, akut renal yetmezlik, konvülsiyonlar, hemok ansantrasyon, arteryel kan pH’sındta düşme…) ortaya çıkar.
Bazı hallerde ince barsak ve kalın barsak birlikte hastalığa katılabilir, (bebeklerin fi-cali de oluşan nekrotizan enterokoliti).
Amebiyazis, kolera ve basilli dizanteride, hipopotasemili, aerofajili hastalarla, özellikte antikolinerjik ve opiumlu veya ka-tartik ilaç verilen hastalarda seyrek olarak kolonun toksik dilatasyonu (toksik mega-kolon) görülebilir. Bu taktirde sistemik tok-sisite belirtileri, ateş yükselmesi, lökositoz, taşikardi, kann distansiyonu görülür. Radyolojik olarak kolonlar dilate bulunur.
Salmonella, Shigella, Y enterocolitica ve C jejuni enfeksiyonlarından sonra Reiter seodromu oluşabileceği de bildirilmiştir.
Ayrıca, enterohemorajik E coli suşlarının (0157 : H 7) oluşturduğu kanlı diyarelerin, shigellalar gibi, nadiren hemolitik üremik sendroma (hemolitik anemi, trombositopeni ve akut bObrek yetmezliği) neden olabileceği bilinmektedir.
Tam:
Klinik olarak diyarenin hakim karakterinin iğnterit veya kolitten hangisine uyduğu; bu bulgunun primtr mi yoksa sekon-der mi, gidişinin akut mu yoksa kronik mi olduğu tesbit edilir.
Akut gidişli diyareler çoğunlukla enfeksiyöz olmakla beraber, allerjiye veya besin en toleransına, droglara, nonbakteryel zehirlere (mantar, çimlenmiş patateslerin yenmesiyle solanin zehirlenmesi, ağır metal zehirlenmeleri, folidol gibi tanm ilaçlan ile zehirlenme) bağh besin zehirlenmeleri ve emosyonel diyareler elimine edilmelidir.
Kronisite gösteren diyarelerin ise pek azı enfeksiyöz tabiattadır. Bunlar içinde önemli olarak barsak parazitleri, özellikle amipli dizanteriden sonra görülen kronik kolit, tüberküloz anterokoliti, blind-loop sendromu sayılabilir.
Enfeksiyöz diyarelerin etiyolojik tanısında spesifik laboratuvar bulgulan önem taşır. Etiyolojik tam özellikle epidemiyolo-jik açıdan önemlidir.
Bir diyare vakasında uygun sorgulamayı müteakip feçesin makroskopik muayenesi ile incelemeye başlanmalıdır. Böylece dış kının görünümü, rengi, kıvamı, kokusu, mii-küs ve kan ihtiva edip etmediğine bakılarak dışkının enterit veya kolit sonucu oluştuğu hususunda fikir edinilir
Dudu süratle lam üzerine alınıp hazırla narak direkt mikroekopik gözleme tabi tutulur. Eritrosit, lökosit, protozoa trofozoid veya kistleri ile parazit yumurtası bulunup bulunmadığına bakılır. Beklemiş dışkıda protozoa trofozoidleri tesbit edilemez, kistleri aranmalıdır.
Dışkının mikroskopık muayenesinde löko-sit ve eritrosit görülmesi eksüdatif, görülmemesi sekretuvar tipte bir diyareyi işaret edebilir.
Gerekiyorsa V cholera yönünden karanlık alan mikroskopisi yapılır (hızla hareket eden bakteriler, karanlık alanda geceleyin parlayıp kaybolan yıldızlara benzer görüntü oluştururlar).
Bundan sonra feçesten bakteriyolojik, fungal ve mümkünse virolojik analizlerin yapılmasına geçilir. Gaita en az, enteropa-tojenler ve Y enterocolitica için Selenit F’ te 6-8 saat çoğaltıldıktan sonra kanlı agar, EMB, SS besiyerlerine; sporlu anaeroblar için beyinli ve tiyoglikolatlı besiy erlerine; mantar için Sabouraud besiy erine; kolera yönünden alkali peptonlu suda 6-8 saat çoğaltıldıktan sonra buradan TCBS besiyeri-ne; stafilokok için kanlı ağara ekim yapılır. Gerektiğinde özel amaçlı besiyerleri de kullanılır.C jejuni için Butzler veya Skir-row besiyerleri uygıındvifjRtlmnin 42°C’de de üreyebilmesi ayına tamda önem taşıyabilir.
İzole edilen patojen bakterilerin besi fizyolojisi incelenir ve spesifik grup ve tip anti serumlarla lam aglütinasyonu yapılarak kesin tanıya gidilir.
Besin zehirlenmesinde, alınan besin ve kusmuk örneklerinden de ekim ve deney hayvanlarında toksisite deneyleri yapılabilir.
Viral diyarelerin tanısında daha çok immun elektron mikroskopi, doku kültürü, immunofluoresans, ELISA teknikleri kullanılır.
Tedavi:
Akut diyareler kendiliğinden iyileşen enfeksiyonlardır ve amibiyazis, grav gidişli şigelloz ve kolera ile bebek yaş grubunun bakteryel (salmonella…) diyareleri hariç, çoğunlukla an-tibakteryel tedavi gerektirmezler. Tedavi gerektiren vakalara ko-trimoksazol, ampisilin veya diğerleri 4-10 gün süre ile verilir. Kolerada tetrasiklin veya kloramfenikol tercih edilmelidir. Bazı salmonella etkenlerinin veözelükieS typhimurmm suşlannm klasik tedaviye çok dirençli oldukları unutulmamalıdır. Bu vakalarda seftriakson veya amikasin tercih edilebilir. L amlia in testi nalis diyareleri metronidazol ile kontrol edilir.
Psödomemranöz kolitte, yapılan antibiyotik tedavisi kesilir. C difficile’ye karşı etkili olan vankomisin (125 mgx4/gün) veya metronidazol (500 mgx3/gün) 7-10 gün süre ile kullanılır.
Dehidratasyona yol açan koleriform diya-rede sıvı açığı, aşağıdaki formülle hazırlanmış basit bir solüsyonun (ORS) ağızdan verilmesi ile karşılanabilir.
Sodyum klorür 3.5 g Sodyum bikarbonat 2.5 g Potasyum klorür 1.5 g Glikoz 20 g (veya sakkaroz 40 g) Distilesu 1 İt (veya daha iyisi pirinç suyu) Bu solüsyon önce 50-100 ml/kg içirildikten sonra,15 ml/kg/saat hesabıyla, devam eden diyare ile kaybedilmekte olan sıvı kaybı sürekli olarak karşılanır. Hipovolemik şoka girmiş hastalar i.v. yoldan uygun elektrolit solüsyonu (laktath Ringer Solüsyonu) ile perfüze edilir, önce 20 dakikada 30 ml/kg i.v. yoldan süratle verilir, sonra geri kalan, daha yavaş verilerek inisyal sıvı açığı kapatılır. Bundan sonra sadece kaybedilmekte olan miktar yerine konmak suretiyle tedavi sürdürülür.
Prognoz:
Genellikle iyidir. Ancak Türkiye’de akut gastroenterit vakalarında uygun tedavinin süratle uygulanmamasından dolayı malnutrisyon zemininde’ diyare bebek ölüm-
lerinin önemli nedenlerinden birini teşkil etmektedir. Ana sütü ile beslenen bebekler, biberonla beslenenlere göre enterik enfeksiyonlara daha dirençli bulunmuşlardır.
Kolera gebeliğin ilk 6 avı içinde gebe olmayana göre daha tehlikeli değildir. Sön 3 ay içinde görülürse fötal mortalite oranı % 50’ye kadar çıkabilir.
Korunma:
Genel hijyen tedbirleri içinde düşünülür. El temizliği, besinlerin ve su kaynaklarının enfekte olmaktan korunması önemlidir. Kolera’ya karşı inaktive aşı vardır, l’er ay ara ile 2 defa deri altına 1 mİ yapılarak zayıf ve kısa süreli bir korunma sağlanabilir. Aynca, koleraya karşı B subüniti ile oral yoldan aşılama üzerinde de başarılı çalışmalar yapılmaktadır.
Kolera, çocuk diyareleri ve besin zehirlenmelerinin bildirimi zorunludur.