HİPOTALAMUS, HİPOFİZ ve HASTALIKLARI

Hipotalamus, sinir-damar bağlantısı ve hipofiz guddesi hipotalamus-hipofiz eksenini oluştururlar.

Hipofiz hormonu, ikinci haberci (genellikle c-AMP) hedef organ ve hedef organın salgısı da hipofiz-gudde eksenidir. Bu iki ekseni tek oiarak, “hipotaiamus-hipofiz-ilgili gudde” şeklinde mütalaa etmek de mümkündür. Hipotalamus, kontrol edici peptid hormonlarını (faktörlerini) hipofızın portal damar sisteminin kapiller ağma bırakır. Nörohonnonlar hipofiz sapma ve oradan da adenohypophyds sinusoidleıine ulaşırlar. Sinuzoidlerden oluşan hipofiz vena’-sı sinüs cavcmosus içine boşalır. Böylece, hipofiz hormonları kan dolaşımına ulaşmış olur.

Hipotalamus peptıdlerinden, yapısı bilinenlere hormon, henüz aydmlanmıvan fakat varlığı düşünülenlere faktör diyoruz. Yapısı aydınlatılmış olan hipotalamus pep-tidleri TRH (tirotropin salgılatıcı hormon) GnRH (gonadotropin salgılatıcı hormon) veya LH/FSH RH ve CRH (kortikotropin salgılatıcı hormon) ve somatostatin (büyüme hormonu inhibe edici) olmak üzere şimdilik 4 tanedir.

MIF (Melanosit stimülan hormonu inhibe edici) PİF (Prolaktini inhibe edici) ve GR (büyüme hormon salgılatıcı) faktörlerin yapısı da kesin varlıkları da henüz bilinmemektedir.

Hipotalamus Kontrol Mekanizması

Hipotalamusun, hipofiz üzerine uyarıcı ve inhibe edici etkileri vardır. Bu zıt yönlü etkilerin toplamı ile “hipotalamus kontrolü” sağlanır. Periferik (çevreseli hormonların da gerek hipofiz, gerek hipotalamus katlan üzerine geriye doğru düzenleme (feed back) etkileri vardır. Ayrıca, hipofizin tro-fık hormonlarının da kendileriyle ilgili ni-potalamik hormonların salgılanmaları üzerine baskılayıcı etkileri vardır.

Nöroendokrinoloji kavramı: Hipotalamus hormonları, hipotalamus ve beyin kor-teksi ilişkileri, hipotalamus-hipofiz ilişkileri, düzenleme mekanizmaları ve sinirsel ileticilerin (neurotransmitter) bu olaylardaki rolleri nöroendokrinoloji bilim daimin konularını oluşturur.

Hipofiz

Adenohipofız: ön hipofiz ve antehipo-fız gibi adlar da verilen adenohipofız ve arka hipofiz (nörohipöfîz) beraberce hipofiz guddesini oluştururlar. Hipofiz, 1 cm uzunluğunda küçiik bir guddedir. Ağırlığı 600 miligramdır. Adenohipofizin salgıladığı hor-monlar GH (büyüme hormonu) ACTH (ad-renokortikotrop hormon), proiaktin. folli-kül uyarıcı hormon (FSH), luteinleştirici hormon (LH), tirotropin (TSH) ve melanosit stimülan hormon (MSH) gibi hormonlardır.

Büyüme Hormonu ve İlgili Hastalıklar

Büyüme hormonu (growth hormon) ■tek zincirli bir polipeptid hormondur. Molekül ağırlığı 21.500.190 amino asidlidir. ön hipofizin asidofil (eozinofıl) hücrelerinden salgılanır. Büyüme hormonu salgılanması, açlıkta, eksersiz sonrasında, amino
aşid alınmasında, gebelikte, stress halinde ve uykuda artar. Artmış büyüme hormonu salgılanması, glikoz verilmesi ile baskılanır-sa, fizyolojik artış kabul edilir. Glikoz yüklemeye karşı (100 gram) büyüme hormonu düzeyi baskılanmazsa, adenom varlığı ihtimali fazladır. Büyüme hormonu, kemik kıkırdağının protein sentezini uyarır. Bu etkide, aracı rolü somatomedin oynar. Soma-tomedin, büyüme hormonunun etkisi ile, karaciğerde sentez edilir. Büyüme hormonunun enjeksiyonları tecrübe hayvanında hiperglisemi ve diabete sebep olur (Young köpeği). Pankreası çıkarılarak diabetik yapılmış köpeklerde Ijipofizektomi ameliyatı diabeti hafifletir (Houssay köpeği).

Büyüme Hormonu Fazlalığı:

Adenohipofız eozinofıl (asidofil) hücrelerinden menşe alan tümörlere bağlı olarak büyüme hormonu salgılanması artışı puber-teden önce jigantizm, puberteden sonra ak-romegali tablosuna yol açar. Kiinik belirtilerin bir kısmı, yer kaplayan tümör varlığına bağlıdır. Başağrısı ve görme bozuklukları gibi. Bir kısmı da büyüme hormonunun kanda artışından doğar. Diabet, el ve ayakların. visserlerin büyümesi gibi.

Tanı:

Akromegali veya jigantizm tanısı, bütün hastalıklarda olduğu gibi, anemnezle başlar. Klinikçinin anemnezden sonra ilk yaklaşımı, sella turcica grafısi, görme alanı muayenesi ve kanda büyüme hormonu öl-çüimesidir. Sella turcica grafisine gerektiğinde sella tomografisi veya bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) eklenerek morfolojik tetkik tamamlanmış olur. Görme alanı muayenesi, kiazma üzerine bir baskı varlığını ortaya koyar. Görme alanı bozukluğu bulunmaması tümör varlığını reddettirmez. Tümör bulunduğu halde, yukarı-öne doğru büyüinemişse görme alanı bozukluğu bulunmayabilir. Laboratuar muayeneleri arasında önce de belirttiğimiz gibi, kanda büyüme hormonu tayini başta gelir. Normal şartlarda, erişkinde serum büyüme hormonu düzeyi 5 ng/ml kadardır. Stress, eksersiz hipoglisemi vb. gibi durumlarda yüksek değerlerle karşılaşılırsa glikoza cevap testi uygulanır. 100 gram glikoz verildikten 2 saat sonra normal şartlarda 5 ng/ml altında büyüme hormonu değeri bulunur. 5-10 ng arası şüpheli aralıktır. 10 ng/ml üzerindeki değerler patolojik sayılır. Bazan, büyük sella turcica ve akromegali klinik belirtilerine rağmen normal büyüme hormonu değerleri

bulunabilir. Genellikle böyle durumlarda “sönmüş” akromegali söz konusudur. Bu da tümör içine kanama veya nekroza bağlı olabilir.

Prolaktin ve İlgiii Hastalıklar

Prolaktin de adenohipofizin eozinofil hücrelerinden salgılanır. Prolaktin salgılayan hücreler, büyüme hormonu salgılayan hücrelerle aynı değildir. Eozinofı! olmaları yanında, eritrozinoSl olma özellikleri de vardır. Prolaktin de büyüme hormonu gibi, tek zincirli ve 190 amino asidli bir polipep-tid hormondur. Proiaktinin memelilerdeki biyolojik etkisi, meme guddesinden süt salgılatın etkidir. Meme guddesini geliştirici etki ise ancak başka hormonların varlığıyla görülür. Prolaktin salgılanması, PÎF (Prolaktin salgılanmasını inhibe edici faktör) ve PRF (prolaktin salgılatan faktör) kontrolü altındadır. Bu son iki faktör, strüktürü bilinen ve kesinleşmiş moleküller değildir. Mesela PİF’in dopamineriik nörotransmitter sistem olduğu da iddia edilmektedir. DOPA ve agonistîeri, meseia bromokriptin, proiak-tin salgılanmasını inhibe eder. Dopa antago-nistieri ise prolaktin salgılanmasını arttırır. Meseia naloperidol bu gruptandır. İnsan serumunda normal prolaktin değerleri. 10-20 ng/ml arasındadır. Kadınlarda 25 ng/ml, erkeklerde 15 ng/ml, normal değerlerin üst sınırı savılır. Gebelik sırasında plazma PRL düzeyleri yükselerek doğumdan hemen sonra 200 ng/ml gibi yüksek değerlere ulaşır.

Prolaktin Salgılayan Adenoma

(Prolaktinoma)

Laktotrop hücreli tümörler (prolaktinoma) en çok rastlanan hipofiz tümörle-rindendir. Serumda prolaktin ve büyüme hormonu tayinleri yapılmadığı devirlerde, akromegali belirtileri görülmeyen, fakat sel-la turcica genişlemesi ve kiazma baskısı semptomları gösteren hastaların hepsine kromofob adenom teşhisi konurdu. Son zamanlarda, bunların çoğunun kromofob adenom değil, prolaktinoma, olduğu anlaşılmaktadır. Kromofob adenom varlığı günümüzde tamamen reddedilmemektedir. Ancak, histolojik örnekler elektron mik-roskopu incelemesi ile hiçbir salgı granülü göstermezse ve hastanın serumunda hiçbir adenohipofiz hormonu yüksek miktarlarda değilse kromofob .adenom varlığından bahsedilir.

Sella turcica genişlemesi belirtileri olmadan prolaktin düzeyi yükselmesi ve pro-laktmoma klinik belirtileri gösteren vaka-
larda 1 mikroadenom” söz konusudur.

Mikroadenomlar, kadınlarda amenore, galaktore primer veya sekonder sterilite gibi belirtilerden şüphelenilerek prolaktin tayın edümesi ile tanınırlar. Prolaktin düzeyini yükselten sebep makroadenom ise, görme bozuklukları ve başağnsı ve sella genişlemesi gibi bulgular da vardır. Erkekte hi-perprolaktinemi, impotens, hipogonadizm ve görme alanı daralması gibi belirtilerle başvuran hastalarda aranarak bulunur.

Adrenokortikotrop Hormon (ACTH)

39 amino asidli. tek zincirli bir poııpep-tidair. 1-24 aminoasidier, biyolojik etkinliği sağlar. 25-39 aminoasidier arası ise ture özelliği sağlar. ACTH’ın böbrek üstii guddelerine etkisi, steroid sentezinin uyarılması ve adrenal guddelerin hücresel yapısının devamının sağlanmasıdır. ACTK yetersizliğinde böbrek üstü guddeleri atrofiye uğrar.

Plazmadaki ACTH düzeyi, kortizol iîe baskıianır. Kortizol seviyesinde düşme, ACTK salgılanmasında artma ile sonuçlanır. ACTH salgılanmasını uyaran hipotala-mik faktör, kortikotropin salgılatıcı faktördür (CRF).

ACTH salgılayan hipofiz hücreleri, hi-pofizin bazofil hücreleri grubundandır. ACTH salgılayan hücrelerden doğan bir adenom (bazofil adenom) hipofiz sebepli Cushing hastalığına yo! açar. Cushing hastalığı vakalarının ancak % 10’u bazofil hipofiz adenomu sebeplidir. Cushing hastalığının tedavisi maksadıyla bilateral adrena-lektomi yapılan hastalarda, adenohipofiz bazofil hücreleri üzerindeki ‘ negative feed back” kontrolü kalkar. Bazofil adenom oluşarak, görme alanı bozuklukları, hiperpig-mentasvon, başağnsı gibi semptomlar ortaya çıkar. Buna Nelson sendromu adı verilir. Hiperpigmentasyon bulgusu, ön hipofizden ACTH gibi MSH (melanosit uyaran hormon) salgılanmasının da artışına bağlıdır.

Melanosit Stimülan Hormon (MSH)

Melanosit stimülan hormon (lar) mela-nositlerdeki pigment granûllerinin dağılımını sağlar. Memelilerde Od ayrı tipte MSH ayrılmıştır. Alfa-MSH (13 aminoasidli, tek zincirli Fblipeptid) ve beta-MSH (22 amino-asıdli, tek zincirli palipeptid). Bu polipep-tid zincirlerinin hafif bir ATCH etkileri olduğu gibi. ATCH mn da hafif bir MSH etkisi vardır, insanda, önemli miktarlarda alfa ve beta MSH salgılanması olmamaktadır. Beta ve gamma lipotporinler (LFH) ise ACTH

ile beraber, insanlarda hafif MSH’a benzer hormonlarından olan lipotropinler yağ dokusundan lipid mobilize ettiklerinden bu ad verilmiştir. Addison hastalarının plazmasında beta ve gamma LPH ve ACTH artar. Melanosit stimülan hormonun salgılanma kontrolünde hipotalamik faktör olarak in-hibitör faktör MİF rol oynadığı sanılmaktadır. Fakat MİF’in formül yapısı belli değildir.

Gonadotropinler (LH ve FSH)

Gonadotropinler. ön ham: .’ hormonlarından TSH ile beraber, glikoproıein yapısında olan hormonlar grubuna girenler 26-30.000 molekül ağıriığmdadırlar. Eu hormonlar alfa ve beta alt birimlerine (suö-unit) ayrılabilirler.

FSH (follikül stimiilan hormon), dişiler-v * de yumurtalık folliküllerinir. büyüme ve olgunlaşmasını sağlar. Erkeklerde ise semini-fer tüblerin gelişmesi ve spermatogenesis’i uyarır. LH (luteinizan hormon), follikül çatlamasını (ovülasyon) ve corpusluteum oluşmasını sağlar. Erkeklerde LH, Leydig hücrelerinden testosteron salgılanmasını sağlar.

Kadınlarda ve erkeklerde, gonad hormonları artışı, gonadotropin salgılanmasını baskı altına alır. Gonadotropin salgılanması ile ilgili olan hipotalamik faktör, LH/FSH-RH veya GnRH (gonadotropin salgılatıcı hormon) şeklinde gösterilir. Varlığı kesindir. Sentezi yapılmıştır. Piyasada tedavide ve teşhis testlerinde kullanılmak üzere, bulunmaktadır.

HİPOFİZ TÜMÖRLERİ

Hipofiz tümörleri ve hipofize yakın bölge tümörleri, tümörlerin baskı ve genişleme belirtilerine bağlı belirtilerle, hipofiz hormonlarının uygunsuz veya aşırı salgılanmasına bağlı belirtileri bir araya getiren klinik tablolar oluştururlar.

Hipofiz bölgesi tümörlerini Dillon’dan yararlanarak aşağıdaki şekilde sınıflamamız mümkündür:

A- Intrasellar tümörler

1- Adenomlar

a- Rromofob adenomlar (SI ?) b- Asidofil adenomlar (% 59) c- Basofîl adenomlar (% 18) d-Mikst adenomlar (% 16) e- Belirlenemeyen adenomlar (% 5.5ı

2- Kraniyofanngiomlar

3- Diğer tümörler
a- Meningiomlar b- Epidermoid tümörler c- Dermoid tümörier d- Metastatik tümörler (özellikle meme tümörü)

4- Kist

5- Boş sella “empty sella” sendromu

6- Nadir sebepler: Optik nöroma ve karotis anevrizması.

B- Supraseiiar lezyonlar

1- Kranivofaringiomalar

2- Tüberküloz

3- Germinomalar

4- Pineal gudde tümörleri (teratom, kist, pinealoma, giiom).

5- Optik hücre giioma’sı.

Hipofiz tümörlerinin 10 mm. den küçük çapta olanlarına mikroadenom, daha büyük olanlarına makroadenom adı verilir. Adenom büyüdükçe, sella’nın kemik dokusuna baskı yapar. Sella hudutlarında büyümeye yol açar. Yanlara doğru büyüme halinde karotislere ve kavernöz sinüs’e baskı belirtileri ortaya çıkar. Yukan-öne büyüme optik kiazma belirtilerine yol açar.

înferior baskı halinde sella tabanı incelir ve tümör sella tabanına baskı yaparak, sfenoid sinüs’e girebilir. Yukarıya ve hipo-talamusa baskı yapan tümör, bilinç bozukluktan, hiperfaji ve anormal ısı regülasyonu gibi bulgular doğurur. Somatotropin salgılayan ve kortıkotrop salgılayan adenomla-rın bazıları hemorajik infaktüs geçirebilirler. Bu durumda tümör belirtilerinin yerini hipopitüitarizm alır.

Hipofızde endokrin bakımından aktif olan hücreler, immünohistolojik metodlarla hücre tiplerine göre ayrılabilir.

— Melano-kortikotrop hücreler (MSH

ve ACTH)

— Tirotropik hücreler (TSH salgılar)

— Gonadotropin salgılayan hücreler

(FSH ve LH)

— Prolaktin salgılayan hücreler

— Büyüme hormonu salgılayan hücreler

Bazı hipofiz tümörleri, hormonal bakımdan aktif de olsalar ışık mikroskopu ile granülleri boya olmaz ve bu tip hücrelere kromofob adı verilir.

Hormon tayinleri yaygınlaşmadan önce, kromofob adenomiarın hepsi hormon salgılamayan adenomlar olarak kabui edilirdi. Fakat son yıllarda prolaktin salgılayan adenomiarın ve akromegaliierin ışık mikroskopu ile yapılan histolojik tetkikleri bunların büyük kısmının kromofob adenom ile birlikte oldupunu göstermiştir.

Işık mikroskopu ile yapılan incelemeler hipofiz adenomlannm % 80’inin kromofob olduğunu gösterdiği halde, daha ileri tetkikler, bu oranı düşürmektedir. Yukarıda kromofob adenomiarın oranını bilinmez (% ?) göstermemizin sebebi budur.

AkromegaH ve j igantizm

Lineer büyümenin tamamlanmasından önce oluşan adenohipofız tümörü kaynaklı hipersomatotropinemi, jigantizme yol açar. Lineer büyüme durduktan sonra, aynı pato-jenez ile boy uzamaz. Ekstremite uçları iç organlar ve çene kemiklerinde büyüme olur. Bu tabloya da akromegali adını veriyoruz. Akromegalide, büyüme hormonu salgılanma mekanizması da bozulmuştur. Normal şartlarda büyüme hormonu salgılanması dopamin ve dopamin agonistleri (mesela bromokriptin) ile uyarıldığı halde, akromegalide dopamin ve agonistleri büyüme hormonu (GH) salgılanmasını baskılar.

Büyüme hormonunun çevrese! organlara etkisinin direkt olmayıp somatomedin adı verilen aracı rolündeki proteinler ile
gerçekleştiği bilinmektedir. Somatomedin (ler) in, karaciğerde sentezi yapılır.

Akromegalide deri kalınlaşmıştır. Se-bore vardır. Dudakların, dilin, burnun büyümesi, çenenin köşeü bir durum alması, yüze karakteristik görünümünü verir (E.esim: 1-1). Ses kısıktır. Mandibula büyümesiyle prognatism ortaya çıkar. Diş aralıkları genişler. Kafa sinüslerinde genişleme olur. Kemik-kiriş geçitlerinde sıkışan sinirler, çeşitli nöropati tabloları gösterirler. Karpa! tünel sendromu bunlardan biridir. İç organlar büyür (visseromegali).

Akromegaiiklerin yaklaşık dörtte birinde difüz veya multinodüıer guatr, yaklaşık % 5’inde ise hipertiroidi görülür.

İnsülinin çevresel etkilerine karşı yönde etkili olan büyüme hormonu, önce hi-perinsülinizm ve ardından şekerli diabete yol açar. Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde izlenen akromegali vakalarının yaklaşık 9i 10′-unda manifest diabet, 9c 25’inde ise glikoz tolerans bozukluğu gözlenmiştir.

Akromegali tedavisinde dopamin ago-nisti olarak bromokriptin genellikle yetersiz kalır. Hipofize cerrahi girişim veya bunun kontrendike olduğu durumlarda radyoterapi uygulanır.

Proiaktinoma

Hipofizin prolaktin salgılayan mikro veya makroadenomlannda. niperprolakti-nemi ile birlikte kadında tümör bulgulan ile amenore-gaiaktore. erkekte ise yine tümör buigulanyla birlikte libido azalması ve impotens bulgulan ortaya çıkar. Kadında, amenore yerine disfonksivone! uterus kanaması, anovulatuar siklus. luteaî faz yetmezliği gibi belirtiler de bulunabilir. Gaiak-tore, kadınlarda daha fazla görülür. Fakat bütün proiaktinoma vakalannda galaktore bulunmayabilir. Sella turcica da genişleme ile birlikte görülen hiperprolaktinemi, “makroprolaktinoma” teşhisine götürür. Mikroadenomlarda sadece bromokriptin tedavisi yeterli olabilir. Makroprolaktinoma durumunda ise, genellikle hipofizektomi tavsiye edilir. Bilgisayarlı beyin tomografisi metodu, cerrahi endikasyonu koymada daha güvenli hareket etmemizi sağlar. Sup-rasellar veya sfenoid sinüs içine genişleme varsa, cerrahi endikasyon daha kesinlik kazanır. Cerrahi tedavinin uygun olmadığı durumlarda radyoterapi veya sadece bromo-krıptin tedavisi uygulanır. Mikroadenomlarda ise bromokriptin tedavisi yeterli olur.

Kortikotropin (ACTH) Salgılayan Tümörler

Kortikotropin salgılayan (bazofılI hipofiz adenomiarmda. hipofızer Cushing hastalığı tablosu ortaya çıkar.

önceleri, hipofiz sebepli Cushing tablosuna “Cushing hastalığı” sürreııal veya ek-topik salgılanma sebebiyle ortaya çıkan tabloya ise “Cushing sendromu” adı verilirdi. Günümüzde bu ayırım üzerinde durmayanlar da vardır. Kortikotropin’in günlük salgılanma ritm’i göstermeden sürekli oiarak fazla ve uygunsuz salgılanması sürrenaıierde iki taraflı hiperplaziye sebep olur. Hipofız-den kortikotropin salgılanması artmadan, sürrenal selim tümörü (adenom ! veya sürre-nal kanseri sebebiyle ortaya çıkan Cushing sendromu tablosunu da ilgili bahiste göreceğiz. Hipotalamus kaynaklı olmayan bazı tümörlerin kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH) veya kortikotropin salgılamalar! da. yine Cushing tabtosunu ortaya çıkarır (Ek-topik hormon salgılanması).

HİPOFİZ SEBEPLİ GELİŞME GERİLİĞİ (Hipofizer Cücelik)

Büyüme hormonu (GH) yetersizliği cücelik iie (nanizm) sonuçlanır. Hipofizer cücelikte, teşhis için hem somatomedin hem de GH tayini yapılması uygundur. Hipofiz kaynaklı büyüme hormonu yetmezliğinde somatomedin seviyesi düşüktür. Mal-nütrisyon, kronik karaciğer hastalığı, hipo-tiroidizm ve iaron tipi cücelikte ise büyüme hormonu eksikliği olmadan kanda somatomedin seviyesi düşüktür. Gelişmenin geri kaldığı bu durumlarda, büyüme hormonu tedavisi yapılması boşuna oiur. Hipofiz yetmezliğine bağlı gelişme geriliği olan şahıslara büyüme hormonu enjeksiyonu, kanlarında somatomedin seviyesini yükseltir. Günlük injeksivonlar iie somatomedin yükselerek, 4 cü günden sonra “plato: şeklini alır; daha fazla yükselmez.

Laron tipi cücelik, -dış görünüş olarak hipofizer cüceliğe benzeyen, familya! bir kısa boyluluk durumudur. Bu patolojik durumun tedavisinde sadece somatomedin tedavisi başarılı olabilir.

Biyolojin bakımdan etkisiz growth hormon sendromu, somatomedin’e karşı konienital direnç, kronik böbrek hastalığı, taiasemi ve hipotiroidi de gelişme geriliği sebepleri arasında sayılabilir.

Bünyese! kısa boyluluk da hastalık olmaktan çok, boy dağılım eğrisinin alt sı-
nırında olmak demektir. Bazı kimseler de ailevi (genetik) olarak kısa boyludur. Tur-ner sendromu, La\vrence-Moon Biedl sendromu gibi sendromlan da kısa boyluluk sebepleri arasında hatırlamak gerekir.

Büyüme Hormonu Eksikliği:

Doğumda normal boy uzunluğuna rağmen, doğumdan sonraki aylarda boy gelişmesi geri kalır. Ekstremiteler ve vücut, orantılı bir gelişme geriliği gösterir. Dis-kondropiazide olduğu gibi, vücut kısımları arasında oransızlık ve şekil bozukluğu mevcut değildir. Bazı durumlarda, çocukta doğuştan büyüme hormonu eksikliği yoktur. Hipotalamus veya hipofiz bölgesinde bir tümör sebebiyle gelişme geri kalır. Ayırıcı teşhis için bu durumlarda kemik yaşı, büyüme hormonu tayini, somatomedin tayini. uyaranlara (dopamin, insulin hipoglisemisi) büyünıe hormonu cevabı gibi testler yapılır.

Tedavi:

Hormon tedavisi için, büyüme hormonu prepaı-atları kullanılır. Ayrıca, destek tedavisi olarak da psikolojik tedavi ve gerekli ise vitamin tedavisi düzenlenir.