HİPOTİROİDİ

HİPOTİROİDİ

Tiroid hormonlarının yetersiz salgılanması sonucu gelişen klinik tabloya hipotiroidi adı verilir. Tiroid hormonu yetersizliği değişik derecede olabilir ve buna göre zor tanınabilen hipotiroididen ağır hipotiroidiye kadar değişik klinik şekiller meydıana çıkar.

Tiroid yetersizliğine neden olan sebepler başlıca şunlardır:

1-Tiroidin primer hastalığı (Primer hipotiroidi)

2- TSH hormonu salgısının yetersizliği sonucu gelişen hipotiroidi (sekonder hipotiroidi)

‘veya TKF denilen tirotiropin rele-asiııg’ hormonunun hinoıalamustan yetersiz salgılanması sonucu ge!i>t*n himitiroidi ITersıer Hipotiroidi >

4- Nadir görülen bir tip hipotiroidi daha mevcuttur. Hu da dolaşımdaki üroid hormonuna organların cevapsızlığıdır.

Tiroid hormonu başta beyin olmak üzere bütün vücut orgğanlarını etkilediğinden, tiroid hormonu yetersizliğinin başladığı yaş çok önemlidir. Buna göre hipotiroidi konienita! olabilir ve kretenizm tablosu meydana çıkar veya küçük yaşta kazanılmış olabilir ve juvenii hipotiroidizm adını alır. Koniemtal tipte ya tiroid hiç yoktur veya ru d iman ter’dır veya hormon yapımını etkileyen endojen (örneğin enzimatik defektl veya ekzoien (guatroienler. ivod eksikliği) nedenler vardır. Hipotiroidi yetişkin vaştada oluşabilir. Yetişkin çağda görülen hipotiroidizmin büyük bir çoğunluğunu primer hipotiroidi oluşturur. Primer hipoti-roidiyi şu şekilde sınıflandırmak mümkündür:

1- Guatrsız hipotiroidi

Spontan primer atrofik hipotiroidi

2-Guatrlı hipotiroidi

a) Haslıimoto hastalığı

b)lyod eksikliği sonucu

c) Dishormonojenez

d) Alman droglar sonucu

3- Tiroid ablasvonu sonucu oluşan hipotiroi

di

Devamlı

Geçici

Subklinii»

Klinik Bulgular

Primer hipotiroidi ya aşikâr miksödem belirtileri ile veya başlangıç halinde ise, çok müphem belirtilerle kendisini gösterir.

Hastalığın erken belirtileri arasında, yorgunluk, halsizlik, isteksizlik, soğuğa tahammülsüzlük, üşüme, saçların kuruması ve incelmesi, tırnakların çabuk kırılması ve terlememe söylenebilir.

Hastalık ilerledikçe belirti ve bulgular daha aşikâr hale gelir. Derinin kuruluğu, göz kapaklarında şişlik, seste kalınlaşma ve çatallaşma, bradikardi, kabızlık, işitmede ağırlık, adale ağrıları yanında bazı psikolojik belirtiler örneğin, baş dönmesi,mental yavaşlama, dikkatin zayıflaması, hafıza zayıflığı ve emosvonel labilite de belirgin hale gelebilir. Dil kalınlaşır. Kaşların dış kısmında dökülme görülebilir.

Solunum sisteminde, plevrada epanşıman olabilir. Ağır hipotiroidide, yardımcı solunum
Kn şiarının etkisi miksödem sebebi ile azalır ve solunum merkezinin depresyonu alveoiar hipotansiyon sendromuns ve karoondioksid re tansiyonuna sebep olabilir.

Nabız yavaşlamıştır. Kalb büyüyebilir. K albde tipik çadır görünümü tıusuie gelir. Peri-kardial epanşıman, perikart boşluğunda muko-polisakaritierden zengin bir sıvı toplanması sonucu olursa da. tamponad ancak nadiren görülür. Ar.gina pektoris’e nadir olmayarak rastlanır. Bazan de koniestif kalb yetersizliği oluşur.

Kabızlık görülür, iştah azalır. Hafif bif şişmanlama izlenebilir. Histamine refrakter aşilinın vakaların yarısında görüldüğü bildirilmiştir. B12 vitamini emilimi azalır. Mide parvetal mukozasına karşı, kanda dolaşan antikorlar tesbit edilir. Aşikar şişmanlığa ancak nadiren rastlanır. Adele krampları ve adele ağrıları görülebilir. Bazanda Carpal Tunne! Sendromuna rastlanır. Kaslarda hem kasılma, hem de gevşeme yavaşlamıştır. İskeletin normal gelişme ve olgunlaşması için tiroid hormonları gereklidir. Çocuklarda ve adolesans döneminde klinik yaşı geridir. Boy büyümesi geri kalır.

Böbreklerde kan akımı ve glomerü! filtratı azalır. Hipotiroidide glomerül ve tubulı bazal membranlannda kalınlaşma olduğu araştırmacılar tarafından gösterilmiştir. Organizmada sodyum artmıştır. Plazma potasyumunda ö-nemli bir değişiklik olmaz. Serum magnezyumu miktarı artmıştır.

Kadınlarda menstruel bozukluklar sık görülür. Libido ve fertilite azalmıştır. Galaktore ve amenore izlenebilir. Erkeklerde, libido ve ereksiyon zayıflığı ve oiigospermi tarif edilmiştir. Adolesan çağda seksüel olgunluk gecikebilir.

Laboratuuar Bulgular

Her tür primer hipotiroidide plazma total T4 düzeyi düşük, TSH düzeyi yüksektir. Sekonder hipotiroidide TSH düzeyi hafifçe yükselmiştir veya normaldir.

Hudut vakalarda TSH düzeyi TRH uyarısı ile aşikar şekilde artar. 200 mcg TRH l.V. olarak injekte edildikten 20 ve 60 dakika sonra başlangıçta zaten vûksek olan TSH düzeyi iyice yükselir.

Hastada tiroidin uptake’i düşüktür. Bu düşüklüğe ekzojen iyod alımı veya bazı drogla-rın neden olabileceği de unutulmamalıdır.

Achiile tendon refleksi uyarıldığında kasılan gastroknemius adalesinin relaksasyon zamanı, diğer adalelerde olduğu gibi uzamıştır. Bunu zefiekaogram veya fotomotogram denilen

acMBe testi ite göstermek mümkündür. Bu test İİB adalenin yan reiaksasyon zamam 380 ms. veya daha uzun bulunur.

Sekonder veya Tersier Hipotiroidi (Hipofiz veya hipotaiamus yetersizliğine bağlı hipotiroidi)

Primer hipotiroidi dışında hipofizden TSH yetersizliği sonucu veya hipotalamik tirotropin releasing hormonu (TRH) yetersizliği sonucu tiroid fonksiyonları yetersiz duruma gelmişse, birincisine hipotalamik veya tersier, İkincisine de hipofizer veya sekonder hipotiroidi adı verilir. Hipofiz yetersizliğinin diğer belirtilerinin beraber bulunuşu, klinik tabloda primer hipotircididen farklılığı meydana getirir. Hipo-pitiutarizm, adenom gibi bir lezyon nedeni ile veya gebelik sonrasında meydana gelen bir vasküler olay nedeni ile (Sheehan sendromu) meydana gelebilir. Hastada diğer hipofiz hormonlarının Target guddeleri yetersizliği de görülür. Pipotalamik hipopitiutarizme neden kafa travması, hipofiz sapının kesilmesi, me-tastatik tümörler, irradiasyon veya idıopatik olabilir.

Her iki tür hipotiroidide plazmada T4 ve T3 düzeyi düşüktür ve buna karşın TSH düzeyi yüksek değildir; ya normal veya düşük bulunur. TRH’y1 200 meg-400mcg I.V. olarak zerkettikten sonra hipotalamik (tersier) hipotiroidide TSH da yükselme olmaz. Tedaviye ilk önce tiroid hormonu ile değil, sürrenal eksikliğinin tedavisi ile başlanır. Bir hafta veya ongün kadar sonra, hipotiroididi tedavisi primer hipotiroidide olduğu gibi uygulanır.

Guatrlı Hipotiroidi

Guatrlı hipotiroidiye en sık neden Hashi-moto tiroiditir. Organa spesifik, otoimmun, guatrlı bir hastalık olup bazan hipotiroidi ile birlikte bulunur. Bazanda Graves hastalığına benzer bir tablo ortaya çıkar ve Hachitosi-cosis adtı verilir. Hipotiroidilerin%20-30 kada-rının nedenini oluşturur. En sık kadınlarda ve ekseriya 50-60 yaşlarında görülür. Bu tip tiroiditlerde gudde bütünü ile büyümüştür, lastik kıvammdadır ve nodülde bulunabilir. Biyopsi bozulmuş tiroid foliküllerinin mevcudiyetini ve lenfositer infiltrasyonu gösterir. Dolaşımda antitiroglobulin ve antknikrosomal antikorlar yükselmiş olarak bulunur.

Klinik olarak hastalarda boyunda huzursuzluk hissi ve guatr bulunur. Bazı hastalarda hafif bir disfaji mevcuttur. Guatr trakea ile osefagus arasında posterior yönden uzanırsa da mediasten kompresyonu çok nadir olarak görülür ve nervus recurrense’in paralizisi husule
gelmez. Büyüyen guatr ekseriya bastırmakla ağrılı değildir; serv ikaî ienfadenopati nadirdir. Guatr ekseriya bastırmakla ağrılı değildir; servikal İenfadenopati nadirdir. Guatr, lastik kıvamında sertçe ise de bazan çok sert bir kıvam göstererek lenfoma veya anaplastik kanseri de düşündürebilir.

Hipotiroidik olmayan Hashimoto hastalı -ğmda genellikle plasma T4 düzeyi normal, fakat plasmada TSH %50 vakada yükselmiş bulunur. Sedimantasyon orta derecede yükselmiştir. Sintigrafide tiroidde iyod dağılımı homojendir. H ashimoto tiroiditinde hipotiroidi oluşmuşsa tiroksin verilerek tedavi edilir. Hipotiroidi oluşmamışsa, fakat gudde büyümüşse gene tiroksin verilerek ve TSH baskı altına alınarak küçültüimeye çalışılır. Tiroidi küçük olan ve ötiroid durumda bulunan Hashimoto aatiroksin ile süpresyon tedavisine lüzum yoktur.

Tiroksin tedavisi ile küçülmeyen tiroidi büyük vakalarda, cerrahi girişim ile parsiyel tiroidektomi gerekebilir. Cerrahiden sonra bu vakalarda hipotiroidi çabuk geliştiğinden tiroksin ile yerine koyma tedavisinin biran önce başlatılması uygun olur.

Hipotiroidin Diğer nedenleri

İyod eksikliğine bağlı olarak dünyanın Himalayalar, Orta Afrika ve Yeni Gine gibi bazı bölgelerinde önce adolesans çağda diffüz guatr oluşur; sonra da nodüler guatr haline gelir. V akalarm büyük bir kısmı ötiroid durumda ise de daha şiddetli iyod eksikliğinde hipotiroidi görülmektedir. Dishormonojenez, genetik olarak tiroid hormon sentezinde bir bozukluk olup, otosomal resesif şekilde kalıtsal olarak geçer. Bu duruma ancak nadiren rastlanır. Bu arada peroksidaz eksikliği ve persep-tif sinir tipi sağırlığın bir arada bulunduğu Pendred sendromundan bahsetmek gerekir. Bu hastalarda tanı, perklorate ile atılma testi ile, bağlı olmayan radioiyodun tiroidden atılması ile konulabilir. Bu hastaların bazılarında hipotiroidi görülebilir ve tiroksin ile gereği gibi tedavi edilmelidir.

Post-abiatif hipotiroidi; Cerrahi girişim sonucu veya radyoiyod tedavisinden sonra meydana gelen hipotiroiddir. Devamlı hipotiroidi, geçici hipotiroidi ve subklinik türlerde görülür. Devamlı veya geçici hipotiroidide tiroksin gereği gibi uygulanır. Subklinik hipotiroidide klinik olarak aşikâr hipotiroidi belirtileri görülmemekle beraber, T4 normalin alt düzeyindedir ve TSH yükselmiş bulunurki tiroid rezervinin kısıtlandığım gösterir. T3 düzeyi genellikle normaldir. Bu durumda aşikâr klinik hipotiroidi meydana çıkıncaya kadar tiroksin tedavisine başlamanın faydası olmayacağı kanaati giderek yaygınlaşmaktadır.

ya membran fusion’u esnasında veya iodia mevcudiyetinde veya H202 oluşturan bir sistem yardımcılığı ile, aktif haie geçer. Bu enzim sistemi evvelce iodine oimamış tiroğlo-bulin’in iodinasvonunda yüksek derecede etkilidir. İyot içeren tirogjobulin karşısında etkisi daha hafifler.

İyot eksikliği bulunan bölgelerde tiroglo-buiin’in ivotia inkorperasyonu düşük olur ve şahıslarda monoiodotirosil, diiodotirosilden daha fazla teşekkül eder ve daha düşük oranla iodotironil residü oluşur.

Serum TSH düzeyi ile serum T4 düzeyi arasındaki tersine orantılı ilişki gösterilmiş fakat serum T3 düzeyi ile böyle bir ilişkinin varlığı gösterilememiştir. Hiperplazinin meydana geldiği bu kişilerde guatr oluşmasına rağmen yeterince tiroid hormonu salgılanır ve bunlar ötiroid durumdadırlar.

Pezzino ve arkadaşlarının yapmış olduğu araştırmalar nontoksik guatrda tirogiobulin düzeyinin arttığını, T3:T4 oranının yükseldiğini göstermiştir. Bu bulgu, guatr büyüklüğü serum TSH düzeyi veya idrarla iyot atılımı ile tam bir uyuşma halinde değildir ve tiroglobu-lin iodinasyonunun normal şekilde olmadığını gösterir.

Bir çalışmada, kontrol grubunda serum T3 düzeyi tamamen norma! bulunurken ivod eksikliği grubunda MITDIT oranının, T3T4 oranının arttığı ve serum T4 düzeyinin alçaldığı gösterilmiştir.

Tiroid bezi insan vücuduna doğuştan itibaren gereklidir. Yaşamın her döneminde farklı görevler yapar, örneğin çocukluk çağında büyüme hormonunun yanında vücudun büyümesini sağlarken, zihin fonksiyonlarının da gelişmesine yarar. Tiroid bezinden yoksun bir çocukta, tedaviye ne kadar erken başlanırsa zihinsel gelişme de normale dönüşe o kadar iyi ve çabuk olur.

Bu sebeple çocuklarda gülme, çevre ile ilişkinin azlığı veya başka bir değişiklik sezince, bebeğin bir çocuk hekimi tarafından muayenesi sağlanmalıdır. Yetişkinde tiroid bezi vücutta metabolizmayı düzenler. Ayrıca şekerli maddelerin ve kolesterolün metabolizmasını ayarlar.

Yetişkinde guatr bölgesel olarak görülebildiği gibi tek tük hemen her toplumda da görülebilir. Eğer bir toplumda guatr oluşumu %10 oranını aşarsa, o bölgede guatr yaygın bir problem haline gelmiş demektir.

Guatr oluşumunda değişik etkenler rol oynar. Bunların başında sulardaki ve besinlerdeki, özellikle sulardaki iyod eksikliği gelir.
Bizim yaptığımız ve memleketimizde sulardaki iyod miktarının ölçülmesini öngören ve iki sene önce bitirilen bir araştırmamızda, Türkiye’nin sularında iyodu az olan vilayetleri şu şekilde sıralayabiliriz: Bunların başında Rize, Gümüşhane, Çanakkale, Konya, Bolu, Bursa, Samsun, Eskişehir ve İzmir vilayetleri gelir. Bu illerden Cerrahpaşa Tıp F akültesine başvuran guatrlı hastaların çokluğu daha önce dikkatimizi çekmiştir. Guatr oluşumunda rol oynayan diğer bir faktör de anne ve babada guatr olup olmamasıdır. Annesinde veya babasında özellikle her ikisinde birden guatr olan ailelerin çocuklarında guatr oluşumu daha sık izlenmektedir.

Guatr oluşumunda rol oynayan diğer bir etken de guatr yapıcı maddelerin yani guatro-jenlerin besinlerle veya ilaç olarak alınmasıdır.

L a hana, turp, şalgam ve benzeri besin türlerinin guatrojen ihtiva ettikleri kabul edilmektedir. Zira bu besinlerin guatr yapabilmeleri için devamlı ve çok miktarda alınmaları gerekir.

Ayrıca insanın gelişimi esnasında belirli dönemlerde tiroidin çalışması artar. Tiroid bezinin büyüdüğü yani guatrın oluştuğu izlenir. Bu dönem kızlarda buluğa erişme dönemi, yani 12 yaş civarı, gebelik veya kadınlarda nestrüasyonun kesilmesi yani klimakterium-dur. Guatr kadınlarda erkeklerden 5 defa daha fazla görülür.

Tiroid bezinin büyümesi yani guatr oluşumu ile tiroidin çalışması mutlaka aynı yönde olmaz.

örneğin tiroid bezi büyüdüğü halde tiroidin çalışması normal kalır. H alk arasında bu duruma dış guatr adı verilir. Bu durumda guatr oluşumu dışında hiç bir belirti olmayacağı gibi, bazan solumada veya yutmada güçlük olabilir. Bu hastalarda genellikle psikolojik bazı belirtiler, sıkıntı, arasıra meydana gelen çarpıntı ve diğer bazı sinirsel belirtiler görülür. Bu hastalar tiroid hastalarının büyük çoğunluğunu teşkil eder. Bu tip hastalarda hastalığın oluşumunu Önlemek hastalığın tedavisinden daha kolaydır. Hastalığın oluşumunu önlemek için değişik metodlar önerilmiştir. Çocukluk ve gençlik yıllarında kullanıldığında en etkin guatr önleyici olarak tuz yerine iyotlu tuz kullanılması gelir. Şu hususa özellikle dikkati çekmek isterim ki. iyotlu tuz guatr tedavi edici bir ilaç değildir. F akat guatr oluşumunu önleyici bir önlemdir.

Tiroidin iyod uptake’i ötiroid guatrda ya normal hudutlarda veya iyot eksikliği mevcutsa yükselmiş olarak bulunur. Onbeş sene kadar

ewe! yaptığımız normal iyod uptake’ini 2 saatte l7c 14.3 + 6.0 ve 24 saatte %40.5 + 7.20 olarak bulmuşken geçen sene yaptığımız bir çalışmada tiroidin iyod uptake’ini normalde 2 saatte ‘”ı 10.5+ 2.70 ve 24 saatte %30.1 + 4.90 olarak bulduk. Bu süre içersindeki bu düşüş herhalde su ve besinlerle daha fazla iyod alındığına işarettir. Örneğin guatrh 100 hastada bu sene yaptığımız bir çalışmada 2 saatlik

1-131 uptake 16.78 + 7.15 ve 24 saatlik uptake ise %41.03 + 10.98 olarak bulunmuştur.

Plazmada T4 ve T3 düzeyleri de normal hudutlar içersindedir. Bizim ötiroid hastalarda saptanan değerler T4 RİA için 10.2+2.17 mcg/d) ve T3 RİA için 149.6+10.2ng/dİ idi. 100 hastalık ötiroid diffüz guatrh bir hasta grubunda elde ettiğimiz değerler T4 RİA için 9.67 +2.26 mcg/di ve T3 RİA için 138.4 + 25.9 ng/di. idi.