İNTESTİNAL YERSİNİYOZ
,
Tanım:
Diyare, kann ağnsı, ateşle seyreden ve çeşitli klinik antiteierle karışabilen bir bakteri hastalığıdır.
Etiyoloji:
Hastalık Y enterocolitica ve daha seyrek olarak Y pseudotuberculosis bak teri
lerivle oluşur. Etken 1 – 3.5 x 0.5 ■ 1.5 mikron büyüklüğünde, kapsüisüz, sporsuz, aerob, gram (—), bipoiar boyanan çoğunlukla ko-kobasil görünümündedir. Bakteriler 35 C de hareketsiz, oda ısısında hareketlidirler. Laktozu çoğunlukla etkilemezler. Mutad besi yerlerinde ürerler. Hemoliz yapmazlar. Bunların, enterik bakteriler, Pasteurellalar ve \ cholera ile ortak antijenik yapılara sahip oldukları gösterilmiştir.
Epidemiyoloji:
V enterocolitica ve Y pseudotubercu-iosis enfeksiyonlarının (versiniyoz) dünyada yaygın olduğu sanılmaktadır, özellikle kuzey yarımküresinde, Avrupa’da Skandi-nav ülkelerinde vakalara sıklıkla rastlan-maktadır.
Enfeksiyon daha çok sonbahar ve kış aylarında küçük epidemiler yapabilir. Kuzey ülkelerinde endemik odaklar bulunduğu gösterilmiştir.
Ülkemizde konu henüz yeterince incelenmiş olmamakla beraber bizim gözlemlerimize göre enfeksiyon Türkiye’de mevcuttur.
V enterocolitica sığır, köpek, domuz, at, kuşlarda enfeksiyon yapar. Aynca kuşlar ve kemiricilerin Y pseudotuberculosis’-ın doğal rezervuar oldukları ve doğayı idrar ve feçesleriyle kirlettikleri gösterilmiştir. Bakteri + 4°C’de çeşme suyunda en az
6 ay canlı kalır. İnsanlarda en sık hastalık yaD*>” serotiDİerin Y enterocolitica tip 03 ve 09 olduğu saptanmıştır.
Enfeksiyon esas itibariyle pastörize olmamış enfekte süt ve süt ürünleri, etler ve sebzelerden ağız yoluyla alınır. Besin maddelerinin buzdolabında tutulması enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Lokal lezyonla-rm deri ve mukozalara direkt bulaşma ile olabileceği de kabul edilmektedir.
Patogenez ve Patoloji:
Etken ağız yoluyla barsaklara ulaşır. Burada enflamasyon ve ülserasyonlara, len-foid dokuda hiperplaziye neden olur. Me-zanter lenf düğümlerinde Y enterocolitica-nm pironınonıiK nucrelerle karakterize non-spesifik diffüz süpüratif enflamasyona; y pseudotubercuiosisin histiyositer abselerle oluşan enflamasyona neden olduğu gösterilmiştir.
Hastalığın bazı belirtilerinin (poliartrit, eritema nodozum, glomerülonefrit…) nonsü-püratif otoimmun mekanizmalarla oluştu-ğ u sanılmaktad ır.
HLA-B27 doku antijeni taşıyanlarda yersiniyoz belirgin biçimde daha sık görül-
mektedir.
Klinik Bulgular:
Her iki bakteri de birbirine benzer klinik tablo oluştururlar.
Hastalık 5-10 günlük bir kuluçka döneminden sonra ateş, miyalji, kusma ve diyare ile başlar. Küçük çocuklarda genellikle gastroenterit bulgulan ile seyretmesine karşılık, büyük çocuklar ve gençlerde terminal ileit ve mezanter lenfadenite bağlı olarak akut apandisiti düşündüren kann ağrıları ile gidiş gösterebilir. Vakaların üçte birinde artralji ve artrit, eritema nodozum, farenjit, daha seyrek olarak konjonktiviı, miyo-kardit, plörit, dalak ve karaciğer abseleri, glomerülonefrit ve Reiter sendromu görülebilir. Bazen sepsis yapabilir.
Hastalık iki hafta veya daha uzun sürebilir.
Tanı:
Yersiniyoz özellikle diğer akut ve sub-akut gastroenteritler, akut apandisit ve cerrahi girişimi gerektiren akut kann sendrom-lan, akut eklem romatizması, kollagen doku hastalıklan, Crohn hastalığı, bruselloz ve tifodan aynlmalıdır.
Spesifik tanıda, çeşitli patolojik örneklerden (kan, dışkı, lenf düğümü, balgam, plevra sıvısı, yara…) enterik bakteriler için kullanılan rutin besiyerlerine (Mc Conkey, SS agar, EMB…) ekim yapılır. Ekilmiş besiyerleri, Salmonella-Shigella bakterileri için önce 24 saat 37°C’de, daha sonra 24-48 Miat 25°-28°C’de tutulur. Enfekte mater-yelin ekimden önce 1-3 hafta + 4 C’de tutulması izolasyon şansını arttırmaktadır. 2’nci haftadan itibaren spesifik antikor tit-releri belirgin yükselmejŞÖKfc“rir
Brucella, V cholera ve diğer enterik bakterilerle çapraz reaksiyon vermesi se-rolojik tamda yanılgılara neden olabilir. Aglütinasyon testinde 1: 160 dilüsyonun üzeri anlamlı kabul edilebilir. Fluoresan antikor testi ve ELÎSA serolojik tanıda değerlidir.
E. sedimantasyon hızı artmış olup, lö-kosdtoz mutaddır.
Tedavi:
Tetrasiklinler (2 gr/gün), ko-trimoksazol, kloramfenikol, streptomisin, gentami-an spesifik tedavide uygundur. Tedavi iki hafta sürmelidir.
Prognoz:
Enterik formada iyidir. Derin süpüratif formalar ve sepsiste tedaviye rağmen mor-talite görülebilir. Hastalık HLA-B27 doku
,
antijeni pozitif kişilerde ve demir birikimine yolaçan hallerde de (siroz, sideroz, taias-semi) ağır seyreder.
Korunma:
Genel sanitasyon ve hijyen tedbirleri dışında özel yöntem bildirilmemiştir.
SALMONELLA ENFEKSİYONLARI
Genel Bilgiler:
Enterobacteracea içinde, salmonellalar, 1700’deıı fazla serotipe sahip çok kalabalık bir bakteri grubunu oluşturmaktadır.
Salmonella bakterileri 1-3 mikron uzunluğunda, Gram (—), fakültatif anaerob sporsuz, kapsüisüz, nopu hareketli mikroorganizmalardır. Adi besiyerierinde kolaylıkla ürerler. Laktozu etkilemezler. Glikoz, mannjj, – 90ğuniukla asit ve gaz
oluşturarak: s typhi ise sadece asit oluş- ,, La.arah; parçalar. Genel olarak HjS yapar- , ^lar, indol yapmazlar, üreyi parçalamazlar.
Saimonellalann yapısında (flâgella) ve O (somatik) antijenler bulunur. H antijeni ısıya dirençsiz, formoie dirençli; O antijeni, ısıya dirençli, formole dirençsizdir.
Salmonellalar O antijenlerine göre Kauffman-VVhite şemasında A-Z arasında veralan ve ilk 6’sı önemli olan gruplara ayrılırlar. H antijenlerine göre ve spesifik fai-laria tipiendiriiirler.
Ayrıca özellikle S typhi’de olmak üzere diğer bazılarında virulansla ilgili (fagositoza ve kompleman etkisine karşı korunma) Vi antijeni bulunur. Vi antijeni ısıya duyarlıdır.
Salmonella bakterileri doğada yaygındır. Ancak fizik ve kimyasal etkilere fazla dirençli değildirler.
Birçok memeli hayvan (insan, at, koyun, keçi, domuz, kümes hayvanları, köpek, fare…) rezervuar olabilir. S typhi, S para-cyphi A, b, (J’nin sadece insan ıçm patojen oldukları gösterilmiştir.
Enfeksiyon, -enfekte hayvanlardan (midye ve istiridye dahil), onların, et. süt ve yumurtalarından veya enfekte insandan bakterinin direkt ve indirekt yolla ağızdan alınması ile bulaşır. Su kaynaklan kirlenirse salgınlar patlayabilir.
Salmonellalar insanlarda başlıca 3 tipte hastalık yaparlar:
ff^Genel sistemik enfeksiyon – .Tifoid tahini; s typhi, özellikle S pamvpH A, B ve C ile);
/ Z) Sepsis ve fokal süpürasyon (ağız yolu ruTan alınan salmonella bakterilerinin ince
barsaktan lenfatikler aracılığı ile kana geçmeleri ve çeşitli organlarda süpüratif lezyon-lara neden olmaları ile);
(3^Besin zehirlenmesi (gastroenterit).
Tikemizde S typhi’nin dışında, en fazla izole edilen S tipleri arasında S typhi-murium, S thompson, S montevideo, S paratyphi B, S enteriditis, S choicrasuis bulunmaktadır.
Salmonellalar kloramfenikol, ampisilin, amoksisilin ve ko-trimoksazol’a özellikle duyarlıdırlar.
Tifoda en seçkin ilaç kloramfenikol; diğer salmonella enfeksiyonlannda ise ampi-silin (veya amoksisilin Vdir. Antibaktervel ajanlara karşı bakteride direnç oluşabiür (son zamanlarda izole ettiğimiz S typhimurium suşlarınm bu üroeiara direneli bulunduğunu hatırlatalım.
Salmonella enfeksiyonlarının bildirimi zorunludur.
TİFO (Enteric fever, Typhus abdominalis)
Tanım:
Çeşitli sistem belirtileri iie seyreden akut, ateşli bir bakteri hastalığıdır.
Etiyoioji:
Hastalık etkeni S typhi’dir.
Epidemiyoloji:
Dünyada yaygın bir enfeksiyondur. Hastalık enfekte besin maddelerinin yenmesi ve içilmesi ile veya temas suretiyle ağız yolundan bulaşır. Tifonun bilinen tek rezervuarı insandır. Özellikle besinle ilgili işlerde çalışan nekahat taşıvıcılan (hastalıktan sonra 1 yıla kadar bakteri çıkaranları ve sağlam taşıyıcılar bulaşmada ve hastalığın yayılmasında önemlidirler. Bunlar bakteriyi feçesleri ve seyrek olarak idrarları ile çıkanriar. Sinekler mekanik taşıyıcı olabilirler. Su kavnaklannın kirlenmesi zaman zaman ciddi epidemilere yol açar. Epidemiler daha çok yaz sonları ve sonbaharda görülür. Tifo ülkemizde de sık görülen ve salgınlar yapabilen enfeksiyon hastalıkiann-dan biridir.
Patopencz vc Patoloji:
Normal ince barsak florası tifoya karşı iyi koruyucudur. Floranın bozulması diren-. ci kırar. Oral yolla 10’ basil alan gönüllülerin yansında enfeksiyon oluşurken, daha önce antibiyotik verilerek barsak florası değiştirilen kişiierde çok daha az sayıda basille hastalık oluşabilir. İnce barsağa gelen
er kli-
ı döne-! diva-ellikle ae kar-linal b oiarak ğrılan birin-,faıen-^miyo-eleri, cöriile-
ı sub-! cer-rom-do-elioz
lek-gam, r için tey, i besi-için $4-48 »terle tu-adır. tit-
rik sekilir, •nun in f de-
İzole edilen patojen bakterilerin besi fizyolojisi incelenir ve spesifik grup ve tip anti serumlarla lam aglütinasyonu yapılarak kesin tanıya gidilir.
Besin zehirlenmesinde, alınan besin ve kusmuk örneklerinden de ekim ve deney hayvanlarında toksisite deneyleri yapılabilir.
Viral diyarelerin tanısında daha çok immun elektron mikroskopi, doku kültürü, immunofluoresans, ELISA teknikleri kullanılır.
Tedavi:
Akut diyareler kendiliğinden iyileşen enfeksiyonlardır ve amibiyazis, grav gidişli şigelloz ve kolera ile bebek yaş grubunun bakteryel (salmonella…) diyareleri hariç, çoğunlukla an-tibakteryel tedavi gerektirmezler. Tedavi gerektiren vakalara ko-trimoksazol, ampisilin veya diğerleri 4-10 gün süre ile verilir. Kolerada tetrasiklin veya kloramfenikol tercih edilmelidir. Bazı salmonella etkenlerinin veözelükieS typhimurmm suşlannm klasik tedaviye çok dirençli oldukları unutulmamalıdır. Bu vakalarda seftriakson veya amikasin tercih edilebilir. L amlia in testi nalis diyareleri metronidazol ile kontrol edilir.
Psödomemranöz kolitte, yapılan antibiyotik tedavisi kesilir. C difficile’ye karşı etkili olan vankomisin (125 mgx4/gün) veya metronidazol (500 mgx3/gün) 7-10 gün süre ile kullanılır.
Dehidratasyona yol açan koleriform diya-rede sıvı açığı, aşağıdaki formülle hazırlanmış basit bir solüsyonun (ORS) ağızdan verilmesi ile karşılanabilir.
Sodyum klorür 3.5 g Sodyum bikarbonat 2.5 g Potasyum klorür 1.5 g Glikoz 20 g (veya sakkaroz 40 g) Distilesu 1 İt (veya daha iyisi pirinç suyu) Bu solüsyon önce 50-100 ml/kg içirildikten sonra,15 ml/kg/saat hesabıyla, devam eden diyare ile kaybedilmekte olan sıvı kaybı sürekli olarak karşılanır. Hipovolemik şoka girmiş hastalar i.v. yoldan uygun elektrolit solüsyonu (laktath Ringer Solüsyonu) ile perfüze edilir, önce 20 dakikada 30 ml/kg i.v. yoldan süratle verilir, sonra geri kalan, daha yavaş verilerek inisyal sıvı açığı kapatılır. Bundan sonra sadece kaybedilmekte olan miktar yerine konmak suretiyle tedavi sürdürülür.
Prognoz:
Genellikle iyidir. Ancak Türkiye’de akut gastroenterit vakalarında uygun tedavinin süratle uygulanmamasından dolayı malnutrisyon zemininde’ diyare bebek ölüm-
lerinin önemli nedenlerinden birini teşkil etmektedir. Ana sütü ile beslenen bebekler, biberonla beslenenlere göre enterik enfeksiyonlara daha dirençli bulunmuşlardır.
Kolera gebeliğin ilk 6 avı içinde gebe olmayana göre daha tehlikeli değildir. Sön 3 ay içinde görülürse fötal mortalite oranı % 50’ye kadar çıkabilir.
Korunma:
Genel hijyen tedbirleri içinde düşünülür. El temizliği, besinlerin ve su kaynaklarının enfekte olmaktan korunması önemlidir. Kolera’ya karşı inaktive aşı vardır, l’er ay ara ile 2 defa deri altına 1 mİ yapılarak zayıf ve kısa süreli bir korunma sağlanabilir. Aynca, koleraya karşı B subüniti ile oral yoldan aşılama üzerinde de başarılı çalışmalar yapılmaktadır.
Kolera, çocuk diyareleri ve besin zehirlenmelerinin bildirimi zorunludur.
BLIND LOOP SENDROMU
Bazı patolojik koşullarda ince barsak florasındaki bakterilerin anormal çoğalması ile oluşan bir klinik tablodur.
Normalde ince barsakta fekaloid kitlenin her gramı içinde 103-6 bakteri bulunur. Sayı, jejunuma doğru azalır, kolona doğru artar. Yemekten sonra sayı geçici olarak artar.
tntestinal motilitenin, fonksiyonel veya organik nedenlere bağlı olarak azalması veya durması halinde ince barsak florası jejunuma kadar değişiklik gösterir ve bakteri sayısı 10^ — 10^1’e kadar artar. Kolon florası, değişmeden kalır. Böylece ince barsak florası kaim barsak florasına benzer. Bu değişiklik önemli absorbsiyon bozukluklarına ve malnütrisyona yol açar, özellikle ince barsakta artan bakteri yoğunluğu, safra asidlerinin dekonjugasyonu sonucu yağ sindiriminin bozulmasına ve steatoreye neden olur.
Tedavide neden ortadan kaldırılır, anti-biyoterapi (tetrasiklinler) ile bakteri sayısı . azaltılır.
İNTESTİNAL YERSİNİYOZ
Tanım:
Diyare, kann ağnsı, ateşle seyreden ve çeşitli klinik antiteierle karışabilen bir bakteri hastalığıdır.
Etiyoloji:
Hastalık Y enterocolitica ve daha seyrek olarak Y pseudotuberculosis bak teri-
İzole edilen patojen bakterilerin besi fizyolojisi incelenir ve spesifik grup ve tip anti serumlarla lam aglütinasyonu yapılarak kesin tanıya gidilir.
Besin zehirlenmesinde, alınan besin ve kusmuk örneklerinden de ekim ve deney hayvanlarında toksisite deneyleri yapılabilir.
Viral diyarelerin tanısında daha çok immun elektron mikroskopi, doku kültürü, immunofluoresans, ELISA teknikleri kullanılır.
Tedavi:
Akut diyareler kendiliğinden iyileşen enfeksiyonlardır ve amibiyazis, grav gidişli şigelloz ve kolera ile bebek yaş grubunun bakteryel (salmonella…) diyareleri hariç, çoğunlukla an-tibakteryel tedavi gerektirmezler. Tedavi gerektiren vakalara ko-trimoksazol, ampisilin veya diğerleri 4-10 gün süre ile verilir. Kolerada tetrasiklin veya kloramfenikol tercih edilmelidir. Bazı salmonella etkenlerinin veözelükieS typhimurmm suşlannm klasik tedaviye çok dirençli oldukları unutulmamalıdır. Bu vakalarda seftriakson veya amikasin tercih edilebilir. L amlia in testi nalis diyareleri metronidazol ile kontrol edilir.
Psödomemranöz kolitte, yapılan antibiyotik tedavisi kesilir. C difficile’ye karşı etkili olan vankomisin (125 mgx4/gün) veya metronidazol (500 mgx3/gün) 7-10 gün süre ile kullanılır.
Dehidratasyona yol açan koleriform diya-rede sıvı açığı, aşağıdaki formülle hazırlanmış basit bir solüsyonun (ORS) ağızdan verilmesi ile karşılanabilir.
Sodyum klorür 3.5 g Sodyum bikarbonat 2.5 g Potasyum klorür 1.5 g Glikoz 20 g (veya sakkaroz 40 g) Distilesu 1 İt (veya daha iyisi pirinç suyu) Bu solüsyon önce 50-100 ml/kg içirildikten sonra,15 ml/kg/saat hesabıyla, devam eden diyare ile kaybedilmekte olan sıvı kaybı sürekli olarak karşılanır. Hipovolemik şoka girmiş hastalar i.v. yoldan uygun elektrolit solüsyonu (laktath Ringer Solüsyonu) ile perfüze edilir, önce 20 dakikada 30 ml/kg i.v. yoldan süratle verilir, sonra geri kalan, daha yavaş verilerek inisyal sıvı açığı kapatılır. Bundan sonra sadece kaybedilmekte olan miktar yerine konmak suretiyle tedavi sürdürülür.
Prognoz:
Genellikle iyidir. Ancak Türkiye’de akut gastroenterit vakalarında uygun tedavinin süratle uygulanmamasından dolayı malnutrisyon zemininde’ diyare bebek ölüm-
lerinin önemli nedenlerinden birini teşkil etmektedir. Ana sütü ile beslenen bebekler, biberonla beslenenlere göre enterik enfeksiyonlara daha dirençli bulunmuşlardır.
Kolera gebeliğin ilk 6 avı içinde gebe olmayana göre daha tehlikeli değildir. Sön 3 ay içinde görülürse fötal mortalite oranı % 50’ye kadar çıkabilir.
Korunma:
Genel hijyen tedbirleri içinde düşünülür. El temizliği, besinlerin ve su kaynaklarının enfekte olmaktan korunması önemlidir. Kolera’ya karşı inaktive aşı vardır, l’er ay ara ile 2 defa deri altına 1 mİ yapılarak zayıf ve kısa süreli bir korunma sağlanabilir. Aynca, koleraya karşı B subüniti ile oral yoldan aşılama üzerinde de başarılı çalışmalar yapılmaktadır.
Kolera, çocuk diyareleri ve besin zehirlenmelerinin bildirimi zorunludur.
BLIND LOOP SENDROMU
Bazı patolojik koşullarda ince barsak florasındaki bakterilerin anormal çoğalması ile oluşan bir klinik tablodur.
Normalde ince barsakta fekaloid kitlenin her gramı içinde 103-6 bakteri bulunur. Sayı, jejunuma doğru azalır, kolona doğru artar. Yemekten sonra sayı geçici olarak artar.
tntestinal motilitenin, fonksiyonel veya organik nedenlere bağlı olarak azalması veya durması halinde ince barsak florası jejunuma kadar değişiklik gösterir ve bakteri sayısı 10^ — 10^1’e kadar artar. Kolon florası, değişmeden kalır. Böylece ince barsak florası kaim barsak florasına benzer. Bu değişiklik önemli absorbsiyon bozukluklarına ve malnütrisyona yol açar, özellikle ince barsakta artan bakteri yoğunluğu, safra asidlerinin dekonjugasyonu sonucu yağ sindiriminin bozulmasına ve steatoreye neden olur.
Tedavide neden ortadan kaldırılır, anti-biyoterapi (tetrasiklinler) ile bakte