İSKELET SİSTEMİ VE HASTALIKLARI

ROM ATİZM AL HASTALIKLAR: A nsiklopedinin bu bölüm ünde bazı rom atizm al h astalık la rı inceleyeceğiz. B unlar, sırasıyla “Rom atoid a rtrit” , rom atoid a rtritin ço cu k lard a görülen tipi olan “ luvenil rom atoid a rtrit” dir, D aha so n ra ise “A nkilozan spondilit” denilen b ir b aşk a eklem h astalığını, son o larak d a “D ejeneratif eklemh astalığ ı”m (osteoartrit) inceleyeceğiz. A nkilozan spondilit ve d ejen eratif eklem h astalığ ı rom atizm al kaynaklı değildir.

Romatizmal hastalıklar çoğunlukla ilerlemiş yaşlarda ortaya çıkmaktadır. Hastalarda gelişen ilk belirtilen biri de yorgunluk hissidir.

 ROMATOİD ARTRİT: Rom atoid a rtrit, halk ara sın d a kısaca “ R om atizm a” o larak bilinir. Rom atoid a rtrit nedeni henüz kesinlikle bilinm eyen h astalık lard an d ır. H alk a ra sın d a % 1-% 3 sıklıkta görülür. K adınlar erkeklere o ran la üç k at d ah a fazla bu h astalığ a y ak a la n ırlar. H astalık herh an g i bir y aşta o rtay a çıkabilir. F ak at d ah a çok 35-45 y aşları ara sın d a o rtay a çık ar. A m erika Birleşik D evletleri’nde, rom atoid a rtrit v ak a la rının yaklaşık olarak % 5’i çocukluk çağ ın d a o rtay a çıkm aktadır. Çocukluk çağ ın d a o rtay a çıkan rom atoid a rtrit v ak aların a “Juvenil rom atoid a rtrit” denilm ektedir. Rom atoid a rtrit, özellikle kol ve b ac ak lard ak i eklem leri, iki ta ra flı (sim etrik olarak) tu ta n ve m ikrobik olm ayan m üzm in b ir eklem iltih ap lan m ası olayıdır. Eklemin iltih ap lan m asın a “A rtrit” denilm ektedir. Rom atoid a rtrit, sözünü ettiğim iz bu eklem iltih ap ları dışında, vücudun diğer b azı dokularında d a bozukluklara n ed en olm aktadır. Bu dokuları şöyle özetleyebiliriz: D erialtı dokusu, deri, akciğer z a n (plevra), kalp z a n (p erik ard ), akciğerler, d am arlar, k aslar, sinir lifleri gibi. Rom atoid a rtrit y u k arıd a sıraladığım ız b u dokula rd a iltihabi değişikliklere ned en olm aktadır.

ROMATOİD ARTRİTİN OLUŞUM BİÇİMİ VE NEDEN OLDUĞU DOKUSAL BOZUKLUKLAR: R om atoid a rtrit, b ir otoim m ün h astalık olarak ele alın m ak tad ır. A nım sanacağı gibi, otoim m ün h astalık lard a vücudun bağışıklık sistem i yanlış çalışm akta ve vücudun kendi doku ve h ü crelerin e k arşı sav aş açm ak tad ır. İşte rom atoid a rtrit v ak aların d a d a böyle b ir yanlış, d ah a doğrusu dostu d ü şm an d an ayırm ayan b ir sav aşın varlığı o rtay a konm uştur. Bu h a s ta la rd a vücudun “ îm m ün globulin G”lerine (IgG) k arşı b aşk a im m ün globulinerlerin sentez edildiği gösterilm iştir. B aşka b ir anlatım la, vücut kendi an tik o rların a k arşı sa v aşa n b aşk a an tik o rlar geliştirm iştir. Eğer an tik o rları vücudun savunm a-bağışıklık sistem inin ask erleri olarak niteleyecek olursak, rom atoid a rtritte vücudun bazı ask erlerin in vücudun diğer askerleriyle savaştığını söyleyebiliriz. Bu d a b ir iç sav aştır. V ücudun, kendisine k arşı sav aş açılm ış olan im m ün globulinleri, yani an tikorları, “İm m ün globulin G”lerd ir. B unlara k arşı sa v aşa n an tik o rlar ise vücudun “İm m ün globulin M ” (IgM), “ İm m ün globulin A ” (IgA) ve
diğer “İm m ün globulin G” lerd ir. V ücudun kendi im m ün globulin G’lerine k arşı sa v aşa n vücudun bu diğer im m ün globulinlerine, yani diğer an tik o rlara (bunlar IgM, IgA ve IgG yapısm da- dırlar) “Rom atoid fak tö r” denilm ektedir. Rom atoid faktör h astaların seru m u n d a ya d a eklem sıvısında bulunm aktadır. A ncak rom atoid v ak alarının yalnız % 60 ya da % 70’inde rom atoid faktöre rastlan m ak tad ır. B unun yanı sıra rom atoid fakötrü bulunup da, rom atoid a rtriti olm ayan v ak alar d a v ard ır. Bu d a şunu gösterm ektedir, rom atoid faktörün tek b aşın a bulunm ası, rom atoid a rtrit oluşm ası için y eterli değildir. Rom atoid faktörler, eklem sıvısı içindeki “ İm m ün globulin G” lere (IgG) b ağ lan ırla r. Bu bağlanm a özel b ir m ekanizm ayı h arek ete g eçirerek eklem de g ranü- losit h ü crelerinin, özellikle “N ötrofil granülositle- ri” birikm esine neden olur. Bilindiği gibi granülosit h ü creler, kanın ak y u v arların a ait h ü crelerd ir. N ötrofil g ranülositler eklem e geldiklerinde, b u rad ak i “Rom atoid faktör-İm m ün globulin G” bağlanm ası sonucu o rtay a çıkan m addeleri y u ta rlar. Bu m addeleri yutm uş olan alyuvarlar

Romatoid artritte eklemdeki iltihap oJayınm gelişimini gösteren çizimler. A- Kısmen haaplanmış eklem kıkırdağı. B- Osteofit.

birtakım enzim ler salg ılarlar. “ Lizosomal enzim le r” denilen bu enzim ler, eklemi zedeleyip b u ra d a b ir iltihap olayının b aşlam asın a neden olurlar. Eklem deki iltihap olayı şöyle gelişir. Ö nce eklem boşluğunun büyük bir bölüm ünün iç yüzünü örtm ekte olan, fakat eklem leşen kem iğin eklem yüzeyini örtm eyen “ Sinovial m em bran”d a kıvrım lar, çıkıntılar b elirir. Bu kıvrım ve çıkıntılar d ah a sonra, eklem kıkırdağıyla örtülü olan eklem yüzeyine doğru uzan ır ve eklem yüzeyini ö rterler. Sinovial m em branm eklem yüzeyini örten bu u zan tıların a “P an n u s” denir. P annus, örtm üş olduğu eklem kıkırdağını ve bu kıkırdak altında b u lu n an kem ik dokusunu zedeler, bozar. Z am anla eklem i o lu ştu ran iki kem iğin eklem yüzeyleri bozulup b irb irlerin e y ap ışırlar. B irbirleriyle eklem leşen iki kem iğin eklem yüzeylerinin bozulm ası sonucu b irb irlerin e yapışm aları durum una d a “A nkiloz” denir. Ankiloz gelişm iş olan eklem lerde norm al eklem h arek etleri kaybolur. A nkilozun gelişm esi son aşam ad ır. B undan önce eklem lerde bağ dokusunun fibröz liflerinin artm asın a bağlı eklem sertleşm eleri gelişir.
Rom atoid a rtritte d ah a çok , el ve ayak bilekleriyle el ve ayaklardaki eklem ler h astalan ır. B unlardan b aşk a diz ve om ur eklem lerinin de sık h astalan d ık ları görülür. Bazı rom atoid a rtrit v ak aların d a d erialtm d a şişliklere rastlan ır. Bu şişliklere ‘Rom atoid n odüller” denilm ektedir. Bu şişlikler, o rtasın d a h ü cre ölüm ü b u lunan özel dokulardır. O ldukça sert olan bu şişlikler b azen kem iğe y ap ışırlar ve kem ik şişlikleri gibi alg ılan ırlar. Rom atizm alı kişilerin el ve ayak p arm ak ların d ak i şekil bozukluklarının b ir bölüm ünden, bu şişlikler sorum ludur. Rom atizm al nodüllere, akciğer ve kalpte de rastlan m ak tad ır. Rom atoid a rtrit v ak aların d a d am ar iltih ap ların a d a rastla n ır. K albin koroner d am arların d a, beyin d am arların da sinir liflerinin d am arların d a, sindirim kanalının d am arların d a iltih ap lara rastlan m ak tad ır. R om atoid a rtrit v ak aların d a b azen k aslard a zayıflam a da olabilm ektedir.
ROMATOİD ARTRİTİN BELİRTİLERİ: Rom atoid a rtrit genellikle sinsice b aşlar. İlkb elirtiler halsizlik, yorgunluk , kas ağ rıları, belirsiz eklem ağ rıları, eklem lerde hafif sertleşm elerdir. G örüldüğü gibi b u b elirtilerin hiçbiri özgün b elirtiler değüdir. Bu b elirtilerin o rtay a çıkm asından b irk aç h afta so n ra eklem lerde şişm e b a şla r. A rtık hastalık, belirtileriyle özelleşm eye b aşlam ak tad ır. H astala n an eklem lerde “ S ab ah sertliğ i” denilen b ir yakınm a gelişir. H astala r y atak ta n kalktıklarında, h a sta la n a n eklem lerinde b ir h arek et kısıtlılığından ve ağ rıd an söz ed erler. B irkaç sa a t so n ra sertlik kaybolur. S ab ah sertliğine benzeyen bu durum , oturm ak gibi eklem lerin uzun sü re h arek etsiz kalındığı durum la rd a d a görülebilir. H astalık hafiflediği zam an sab ah sertliği de hafifler ya d a kaybolur. Rom atizm alı eklem , şişm iş, gergin, sızılı ve yüzeyindeki derinin ısısı artm ıştır . O bölgedeki k aslard a zayıflam a görülebilir. Eklem h arek etleri kısıtlanm ış ya d a ilerlem iş v ak a la rd a tam am en o rtad a n kalkm ıştır. Eklem lerdeki açm a h are k etlerinin kap am a h arek etlerin d en d ah a çok kısıtlandığı görülür. El p arm ak ların d ak i, bileklerdeki eklem ler, dirsek eklem i, diz eklem i, ayak p arm ak ların d ak i ve ayak bileklerindeki eklem ler, boyun om urlarındaki eklem ler ve diğer om ur eklem leri sıklıkla tu tu lan eklem lerdir. Bazı v ak alard a, birinci boyun om uru olan “A tlas” kem iği ile ikinci boyun om uru olan “A ksis” kem iği arasın d ak i eklem de çıkık olur. B una “A tlantoak- sial çıkık” denir. Bu çıkık sonucu om urga kanalının içinden geçm ekte olan boyun om uru baskı altın d a kalır. Bu durum , sinir sistem ine ait çeşitli bozukluklara ve h a tta ani ölüm e bile neden olabilir. Bazı rom atoid a rtrit v ak aların d a altçen e kem iği (m andibula) ile şaşak kem iği (tem poral) ara sın d ak i “T em porom andibüler eklem ” denilen eklem de de rom atizm al bozukluklar olur. Bu durum da h astan ın çiğnem e işlevi bozulur, ağzını tam açam az, çene h arek etleri sırasın d a ağ rı olabilir. Bu ağrı kulak ya d a boğaza d a yansıyabilir. H astalığın ilerlem iş dönem lerinde rom atizm anın bozm uş olduğu eklem lerde ileri d ereced e işlev, b aşk a bir anlatım la h are k et kaybı oluşur. Eklemi o lu ştu ran kem ikler an o rm al b ir biçim de b irb irlerin e y ap ışırlar ve böylece eklem lerde, ilgi1′ kem iklerde ve dolayısıyla d a ilgili

Boyun omurlarında yerleşen romatoid artrit, normal boyun hareketlerini sınırlar. Resimlerde normal boyun hareketleri, normai açılarıyla görülmektedir. Hastalık, hastanın omurga hareketlerine de kısıtlılık getirmektedir.

o rg an lard a şekil ve h arek et k u su rları gelişir. H astaların yaklaşık olarak % 20’sinde “Rom atoid n o d ü llere” rastlan m ak tad ır. Rom atoid nodüller (bunlar d erialtı dokusundaki şişliklerdir) h arek etli olabilecekleri gibi , kemiğe yapışıp hareketsiz de kalabilirler. Bu şişlikler, genellikle kemik şişlikleri biçim inde algılanırlar. Rom atizm alı h astaların el ve ayaklarındaki şişliklerin bazıları, sözünü ettiğim iz bu rom atoid nodüllerdir. Bazı ilerlem iş v ak alard a, gözün kornea ve konjunktivasm da kuruluk oluşur. Bu kuruluğa “K seroftalm i” “K eratokonojom ktivitis sikka” da denilm ektedir. Bazı h a sta la rd a ağız kuruluğu (Kserostom i) d a olabilm ektedir. Ağız ve göz kuruluğuyla birlikte, müzmin bir rom atoid artritin b ir a ra d a bulunm ası durum una “ Sjögren send- rom u” denilm ektedir “ Sjögen sendrom u” ileride İncelenm ektedir. Bazı rom atizm a v ak aların d a d alak büyüm esi (Splenom egali) de saptanm ıştır. “ Felty sendrom u” denilen bir durum da rom atizm ayla birlikte dalak büyüm esi ve kandaki nötrofil g ran ü lo sitlerin sayıca azalm ası (Nötropeni) bir
a ra d a bulunm aktadır. Bu gibi h a sta la rd a alyuv a rla rd a sayıca azalm a, yani “A nem i” (kansızlık) trom bositlerde sayıca azalm a (trom bopeni) da gelişebilir.
 ROMATOİD ARTRİT VAKALARINDA LABORATUVAR BULGULARI: Rom atizm a 1 v ak ala rd a gerek kanda ve gerekse eklem sıvısında bazı değişiklikler gelişm ektedir. Bu değişiklikleri şöyle özetleyebiliriz: H astaların yaklaşık olarak % 60- % 70’iıiin k anında “rom atoid fak tö r” e rastlan m ak tad ır. A nım sanacağı gibi rom atoid faktör h astan ın îm m ün globulin G denilen an tik o rların a k arşı vücut tarfm d an geliştirilen diğer an tik o rlard ır. Rom atoid faktör îm m ün globulin M (IgM ), îm m ün globulin A (IgA) ve îm m ün globulin G (IgG) yapısında olabilm ektedir. H astaların ın kanında IgG, IgM, ve IgA m iktarı artm ıştır. K an proteinlerinden olan “A lbum inle- rin ” kandaki m iktarı düşerken, kan proteinlerinin bir b aşk a bölüm ünü o lu ştu ran “G lobulin”lerin olan globulinler özellikle “G am a” ve “A lfa 2” globulinlerdir. Rom atizm a v ak aların ın yaklaşık % 60 – 20’sinin k an ın d a “A ntinükleer an tik o rlar” denilen an tik o rlar bulunm aktadır. Bu an tik o rlar h ü cre çekirdeklerine k arşı gelişm iş olan an tik o rlard ır. Rom atizm a v ak aların ın % 80’inde “A nem i” görülm ektedir. Bilindiği gibi anem i, kanın alyuv arların d ak i say ıca azalm aya verilen addır. A nem i halk a ra sın d a kansızlık o larak bilinm ektedir. Çoğu v ak ad a kanın dem ir m iktarı da azalm ıştır. % 90 v ak ad a aly u v arların çökm e hızı (eritrosit sedim antasyon hızı) artm ıştır. H astaların kanındaki ak y u v arların sayısında hafif b ir artış sap tan ır. Bu olaya “Lökositoz” denilm ektedir. % 5 v ak ad a ise, aly u v arlard an özellikle “Eozinofil g ran ü lo sitler”in say ısın d a b ir artış v ard ır. Bu olaya “Eozinofili” denilm ektedir. Bazı v ak a la rd a ise, özellikle “Felty sen d ro m u ” olarak bilinen v ak a la rd a “N ötropeni” ve “T rom bopeni” bu lu n m ak tad ır. “N ötropeni” , ak y u v arlard an olan “N ötrofil g ran ü lo sitlerin ” sayısında azalm aya verilen ad d ır. “T rom bopeni” ise kanın trom bosit h ücrelerindeki sayıca azalm aya verilen
ad d ır. Rom atizm alı eklem lerin “Eklem sıvısı” nda ak y u v arların ve özellikle de nötrofil granülosit denilen akyuvar çeşidinin say ıca çok arttığ ı görülür. 100 mİ. eklem sıvısında 3000-50000 k ad a r aly u v ara rastlan ab ilir, norm alde ise eklem sıvısı içinde 100 m l’de 200’den az akyuvar b ulunur. N orm alde eklem sıvısı pıhtılaşm az. F akat rom atizm a v ak aların d a eklem den alm an eklem sıvısı bir tüp içinde konulduğunda çoğunlukla pıhtılaşır. Bunun nedeni, eklem sıvısına rom atizm a nedeniyle karışm ış olan “F ibrinojen” m addesidir. Rom atizm alı eklem lerin röntgen incelem elerinde, b aşlan g ıçta yalnız eklem çevresindeki yum uşak do k u lard a b ir şişlik sap tan ır. F akat zam anla eklem aralığının daraldığı, eklem e yakın olan kemik bölgelerindeki kemik erim elerinin (Osteo- poroz) geliştiği ve d ah a ilerki dönem lerde de eklem arplığm ın tam am en o rtad a n kaybolduğu ve eklem i o lu ştu ran kem iklerin b irb irin e yapıştıkları görülebilir. Rom atoid a rtrit v ak aların d a birinci ve ikinci boyun om urlarının da röntgeni çekilm elidir. D aha önce sözünü ettiğim iz “A tlantoaksial çıkık” riski, çekilen bu boyun röntgenlerinde araştırılm alıd ır.

ROMATOİD ARTRİTİN TEDAVİSİ: Rom atizm a müzmin ve nedeni bilinm eyen bir hastalık olduğundan, h astalığın tedavisi kendine özgü bazı özellikler taşım ak tad ır. H astala ra uygulanan tedavinin tem elde üç an a am acı v ardır: 1) Eklemlerdeki iltihabı ve ağrıyı azaltm ak 2) Eklem h arek etlerin in olabildiğince az sınırlanm asına çalışm ak ve 3) Eklem bozukluklarına, eklem deform asyonlarm a engel olm aya çalışm ak. Y ukarıda saydığım ız bu am açlara yönelik olarak da b aşlıca iki tedavi ilkesi bir a ra d a yürütülür. B unlardan ilki “İlaçsız ted av iler” , İkincisi “İlaç ted av ileri” dir. Bu iki tedavi ilkesinin h astay a uygulanm asıyla olumlu sonuçlar elde edilebilm ektedir. İlaçsız tedavide “İstirah at ted av isi” , “Fizik ted av isi” ve “Diet tedavisi” uygulanm aktadır. H astaların günde iki sa a t k ad ar yatak istirah ati y ap m aları gerekm ektedir. Eklem ağ rıları ve diğer b elirtiler belirgin olarak azalıp kaybolduklarında ve iyileşm enin en az iki h afta süreyle kaybolm am ası halinde , istira h at süresi yavaş yavaş kısaltılır. Rom atizm alı eklem lerin istirah ate alınm ası büyük önem taşım ak tad ır. A ncak çoğu h asta bunu yanlış uygulam aktadır. İstirah ate alınan eklem ler kapatılm ış – bükülm üş olarak tutulm am alıdır. Ö rneğin diz eklemi rom atizm asında h asta y atak ta istira h at edip eklem ini istirah ate aldığında, y atak ta dizini k ırarak oturm alı ya da uzanm am alıdır. Diz eklemi m utlaka açık olm alıdır. Y ani h a sta bacağını ileri u zatarak diz eklem ini istira h ate alm alıdır. Diet tedavisinde h astan ın gereksinim lerine uygun m iktarda beslenm esine dikkat edilir. Fazla kiloların atılm asında y a ra r v ardır. Fizik tedavi, rom atoid a rtrit v ak aların d a büyük y a ra rla r sağ lam ak tad ır. K aplıcalar, ısıtıcı lam b a la r ya d a soğuk uygulam ası, eklem lere y ap tırılan p asif alıştırm a harek etleri, k asların kuvvetlenm esine yardım eden bazı h arek etler, b ir fizik tedavi uzm anının denetim i altında gerçekleştirildiğinde h a s ta la r önem li ölçüde rah a tlam ak tad ırla r. A ncak fizik tedavi kesinlikle bir fizik ted av i uzm anının denetim inde uygulanm alıdır, te rsi b ir durum da d ah a kötü so n u çlara varılır.
Rom atoid a rtrit v ak aların d a b aşlıca üç çeşit ilaç kullanılm aktadır. B unlardan ilki iltihap giderici olan “ A ntiinflam atuar” olarak ad lan d ırılan ilaçlard ır. İkincisi “A ltınlı” ilaçlard ır. Ü çüncüsü de yine antiinflam atuar olarak ad lan d ırılan “ Stero- id ” grubu ilaçlard ır. B unların dışında diğer bazı ilaçlar da kullanılm aktadır. Rom atoid a rtrit v ak aların d a ilk denenecek olan ilaç “ A spirin” dir. A spirin an tiin flam atu ar denilen tü rd en bir ilaçtır. A spirin gerek ucuz gerek kolay uygulanır oluşu ve gerekse yan etkilerinin çok az oluşu nedeniyle d ah a çok kullanılm aktadır. A spirin hem eklem deki iltihabı azaltıcı, giderici hem de ağrıyı dindirici özelliğe sah ip tir. H astala ra günde 4-6 gram k ad ar asp irin verilebilir. Y ani h a sta la r günde 8-12 asp irin alab ilirler. Eğer h a sta la rd a kulak çınlam ası, işitm e bozuklukları gibi aspirin zehirlenm esi b elirtileri gelişirse, bu belirtiler kaybolana dek dozda bir , iki ya da üç aspirinlik indirim ler yapılabilir. G astritten yakm an h a sta la r aspirin alırlark en dikkatli olm alıdırlar. Uzun süre aspirin kullanan h a sta la rd a da bu yakınm alar so n rad an gelişebilir. Bu gibi d u ru m lard a aspirinin “A n tiasit” denilen ilaçlarla birlikte alınm asında y a ra r v ard ır. A ntiasit ilaçlar, m idedeki asiditenin m ide üzerindeki olum suz etkilerini o rtad a n k ald ırırlar. A spirinin yem eklerle b e ra b e r alınm ası da g astrit yakınm alarının azalm asını ya da kaybolm asını sağlayabilir. A spirin, m ide ü lseri v ak alarım alevlendirebilir. Bu gibi d u ru m lard a da aspirinin yem eklerle b e ra b e r ve an tiasit ilaçlarla b e ra b e r alınm asında y a ra r v ard ır. îbuprofen, fenoprofen, naproksen, indom etasin gibi bazı ilaçlar da aspirin gibi an tiin flam atu ar ilaçlard ır. Rom atoid a rtirt v ak aların d a altınlı ilaçlar da kullanılm aktadır. Bu ilaçlar altının suda eriyen tuzlarını içerirler. A ltınlı ila çlard a kullanılan b aşlıca iki çeşit altın tuzu v ard ır. B unlar “A ltın sodyum tim om alat” ve “A ltın tioglukoz” dur. Bu ilaçlar kas içine iğneyle v erilirler. Altınlı ilaçların nasıl etkidikleri bilinm em ektedir. F akat bu ilaçlar eklem deki iltihabı önem li ölçüde giderm ekte ve bozuklukların o rtay a çıkm asına engel olm aktadırlar. A ltın tedavisi kanh ü crelerin d e bozukluklar oluşturduğunda, belli ara lık la rla kan tahlilleri yapılm alıdır. A ncak altın tedavisi görm ekte olan h a sta la rın yaklaşık % 32’sinde altın zehirlenm esi b elirtileri o rtay a çıkm aktadır. Bu b elirtileri şöyle özetleyebiliriz: K aşıntı, deride iltih ap lan m alar, ağız içinde iltihaplanm alar, b ö b rek lerd e rah atsızlık lar, sindirim kan alın d a rah atsızlık lar, d erid e m o rarm alar. Bu gibi d u ru m lard a ilacın kesinlikle kesilm esi gerekm ektedir. B öbrek h a sta la rın a , k araciğ er h asta la rın a ve bazı k an h a sta la rın a kesinlikle altın tedavisi uygulanm az. Rom atoid a rtrit v ak aların d a, kısa sü red e çok etkili so n u çlar y a ra ta n ila çlard an b iri de steroid grubu an tiin flam atu ar ilaçlard ır. Bu ilaçlar içlerinde “K ortizol” ya d a b enzeri steroid grubu m addeler içerirler. K ısa sü red e çok etkili sonuçlar y ara tm aların a karşın , h astalığ ın geleceği etkileyem ezler. Ö te y an d an uzun sü re kullanılm aları halinde y a ra ta c a k la rı çeşitli yan etkiler nedeniyle b u ilaçların , şiddetli v ak aların başlangıç dönem lerinde kullanılıp d ah a so n ra yerlerin e diğer rom atizm a ilaçların ın kullanılm ası gerekir. M ide ü sleri olan h astaların , yüksek tansiyonlu kişilerin, şeker h astaların ın , glokomlu h a sta la rın kesinlikle bu ilaçları kullanm am aları gerekir. Özellikle tüberküloz olasılığı b u lu n an h a sta la r tüberküloz yönünden araştırılıp , negatif sonuç alındığında steroid grubu ilaçlarla tedaviye alınm alıdır. D olayısıyla b u ra d a n şu sonuç çıkm aktadır. T überkiilozlu h a s ta la ra steroid grubu ilaçlar, d ah a b asit b ir anlatım la kortizollü ilaçlar, rom atizm a tedavisi için kesinlikle verilm em elidir. Sıtm a tedavisinde kullanılan “Kloro- kuin” ilacı da b azen rom atizm a tedavisinde kullanılm aktadır. Rom atoid a rtrit vak larm d a kullanılan b ir b aşk a ilaç d a “Penisilam in” dir. Rom atizm a hastalığı, bilim sel adıyla, rom atoid a rtrit hastalığı m üzm in ve ilerleyici b ir h astalık tır. H astalığın b aşlan g ıcın d an tedaviyle ya da kendiliğinden iyileşm e ya d a gerilem e dönem leri görülebilir. A ncak bu dönem ler geçicidir. H astalık ilerleyici b ir biçim de eklem leri bozar. H astalığın b aşlam asın d an 10 yıl so n ra bile h a sta la rın y arısı kendi yaşam ların ı bağım sız olarak sü rd ü reb ilm ek ted irler.
 JU YENİL ROMATOİD ARTRİT (SİTİLL HASTALIĞI): Juvenil rom atoid a rtrit, erişkinlerde görülen rom atoid artritin , yani rom atizm anın b irk aç fark la 16 y aşın d an küçük ço cuklarda görüldüğü biçim dir. Rom atoid a rtrit v ak aların ın yaklaşık o larak % 5’ini juvenil rom atoid a rtrit oluşm aktadır. Ç ocuklar d ah a çok 1-3 y a şla n a ra sın d a bu h astalığ a y ak alan m ak tad ırlar. Kız çocukları erkeklere o ran la çok d ah a sık h a s ta la n ırlar. Ç ocuklardaki rom atoid a rtritte , yani juvenil rom atoid a rtrit v ak aların d a “Rom atoid fak tö r” e ve d eri altındaki “R om atoid n o d ü llere” çok en d er olarak ra stla n ır. B una karşılık çocuk h a sta la rd a “îridosiklit” denilen b ir göz bozukluğuna sık rastlan m ak tad ır. Y eterli tedavi görm üş v ak aların yaklaşık % 80’inde tam iyileşm e sağ lan ab ilm ek ted ir.
Juvenil rom atoid a rtritin üç değişik tipi v ard ır. B unlar sırasıyla 1) Çok sayıda eklem i tu ta n tip (Poliartikiiler), 2) Az sayıda eklem i tu ta n tip (Pokiartiküler) ve 3) Yaygın tip (Sistem ik)’dir. P oliartiküler tipte çok sayıda eklem , rom atizm aya yakalanm ıştır. F akat h astalık genellikle diz, dirsek, bilek gibi büyük eklem lerden b a şla r, d ah a so n ra el ve ayak lard ak i ve diğer birçok küçük eklem lere yayılır. Boyun om urlarındaki eklem ler, tem porom andibüler eklem (altçene kem iği ile şakak kemiği arasın d ak i eklem) k alça eklem i de sıklıkla tutulabilir. H asta çocukların yaklaşık % 80’i kızdır. H astalık sinsice b aşlay ab ilir. B aşlangıçta eklem sertliği, eklem h arek etlerin d e sınırlılık, eklem lerde şişlik gelişir. Bazı v ak a la rd a rom atizm a ani olarak b aşlar. Bu gibi v a a la rd a etkilenen eklem ler aniden şişer. Bu bölgelerde derinin ısısı a rta r. Rom atizm alı eklem ler h arek et ettirildiklerinde ya d a b u n la ra bastırıldığında a ğ rırla r. Bu gibi v ak alard a çocuklar ağrı olm am ası için rom atizm alı eklem lerini hafifçe k ırarak , kendilerine özgü bir vücut pozisyonu y a ra ta ra k sakin b ir biçim de, h arek et etm em eye ça lışarak o tu ru rlar. Çünkü h er h arek etlerin d e, eklem lerinde ağrı geiişebilm ekte- tedir. H alsizlik, iştahsızlık, sinirlilik, ateşin yükselm esi gibi b elirtiler b aşlar. A teş akşam üstü ve gece olm ak üzere iki kez yükselir. îridosiklite en d er olarak rastlan ır. Etkilenm iş olan eklem lerle ilgili kem iklerde, büyüm e bozuklukları görülebilir. Ö rneğin tem porom andibüler eklem de gelişen rom atizm a, altçenenin küçük kalm asına n ed en olabilir. A ltçenenin küçük kalm asına “M ikrögna- ti” denir. Diz eklem indeki ronatizm a, o ta ra fta k i b acağ ın kısa kalm asına , p arm ak eklem lerindeki rom atizm a ise bazı p arm ak ların d a h a uzun olm asına neden olabilir. H astalığın aktif dönem lerinde çocuğun büyüm e hızı yav aşlay ab ilir. F akat h astalığın tedavisiyle büyüm e hızlanır ve gecikm e giderilir. Pokiartiküler tipte az sayıda eklem de ronatizm a oluşm aktadır (Pauci, L atince’de az anlam ına gelir). P okiartiküler tipte genellikle az sayıdaki büyük eklem ler rom atizm aya yakalanm ıştır. H astaların yaklaşık % 70’ini kız çocukları oluşturm aktadır. Juvenil rom atoid a rtrit v ak alarını yaklaşık o larak % 30’u pokiartiküler tip ted ir. H astalar, genel özelliklerini y u k arıd a verdiğim iz poliartiküler tipe benzem ektedir. Bu ço cuklarda, k araciğ er ve dalak büyüm esi (H epatosplenom e- gali) bulunabilir. P okiartiküler tipin en büyük özelliği, % 25 gibi çok yüksek b ir o ran d a, gözde “îridosiklit” denilen b ir bozukluğa ned en olm asıdır. îridosiklit, gözün iris ve korpus siliare denilen y apılarının iltihaplanm asıdır. Gözdeki bu iltihaplanm a sonucu iris, gözün lensine (m erceğine) yapışabilir. Bu olaya “P osterior sineşi” denilm ektedir. P osterior sineşi sonucu gözbebeğinin (pupilla) ışığa yanıt verm e yeteneği azalır. Ö rneğin göze ışık tutulduğunda gözbebeğinde d aralm a olm ayabilir. Gözdeki iltihap “B and k erato p ati” denilen b ir olaya d a neden olabilir. B and k erato p atid e kornea ve sk leray a kalsiyum tu zları birikm ektedir, Bilindiği gibi kornea gözün saydam tab ak ası, sklera da göz akıdır. Gözde “Katarakt” gelişebilir. K atarak t, göz lensinin (m ercek) ışık geçirgenliğinin azalm asıdır. Bazı v ak alard a iltihabi olay, b ü tü n göz küresinin dejenere olm asına ned en olabilir. Gözde gelişen bu bozukluklar, hafif b ir görm e bozukluğundan körlüğe k ad a r değişebilen kötü sonuçlar y a ra ta bilm ektedir. Bu sü reçlerd en tek bir göz etkilenm iş olabileceği gibi, h er iki göz de etkilenm iş olabilir. ]uvenil a rtritin tipine bakm aksızın, rom atizm alı çocukların kesinlikle b ir göz doktoruna götürülm esi gerekir. P okiartiküler tipteki rom atizm alı çocuklar h astalığı izleyen ilk beş yılda, h er yıl dört kez göz doktoruna götürülüp m uayene ettirilm elidir. Gözdeki bozukluklar ancak böylelikle ve de gecikilm eden teşhis edilirler ve istenm eyen kötü sonuçların o rtaya çıkm ası önlenir. Juvenil rom atoid artritin “ Sistem ik” (yaygın) tipi, eklem ler dışındaki birçok organ ve dokuda da neden olduğu bozukluklarla özgünleşir. Sistem ik tipin eklem lere ektisi “P oliartiküler” tipe benzer. Sistem ik tip vak aların ın % 100’ünde yüksek ateş nöbetleri görülür. Bu nöbetler çoğunlukla akşam ları gelir. Bu sırad a çocuğun genel durum u çok bozulur. A teş “40” dereceye k ad ar yükselebilir. Bu yüksek ateşin hem en ard ın d an çocuğun ateşi norm alin altına düşebilir. A teşle birlikte gelen titrem e nöbetlerine oldukça sık rastlan m ak tad ır. Bu tipin b ir b aşk a özelliği de “Rom atizm al deri d ö k ü n tü le red ir. D eri döküntüleri b irk aç m ilim etre çap ın d a, d erid en hafifçe kabarık kırm ızı-pem – be soluk lekelerdir. Bu lekeler hızla kaybolur, fak at yeniden çık arlar. Deri döküntüleri ateşin yükseldiği dönem lerde d ah a çok görülür. Sistem ik tipte eklem lere ait rom atizm a b elirtilerinin o rtay a çıkm ası b irkaç h afta ya d a ay gecikebilir. Sistem ik tipte etkilenen diğer yapılar akciğer zarı (plevra), kalp zarı (Perikard), dalak ve k araciğ erd ir. D alak ve k araciğ erd e büyüm e sa p tan ır (H epatosplenom egali) .Bu tipte “îridosik- lit” gelişm em ektedir. % 10 v ak ad a karın ağrısı yakınm asına rastlan m ak tad ır. H astalığın aktif dönem lerinde anem iye (alyuvarların sayıca azalm ası) rastlan ır. % 85 v akada ak y uvarların sayısında artışa rastlan m ak tad ır. Bu olaya ‘Lökositoz” denilir. Juvenil rom atoid a rtritin tedavi ilkeleri, erişkinlerin rom atoid a rtrit tedavisine benzer. Tek fark, juvenil rom atoid a rtritte çocuklara kortizollü ilaçlar, “K lorokuin” ve “îndom etasin” verilm em ektedir. Son olarak şunu hatılatalım , juvenil rom atoid a rtrit v ak aları gerektiği gibi tedavi edildiklerinde, % 80 v ak ad a tam am en iyileşm e görülm ektedir.
SJÖGREN SENDROMU: Sjöğren sendrom u, müzmin eklem (kronik a rtrit), göz kuruluğu (K eratoknojoktivitis sikka, kseroftalm i) ve ağız kuruluğu (Kserostom i) ileözelleşenbir hastalık tır. Y ukarıda verdiğim iz üç değişiklikten ikisi ya da üçünün bulunm ası halinde, sjögren sendrom u teşhisi konulabilir. H astaların y an sın d a rom atoid a rtrit bulunur. Sjögren sendrom u v ak aların ın hem en tüm ünde rom atoid faktör v ard ır. H astaların % 90’d an fazlası kadındır. D aha çok o rta y aşlard a o rtay a çıkar. Ağız ve göz kuruluğunun nedeni tükürük bezlerinin ve gözyaşı bezlerinin kanın lenfosit hücreleriyle istila edilm esine bağlıdır. Bu durum d a yeterli m iktarda tükürük ve gözyaşı salgılanm adığı için ilgili y ap ılard a kuruluk gelişir. Göz kuruluğunda h a sta la r göz kaşıntısından, gözlerinde yanm a hissinden ve bulanık görm eden yakınırlar. Bazı h a sta la r gözlerine kum ya da toz kaçm ış gibi hissettiklerini söylerler. Ağız kuruluğu nedeniyle h a sta la r, özellikle katı besinleri yutm akta güçlük çekerler. Ağız k en arların d a çatlak lar olur. Diş çürükleri d ah a çok bulunur. T at alm a hisleri kütleşir. Bazı v ak alard a üst solunum yollarında da kuruluk olur. Bu durum da, b u ru n boşluklarındaki kuruluk, koku alm a işlevini kütleştirir. G ırtlaktaki kuruluk da ses kısıklığına neden olur. Sjögren sendrom unun tedavisi “Rom atoid a rtrit” tedavisine benzer. Göz kuruluğu ve ağız kuruluğu için selülozlu sıvılar kullanılır. Göz kuruluğu için % 0,5’likm etilselülozun göze dam latılm ası y a ra rlıdır. Ağız kuruluğu için de % 1-2’lik m etilselüloz ile ağzın boşluğunun ıslatılm ası kuruluk yakınm alarını o rtad an kaldırır.
ANKİLOZAN SPONDİLİT (MARİE – STRÜMPELL HASTALIĞI): A nkilozan spondilit, özellikle om urga kem iklerindeki eklem leri ve bu kem iklere kom şu dokuları tu ta n m üzm in ve ilerleyici bir iltihab sürecidir. İltihap özgün olarak om urga kem iklerindeki eklem leşm eleri tu tacağ ı gibi, kalça ve omuz eklem iyle kol ve b acak lard ak i diğer küçük eklem leri de en d er o larak tutabilir. A nkilozan spondilitte ilk h a s ta lan an eklem, genellikle “ Sakroiliak” eklem dir. Bilindiği gibi sakroiliak eklem kuyruksokum u kemiği (Sakrum) ile kalça kem iğinin (Koksa) “îlium ” adlı p arç ası ara sın d a oluşan eklem dir. H astalık d ah a çok 10-30 y aşları a ra sın d a o rtay a çıkar. 30 yaşından so n ra hastalığın o rtay a çıkm ası enderdir. A nkilozan spondilit v ak aların ın % 90’m dan çoğu erkeklerde görülür. K abaca, erkekler k ad ın lara o ran la 10 kat d ah a sık

h astalan ıy o rlar diyebiliriz. E rkeklerde görülm e sıklığı 1000 erkekte 0,5-4 iken, 1000 kadında 0,05- 0 ,5 ’tir. H astalığın kesin nedeni bilinm em ektedir. A ncak h a sta la rın yaklaşık % 95’inde HL-A—B27 antijeni sap tan m ak tad ır. Beyaz ırktan in san ların % 7’sinde bu antijene rastlan – m aktadır. B una göre HL-A-B27 antijenine sahip olm anın, ankilozan spondilite yakalanm ayı gerektirm ediği sonucu çıkar. A ncak HL-A-B27 antijenin sahip olan kişilerin bu h astah ğ a yakalanm a riskleri d ah a yüksektir. H astalık kalıtsal olarak ço cu k lara ak tarılab ilir. Hastalık çoğunlukla önce sakroiliak eklemden başlar. Daha sonra omur kemikleri arasındaki eklemlere sıçrar. Eklemlerdeki iltihap romatoid artrite benzer. Eklemlerdeki iltihap ilgili kemiklere sıçrayabilir. Bütün bu iltihabi olaylar özellikle omur kemiklerinde şekil bozukluklarına, omur eklemlerinde yapışıklıklara ankiloz kireçlenmelere yol açarak, omurgada ağır şekil bozukluklarına neden olabilir. Bu tip omurgaya “Bambu omurga” denir, Hastalık kalp, gözler ve akciğerlerde de bozukluklara neden olabilir. H astalık genellikle sinsi olarak b aşlar. îlk belirti genellikle bel ağrısıdır. Bel ağrısı özellikle sab ah y atak tan kalkıldığında belirgindir; H asta belindeki om ur eklem lerinde b ir sertlikten yakınır. Bel h arek etleri sınırlanm ış olabilir. A ğrı gece y a ta rken çoğalabilir. Bu durum da h a sta la r genellikle ağrı u yandırm ayan b ir pozisyon bulup o şekilde y a ta rla r. Bel ağrısıyla birlikte diz, kalça ve omuz ağ rıları d a olabilir. Bazı v ak alard a ilk belirti, “ Siyatik” ağrısına benzeyen b ir ağrıdır. Bu durum da ağrı kalça bölgesinden başlayıp, aşağı uyluğun dış-ark a yanm a doğru yayılır. Bel om urlarındaki eklem ler iltihaplandığında, om urganın bel bölgesindeki öne doğru hafif dış bükey eğikliği kaybolur, om urga bu bölgede düzleşir. G erek eklem ler çevresindeki k asların iltihaptan etkilenm esi gerekse bu eklem lerin bozulup b irb irin e yapışm ası, beldeki norm al eğikliğin kaybolm ası ve değişik derecelerd e bel h arek etlerinin sınırlanm asıyla sonuçlanır. İlerlem iş vak ala rd a bel om urlarının birb irin e yapışm asıyla bel om urları ad e ta te k b ir kemik haline gelir. Böylece bel h arek etleri tam am en o rtad an kalkm ış olur, B enzer bozukluklar sırt ya da boyun om urlarında da oluşabilir. Böylece gerek om ur kem iklerinde oluşan şekil bozuklukları ve gerekse om ur eklem lerindeki yapışm alar, şekil bozuklukları h astan ın om urgasında ağır şekil bozuklukların a yol a ç a r. Bu şekilde bozukluklar kam bur v e/v ey a om urganın sağa-sola eğiklikleri biçim inde o rtay a çıkar. Boyun om urları etkilenen h a sta la r b aşların ı çevirm ede ya da ön-arkaya h arek et ettirm ekte değişik d erecelerd e güçlüklerle k arşılaşırla r ya da hiç h arek et ettirem ezler. Bu gibi h a sta la r, v ü cu tların a gelen d arb eler so n rası ya d a ani îvme değişikliklerinde boyunlarım kırm a tehlikesiyle k arşı k arşıy ad ırlar. Bazı h a sta la rd a spondil a rtrit kalça eklem ini tuttuğunda, bu eklem de yapışıklık olabilir. Bu b acak h arek etlerin e ve yürüm e olayına belli sınırlılıkla r getirir.
Bazı h astalard a, halsizlik, kilo kaybı, anem i (kansızlık), kas ağ rıları gelişebilir. H astaların yaklaşık % 25’inde gözde iris iltihabı gelişm ektedir. Y aklaşık olarak % 10 v ak ad a d a kalbin ao rta deliğinde genişlem e olup “A orta yetm ezliği” oluşur. Bu % 10 içine kalpte gelişen bazı ritim bozukluları d a girer. Bazı v ak a la rd a akciğerlerin üst bölgelerinde fibroz ve bronşektazi gelişm ektedir. H astalığın teşhisinde la b o ratu v ar bulguları fazla yardım cı olm am aktadır. K anın sedim antasyon hızı artab ilir. V akanın % 95’inde HL-A-B27 antijeni sap tan ab ilir. Eklem lerin röntgen incelem esinde h astah ğ a özgü değişiklikler görülür. A nkilozan spondilitin etkin b ir tedavisi yoktur. K ullanılacak ilaçlar, hastalığın geleceğini olumlu yönde değiştirem em ektedir. H astaların olabildiğince dik yürüm eleri, dik o turm aları gerekir. S ert b ir y atak ta, vücutlarını kıvırm adan sırtü stü uzanm ış olarak y atm aları d ah a doğrudur. Gözde gelişen iris iltihabı, göz içine zerk edilen kortizollü ilaçlarla tedavi edilebilir. Eklem lerdeki iltihap için rom atoid a rtritte uygulanan aspirin, altınlı ilaçlar, kortizollü ilaçlar gibi ilaçların etkisi yoktur.A ncak intom etasin ve fenilbütazon gibi ilaçlar h astan ın dik durum unu koruyabilm esine yardım cı olm aktadırlar. Fizik tedavi, program lı yapıldığı sü rece y ara rlı olabilir. Bazı v ak alard a eklem lerdeki bozuklukların c e rra h i olarak düzeltilm esi yoluna gidilm ektedir.
 OSTEO ARTRİT (DEJENERATİF EKLEM HASTALIĞI) (ARTROZ): O steo artrit eklem kıkırdağının ve bunun altındaki kem iğin bozulm asıyla gelişen müzmin b ir hastalık tır. H astalığın oluşum biçim i kesin olarak bilinm em ektedir. O steo artrit 70 yaşın üstündeki in san ların % 85’inde bulunur. 45 yaşın altında erkeklerde, 45 yaşın ü stünde de k ad ın lard a d ah a sık görülm ektedir. H enüz kesin olarak bilinm eyen b ir m ekanizm ayla eklem lerdeki kıkırdak dokusu bozulm akta, p arçalan m ak ta ve eklem kıkırdağı altındaki kem ik ad e ta eklem boşluğuna b ak a r b ir durum alm aktadır. Kemiğin bu bölgesinde de, anorm al o larak çıkıntılar biçim inde yeni kemik dokusu yapılm aktadır. H astalığın b aşlıca iki tipi v ard ır. “P rim er o steo artrit” denilen tipte, olayı y a ra ta n etken bilinm em ektedir. H astalığın bu tipinde d ah a çok parm ak lard ak i eklem lerin, diz , kalça, om ur eklem lerinin bozulduğu görülür. “ Sekonder osteoa rtrit” denilen tipte ise hastalığı y a ra ta n b ir ya d a b irk aç neden v ard ır. Ö rneğin eklem lerde gelişen m ikrobik bir iltihap, eklem leri de içeren kemik kırıkları, eklem lere aşırı ve sürekli yük binm esi, şişm anlar, pnöm atik m akinesi işçileri, h am allard a olduğu gibi, h ip erp aratiro id izm (Pa- ra t horm on fazlalığı) sekonder osteoporoz y a ra tan etkenlerdendir. Sekonder o steo artrit h e rh a n gi b ir eklemi tutulabilir. Hastalığın tek belirtisi, etkilenmiş olan eklem ya da eklemlerin özellikle hareket sırasında ağrımasıdır. Bu eklemlerde sabahlan sertlik vardır. Fakat biraz hareketle bu sertlik kaybolur. Oysa romatoid artritte eklemlerde görülen sabah sertliğinin kaybolm ası için bir ya da birkaç sa a t gereklidir. O steo artritte eklem ağrısı o eklem in ya d a eklem lerin h arek et ettirilm eleriyle a rta r. Bu ağrı dinlenm eyle kaybolur. H astalığın b ir b aşk a özelliği de p arm a k lard a “ H eb erd en n odülleri” ve “B ouchard nodülleri” denilen kem ik çıkıntılarının gelişm esidir. H eberden nodülleri d ah a çok k ad ın lard a görülür ve b u n ların o rtay a çıkışının kalıtım la ilgili olduğu görüşü destek görm ektedir. O steo artrit v ak aların d a eklem lerdeki bozuklukları, o eklem lerdç önem li h are k et k ay ıp ların a neden olabilm ektedir. F ak at b u h astalık ta, bozulm uş olan eklem i o lu ştu ran kem iklerin b irb irlerin e yapışm ası (Ankiloz) gibi b ir durum o rtay a çıkm am aktadır. A ncak etkilenm iş olan eklem lerde eklem aralığı d aralm ak tad ır. Diz ve özellikle kalça eklem inin h astalan m ası h alinde yürüm ede güçlüklerle k arşılaşılır.

El parmaklarındaki Heberden ve Bouchard nodülleri.

H astalığın kesin etkili b ir tedavisi yoktur. A ğrı dindirici o larak asp irin kullanılm ası, h astay ı önem li ölçüde ra h a tla tır. T edavide an a ilke h a sta la n a n eklem ler üzerindeki yükü azaltm ak, onları istira h a t e alm aktır. B unun için özellikle şişm an h a sta la rın zayıflatılm ası, gerektiğinde b asto n , koltuk değneği gibi bazı yardım cı aletlerin kullanılm ası, diz ve k alça eklem indeki yükün azaltılm asında etkilidir. Etkilenm iş olan eklem lere sıcak uygulam ası ve fizik ted av i uzm anının denetim inde g erçekleştirilecek fizik tedavi, h a stan ın ağ rıların d an kurtu lm asın a önem li ölçüde katkıda bu lu n m ak tad ır. O steo ratrit v ak aların d a kortizollü ilaçların kullanılm am ası gerekir. G erek görülen v ak a la rd a c e rra h i girişim lerle h astay a belli ölçüde yardım edilebilir.
 KEMİK TÜMÖRLERİ: V ücuttaki kem iklerin h erh an g i birin d e gelişen ilerleyici ve in atçı bir kem ik ağrısı d urum unda, te rsi k an ıtlan ın cay a k ad ar, olası b ir kem ik tüm öründen kuşkulanm ak gerekir. Eğer ağrıyla birlikte kem ikte git gide büyüyen b ir şişlik de v arsa , o zam an kuşku d ah a d a artm alıd ır. Kemik tüm örlerinin klasikleşm iş b ir sınıflam ası henüz tam o larak yapılm am ıştır. Bu nedenle biz kem ik tüm örlerini, tüm örün cinsine ve kaynaklandığı dokuya göre ayrı ayrı sınıflayacağız. T üm örün cinsine göre, kem ik tüm örlerini “ iyi huylu-selim ” kem ik tüm örleri ve “Kötü huylu-ha- b is” kem ik tü m ö rleri o larak ayırabiliriz. K aynaklandıkları dokuya göre b aşlıca iki tip kem ik tüm örünün varlığ ın d an söz edebiliriz: “P rim er kem ik tü m ö rleri” ve “M etastatik kem ik tüm örle

ri” . P rim er kemik tüm örlerinde, tüm örün kaynağı d o ğ ru d an doğruya kem iğin kendi yapısındaki h ü crelerd ir. M etastatik kemik tüm örlerindeyse v ücudun b ir b aşk a dokusunda ya da organında gelişen herh an g i b ir tüm örün, kem iklere sıçram asıyla, yani m etastaz yapm asıyla o rtay a çıkm ıştır. Çeşitli kemik tüm örleri ara sın d a biz yalnız kem iklerde en sık ra stla n a n prim er-habis özellikteki “ O steosarkom ” denilen kemik tüm örünü inceleyeceğiz. O steosarkom , kem ik dokusunu ü reten “ O steobla s t” denilen kem ik hü crelerin in habis özellik k azanm asıyla gelişen b ir kemik tüm örüdür. P rim er- hab is kem ik tüm örleri ara sın d a % 30 oranıyla en sık ra stla n a n kem ik tüm örü osteosar- kom dur. Bu tüm örler, % 75 o ranında, 10-25 y a şla n .arasın d a o rtay a çık arlar. E rkeklerde k ızlara o ran la iki kat d ah a fazla görülm ektedir. O steosarkom herhangi bir kem ikten doğabilir. F akat v ak aların yaklaşık % 50’si uyluk kem iğinde (fejnur) görülm ektedir. Tüm örün geliştiği kem ikte zam anla a rta n b ir ağrı
ortaya çıkar. Ağrının ortaya çıkmasından 2-4 hafta sonra, o bölgede bir şişlik olur. Ağrı özellikle geceleri çok şiddetlidir. Kemikteki ağrı, tümörün periostı* itip germesine bağlıdır. Periös* tun yırtılmasıyla ağrı aniden kaybolur. Tümörün bulunduğu bölgede ısı artmıştır. Bu bölgenin derisinde toplardamarlar belirginleşir. Hastalan da yüksek ateş ve çarpıntı da olabilir. 2-5 ay içinde hastanın genel durumu ileri dierecede bozulabilir. Hasta zayıflar. Tümör 6 ay gibi kısa bir süre içinde akciğerlere sıçrayabilir. Yani akciğerlere metastaz yapabilir. Hastalığın tedavisinde ışın ve cerrahi tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.
DÜZTABANLIK (PES PLANUS): Ayağın iç tarafındaki açıklığı aşağı bakan kavsin düzleşmesiyle, ayak tabanının tümüyle yere basması haline düztabanlık denilmektedir. Tabandaki bu çöküklük doğuştan olabileceği gibi, sonradan da kazanılmış olabilir. Raşitizm, ayağa gelen darbeler, ayak kemiklerindeki eklem iltihaplan,