ATEŞ (Febrisv Pyrexia)
Ateş, vücud sıcaklığının patolojik nedenlerle normal maksimal değerler üzerinde bulunması halidir.
Ateş çoğunlukla kabul edildiği gibi, enfeksiyon hastalıklarının önemli bir bulgusudur. Bir başka deyişle bir kişide ateş yükselmesi hemen çok defa bir enfeksiyon hastalığını düşündürür.
Bununla beraber, enfeksiyon dışı nedenlerle de ateş görülebilir.
Ateşin Görüldüğü Enfeksiyon Dışı Başlıca Haller
— Şiddetli fizik egzersizler
— Psikojenik (heyecan, nörosirkülatuar asteni…)
— Drog ateşi (kafein, kokain, adrenalin, penisilin, iodürler, tiurasil, barbitüratlar, izoniyazid, sulfamidler, sefalosporinler, rifampisin, paraaminosalisılik asid…|:
— Pirojenik ateş (serum, kan nakli, yanıklar…)
— Hemolitik krizler
— Kapalı boşluklara kanama ile birlikte kriptik travmalar (perisplenik ve perive-zikal hematornalar…)
— Maliyn hastalıklar (hipernefroma, lenfoma, kolorektal karsinoma, akut lösemi…);
— Aşırı duyarlık reaksiyonları
— Hormonal (tireotoksikoz, etiyoko-lanolon…)
— Etiyolojisi belli olmayan hastalıklar (familyal Akdeniz ateşi, Whipple Hast., Sarkoidoz, temporal arteritis…);
— Metabolik olaylar (gut, porfiriya, hipertrigliseridemiy a…)
— Çocuklarda dehidratasyon
— Termoregulasyon merkezinin bozulması (sıcak çarpması, tümör, kanama, travma…)
Otoimmun hastalıklar (akut romatizma] ateş, sistemik lupu* eritematozus, romatoid arıritis, poliarteriıLs nodosa…):
—Maliyn hipertermia (anestezi ateşi);
— Vasküler olaylar (miyokardiyal, pul-moner, serebral infarktüsler, tromboflebit)
— Ağır jeneralize ihtiyozis
— Regional enterit
— Simülasyon
— Sebebi bilinmeyen ateş
Hernekadar si filiz, gonore gibi bazı en-
feksiyon hastalıkları ateşli seyretmeseler bile, ateş yine de enfeksiyon hastalıklarıma temel karakteristik bulgusunu oluşturur ı* gerekli hallerde enfeksiyon dışı nedenlerie ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
O halde ateşli bir hastada tanıya giderken sorulacak ve cevabı aranacak temel soru şu olmalıdır : Hastanın ateşi enfeksiyo* nedenine mi bağlıdır? Öyle ise bu enfeksiyonun nedeni nedir?
Normal koşullarda insanın koltuk ala sıcaklığı 36c-37°C arasında bulunur. Ağa ve rektal ısı 5-8 dizyem kadar daha fazladır. Günlük sıcaklık ritmi küçük değişmeler gösterebilir. Vücut sıcaklığı akşam 18.00 sularında maksimuma varmakta, gece 4.00 sularında minimuma inmektedir. Bu iki limit arasında normal ısı farkı 0.5-1 C kadardır.
Gerçekte insan homoiyoterm bir organizmadır ve vücut sıcaklığı, çevrenin + öO^C ile — 50°C arasındaki 100cC’lik bir sıcaklık gradientine rağmen sabit olarak korunmaktadır.
C. Bernard “İç sıcaklığın sabit tutulması özgür hayatın şartıdır” der.
Vücud sıcaklığım çevre sıcaklığına bağımlı olmayarak sabit tutan bir termoregü-lasyon mekanizması vardır ve bu mekanizmayı kontrol eden ve düzenleyen nöronlardan oluşan merkez hipotalamusta preoptik bölgede 3. ventrikül tabanına yakın bir alanda yeralmış bulunur.
Eksojen pirojen maddeler (bakteri, virüs, mantarlar, yabancı proteinler, ürat kristalleri, pirojenik steroidler…) polimorfonükleer löko-sitler, monositler ve RES hücrelerinde bulunan endojen pirojen (interleukin-l)’in süratle sen-tezienip salınmasına neden oima*ktadır. Sensi-tize lenfositler de ienfokinleri aracılığı ile he hücrelerden endojen pirojen bırak tırabilirkr. Keza, bazı insan tümör dokularından spontas olarak da endojen pirojen salmabileceği gösterilmiştir.
Endojen pirojen olarak interleukin 1 (IL-lt ateşin mutad mediyatörü olmakla beraber bunun ateş merkezine oldukça karmaşık bir mekanizma ile etkili olduğu anlaşılmıştır. Bu maddenin, ateşin başlamasında santral trans-mitter olarak fonksiyon yapan E serisi pros-taglandinlerin sentezini endükte ederek ve bu yoldan beyindeki siklik AMP düzeyini arttıra-
Bir anyonik protein olan endojen pirojen 15 bin Dalton mol. ağırlığında olup, 30 ng(30xl0-9 gr) miktarı ile 1°C ateş yükselmesine neden olabilir. Demek ki çok etkilidir. Türe özgü bir nitelik taşımaz. Antijenik-tir.
pcfkili olduğu anlaşılmıştır.
Otjjamzmada IL-1 den başka, tümör nek-faktör /kaşekıin ve interferonun da en piroien etki yaptığı bilinmektedir. Aspirin ve diğer salisilatlı antipiretikier vücud sıcaklığını etkilemezler. Bu ideler endojen pir o i enin sentezine veya aasına da etkili değildirler. Antipiretik-belirgin etkisi onların prostaglandin a tez inhibitörü olmalarından (siklooksi- ‘ inhibisyonu ile araşidonik asidden : endoperoksitlerin oluşmasının önlen-inden) ileri gelir.
Kortikostreroidlerin de ateş düşürücü ciidye sahip bulundukları bilinir. Bu etki ■»uhtemeien hem hücrelerden gelen endojen pirojenin miktarını azaltarak ve iltihabı baskılayarak, hem de prostaglandinlerin sentezini (fosfolipidierden araşidonik asid oluşumunu) inhibe ederek olmaktadır.
Deneysel olarak endojen pirojen sentezi, RNA ve protein sentezi inhibitörleri İle kesilebilir.
Bütün bu etkilerin, sonuç itibariyle termoregülasvon bölgesinde bir takım değişikliklere neden olduğu kabul edilebilir. Bu bölgede Na*/Ca”*~r oranının ateşin regü-lasyonunda çok önemli olduğu gösterilmiştir. Bu oranın NaT lehine bozulması ateşe neden olur. Çünkü beyindeki ventriküllere sodyum perfüzyonu ateş yükselmesine, kalsiyum perfüzyonu ateş düşmesine yol açmaktadır. Termojenift prostaglandinlerin de mitokondrilerin kalsiyum alimini kolaylaştırarak, lokal kalsiyum yoğunluğunu düşürdükleri kabul edilmektedir.
Çok yeni çalışmalar vücud sıcaklığının regülasyonu üzerinde muhtelif beyin peptid-lerinin de etkisi bulunduğunu göstermektedir. Deneysel olarak, endojen opıate anta-gonisti nalokson verilmesinin ateşi hemen düşürdüğü gösterilmiştir.
Ateş yükselmesinin son kademeleri halen tam açıklığı ile bilinmiyor.
Endojen pirojenin termoregülasyon merkezindeki bu dolaylı etkilerinin sonucu olarak organizma, vücud sıcaklığını arttırmak üzere vazokonstriksiyonla ısı kaybını azaltır ve pilomotor kas hareketi ile de ısı üretimini arttırmaya yönelir (üşüme ve tit-reme). Başlıca, sepsisler ve piyojenik enfeksiyonlar, karaciğer, bilyer traktus ve üri-ner sistem enfeksiyonları, malarya, pnömo-koksik pnömoni, bakteryel endokardit ile leptospirozda ateş, titreme ile yükselir. Buna karşılık tifoda ve viral hepatitte titreme genellikle görülmez. Ateş metabolik aktivi-
teyi ve oksijen tüketimini arttırır. Sıcaklık artışına neden olan stimülasyon ortadan kalkınca, vazodilatasyon ve terleme, ısının deri voluyia kaybına olanak verir, sıcaklık düşer.
Ateşe: terleme, herpes labialis, albumi-nüri, konviilsiyonlar ve delirıum eşlik edebilir. Akut româtizmal ateş ile bruselloz, tüber-küloz gibi bazı enfeksiyon hastalıklarında terleme çok belirgin olabilir. Pnömoni ve sıtma gibi bazı enfeksiyon hastalıklarında da ateş kriz le düşerken bol terleme mutad olarak görülebilir. Buna karşılık tifoda hastanın gene, olarak terlemeyişi anlamlıdır. Ateşli bir hastalıkta herpes iabiaıis daha çok, streptokok enfeksiyonları (kızıl…), pnömo-koksik pnömoni, malarya, sepsisler, menen-gokoksik menenjit, riketsiyozlar sırasında görülür. Buna karşılık primer atipik pnömoni, tifo, brusellgz ve tüberküloz menenjitte görülmemesi ayırıcı tanıda önemli olabilir.
Genellikle ateş yükselmesi nabız sayısının artışı (taşikardi) ile beraberdir. 16C sıcaklık yükselmesi ile nabız sayısı 8-10/dk artar. Bazen nabız sayısı ateş yükselmesine uygun artış göstermez (nisbi bradikardi). Böylece tifoda ve bazı viral enfeksiyonlarda olduğu gibi bir diskordans oluşur.
Ateşi kademelendirmek mümkündür:
38°C
: 37 : 38°
:38°5 -39ÜC :39° — 40°C :40° — 43°C ile hastalığın gravitesi arasında her zaman uyum bulunmayabilir. Çocuklarda ateş cevabı yetişkinlere göre daha belirgindir. Yaşlılarda ise bazen çok ciddi bir enfeksiyona uyacak ateş yükselmesi görülmeyebilir.
Klasik olarak ateşin 3 evresi vardır:
1. Stadium inere mertti: Ateşin giderek yükselme gösterdiği dönem;
2. Stadium fastigium (acme): Ateşin istikrarlı olarak devam ettiği dönem;
3. Stadium decrementi: Ateşin giderek düştüğü dönem.
Ateş genel olarak ya krizle (bol terleme ile birden) ya da lizisle (yavaş yavaş) düşer. Tifoda özel bir lizis tipi vardır (amfibol). Amfibolde ateş yavaş yavaş düşerken normale de inmeler gösterir.
Ateşin ritmi günlük ateş traseleri izlenerek saptanabilir. Böylece hastalıklara göre oldukça anlamlı değişiklikler gösteren
ateş tipleri elde edilir. Başlıca ateş tipleri şunlardır:
F. continua: Yükselmiş seyrederken günlük oynamaların 0.5-1 C’yi geçmediği ateş (tifonun ikinci dönemi).
F. remittent: 38°C’nin Üzerinde kalmakla beraber, günlük oynamaların 1 C’-den fazla olduğu ateş (bazı sepâsler, erizi-pel, tüberküloz, tifonun birinci ve üçüncü dönemi).
F. intermiftent (hek tik ateş): Günde en az bir defa normale inen ateş (sepsis, sıtma, kalaazar…).
F. recurrent: Birkaç gün yüksek devamdan sonra krizle düşen ve birkaç gün normal gidişten sonra aynı paternin tekrarlan-, dığı ateş (H. racia, bazı viral hastalıkların bifazik ateşi).
F. undulens: Yavaş yavaş yükselip maksimuma vardıktan sonra yavaş yavaş düşerek normale inen ve sonra yeniden aynı dalgayı çizen ateş (bruselloz, Hodgkin hastalığının Pel Ebstein ateşi…).
F. ephemera: Bir-iki günlük ateş.
F. irregularis: Belli bir düzen göstermeyen ateş.
Her türlü tanı kriterinin kullanılmasına rağmen ateşli hastaların küçük bir bölümünde ateşin nedeni ortaya çıkanlamayabilir. Bu gibi hallerde özellikle iyi gizlenmiş kronik gidişli enfeksiyon odaklan, maüyn hastalıklar ve otoimmun hastalıklar, sarkoidoz, familyal Akdeniz hastalığı, granülomatöz hastalıklar yönünden dikkatli ve sürekli analizlerin yapılmaa gereklidir.
Ateşin, organizmanın enfeksiyon etkiline karşı mücadelesinde yararlı bir etkiye sahip olup olmadığı araştırılmıştır. Nörosi-fîliz, kronik bruselloz, üveit, romatoid art-rit gibi hastalıklarda âteşin iyileşmede sınırlı bazı yararlar sağladığı söylenebilir.
Ateşin sellüler düzeyde hücre savunmasına olumlu etkileri tartışmalıdır. Ateşin yükselmesi ile birlikte çoğu kez, IL-1 m, T-hücre proliferasyonu. sitolitik T hücre oluşumu, B hücre aktivitesi ve fagositik aktivitenin artışı, nötrofili, akut faz reaktanlarının oluşması (CRP, seruloplazmin, alfa 2 makroglobu-lin, fibrin ojen, kompleman komponentieri, S. amiloid A, alfa 1 antitiripsin…) ve immunglo-bulin sentezi üzerinde stimüle edici etkinlik gösterdiği bilinmektedir. Ateş mikroorganizmaların. üreme için demire olan ihtiyaçlarım da arttırır. Ateşin bu yararlı etkilerine karşılık
ateş, metabolik proçesleri süratlendirir, kilo kaybını arttırır, tnterleukin-1 etkisi ile kaslardaki protein yıkımı artar ve azot bilançosu negatife dönebilir. Kalp çalışmasının ve • oksijen tüketiminin artması miyokardın beslenmesini zorlaştırabilir. Terleme, su ve tuz kaybını arttırır. Bitkinlik, baş ağrısı, sıcaklık hastada rahatsız edici etkiler yapabilir. Ateş özellikle küçük çocuklarda konvülsiyonlara neden olabilir.
Bununla beraber ateşin, pirojene bir cevap reaksiyonu olduğu ve iyi izlenmesinin hastalığı tamda hekime yardımcı olacağı bilinmelidir.