Çeşitli Kombine Valvül Lezyonları

ÇEŞİTLİ KOMBİNE VALVÜL LEZYONLARI

Kombine Mitral Hastalığı

Evvelce belirtildiği gibi mitral lezyonu ekseriya yetersizlik ve darlığın kombinas­yonu şeklindedir. Fakat bunlardan bir ta­nesi klinik tabloya hâkim olabilir. Mitral stenozu ile beraber hafif bir yetersizlik ve­ya mitral yetersizliği ile beraber bulunan hafif bir stenoz klinik bakımından ehem­miyetli değildir. Bunlar saf mitral darlığı veya saf mitral yetersizliği şeklinde mü­talâa olunur. İkinci lezyonun hemodina- mik olarak bir değişiklik meydana getire­bileceği bir dereceyi bulması, önem ka­zanır ve bilhassa son yıllarda çok genişle­miş olan cerrahi endikasvonlar bakı­mından tesbit) ve değerlendirilmesi icab- eder.

Mitral valvülün, kısalmış ve büzülmüş, korda tendinea tarafından ventrikül istika­metinde çekilmesi neticesi mitral yeter­sizliği meydana gelebilir. Aortik valv yani ön mitral valv mobilitesini ve bükülme kabiliyetini muhafaza edebilmişse mitral açılma ve kapanma sesleri, aşikâr olarak duyulabilir. Böyle vak’alarda mitral yeter­sizliği veya mitral stenozundan hangisinin hâkim olduğu söylenemez.

Bahsettiğimiz mitral lezyonuna mobil anterior valvül sendromu denir. Operasyon endikasyonu bakımından böyle vak’aların teşhisi çok mühimdir. Bilhassa mitral opening snap’ımn bulunması mitral yeter­sizliğinin bir annüloplasti ameliyatı ile ber­taraf edilebileceğine delâlet eder.

Kombine mitral lezyonunun ikinci bir şekli, her iki valvülün kısalması, birbirine yapışması ve immobil bir diafram veya hu­ni biçimini alması ile meydana gelir. Stenoz bölgesinde kalan açıklık, sistolde kapana- madığı için bir yetersizliğe sebep olabilir. Kombine lezyonlarda eğer stenoz domi­nant bir vasıf taşıyorsa diastolik rulman ya­nında gecikmiş sertçe bir birinci ses ve mit­ral opening snap bariz olarak duyulur. Eğer kombine lezyonlardan yetersizlik dominant­sa oskültatuar olarak holosistolik bir suflün yanında, hafif bir birinci ses duyulur. Çok defa mitral opening snap işitilmez. Fakat buna mukabil üçüncü kalb sesi duyulur. Oskültatuar bulguların yardımı ile mevcut lezyonların derecesi hakkında karar verile­mez. Apekste sistolik bir suflün duyulma­sına rağmen operasyonda mitral yetersiz­liği görülmeyen vakalar vardır.

Sol ventriküle yapılacak kontrast zerki­ni müteakip alınacak sineradyogramlar yar­dımı ile aortik ve mitral kapakçığın duru­mu, hareket kabiliyetleri ve regürjitasyon derecesi hakkında oldukça kesin bir kanaat elde edilebilir.

Kombine Aort Lezyonu

Her aort yetersizliğinde romatizmal proçes dolayısiyle valvüllerde birbirine ya­pışma temayülü vardır. Buna bağlı olarak yetersizlikle beraber muhtelif derecede ste­noz da teşekkül edebilir. Valvüler disfonk- siondan birinin hâkim olmasına rağmen, diğer lezyon bunun hemodinamik etkisini arttırır. Sistolik ve diastolik sufllerin şiddeti valvülün durumu hakkında kesin bir fikir vermez. Aort stenozu ve aort yetersizliği bahislerinde anlatıldığı gibi stenozda dias­tolik, yetersizlikte de sistolik sufl duyula­bilir. Sistolik-diastolik tazyik farkları, yu­karı bahiste anlatılan nabız traseleri hâkim lezyonun tipini tayin etmeye yardım eder. Retrograd aortografi aort valvüllerinin du­rumu ve regürjitasyon hakkında kesin fikir verir.

..

Şekil: 3-70 Kombine aorta lezyonu vak’asmda fonokar- diyografi. Sistolik ejeksiyon suflu, hafif ikinci ses decrescendo vasfında erken diyastolik sufl görülmektedir.

Kombine Triküspid Lezyonu Başka valvüler hastalık olmadan tek başına kombine triküspid lezyonu son de­rece nadirdir. Ekseriya diğer romatizmal kapak hastalıkları ile beraber bulunur. Hemodinamik şartlar kombine mitral lez-

sisi’ -ö/ast-

Şekil : 3-71 Aynı vak’ada carotis nabız trasesi. Çıkar, kolda bariz çentikler (anakrot), dikrot dalganın belirsiz oiuşu görülmektedir.

yonunda so! kal’b için mevzubahis olanlara benzer ve yetersizlik ve stenoz arasındaki iştirak nisbetine bağlıdır, Yetersizliğin hâ­kim olduğu vak’alarda triküspid yetersizliği bahsinde anlatılan şartlar hâkimdir, zaman­la teessüs eden sağ ventrikiil yetersizliği ne­ticesi sağ ventrikiil diastolik ve end diasto- lik basıncı yükselir. Kombine triküspid lez- vonunu klinik olarak tesbit etmek çok güç­tür. Çok defa aynı zamanda mevcut olan diğer valvül lezyonlanna ait belirtiler tab­loya hâkimdir. Oskültasvonla hangi lezvo- nun hâkim olduğuna karar verilemez. EKG ve radyolojik bulgular bu hususta fazla yardımcı değildir. Kalb kateterizasvonu ile sağ ventrikü) ve sağ atrium basınçlarının kaydedilmesi aydınlatıcı fikir verir. Stenoz hâkimse sağ atrium ile sağ ventrikiil ara­sında diastolik bir gradieni bulunur. Eğer yetersizlik hâkimse sağ atrium »asesinde, ventrikül sistolü esnasında bir tazyik yük­selmesi meydana gelir.

Kombine Mitral – Aort Valvül

Lezyoniarı

Aort ve mitral hastalıklarının beraber oluşu sık görülür. Akiz valvüler kardiopati- lerin 1/3 ‘inde bu tip kombine iezvonlara rastlanır. Hangi lezyonun hâkim olduğu­nun gösterilmesi ve hastalığa iştirak eden valvülün kesin olarak tayini operasyon ba­kımından çok önemlidir.

Mitral Stenozu İle Aort Stenozu Mitral stenozu dolayısıyla sol ventrikii- le jpelen kan kitlesi azaldığından aort ste- nozuna ait oskültasyon bulguları zayıflar. Klâsik mitral stenozu bulgulan yanında bir sol ventrikü! hipertrofisinin mevcudiyeti, bir aort stenozunun da mevcudiyetini dü­şündürmelidir. EKG mitral stenozu vakasın­da mitral yetersizliğinin klinik belirtileri olmadan, sol hipertrofi gösteriyorsa aort stenozu akla gelmelidir. Hangi lezyonun hâkim olduğuna karar vermek için daha iieri tetkikler icabeder. Pulmoner tansionun yüksek oiuşu, mitral stenozunun hâkimi­yetini gösteren bir yardımcıdır. Sol ventri­kül hipertrofisi daha çok aort stenozunun hâkimiyetini gösterir.

Mitral Yetersizliği ve Aort Stenozunun Beraber Olusu

Böyle vak’alarda aorta ve mitral oda­ğında duyulan sistolik sufiün karakterleri­nin ayırt edilmesi teşhise vardım eder. Aortadaki sistolik sufl dana haşindir. Apekste duyulan mitrale ait sufl ise daha yüksek frekanslıdır. Ve hemen birinci sesie beraber başlar ve bütün sistolü doldurur. Hattâ bazen aortik komponentten sonra da devam eder. Aort stenozuna ait sistolik sufl ise birinci sesten aşikâr olarak sonra başiar. ikinci sesten evvel sona erer. Aort stenozu dolayısivle sol ventrikülde artan tazyik vent­rikül sistolünde sol atriuma olan regürji- tasvon miktarını arttırarak mitral yeter­sizliği belirtilerini şiddetlendirir. Sol kalb- deki tazyiklerin ölçülmesi hâkim lezyon hakkında fikir verebilir. Aorta tazyikinin çok düşük, fakat sol ventrikül tazyikinin çok yüksek oluşu aorta stenozunun hâki­miyetine delâlet eder. Diğer taraftan mitral yetersizliğinin aorta stenozuna bağlı fonk­siyonel bir yetersizlik olup olmadığına ka­rar vermek çok güçtür. Konservatif tedavi­den sonra mitral yetersizliği belirtilerimn azalması bunun fonksiyonel olduğu lehine bir bulgudur.

Mitral Stenozunun Aorta Yetersizliği İle Beraber Bulunması Her iki lezyona ait diastolik sufllerin lokaiizasvon ve karakterleri ayırıcı teşhise yardım eder. Aorta yetersizliğinde diastolik sufl decrescendo vasfmdadır ve sternum sol kenarında en iyi duyulur. Mitral stenozu­nun diastolik sufiü ise yainız apeks bölgesi­nin lokalize bir kısmında duyulur. Mühim olan aorta yetersizliğindeki Austin-Fiint rulmanının mitral stenozu rulmanından