Triküspid Yetersizliği
Etiyoloji:
Ekseriya fonksiyoneldir. Sağ ventrikül dilatasvonuna sebep olan hastalıklar fonksiyonel yetersizliğe sebep olurlar. Bilhassa mitral darlığı vakalarında sağ ventrikül di- iatasyonu başladığı zaman triküspid yetersizliği oluşur. İzole triküspid yetersizliğine iyi tolere edilir. Herhangi bir nedenle meydana gelen pulmoner vasküler obstrüksiyon sağ ventrikül sistolik basıncını yükselterek triküspid regüriitasyonunun artmasına sebep olur. Triküspid darlığı konusunda da açıkladığımız gibi, normal triküspid kapağında dahi sağ ventrikülaen sağ atriuma ufak bir sızıntı olabilir. Diğer kapak lez- vonları bu komponentin artmasına sebep olarak fonksiyonel bir triküspid yetersizliği meydana getirebilir. Organik triküspid yetersizliği genellikle romatizma! endonardite bağlıdır. Korda tendinea ve papilier kasların yırtılmasına bağlı olarak da triküspid yetersizliği gelişebilir. Bakteriye! endokardit, ince barsak karsinoidi gibi hastalıklarda da triküspid kapağında meydana gelen nedbevi değişiklikler dolayısıyle triküspid yetersizliği meydana gelebilir.
Hemodinami:
Triküspid yetersizliğinde hemodinamik koşullar, sağ atriumla sağ ventrikül arasında gidip gelen ve sağ atriumda staza yol açan kan kitlesi tarafından tayin edilir. Sağ atriumda meydana gelen staz neticesi bir volüm yüklenmesi teessüs eder. Hafif derecedeki triküspid yetersizliğinde sağ atrium basıncı normal veya normalin biraz üstündedir. Daha ileri derecedeki yetersizliklerde bilhassa sağ ventrikül dekompanse olmuşsa sağ atrium basıncı çok yüksek derecelere ulaşır. Sağ ventrikül kasıhrken içindeki kan kitlesinin bir kısmı sağ atriuma kaçtığı için, tam bir izometrik kontraksiyon mümkün olamaz. Bu sebepten, sağ ventrikül basınç trasesinin çıkan kolu yatık olur. Sağ atrium basınç trasesindeki değişiklikler sağ ventrikülün sistolik safhasına aittir. Ventrikül sistolü esnasında atrium trasesinde meydana gelmesi icabeden basınç düşüşü görül-
mez ve ileri derecedeki yetersizliklerde atrium trasesi, yalnız pozitif bir dalga olarak görülür. Yani ventrikül sistolü esnasında, atriumda yüksek tek bir dalga meydana gelir. Atrioventriküler kapakların açılışından sonra basınç düşüşü dik bir şekilde olur. Triküspid yetersizliği kompanse olduğu müddetçe, büyük bir şikâyet yaratmaz. Sağ dekompansasyon başladığı zaman, dudaklarda ve uçlarda siyanoz görülür. Çok defa el ve ayak parmaklarında çomaklaşma teşekkül eder, sağ atriumda meydana gelen staz neticesi intestinal organlarda venöz staz ve dilatasyon oluşur. Bunun sonucu olarak ülserasyon ve kanamalar meydana gelebilir. Triküspid yetersizliğinin karakteristik semptomlarından biri de karaciğerin büyümesidir. Asit, edem, plevra epanşman- ları, kardiaz siroz görülen belirtilerdir. Boyun venalarındaki pozitif ven nabazanı, sistolik karaciğer pülsasyonu triküspid yetersizliğinin karakteristik semptomlârm- dandır. Toraksta sistol esnasında meydana gelen çekilmeye karşılık, karaciğerde sistolik bir genişleme olur.
Oskültasyon:
Triküspid yetersizliğinde sternumun alt ucunda veya sol 4. interkostal mesafede pansistolik üfürüm duyulur. Triküspid odağının normal oskültasyon yerinde çok defa bu üfürüm işitilmeyebilir. Sistolik üfürümün duyulduğu sahada diyastolik bir üfürüm de duyulabilir. Bu her zaman kombine bir lezyonu kanıtlamaz. Sağ ventrikülden geri gelen kan kitlesi ile diastolde sağ atriumda sağ ventriküle geçen kan kitlesinin artmış oluşu, nisbi bir triküspid darlığına sebep olur. Bu da diastolik üfürümü meydana getirir. Triküspid darlığında açıklandığı gibi, triküspid yetersizliğinde de üfürüm aynı koşullar altında yani inspirasyonda şiddetlenir. Ekspirasyoflda hafifler. Bu karakteri ile diğer kapak hastalıklarındaki üfürüm- lerden ayırt edilebilir.
Radyoloji:
A.P. durumunda alman filmlerde sağ atrium ve sağ ventrikül hipertrofisi neticesi, kalb gölgesinin bilhassa sola daha fazla olmak üzere her iki istikamette büyüdüğü görülür. Lateral alınan filmlerde toraksın ön duvarı arkasının sağ kalb tarafından doldurulduğu görülür.
Anjiokardiografide sağ ventriküle yapılan kontrast zerkini müteakip kontrastın bir kısmının geriye yani sağ atriuma geçtiği tesbit edilebilirse de, bunun triküspid yetersizliği için kat’i bir delil olmayacağı kabul edilmelidir. Çünkü yukarıda, triküspid kapağında fizyolojik olarak dahi bir regürjitasyonun meydana gelebileceği izah edilmiştir.
Elektrokardiografik olarak sağ atrium ve sağ ventrikülün hipertrofisine, sağ ventrikülün diastolik yüklenmesine ait belirtiler tesbit edilir.
Ayırıcı Tanı: f
Ebstein sendromunu ve kalbin radyolojik görünümü bakımından da, epanşmanlı perikarditi göz önünde bulundurmak gerekir. Epanşmanlı perikarditten oskültasyon ve EKG bulguları yardımı ile kolaylıkla ayırt etmek olanaklıdır. Ebstein sendromu konusunda anlatılan belirtiler ve bulgular da bu sendromun triküspid yetersizliğinden ayrılması için yeterlidir.
Tedavi:
Romatizmal kökenli triküspit kapak hastalığı yâlnız başına oldukça nadir olup, hemen daima mitral ya da aort kapak hastalığına eşlik eder. Mitral kapak hastalarında sağ ventrikül dilatasyonu sonucu oluşan fonksiyonel triküspid yetersizliğine daha sık rastlanır. Bu gibi olgulara uygulanacak tedavi hâlâ tartışma konusudur. Bazı yazarlar sadece mitral kapağın değiştirilmesi ile yetersizliğin düzeleceğini belirtirken, diğer bazıları ancak yetersizlik şiddetli olduğunda triküspid kapak değiştirilmesini önermektedir. Kanımca ancak organik triküspid yetersizliği var ise, ya da fonksiyonel triküspid yetersizliği şiddetli ve gerçekten irreversibl bir durumda ise operatif girişim tercih edilmelidir. Aksi takdirde rezidüel triküspid yetersizliği cerrahi morbidité ve mortaliteye katkıda bulunarak mitral kapağa yapılan cerrahi tamirin yararlı etkilerini büyük ölçüde azaltır. Yetersizliğin preoperatif değerlendirilmesinde sağ atrium nabız basıncı veya sağ ventrikül an- jiokardiyogramı yanıltıcı olabilir. Operasyon sırasında sağ atriumdaki cerrah parmağı triküspid yetersizliğinin derecesini tayinde belki de en doğru göstergedir. Yetersizliğe, hafif de olsa, darlık iştiraki koşullarında triküspit kapak replasmanı endikedir.
Triküspid kapak yetersizliği olan hastalarda da romatizmal ateş ve infeksiyöz endokardit proflaksisi medikal tedavide önemli yer kaplar. Bu kapakta yerleşen bir endokardit nadiren antibioterapiye cevap vermediğinden triküspid kapak ek- sizyonu gerekebilir