ERKEK ÜREME SİSTEMİ endokrinolojisi (Androloji)

ERKEK ÜREME SİSTEMİ endokrinolojisi (Androloji)

Testislerin iki yönlü fonksiyonu vardır. Seminifer tubuluslarda sperm yapımı, inter-stisyel ieydig hücrelerinde ise testosteron yapımı ve salgılanması gerçekleşir. Sperma hücreleri seminifer tubuluslan döşeyen ger

epitelyumdan, yaklaşık 75 günde oluşurlar. Hipofız hormonlarından FSH, tes-tiste spermatogenez’i uyanr. Sertoli hücreleri de “inlıibin” salgılayarak FSH üzerine baskılama etkisi yapar tnegative feed,back). Hipofiz hormonlarından LH ise, özellikle Leydig hücrelerini uyararak, testosteron salgılanmasını sağlar ve kontrol eder. LH ve FSH salgılanmasını hipotalamik kontrolü ise hipotalamus-hipofiz bölümünde gördüğümüz LHRH aracılığı ile olur.

Sperm hücreleri dışında, sertoli hücrelerinin ikinci bir fonksiyonu androjen bağlayıcı protein salgılamaktır. Bu protein, androjenlere afinitesi yüksek olan bir moleküldür. Tubular lumene giren androjen bağlayıcı protein (ABP) sperm oluşumu süresince, germinal epitelyuma yüksek testosteron yoğunluğu şartları sağlar. Germ hücrelerinin gelişme safhalarım özet olarak şu şekilde toplayabiliriz: Spermatogonia-primer spermatositler – sekonder spermato-sitler – spermatidler ve son şekil olarak da sperm hayvancıkları anlamına gelen sper-matozoa.

Muayene Meiodları:

Bütün tıp konularında olduğu gibi, and-rolojide de muayenenin ilk basamağı anam-nezdir. Geçirilen enfeksiyonlar (özellikle gonore ve kabakulak ) şekerli aiabet vb. gibi anamnez özellikleri, sterilite veya fertilite, libido-potens ve ejakülasyon not edilir. Pu-bis kıllanması, testislerin ve penisin büyüklüğü, kas yapısı, yağ dağılımı, jinekomasti bulunup bulunmadığı, sakai-bıyık durumu, ses inceliği gibi noktalarda anamnezde yer alması gereken özelliklerdir. Dış genital organların muayenesini nicelleştirmek (kanti-tatif) gayesi ile ölçmeler de yapılabilir. Penis ölçülmesi, pubise bitişme yerinden glan-sa kadar ve elle çekilerek gerilmiş durumda yapılır.

Testislerin kantitatif muayenesinde or-kidometre kullanılabilir. Orkidometre, üzerinde elips şeklinde cisimler bulunan bir teşbih şeklindedir. En küçiik hacim 0,5 cc, en büyük hacım 25 cc dir. Testisier palpe edilerek, orkidometre üzerindeki cisimlerin hangisinin büyüklüğüne uyduğu kaydedilir. Erişkinde testis hacmi 15 cc altında olmamalıdır. Testis muayenesi sırasında variko-•el bulunup bulunmadığına da dikkat etmek gerekir.

Semen (Meni) Muayenesi:

1-3 gön. önsel ilişkiden uzak durmuş mastürbasyon yolu ile örnek alınır.
Alındıktan sonra 3 saat içinde muayene va-pümahdır. Normalde meni miktarı 1-6 mİ dir. Ejak ulatın mİ. sinde sperm savımı yapıldıktan sonra total miktar hesaplanır. Normal şartlarda en az 20 milyon en fazla 60 milyon spermatozon bulunur. Biyokimya analizleri olarak fruktoz, sorbitol, inositol ve çinko tayinleri yapılabilir. Fruktoz, se-minal veziküllerin salgıladığı bir maddedir. Diğerleri ise prostat fonksiyon durumunu yansıtır.

Semen örneği alındıktan sonra koagüle olur. Muayene, sıvılaşma (likefaksiyon) başladıktan sonra yapılmalıdır. Sıvılaşma süresi, 2-35 dakika arasındadır. Sıvılaşma olayı, prostattan salgılanan proteolitik enzimler aracılığı ile olur.

Morfolojik muayenede sperm hücrelerinin şekline, hareketlilik durumuna bakılır. Yarısından fazlası normal şekilli ve hareketli olmalıdır.

Kromozom İncelenmesi:

Ağız mukozasından yapılan “buccal smear” hipogonadizm araştırmasında kolay bir metoddur. Boya alan bir kromatin kitlesi (Barr cisimciği) normalde kadın cinsinde görülür. Kadınlarda ağız mukozasından yapılan yaymada hücrelerin en az % 20-25 inde Barr cisimciği görülür. Kromozom analizi, seks kromozomlarında türlü şekil veya sayı sapmalarını gösterebilir. Böylece, ağız mukozası yaymalarından daha ayrıntılı bir şekilde yardımcı olur.

ERKEKTE HİPOGONADİZM

Eski düzenleme veya süpresyon olayını hipofiz bahsinden biliyoruz. Bir hormonun çevresel miktarı azalırsa, hormonun salgılanmasını uyaran hipofiz kökenli trofik hormon salgılanması artar. Bu kanuna bağlı olarak erkek hipogonadizmi de iki şekilde karşımıza çıkar. Patolojik sebep gonadların çalışmaması ise, kanda gonadotropinler artar (hipergonadotropik hipogonadizm). Hipofiz yetersizliğine bağiı hİpogonadizmde ise, kanda gonadotropin düzeyi düşüktür.

Hipergonadotropik Hipogonadizm

Testislerdeki yetersizlik daha çok Leydig hücrelerini veya daha çok spermatoge-nez’i iigilendirebilir. Hipergonadotropik hipogonadizm durumlarını aşağıdaki şekilde sıralayabiliriz:

a- Klinefelter Sendromu:

Önükoidizm, jinekomasti, kanda gona

dotropın düzeyi yüksekliği, küçük testisler ve seminifer tubuluslarda hvalinizasyon mevcuttur. Hastaların çoğunluğu uzun boyludur. Bu sendromun varlığına karar verilmesi için, fazladan bir X kromozomu bulunması şarttır.

Genellikle puberteden sonra teşhis edilir. Vakaların yarısında iki taraflı jineko-masti mevcuttur. Mammografi yapılırsa, basit yağ birikmesi olmadığı görülür. Testisler sert, küçük ve duyarsızdır. Sara nöbetleri yoksa dahi EEG bozuklukları sık görülür. Glikoz toleransında azalma da sık görülen durumlardandır. Tiroid antikorları varlığı ve TSH uyarısına azalmış cevap görülebilir. Klinefelter sendromunun varyantları (türleri) de vardır. Mozaik şekiller veya XXXY, XXXXY gibi şekiller bildirilmiştir. Fazla Y kromozomu veya XXYY sendromu kısa boyluluk ile birliktedir. Agresif davranış ve zeka gerilikleri de beraber bulunabilir.

b- Erkek Tumer Sendromu (Ullrich Turner Sendromu):

Nadir görülen bir erkek hipogona-dizmiair. Noonan sendromu adı da verilir. Bazı şekillerinde klinik olarak testislerde bulgu yoktur. Boy kısalığı, Turner sendro-mundaki boyun görünümü, cubitus valgus pulmoner stenoz, atrial septal defekt ve hipertelorizm gibi bulgular bir arada olabilir. Ayrıca erkeklerde kriptorşidizm, fıbröz doku artışı da saptanabilir. Bu sendromun adı pek uygun değildir. Çünkü 46 XY gibi normal yapı veya XO/XY gibi türlü kromozom anomalileri bulunabilir. Hiperelastik deri ve eklemlerde hareket kabiliyeti artışı da bazı vakalarda mevcuttur.

c- Reifenstein Sendromu:

Erkek psödohermafroditizminin irsi ve nadir bir şeklidir. Hipospadias, azoosper-mi, önükoidizm ve jinekomasti gibi klinik bulgular bir aradadır. Testisler küçüktür, bazen kriptorşidizm de bulunur. Testislerin histolojik incelenmesinde tubuluslarda çeşitli derecelerden hiyalinizasyon ve Leydig hücreleri hiperplazisi saptanır. Kanda testosteron seviyesi düşük. FSH ve LH seviyesi yüksektir. Bir görüşe göre, Reifenstein sendromu, testosteron ve dihidrotestosteron’un âto plazma reseptörüne bağlanmasındaki eksiklikten doğar. Reifenstein sendromu psödohermafroditizmin bir türüdür. Psödo-hermafroditizmde. iki yönlü dış ve iç geni-tal organlar ile birlikte testi s hücre tipinde gonadal doku bulunur. Psödohermafrodi-tizmin oluşumunu anlamak için, fetal ha-
yatta erkekleşme aşamalarını hatırlamak faydalı olur: Müller kanalı gerilemesi, Wolff sisteminin uyarılması, genital tuberkulu-mun uzaması ve kıvrımların biri eşerek penis ve skrotum oluşturması aşamalarından geçen virilizasyon olayında psödohermafro-ditizme götüren patolojik proçes nekadar erken başlarsa, psödohermafroditizm o kadar belirgin olur. Psödohermafroditizmin internal şeklinde bazen kasık kanalı içinde uterus ve Faliop borularının ilkel şekilleri bulunabilir. Dış genital organlar (penis ve testisler) ile spermatogenez normal olabilir. Eksternal tipteki psödohermafroditizm ise testosteron salgılanma bozukluğuna veya dokuların testosteron bağlayamamasından kaynaklanır. Dış genital organlar iki yönlüdür ve Wolff sistemi gelişmemiştir. Buna karşılık Müller kanalları tamamen gerilemiştir. Klinik tablo olarak psödohermafroditizm, doğum sırasında dış genital organlarda iki yönlülük ile ve bazen da laparoto-mi ile tanınır. Fenotip erkek ise, kriptorşidi ve jinekomasti dikkati çeker. Fenotip kadın ise virilizasyon ve primer amenore mevcuttur.

d- Anorchia, Anorşidi:

Eski yıllarda bilinçli olarak kastre edilen çocukların durumu bu duruma uyar. Puberte öncesi kastrasyon sebebiyle testosteron etkileri görülmez. Sekonder seks karakterleri geridir. Ses incedir. Etivolojik sebepler arasında orşidopeka veya inguinal fıtık ameliyatı geçirmek de bulunabilir. Konjenital testis yokluğunda patojenezin açıklanması zordur. Bu gibi çocuklarda müller kanalı inhibisyonu ve urogenital sinüsün erkekleşmesi normaldir. Bu da, çocukların embriyoner hayatın 16 cı haftasına kadar fonksiyon gösteren testis dokuları bulunduğuna işarettir. Daha sonra testisin etkilerinin ortadan kalkması enfeksiyona, vasküler sebeplere veya bazı irsi faktörlere bağlanmıştır.

e- Germinal Hücre Aplazi’si (Sertoli-Cell-Only Syndrome):

Nadir görülen bir sendromdur. İnferti-lite, bazen tek şikayet sebebidir. Normal sekonder seks karakterleri bulunduğu halde azoospermi mevcuttur. Testis biyopsisinde sertoli hücreleri hiç yok veya nadir bulunur. Kromozom bulgulan normaldir. FSH düzeyi yüksektir. Leydig hücreleri görünüm ve fonksiyon bakımından normaldir. Etiyolo-jik sebep bilinmemektedir. LRH testi yapılırsa FSH cevabı normalden fazla alınabilir.

f- Erişkinde Seminifer Tüb Yetmezliği: înferti) (kısır) olan erkeklerin birçoğunda görünür endokrin hastalık yoktur. Oligospermi ve azoospermi, ductus tıkanması sonucunda ortaya çıkar. Testosteron ve LH düzeyleri normal, FSH düzeyi ise yüksektir.

g- Diğer Hipergonadotropik Hipogona-dizm Türleri:

Kabakulak orşiti, varikosel, testislerin ışınlanması, miyotonik distrofi gibi durumlar da primer hipogonadizm örneği olarak gösterilebilir.

11- Hipogonadotropik Hipogonadizm

Sekonder hipogonadizmde PSH ve LH düzeyleri yüksek değildir. Hipofiz yetersizliği puberteden önce ise, küçük testisier, küçük penis ile seksüel infantilizm görülür.

a- Puberte Gecikmesi:

Büluğ gecikmesiyle hipofiz yetersizliği arasında ayırıcı teşhis zord ur.

b- İzole Gonadotropin Eksikliği:

İzole gonadotropin eksikliği sporadık veya familyal hastalık olarak ortaya çıkar. Bu hastalarda önükoid görünüm, gelişmemiş dış genital organlar, azoospermi, düşük gonadotropin düzeyi gibi klinik- laboratu-var bulgular vardır. Testis biyopsisinde olgun olmayan tubuluslar ve Leydig hücresi yokluğu saptanır.

Kalman Sendromu: Yarık damak, renk körlüğü, koku duyma eksikliği (anosmia) gibi belirtileri bir araya getiren bir sendrom-dur. Olfaktor lob kusuru bulunduğu ileri sürülmüştür.

Prader-Willi Sendromu: Hipotalamik bir disfonkâyona bağlıdır. Zeka geriliği, neonatal kas hipotonisi, obezite ve kısa boyluluk gibi bulgular, gonadotropin yetmezliği ile birliktedir.

Fertil önük sendrom:Bu sendrom LH yetmezliğine bağlıdır. Hastalarda önükoid görünüm seyrek sakal ve sekonder seks karakterlerinde gerilik varda. Leydig hücreleri yetersiz olduğu halde, spermatogenesis mevcuttur. FSH düzeyi normal olduğu halde LH düzeyi çok düşük veya hiç yoktur. İnsan koryonik gonadotropini ile tedavi edilebilir.

Bazı Özel Konular Krip torşidizm :

İnmemiş testisier yenidoğan erkek çocukların birçoğunda olağan olduğu halde,
hayatın, ilk aylarında testislerin sk-mtn— inmesi tamamlanır. Puberteden sonra, «r» keklerin binde üçünde kriptorşidizm * Kriptorşidizm, tek başına olabildiği Klinefelter sendromu veya anorcnia sunun başvuru sebebini de oluştuıabifc. Tek taraflı kriptorşidizm, iki taraflı kripaor-şidizmden daha sık görülür. Kriptorşidizj» durumunda testicular a gen esi s. Klinefel» sendromu ve Noonan sendromu aranma»-dır. Testislerin inmesindeki anomali, anaıo-mik veya sadece mekanik sebepli olabiSr. Anatomik sebep olarak, kısa spermaük kanal mekanik olarak inguinal herni gibi veya kasık kanalı darlığı gibi durumları sayabil-riz. Anatomik sebep bulunmadığı zaman puberte beklenebilir veya 2000-4000 ünite koryonik gonadotropin (haftada 3 enjeksiyon, 2-4 hafta) son yıllarda, medikal tedari hiç denenmeden, 5-7 yaşlarda orşidopeksi ameliyatı önerilmekte, erken cerrahi girişimin testis hasarını önlemekte daha faydalı olduğu ileri sürülmektedir.

Jinekomasti:

Erkek meme guddelerinde gelişme haline jinekomasti adı verilir. Meme ductus-ları normalde östrojenlerin, büyüme hormonunun ve kortikosteroidierin etkisi altında gelişir. Meme alveollerinin gelişimi ise pro-gesteron ve prolaktin etkisi altındadır.

İlaç etkisiyle erkekte jinekomasti görülebilir. Digital glikozidleri, fenotiazin ve bazı hipertansiyon ilaçlan (rezerpin) bu gruptandır. Hipertiroidizm ve özellikle hipo-tiroidizm de jinekomasti sebebi olabilir. Prolaktinomada, akromegalide, sürrenal kanserinde, Leydig hücre tümörlerinde jinekomasti görülebilir. Kronik karaciğer hastalığında (Laennec sirozu) östrojenlerin parçalanma bozukluğu da jinekomastiye yol açan sebepler arasındadır. Jinekomasti vaka-lannm birçoğunda, asıl sebebe yönelik tedavi yanında, cerrahi girişim de gerekir.

Yüzeyleri düz değildir. Menopoz öncesi, normal bir kadında över ağırlığı ortalama

5 gr. dır. Överlerdeki olgun folliküllerin orta kısmında ovum bulunur. Ovum’u (yumurta) içten dışa doğru, granulosa, theca interna ve theca externa tabakaları çevreler. Testisler gibi överler de hem üreme fonksiyonu hem de dişiye özel sekonder seks karakterleri ile ilgilidir. Överlerdeki folliküller ovum’u serbest bırakarak üremeyi, proges-teron ve östrojen salgılayarak da menstruas-yonu gerçekleştirirler. Ayrıca estrogenlerin kadın cinsel görünümünü sağlama fonksiyonu da vardır. Menstruel kanamadan sonra bir grup över follikülü, ön hipofizden salgılanan FSH etkisi ile gelişmeye başlar. Follikü-lün theca ve granulosa hücrelerinden salgılanan estrojen etkisiyle endometrium gelişir. Menstruasyon âklusu’nun folliküler fazı sonunda, serumda FSH düzeyi düşer. Sik-lus ortasında ani ve belirgin bir LH artışı ile birlikte, ondan daha az belirgin bir FSH artışı olur. Bu olaydan hemen önce plazmada estrojenler arttığından, bu estrojen artışı etkisiyle hipotalamustan LHRH salgılanmasının uyarıldığı sanılmaktadır (poâtive feed back) ovülasyon olayı ile ovum atıldıktan sonra, follikül san cisime (corpus luteum) dönüşür. Corpus luteum, progesteron salgılar. Progesteron etkisiyle endometrium guddelerinden mucus salgılanması artar. Mens-trual siklus sonunda estrojen ve progestero-nun plazma düzeyinde düşme olur ve mens-trual kanama başlar.