KRONİK ADRENOKORTİKAL YETERSİZLİK (Addison Hastalığı)
,
Addison hastalığı her yaşta görülürse de, 20 yaşma kadar daha çok erkeklerde, 30 yaşından sonra da daha çok kadınlarda görülür. Kronik sürrenal yetersizliğinde,* hormon yapımının tamamiyle olmayışından, küçük kısıtlanmalara kadar değişik tablolar görülebilir. Bu nedenle bazen bazal şartlarda hormon salgılanması normal olabilir ve ancak dinamik testlerle rezerv fonksiyonun ne kadar olduğu meydana çıkartı-labilir.
Hastalığın başlangıcı yavaştır. îlk belirti hiperpigmentasyon olabilir. Pigmentas-yon sıklıkla ışığa ve basınca maruz kalan yerlerde görülürse de, ağız mukozasında, diş etlerinde ve vajinada da sık olarak görülebilir. Hastalığın başlangıcından önceki es-kar dokusu hiperpigmente değildir. Vakaların bir kısmında. depigmentasyon-Vitiligo görülebilir. Bu hastalarda hemen her zaman görülen bir başka belirti kuvvetsizlik, çabuk yorulma ve kilo kaybıdır.
Kadınlarda sekonder seks karakterlerinde azalma, kılların dökülmesi, amenore ve över fonksiyonlarında bozukluklara nadir olmayarak rastlanıl:.
Hipotansiyona da sık rastlanır. Hastaların % 20 kadarında tuza aşırı düşkünlük izlenir. Baş dönmesi veya senkopal nöbetler sık görülür. Kalb hacmi küçüktür ve buna damla kalbi adı da verilir. Cortisol insü-lin’in fizyolojik antagonistidir. Bu nedenle hipoglisemi husule gelir ve çabuk yorulma, letarji, sabahları güç kalkış gibi belirtilerle kendisini gösterir.
Gastrointestinal belirtilere de sık rastlanır. Anoreksi, bulantı, halsizlik, bazan ishal ve müphem kann ağrıları görülür.
Ayırıcı Tanı:
Kuvvetsizlik ve asteni hipertiroidi mi-yopatisinden, miyastenia gravis’den, hiper-paratiroididen ayırt edilmelidir, iştahsızlık, müphem kann ağrılan, bazen ishal bazen kabız şeklinde kendisini gösteren gastrointestinal sendromlann, malign tümörlerden, anorexia nervosa’dan ve sprue sendromun
an ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Bu hastalıklarda, kendine özel anamnez yanında dikkatli bir fizik muayene ve hastalığa özgü test sonuçlan ile tanı konabilir.
Hiperpigmentasyon durumunda, pri-mer deri hastalıkları, hemakromatoz ve ar-jiri de düşünülmelidir.
Addison hastalığında laboratuvar tetkikleri :
Bunları rutin ve spesifik testler diye ayırmak mümkündür.
Rutin Testler:
1- Plazma sodyumu ve kiorürleri düşmüştür.
2- Plazma potasyumu yükselmiştir.
3- Hastada açlık hipoglisemisi saptanır. OGTT yatıktır.
4- Lenfositoz ve eozinofili görülür.
5- Hemokonsantrasyon mevcuttur.
6- 17 Ketosteroid ve 17 hvdroxycorti-costeroidlerin idrarla atılımı azalmıştır.
7- Hiperkalsemi bulunabilir.
8- Vakaiarın % 10 kadannda röntgende adrenal kalsifikasvona rastlanır.
9- EKG de düşük voltaj, uzamış P-R ve Q-T mesafesi saptanır.
10- EEG de elektrik dalgaları yavaşlamıştır.
Adrenokortika! yetersizliğin ortaya konulmasında bugün uygulanmakta olan spesifik testleri şu şekilde sıralamak mümkündür:
1- Plazma cortisol: Bugün en sık uygulanan metot RIA metodu ile bağlı ve serbest kortisol’ü bir arada total cortisol olarak ölçmektir.
En yüksek plazma düzeyi sabah saat 8 civarında ve en alçak düzeyi de gece yansı sırasındadır ve ilki 8-25 Ug/dl, İkincisi de
5-15 Ug/dl arasında bulunur. Sabah plazma kortizol düzeyinin 5 Ug/dl nin altında bulunması hipocortisizmini düşündürür. Aynı zamanda circadian ritm bozulur. Bununla beraber kesin tanı için dinamik adrenal fonksiyonlarının tetkiki gerekli olabilir.
2- Adrenokortikotrofik hormon ile uyarı testleri: ACTH1 nın I.M. veya I.V. verilmesi ile uyan sağlanabilir. ACTH’nm verilişinden 4 dakika sonra, adrenal kan akımı ve kortisol yapımı artar. Tabii ACTH da 39 aminoasid mevcuttur. Bu peptid zincirindeki 24 aminoasid, insan dahil her tür için aynı diziliştedir ve zincirin geri kalan 16 aminoasidi biyolojik olarak inaktiftir ve hayvan türüne göre değişir. Memleketimizde Cortrosyn adı altında buiunan sentetik ACTH, tetracosaktrin terkibindedir ve
1 ampulde 0.25 mg. sentetik ACTH içerir ki bu 25 ünite tabii ACTH’a eşdeğerdir. Sentetik ACTH ile, tabii ACTH kullanılması ile görülen allerjik reaksiyonlar görülmez.
Tek doz uyan testi (Cortrosyn tetrako-saktrin ile): Adeleye veya damara eniekte edildiğinde Cortrosyn’in azami kortisol cevabı 1 saat içerisinde görülür ve 4 saat içerisinde bazal düzeye gelir.
Testin Uygulanması:
1- Bazal plazma kortizol düzeyinin tayini için kan alınır.
2- Cortrosyn, 0.25 mg I.M. veya I.V, yol ile 2-3 dakikada verilir.
3- 30 ve 60 dakika sonra plazma kortisol tayini için kan alınır. Testin açıklanması bazı tartışmalara neden olmuşsa da bugün genelde kabul edilen normal sonuç şöyledir:
Bazal plazma kortizol düzeyi normalde 5 meg/dl den yüksektir. 30 veya 60 ıncı dakikada alman kandaki plazma düzeyi normalde en az 7 mcg/’dl iik bir artış gösterir. 30 veya 60 dakikadaki kanda, plazma kortizol düzeyi normalde en az 18 meg/dl dir.
Hastada diurnai ritmi saptamak da denenebilir .
Spironolactone ve östrojen alan hastalarda bazal plazma kortizol düzeyi yükselmiş olabilir. Bu hastalarda plazma korti-zol’ü uyarıya normal cevap verir.
Devamlı ACTH uyansı:
Tek doz uyarı testi sonucu kesin bir tanıya varılamamışsa sürrenallerin uzun süreli uyarısı gerekli olur. Bu tip uyarının amacı sekonder olarak atrofıye uğramış veya süp-rese olmuş sürrenallerden devamlı ACTH uyansma cevap almaktır.
Primer sürrenal yetersizliğinde ACTH uyarısı ister az, ister çok olsun sürrenal cevabı ya olmaz veya minimal olur. Sekonder yetersizlikte ise uzun süreli uyanya cevap alınması daha çok olasıdır. Uzun sür -., tetkik süresince gerekli glukokortikoid cesteği test sonuçlannı etkilemeyen deksametazon verilerek yapılabilir.
4 saatlik, 8 saatlik, 1 günlük ve 3 günlük devamlı uyarı testleri önerilmiştir. 250 mcg sentetik ACTH, 8 saat süresince devamlı şekilde damla damla IV olarak verilir veya günde 1 mg Synacthen (Tetracosactrin)
I.M. olarak 3 gün süre ile iniekte edilir. Enjeksiyona başlamadan önce 17 hidroksikor-tikosteroid ve Kreatinin tayini için 1 ind ve 2 ind günler idrar toplanır ve plazma kor-tizolü için kan alınır. 3 üncü gün IV olarak
sentetik ACTH infüzyona başlanır ve 8 saatlik sure ıçerısinae verilir.
Plazma kortızoi düzeyi ve 24 saatlik idrarda 17 hidroksikortikosteroid miktarı testten önce ve sonra ölçülür. Normalde idrardaki 17 hidroksikortikosteroid miktarı Te 100 artar. Piazma kortizolü genellikle test öncesinde 5 mcg/dl den az bulunur veya normalde test sonrası 30-45 mcg/dl düzeyine yükselmesi beklenirken yükselmez.
Sekonder sürrenal yetersizliğinde ACTH uyarısına cevap genellikle normalin altında olur-,idrardaki 17-OHCS’Ser ve plazmadaki kccüzol düzeyi uzun süreli uyarı sonucu vükseiir.
Tedavi:
Kronik adrenokortikal yetersizlikte cortisone veya Rydrocortizone ilk önce tercih edilecek drogdur. Ora) olarak ve sabah ve akşam bölünmüş dozlar halinde günde 25-37.5 mg Cortizone ve 20-30 mg. nyd-rocortizone genellikle yeterlidir. Cortizone veya hydrocortizone ııun bulunamadığı durumlarda, zorunlu olursa predmsoion veya prednison kullanılabilir. Bu glukokortikoid-lerin tuz tutturucu etkileri cortizone veya hydrocortizone’den yarı yarıya daha azdır. 5 mg predııisoion veya prednison. 20 mg hydrocortizone veya 25 mg Cortizone’a eşdeğer olarak kabul edilebilir.
Tuz tutturucu etkiye ihtiyaç duyulunca glukokortikoidiere ilaveten ya desoxy-corticosterone (DOCA), günde 1-4 mg I.M. olarak uygulanır veya oral yol ile Fiuaro-cortizone acetate’tan günde 0.05 – 0.1 mg. verilir. DOCA’nın daha seyrek verilen yağ’-da erimiş şekilleri de mevcuttur.
Hastaya tuz ihtiyacını karşılamak için ilave olarak günde 5-20 gram sofra tuzu da verilebilir.
Genel önlemler arasında yüksek karbonhidratlı ve proteinli diyet, sık yemek yemek, infeksiyona veya aşırı egzersiz gibi stresten kaçınma önerilebilir. Metiltestos-teron veya kadında fıuoksimesteron anabo-lizan olarak verilebilir,
Adrenal Korteksin Hiperfonksiyonları
Adrenal korteks hiperfonksiyonları ve bilateral hıperpıazi veya adenom sonucu ve bir taraf adrenalde oluşan karsinom sonucu oluşur.
Burada başlıca şu hastalıklar tanımlanır.
1- Cushing sendromu
2- Adrenoıenital sendrom
3- Hıperaldosteronizm
CUSHİNG sendromu
Adrenokortikal steroidlerinden özellikle kortizolun aşırı salgılanması sonucu oluşan bir klinik tablodur.
Cushing sendromu değişik nedenlerle oluşabilir:
1 – Hipofizde veya hipotalamusta aşırı ACTH salgılanmasına neden olan bir iezyon {% 70 vakada neden olarak saptanır).
2- Surrenalîerde adenom
3- Surrenalîerde karsinom (genelde tek taraflıdır ve virilizasyon ile birlikte bulunur.
4- Uzun süreli kortikotropin uygulanması surrenal hiperpiazisine ve Cushing sendromu tablosuna neden olabilir.
5- Uzun süreli glukokortikoid uygulanması surrenallerin süpresyonunun fakat. Cushing sendromu kliniğinin oluşmasına neden olabilir.
6- Baz: adreııaî dışı tümörler ACTH salgılayarak (bronkojeniK. yuiaf hücreli karsinom gibi) Cushing tablosunun olusmasma neden olabilir.
Klinik Bulgular:
Başlangıç yavaştır. Aylar ve seneler sürebilir. Hasta kilo alır, yüzde “ay dede” yüzü teşekkül eder, sentripetal obesite. karında ve vücudun değişik yerlerinde mor stırea’lar, deride kolaj’ morarma, hirsutizm, hipertansiyon ve psikoz görülebilir. Akneye sık rastlanır.
Laboratuvar Bulguları:
1- Glikozun – Diabetik OGTT
2- Eosınopeni, Lenfopeni
3- Serumda K , CPdüşer.
4- idrarda 17 ketosteroidier yüksek veya normal
5- Kortizol’deki diurnal ritm kaybolur.
6- Kafa, vertebral kolon ve kaburga kemiklerinde osteoporoz
7- EKG de hipokalsemiye bağlı kısa P-R mesafesi
8- Biigisavarh tomografide lezvonun yeri saptanabilir.
özel Testler:
1- Deksametason süpresvon testi:
a. 1. Her 6 saatte bir 2 gün süre ile ağız yolu ile 0.5 mg. Deksametason uygulanır. Bu test ile Cushing sendromu olan hasta ile normal kişileri ayırt etmek amaçlanır. İkinci gün toplanan 24 saatlik idrarda 17 hidroksikortikosteroid miktarı günde 3,5 mg m altına düşer. Hastada hipercorticoüsm olduğuna karar verilince Deksametason do-
zu her 6 saatte bir 2 mg’a çıkanlır ve 2 giin devam edilir. 2 ci gün toplanan 24 saatlik idrardaki 17 hidroksikortikosteroidlerin miktarı bazal düzeyin % 50 altına düşmüşse Cushing hastalığı lehine düşmemişse adrenal tümör veya ektopik ACTH lehine düşünülür.
b. Gece yarısı hastaya 1 mg. Deksame-tason verilir. Normalde plazma kortizol düzeyi ertesi sabah alınan kanda 5 mcg/dl daha düşük bulunur.
2. ACTH uyan testi:Tercihan sentetik ACTH uygulanarak lezvonun hıperplazi veya adenom mu yoksa karsinom mu olduğunu ortaya koymak mümkündür. Karsinom-da plazma kortizol’de ve idrardaki 17-hid-roksikortikosteroidierde ve 17 ketosteroid-lerde hiçbir artış oimazken. hiperplazi de ve adenomda artış görülür.
3. Plazmada ACTH düzeyi de R.İA metotları ile saptandığında bilatera! adrenai hiperplazide normal düzeyde bulunurken, karsinomda hiç tesbit edilemez.
4. İdrardaki serbest kortizol tayini, Cushing sendromunda yararlı olur. 17 hidroksikortikosteroidierin aksine serbest kortizol ilaçlardan, stresten ve obesiteden etkilenmez.
5. Metyrapone uyarı testinde, her 4 saatte bir 500 mgın 6 kere tekrarından sonra kortikosteroidlerde artış olmaması hiper-plaziden ziyade neoplazmı düşündürür. Metyrapone testi akut olarak hasta olmayanlarda tercih edilmesi gereken bir testtir. Metyrapone. 11 -beta. hidroksiiazı inhibe eden bir maddedir, 13 deoxvcortisolden kortizol oluşumunda katalizör bir rol oynar. Kortizol sentezi azaiınca ACTH uyarılır; bu da surrenalleri uyarır ve normalde idrardaki 17 ketosteroidler artar.
Tedavi:
Hipofızde aşikâr bir tümör saptanmayan Cushing hastalığında tedavi hayli çelişkilidir. Total adrenelektomiyi tercih edenler yanında totale yakın adrenelektomiyi tercih edenler de vardır. Total adrenelek-tomi uygulanırsa, sonuç daha emin olmakla beraber, devamlı kortikosteroid substi-tiisyonu gerekir. Total adrenelektomiden yıllar sonra gelişen bir komplikasyon da Nelson sendromudur. Bunun Cushing hastalığına sebep olan hipofizer adenomun büyümeye devam etmesi sonucu oluştuğu kabul edilmektedir.
Diğer bir tedavi şekli Cushing hastalığına neden olan hipofizer lezyonun çeşitli
vasıtalarla (Kemoterapi, irradiasyoa, cerrahi) tahrip edilmesidir. \
Tıbbi tedavi olarak kortizol sekresyo-nunu, hatta karsinom bile olsa, başlıca üç drog mevcuttur. Bunlar metyrapone, âmino-glutethimide ve (0. p’-DDD”) dir. Bunlardan Cushing sendromunun ameliyat önce-sinde kontrolünde faydalanılır veya radikal tedavinin uygulanamadığı durumlarda kullanılır.
Primer Hiperaldosteronism
Primer hiperaldosteronism genellikle adrenokortikal adenoma veya daha seyrek olarak adrenal korteks hiperplazisi sonucu oluşur. Sekonder hiperaldosteronizm fonksiyonel bir hastalıktır ve kaib yetersizliği veya siroz gibi ödemii hastalıklarda görülür.
Primer hiperaldosteronizmde hipertansiyon (özellikle diastolik), poiiüri, poiidipsi ve adale kuvvetsizliği başlıca belirtilerdendir. ödem nadiren görülür. ,
Hâpokalsemi. hipernatremi ve alkaloz başlıca laboratuvar bulgularını oluşturur. İdrarla potasyum atılımı faziadır. Plazma renin aktivitesi hastanın dik durumda tutulmasına ve furosemid kullanılmasına rağmen düşük düzeyde kalır.
Primer hiperaldosteronizmin spesifik tedavisi surrenal adenomun cerrahi olarak çıkartılmasıdır. Spironolactone, bir aldosteron antagonistidir ve aldosteronizmin bütün özelliklerini giderir. Cerrahiye hazırlık aşamasında veya cerrahinin uygulanamadığı durumlarda tıbbi tedavi amacı ile kullanıla’.