Hepatojuguler Röflü

Hepatojuguler Röflü

Hepatojuguler Röflü (Hepato-jugular Heflux)

Sağ kalb yetersizliğini gösteren değerli bir testtir. Hasta, boyun venleri kolayca görülecek şekilde yatırılır. Juguler vende kan sütunu üst seviyesinin manubriumdan yüksekliği ölçülerek ven basıncı tahmin edilir. Sağ hipokondr bölgesine el ayası ve parmaklarla yarım dakika kadar bastırılır. Bu sırada juguler venlerde dolgunluğun artması ve ven basıncının 1 cm su’dan daha fazla yükselmesi, hepatojuguler röflü’nün pozitif olduğunu gösterir (*). Karna baskı yapılırken hastanın normal solunumuna devam etmesi, nefesini tutmaması (Valsalva yapmaması), ağrı sebebiyle kendini sıkmaması gerekir. Konjestif hepatomegali sebebiyle sağ hipokondr ağrılı ise karna baskı sol hipokondr veya göbek çevresinde de yapılabilir ve hepatojuguler röflü pozitif bulunabilir.

Prekordiumun İnspeksiyon ve Palpasyonu

Arter nabzının ve boyun yenlerinin muayenesi gibi, prekordiumda bulunan ve kalb ile büyük damarların meydana getirdiği hareket ve titreşimlerin dikkatle muayenesi de, daha hastayı dinlemeden, temel patolojik değişmelerin tanın-
masını sağlayabilir. Örneğin sol ikinci interkos-tal aralığın sternumla birleştiği yerde (pulmoner bölgede) görülen ve elle hissedilen bir ‘nabız’, ve bunu izleyen sert bir titreşim (pulmoner kapakların kapanmasının elle hissedilmesi), pulmoner hipertansiyon bulunduğunu gösterir ve önemli olan, şudur ki, bu nabzı görmek, pulmoner kapak kapanışını elle duymak için bu konularda uzmanlaşmış olmak gerekmez. Ne aradığını bilerek, dikkatle muayene etmek yeterlidir.

Prekordiumun muayenesi sırtüstü, düz olarak veya 45 derecede yarı oturur dürümda yapılabilir. Sol ventrikül ve apekse ait pulzasyonlan hastayı yarı soluna çevirerek, kalb kaidesindeki pulzasyonlan da hastayı oturtup hafifçe öne eğilmesini sağlayarak daha belirgin hale getirmek mümkündür. Göğüs duvarındaki hareketler genellikle ekspirium sonunda daha iyi görülür ve palpe edilebilir. Pulmoner arter nabzı ile sağ at-riumdan kaynaklanan atrial galo (dördüncü ses) ise inspirium sırasında daha belirgin olarak .görülüp palpe edilebilir.

Muayene yerinin aydınlık olması yararlı olmakla birlikte, boyun yenlerinin incelenmesinde olduğu gibi, prekordial hareketlerin gözlenmesinde de nabzın arandığı bölgeye teğet gelen bir ışığın, örneğin bir cep fenerinin kullanılması, nabzın daha ayrıntılı olarak görülebilmesini sağlar.

Prekordiumun gözleyerek ve elle dokunarak muayenesi sırasında bir elle karotis nabzını palpe etmeli veya kalb dinlenmelidir. Böylece, görülen ve hissedilen pulzasyonların kalb siklusun-da yer aldığı zamanı (erken veya geç sistolik veya diastolik gibi) belirlemek kolaylaşır.

İleri derecde şişmanlarda, gebelikte, amfi-zemlilerde, ileri göğüs deformitelerinde, perikard boşluğunda sıvı toplanması halinde prekordial hareketleri görmek veya elle duymak güç hattâ imkânsız olabilir.

Prekordiumun değişik bölgelerinde görülen ve palpe edilen bulgular şöyle sıralanabilir:

Tepe Vurumu (Apikal Vuru)

Tepe vurumu genellikle sol ventrikülün sis-tolü ile ve birinci kalb sesi ile ayni zamanda husule gelir. Beşinci interkostal aralıkla sol mid-
(*) Kol veninden ölçülen basınç, fizyolojik koşullarda sağ: atrium içindeki basıncı aynen yansıtmaz. Çünkü çevre venleri atmosfer basıncının etkisi altında oldukları halde, vena subklavia göğüs boşluğuna girdikten sonra, negatif intratorasik basıncın etkisi altında kalır. Negatif basınç sebebiyle göğüs kafesine giriş yerinde ven duvarında kol-laps vardır ve çevre venleri ile göğüsiçı venleri, de>-vamlılığı kesilmiş iki ayrı segment halindedir. Bundan dolayı karna basınç yapmakla koldan ölçülen ven basıncında yükselme 1 cm su’yu aşmaz.

Halbuki kalb yetersizliğinde göğüsiçi venlerin-deki göllenme ve basınç artması sebebiyle intratorasik ven yatağı ile çevre venleri arasındaki kesinti noktaları, kollapslar kalkmıştır; venöz sistem bir bütün halindedir. Karna yapılacak baskı ile göğüsiçi venlerinde meydana gelecek en küçük basınç artması aynen bu sistemin göğüs dışında kalan bölümüne, bu arada boyun venlerin© yansıyacaktır.

Hepatojuguler röflü, ven basıncının 18 – 20 cm su ya da daha fazla yükseldiğini gösterir.

k’aviküler çizginin kesiştiği yerde bulunur. Aste-nik yapılılarda daha aşağı ve içe, piknik tipte olanlarda dördüncü interkostal aralığa ve dışa kaymış bulunabilir. Tepe vurumu, dışa doğru bir harekettir, ayni anda bu dışa dalgalanmanın hemen medial traafmda bir içe çekilme görülebilir.

Arter nabzında olduğu gibi tepe vurumunun da yeri kadar, yaygınlığı, ele geliş kuvveti, bir veya birden fazla dalga bulunup bulunmadığı, el altında kalış ve kayboluş nitelikleri incelenir.

Normal tepe vurumu, bir parmak ucunun kaplayacağı kadar yerde görülür ve palpe edilebilir. Bunun genişlemesi sol ventrikül dilatasyonunu, ve vurunun kuvvetle hissedilmesi hipertrofisini gösterir. Tepe vurumundaki genişlemeyi daha kantitatif hale getirme düşüncesiyle derecelendirmek mümkündür: Normaldeki gibi bir parmak ucunu dolduran ve ancak hissedilebilen bir tepe vurumu için sol ventrikül aktivitesinin 1+ olduğu söylenir. İki, üç parmak ucunu kaplayan ve parmak uçlarını kaldırıcı nitelikte bir tepe vurumu 2+ aktiviteyi, apeks bölgesinin daha geniş bir alanda ve daha büyük bir amplitüdle iniş kalkışı 3+ aktiviteyi gösterir. Sol ventrikül dilatas-yonunun ileri derecede olduğu durumlarda bütün prekordiumun sol ventrikül sistolü ile inip kalktığı görülebilir ve muayene eden eli tümüyle kaldırdığı duyulabilir ki bu halde aktivitenin 4+ olduğu söylenir.

Aort yetersizliği gibi sol ventrikül dilatasyo-nunun ön planda olduğu durumlarda tepe vurumu dışa, koltukaltı çizgisine doğru kayar. Buna karşılık saf aort stenozu gibi sol ventrikül hipertro-fisinin (genişlemesinin değil) hâkim olduğu hallerde tepe vurumu normal yerinde hattâ içe kaymış bulunabilir, fakat vuru ele çok kuvvetlenmiş olarak gelir ve el altından geç kaybolur.

Sol ventrikül aktivitesinin artması başlıca şu hallerde görülür: Mitral yetersizliği, aort darlığı ve yetersizliği, hipertansiyon, aort koarktasyo-nu, Botal kanalı açıklığı, ostium primum tipi atrial septal defekt, ventriküler septal defekt, koroner hastalığı, çeşitli kardiomyopatiler.

Myokard infarktüsünün akut döneminde tepe vurumunun el altından kaybı gecikmiş bulunabilir.
Sistol sırasında ele birbiri ardından iki vuru gelmesi ventrikül anevrizmasını düşündürmelidir.

Kalb tepesinde diastol sırasında da pulzasyon bulunabilir. Diastolün erken döneminde, ikinci sesi hemen izleyerek, görülen ve hissedilen bir pulzasyon, ventriküler galo’nun görülüp duyulmasıdır. Bazan ventriküler galo, bir üçüncü ses olarak işitilmediği halde görülüp palpe edilebilir.

Ayni şekilde geç diastolik bir pulzasyon, yani birinci sesten hemen önceki bir tepe vurumu atrial galo’nun işaretidir. Ventriküler ve atrial galonun bulunduğu haller Oskültasyon bölümünde anlatılacaktır.

Prekordiumda palpasyonla tril (thrill) alınabilir. Tril, bir kedinin sırtına konan el ayasına gelen solunum titreşimlerine benzetilebilen, ar-darda birçok titreşimin el altında duyulması halidir. Tril, en az 3/6 şiddetinde bir üfürümün bulunduğunu gösterir.

Tepede sistolik bir tril mitral yetersizliğine, diastolik bir tril ise mitral stenozuna bağlı olarak husule gelir.

Mitral stenozunda tepe palpasyonunda parmak ucuna kısa, keskin bir vuru da gelebilir, (tapping), sert birinci sesin parmak uçlarıyla hissedilmesidir.
Sol Parasterncd Bölge

Sol ikinci interkostal aralığın sternuma birleştiği yerde nabız alınabilir. Bu, genişlemiş pulmoner arterin nabzıdır. Astenik kimselerde normalde de görülüp palpe edilebilir. Artmış bir nabız pulmoner arter dilatasyonunu gösterir. Beraberinde ikinci kalb sesi ile birlikte kısa, sert bir vuru da ele geliyorsa bu, pulmoner hipertansiyonun da bulunduğunun belirtisidir.

Bu bölgede sistolik bir tril’in bulunması val-vüîer pulmoner stenozu düşündürmelidir. Tril genellikle sol omuza doğru yayılır.

Sternumun sol kenarında 3, 4 ve 5 inci interkostal aralıklar arasına el ayası hafifçe bastırıldığında sağ ventrikül aktivitesi hakkında fi-

kir edinilir. Normalde bu bölgede bir pulzasyon alınmaz, yani sağ ventrikül aktivitesi negatiftir. El bu bölgede kalb vurularını ancak hissedebili-yorsa sağ ventrikül aktivitesi 1 + , eli hafifçe itiyorsa 2 + olduğu söylenir. Sistolik itişin daha artması halinde 3+ ve sternum her sistolde 1-2 cm yukarı kalkıyorsa 4+ sağ ventrikül aktivitesin-den söz edilir. Pozitif sağ ventrikül aktivitesi, sağ ventrikülün genişlemesini ve hipertrofisini gösterir.

Sağ ventrikül aktivitesinin artması (sağ ventrikül genişlemesi), başlıca şu hallerde görülür:

Valvüler pulmoner stenoz ve her türlü pulmoner hipertansiyon (primer pulmoner hipertansiyon, tekrarlayan pulmoner embolizasyon, kor pulmonale, sol kalb yetersizliğine bağlı sökonder pulmoner hipertansiyon, soldan sağa şant bulunan atrial septal defekt sekundum tipi, ventriküler septal defekt, Botal kanalı açıklığı, pulmoner venlerin anormal —sağ atriuma— drenajı gibi). Fallot tetralojisinde de sağ ventrikül aktivitesi artmış bulunabilir.

Kalb tepesinde, yani sol ventrikül üzerinde olduğu gibi, sol stemal kenarda da gerek üçüncü, gerekse dördüncü sesler (ventriküler ve atrial galo sesleri) palpe edilebilir. Galo sesi bu bölgede palpe edilebiliyor, bu bölgede daha iyi işitilebiliyorsa, sağ atrium veya sağ ventrikülden kaynaklandığı anlaşılır.

ileri derecede mitral yetersizliği vakalarında regürjitasyon sebebiyle husule gelen sol atrium genişlemesinin göğüs duvarına ulaşması sonucu da sol dördüncü ve beşinci aralıkta birinci sesten hemen önce el kaldırıcı bir vuru alınabilir.

Sternumun sol kenarında, dördüncü ve beşinci aralıklarda sistolik bir tril, başlıca iki halde bulunur: Ventriküler septal defekt ve triküspid yetersizliği. Derin inspirium sırasında tril’in (ve sistolik üfürümün) şiddetlenmesi bunun triküspid yetersizliğine bağlı olduğunu telkin eder.
Sağ Parasternal Bölge

Sağ birinci interkostal aralığın stemuma birleştiği yerde nabız alınabilir ki bu, çok defa genişlemiş arteria innominata’ya (a. anonima’ya) aittir. Çıkan aortun dilatasyonunda ayni şekilde bir pulzasyon sağ ikinci ve üçüncü aralıklarda alınabilir.

Hipertansiyonu bulunanlarda sertleşmiş olan ikinci ses, sağ ikinci aralıkta kısa, sert bir vuru olarak palpe edilebilir.

Valvüler aort stenozunda bu bölgede sistolik bir tril alınır. Bu tril suprastemal ve supra-klaviküler çukurlara ve karotis arterlerine doğru yayılır.

Sternumun sağ kenarında 3, 4 ve 5 inci interkostal aralıklar arasında pulzasyon alınması, başlıca triküspid yetersizliğinde görülür: Sağ ventrikül sistolü sırasındaki regürjitasyonla sağ atriumun genişlemesine bağlıdır.

Kalbin Perküsyonu

Radyolojik muayenenin çoğu zaman kolay oluşu sebebiyle kalbin perküsyonu önemini kaybetmiştir. Röntgen imkânının bulunmadığı hallerde dikkatli bir perküsyonla sadece kalb hudutları hakkında kabaca bir fikir elde edilebilir, înspeksiyon ve palpasyonun aksine kalbin dinamik özellikleri hakkında perküsyonla bir bilgi alınamaz.

Normalde, solda dördüncü aralıkta kalb ma-titesi midklaviküler çizgiyi, ikinci aralıkta ise sternumun sol kenannı aşmaz.

Sternumun alt yarısında kalb matitesinin sternumun sağ kenarını aşması perikard epanş-manı veya ileri derecede sağ veya sol atrium genişlemesi bulunduğunu düşündürür. Kalb kaidesinde matitenin hasta otururken daralıp yatırı-lmca genişlemesi perikard epanşmanı bulunabileceğini gösterir.

Amfizemde kalb matitesi küçülür veya tamamen kaybolur.

açık en az iki alıcı uç bulunmalıdır. Diyaframlı uç 3-4 cm, çan şeklindeki açık diğer ucu ise 2.5 cm çapında olmalıdır. Uçları kulaklığa birleştiren lâstik veya plastik boru, bu uçlardan herhangi birine kolaylıkla çevrilebilmeli, bu borunun uzunluğu 30 cm yi geçmemelidir. Kulaklıklar kulaklara iyice yerleşebilmeli, rahat olmakla beraber aradan hava geçmeyecek şekilde sıkı olarak takılabilmelidir.

Diyafram, birinci ve ikinci kalb seslerini, ejeksiyon seslerini ve yüksek frekanslı (ince, tiz) üfürümleri daha belirgin hale getirir ve alçak frekanslı (kalın, pes) sesleri ‘siler’. Diyaframlı uçla dinlerken stetoskop üzerine bastırılmak, bu suretle diyaframın bu yüksek frekanslı seslere olan seçiciliği arttırılmalıdır. Çan biçimindeki açık uç ise üçüncü ve dördüncü ses gibi, mid-diastolik üfürümler gibi alçak frekanslı sesleri daha iyi işitilir hale getirir, bunları yüksek frekanslı seslerden ‘ayıklar’. Çanlı uçla dinlerken stetoskop deriye ancak dokunacak şekilde hafifçe tutulmalı, bastırılmamalı, fakat çanın bütün kenarlarının deriyle temasta olduğundan emin olunmalıdır. Çanlı uçla bastırılarak dinlenirse, deri bir çeşit diyafram gibi iş göreceğinden ye* niden yüksek frekanslı sesler ön planda işitilmeye başlar.

Hasta Nasıl Dinlenmeli ?

Kalb hastalıklarının teşhisinde prekordiumun inspeksyion, palpasyon ve oskültasyonu ile elde edilen bulguların değerini daha önce gözden geçirmiştik. İyi bir muayene için hasta yarı beline kadar soyunmuş olmalı, göğüs ve boyun rahatlıkla görülebilmelidir.

Hasta rahat bir şekilde sağa, sola dönebileceği, genişçe bir yatakta veya muayene masasında yarı oturur durumda (30 veya 45 derece) dinlenmelidir. Bu yarı oturur durumda, karyolanın veya muayene masasının bükülen yerinin boyun değil kasıklar hizasında olması, gövde ile başın bir düzlem üzerinde bulunması uygundur (Şekil

4-30 a bakınız).
Dinleme Bölgeleri

Bütün prekordium, sol koltukaltı ve supra-klaviküler çukurlar dinlenmelidir. Atrioventriküler ve semilüner kapakların herbirine ait fenomenlerin en iyi duyulduğu dinleme bölgeleri ise şunlardır (Şekil 5-1).
Şekil 5 -1. Kalb dinleme bölgeleri. Mitral (tepe) bölgesi: Dördüncü ve altıncı aralığın mid-klavikü-ler çizgi ile ön koltukaltı çizgisi arasında kalan kesiminde mitral kapağına ait sesler en iyi duyulur. Pulmoner valvül bölgesi: Sol ikinc^ ve üçüncü aralıkta, sternumun sol kenarından sol mid-klavikü-ler çizgiye kadar olan bölgede pulmoner ve aort kapağına ait sesler en iyi dinlenir. Aort bölgesi: Sağ ikinci aralıkla sternumun sol kenarıdır. Triküspid bölgesi: Sol dört ve beşinci aralıklarla ksifoidi içine alan bölgedir. Ayrıca sol üç ve dördüncü aralıkların sternum kenarı ile sol mid-kla-viküler çizgi arasında kalan bölümü mesokard’.ak (midkardiak) bölgeyi oluşturur.
Mitral (Tepe) Bölgesi: Kalb tepesi çevresidir. Dördüncü ve altıncı interkostal aralıklarda, midklaviküler çizgi ile sol ön koltukaltı çizgisi arası mitral valvülüne ait seslerin en iyi duyulduğu bölgedir.

Mezokardiak (Midkardiak) Bölge: Sol üçüncü ve dördüncü aralıkların, sternum kenarı ile midklaviküler çizgi arasında kalan bölümüdür.

Ventriküler septal defekt üfürümü ile sağ vent-riküle ait galolarm en iyi duyulduğu bölgedir. Bazı aort yetersizliği erken diastolik üfürümleri de bu bölgede en iyi olarak duyulabilir.

Pulmoner Valvül Bölgesi: Pulmoner semi-lüner kapaklara ait sesler en iyi sol ikinci aralıkta duyulur. Sol ikinci ve üçüncü interkostal aralıkların stemum sol kenarı ile sol midklavi-küler çizgi arasında kalan bölümü pulmoner valvül bölgesini oluşturur.

Aort Bölgesi: Aort semilüner kapaklarına ait sesler en iyi sağ ikinci interkostal aralığın ster-numla birleştiği yerde, sol ikinci ve üçüncü aralıklarla boyun arterleri çevresinde duyulur.

Triküspid Bölgesi: Sol dördüncü ve beşinci aralıklarla ksifoid alanı, triküspid bölgesini oluşturur.

Her bir kalb dinleme bölgesi solunumun iki fazında da dinlenmeli, respirasyonla meydana gelebilecek değişikliklere dikkat edilmelidir.

Kalbi dinlemeye genellikle tepe bölgesinden başlanır. Kalb hızı ve ritmi hakkında bir fikir edindikten sonra kalb sesleri ve sistol ve diastol dönemleri tek tek dinlenir. Önce dikkat birinci sese yoğunlaştırılır: Şiddeti, süresi, çift olup olmadığı dinlenir. Ayni şekilde ikinci ses, dikkat yalnız ona verilerek dinlenir. Birinci sesle ikinci ses arası, yani sistol dinlenerek ilâve ses veya üfürüm bulunup bulunmadığı araştırılır, duyuluyorsa birinci ve ikinci seslerle olan zaman ilişkisine dikkat edilir. Bir üfürüm varsa bütün sis-tolü doldurup doldurmadığına, sistolün erken mi yoksa geç döneminde mi bulunduğuna dikkat edilir. Ayni şekilde ikinci sesten, müteakip birinci sese kadar olan zaman, yani diastol dinlenerek ilâve ses ve üfürüm bulunup bulunmadığı, varsa diastolün hangi döneminde olduğu ve nitelikleri incelenir.

Kalb tepesi dinlendikten sonra stetoskop küçük yer değiştirmelerle yavaş yavaş içe, sol ster-nal kenara doğru kaydırılarak ve belirtilen dinleme yöntemine dikkat edilerek mezokardiak, pulmoner ve aort bölgeleri ve triküspid bölgesi dinlenir. Kalb kaidesinin (pulmoner ve aort bölgelerinin) dinlenmesi sırasında ikinci ses çiftleşmesine ve bunun solunum sırasında değişip değişmediğine özel bir dikkat gösterilir.
Vücut durumunun değişiklikleri birçok os-kültasyon bulgusunu etkilediğinden muayene sırasında hasta, belli durumlarda dinlenebilir: Kalb tepesinde işitilen üçüncü ve dördüncü sesler ile diastolik rulmanlar, bu arada aort yetersizliği olan hastaların Austin-Flint üfürümü, hastayı yarı soluna döndürmekle daha kolay işitilebilir. Buna karşılık sağ ventrikülden kaynaklanan galolar (üçüncü ve dördüncü sesler) ve rulmanlar hasta düz olarak sırtüstü yatarken ve hele bacakları yukarı kaldırıldığında —sağ kalbe daha fazla kan dönmesine bağlı olarak— daha belirginleşirler.

Aort yetersizliğinin erken diastolik üfürümü, hasta oturtulup hafifçe öne doğru eğildiğinde ve ekspirium sonunda nefesi tutturularak en iyi işitilebilir, öte yandan pulmoner kapak yetersizliğine bağlı erken diastolik üfürüm (Graham-Steell üfürümü), yatar durumda ve ins-piriumla daha belirgin olarak duyulur.

Hasta yatarken sâbit izlenimi veren bir ikinci ses çiftleşmesi, hasta oturtularak ve ayakta yeniden dinlenmelidir. Hâlâ sâbit olarak işitilen bir çiftleşme, atrial septal defekti düşündürmelidir.

Çömeıme, bir yandan sistemik rezistansı, öte yandan sağ kalbe dönen kan miktarını ve dolayısıyla atım hacmini arttıran bir durumdur: Ayakta ve hemen çömelmeyi izleyerek üfürü-mün şiddetindeki değişiklikler, ayırıcı tanıda çok aydınlatıcı olabilir. Buna örnek olarak şu durum gösterilebilir: Çömelme ile romatiz-mal mitral- yetersizliği sistolik üfürümünün şiddetlenmesine, birinci sesin daha da zayıf hale gelmesine karşılık papiller kas fonksiyon bozukluğu sonucu gelişen bir mitral yetersizliğinin üfürümü hemen tamamen kaybolacak kadar azalabilir ve birinci ses ayakta iken olduğundan daha da sertleşmiş olarak duyulur. Ayni sebeple çömelme valvüler aort stenozu ile asimetrik septal hipertrofiye bağlı subaortik stenozu ayırmada da yardımcı olabilir: Atım hacmindeki artmaya bağlı olarak bu sonuncuda çömelme ile sistolik üfürümün şiddeti azaldığı halde valvüler aort stenozunda ya değişme olmaz, ya da üfürüm şiddetlenir.

Solunum, vücut durumunda değişiklik, Val-salva manevrası ve çeşitli farmakolojik ajanların

Birinci ses şiddetinin vurudan vuruya değişmesi iki halde görülür : Tam blok ve atrial fib-rillasyon. Tam blokta atrium ve ventriküller birbirinden. ayn zamanlarda sistol yaptıklarından t bîr başka anlatımla elektrokandıogramda P dal-gdan ile QRS kompleksleri arasındaki zaman ilişkisi sürekli olarak değiştiğinden) ventrikül sistolü atrioventriküler kapaklan değişik açıklıklarda bulur ve birinci ses şiddeti sürekli olarak değişir. Zaman zaman atrium sistolü ve ventrikül sistolü ayni zamana rastlar ve birinci ses iyice şiddetli duyulur (top sesi, bruit de canon). Şu halde bradikardisi olan bir hastada birinci ses şiddetindeki değişmeler klinik olarak tam kalb Moku tanısı koymayı mümkün kılan değerli bir bulgudur.

Atrial fibrillasyonda da ventrikül dolma de* recesi aritmi sebebiyle bir vurudan ötekine değiştiğinden birinci ses şiddeti farklıdır. Ancak burada kalb hızı normal veya taşikardiktir ve düzensizdir.

Daha seyrek olmakla birlikte ventriküler ta> şikardide de birinci ses şiddetinde değişiklik duyulabilir. Bunun da sebebi, tam kalb blokunda olduğu gibi atriumlarla ventriküllerin birbirinden bağımsız çalışıyor olmalandır. Bu halde nabız ta-şikardik ve düzenlidir.

Birinci Sesin Çiftleşmesi : Mitral ve triküspid kapakların kapanması arasındaki zaman genişlerse birinci ses çiftleşmiş olarak duyulur. Birçok normal kimsede solunumla ilgili olarak (inspirium sırasında sağ kalbe dönen kanın artması sonucu sağ ventrikül sistolünün ve dolayısıyla triküspid kapaklann kapanmasının gecikmesine bağlı olarak) birinci ses çiftleşmesi işitilebilir.

Pulmoner hipertansiyonda, artmış sağ ventrikül içi basıncı, triküspid kapaklann daha şiddetle kapanmasına ve birinci sesin triküspid kom-ponentinin duyulabilecek hale gelmesine sebep olur ve birinci ses çiftleşmiş işitilebilir.

Sol dal bloku, sol ventikül sistolünü geciktirerek mitral kapanma sesinin triküspid kapanma sesinden daha sonraya düşmesine sebep olarak birinci ses çiftleşmesine yol açabilir (Şekil 5-2).

Sağ dal bloku da sağ ventrikül sistolünü, dolayısıyla triküspid kapanmasını geciktirerek bi-
gekil 5-2. Birinci sesin çiftleşmesi. Sol dal bloku, blok yüzünden sol ventrikül sistolünün ve dolayısıyla mitral kapağının kapanmasındaki gecikmeye bağlı olarak birinci sesin (S,) çiftleşmesine sebep olur. Kalb yetersizliği bulunan 50i yaşındaki kadın hastada ayrıca protodiastolik (ventriküler) galoya (S3) dikkat ediniz.
rinci sesin çiftleşmesine sebep olur. Bu halde ayni nedenle ikinci ses de çiftleşmiş bulunur.

Birinci ses çiftleşmesi ile sık olarak kanştı-nlan iki durum vardır: Dördüncü sesle birinci sesin çiftleşmiş birinci ses gibi duyulması. Ayni şekilde birinci sesi hemen izleyen bir ejeksiyon kliki’nin çiftleşmiş birinci ses izlenimi vermesi. Hipertansiyonda, myokard infarktüsü-nün erken döneminde ve aort stenozunda sık olarak duyulan atrial galo, birinci sese yaklaşmış olabilir ve birinci ses çiftleşmesine benzetilebilir. Öte yandan semilüner kapaklann açılması ile kanın, basınçla büyük damarlara atılması (ejek-siyonu) sırasında husule gelen titreşimler bir ek ses olarak işitilebilir: Ejeksiyon kliki (ejection click) (Şekil 5-3).

Aortun genişlemesinde, hafif ve orta derecede aort valvülü stenozunda aort ejeksiyon kliki duyulur. Ayni değişiklikler pulmoner damar veya valvülde olduğunda pulmoner ejeksiyon kliki duyulur. Valvül stenozu ileri derecede ise dar-

omurga arasında sıkışıp yayvanlaşmıştır. Bu kimseler, orta derecede bir atrial septal defektin klinik, radyolojik, hattâ elektrokardiografik bulgularını verirler. Bu arada ikinci ses çift olarak duyulur. Çiftleşme sâbit olabilir.

Sol dal bloku, aort stenozu, aort koarktas-yonu, myokard infarktüsünün akut dönemi, ileri derecede hipertansiyon gibi sol kalbin sistolünü geciktirip uzatabilen durumlarda aort kapaklarının kapanması o kadar gecikebilir ki, A2 , P2 den sonra duyulabilir. Bu durumda ekspiriumda pulmoner kapaklar daha erken kapanıp çiftleşme belirginleşeceğinden yukarıda anlatılmış olan fizyolojik çiftleşmenin tamamen aksi ortaya çıkar: İkinci ses inspirium sırasında tek, ekspirium sırasında çift olarak işitilir. Buna paradoks ikinci ses çiftleşmesi denir (Şekil 5-6).
İkinci ses, aort veya pulmoner kapakların kapanma sesinin şiddetlenmesine bağlı olarak şiddetlenmiş bulunabilir. Sistemik hipertansiyonda ve çıkan aortun genişlemesinde A2 sertleşmiştir. Bu ikinci ses sertleşmesi en iyi sağ ikinci interkostal aralıkta duyulur. Pulmoner hipertansiyon veya pulmoner arter dılatasyonunda ise P2 sertleşmiştir ve bu, en iyi sol ikinci aralıkta işitilir. Bu halde ikinci ses çiftleşmesi pulmoner bölge dışında da duyulabilir.

Aort darlığında, semilüner kapaklann kapanması, aort basıncının düşük olması sebebiyle, hafif bir ses (A2) çıkardığından ikinci ses zayıflamış, hattâ kaybolmuş bulunabilir.

ÜÇÜNCÜ SES:

Çocuklarda, özellikle egzersizden sonra duyulabilir. Normal erişkinlerde de seyrek olarak işitilebilir. Ventriküllerin çabuk dolması sırasında (diastolün başlangıcında) chordae tendineae’-nin annıdus İibrosus’un gerilip yukan itilmesi sonucu husule gelir (Şekil 5-7).

İleri derecede mitral yetersizliği, atrial ve ventriküler septal defekt, Botal kanalı açıklığı gibi diastolde bir ventriküle normalden daha çok
Şekil 5-6• İkinci sesin paradoks çiftleşmesi ve atrial galo. Sol ventrikül sistolünü uzatıp geciktiren durumlarda aort semilüner kapaklarının kapanması o kadar gecikebilir iki pulmoner kapak kapanmasının daha erken olduğa ekspirium döneminde Aj, pulmoner sesten, P2 den daha sonra duyulur. Bu durumda inspirium sırasında P2 ile A2 üst-üste gelebilir ve tek ses olarak işitilir. Sonuçta, fizyolojik durumun tersine, ikinci ses ekspiriumda çiftleşmiş, inspiriumda ise tek olarak duyulur. İleri derecede yüksek sistemik hipertansiyonu bulunan 42 yaşında bir erkek hastaya ait bu fonoda paradoks ikinci ses çiftleşmesi ve atrial galo (AG). görülmektedir.
Şekil 5-7. Üçüncü ses (S3), normal çocuklarda ve erişkinlerde işitilebilir. Kendisinde hiçbir patolojik bulgu saptanamamış olan 23 yaşında bir kadında mezokardiak bölgeden alman fonokardio-gramda üçüncü ses.

cjj-ın geldiği hallerde patolojik üçüncü ses du-y_Iib:i:r.

Kalb yetersizliğinin sâdık bulgularından biri ventriküler (veya protodiastolik) galo’dur. Ventriküler galo (gdlop), yetersizlik sebebiyle sis-:o! sonunda normaldekinden fazla artık kan kalmış olan ve myokardı esnekliğini (kompliansını) kaybetmiş olan ventriküle diastol başında çabuk kan dolumu sırasında husule gelen titreşimlerin meydana getirdiği bir sestir. Fizyolojik üçüncü sesten ve yüksek kan akımına bağlı, örneğin mitral yetersizliğindeki üçüncü sesten daha sert

• e keskin bir sestir. Ventriküler galo, hemen iâimâ taşikardi ile birlikte bulunur (Şekil 5-2).

Sol ventrikül yetersizliğinin sebep olduğu ventriküler galo en iyi kalb tepesinde, sağ ventrikül yetersizliğinin galo’su ise en iyi sternumun sol kenarında, üçüncü, dördüncü aralıklarda duyulur.

Kulakla işitilebilen bir üçüncü ses, normal göğüs yapısı olan hastalarda prekordiumda kalb tepe vurumunu izleyen bir ek nabız dalgası hallinde gözle görülür ve elle palpe edilebilir.

DÖRDÜNCÜ SES:

Ventrikül diastolünün sonuna doğru, zaten dolmuş bulunan ventriküle atrium sistolü ile kan, basınçla atılır ve böylece atrium kontrak-siyonundan doğan titreşimler dördüncü kalb sesini meydana getirirler (Şekil 4-1). Bu sebeple bu sese atrial ses de denir. Normal çocuklarda dördüncü ses seyrek olarak işitilebilir. Normal erişkinlerde duyulması çok nâdirdir.

Diastol sonunda ventrikül içi basıncının normaldekinden daha artmış olduğu hallerde, atrium, yüksek basınçlı bir oda içine kontraksiyon yaptığından fizyolojik koşullarda işitilemeyecek kadar hafif olan titreşimler bir ses halinde duyulur. Bu şekilde meydana gelen dördüncü ses, belli veya belirsiz bir ventrikül yetersizliğinin işaretidir. Birinci ve ikinci seslerle birlikte üçlü bir ritm meydana getirdiğinden buna da galo denir : Atrial veya presistolik galo.

Atrial galo, sol kalbten kaynaklanabilir: Sistemik hipertansiyon, (Şekil 5-6) aort stenozu, aort koarktasyonu, myokard infarktüsünün akut dönemi hallerinde olduğu gibi. Bu halde dördüncü ses en iyi olarak kalb teoesinde ve me-
zokardiak bölgede işitilir. Angina pektorisi olan hastalarda da ağrı sırasında atrial galo bulunabilir. Atrial galo da ventriküler galo gibi kalb tepesinde gözle görülüp elle palpe edilebilen bir nabız meydana getirir. Bu dalga, kuvvetli tepe vurumunun (boyunda karotis nabzının) hemen öncesinde görülür ve duyulur.

Pulmoner hipertansiyon, pulmoner stenoz, (Şekil 5-8) triküspid yetersizliği, arteriovenöz fis-

tül gibi hallerde sağ kalbten kaynaklanan bir atrial galo duyulabilir. Bu hallerde dördüncü ses en iyi olarak ksifoid bölgesinde işitilir ve kalb
AG
7
Şekil 5-8. Atrial galo. ileri derecede valvüler pulmoner stenozu bulunan 17 yaşında erkek hastada sol üçüncü interkostal aralıktan alman fono-kardiogramda sağ atrial galo (AG) ve ikinci sesin P2 komponentinin yokluğu dikkati çekmektedir.
A6
\A^\
EKG

kaidesine yayılır. Sağ atrial galo, boyun venleri üzerinde ve supraklaviküler çukurlarda da işitilebilir.

Sağ kalbten gelen atrial galo hemen dâimâ boyun venlerinde yüksek ‘a’ dalgalan ile birlikte bulunur.

Gerçek bir atrium sistolünün bulunmadığı hallerde, bu arada atrial fibrillasyonda dördüncü ses de meydana gelmez ve atrial galo işitilmez.

Tam bloklu hastalarda atrial kontraksiyonun sebep olduğu dördüncü ses, ventrikül sistolleri ile zaman ilişkisini kaybetmiş olarak, bir ve ikinci kalb sesleri ile belli bir zaman ilişkisi göstermeksizin işitilebilir. Uzaktan ve hafif olarak duyulan bu sese yankı sesi (bruit en echo) denir. Yukarıda da değindiğimiz gibi, bazan atrium sistolü ile ventrikül sistolü ayni zamana rastlar ve kuvvetli bir ses husule gelir: Top sesi (bruit de canon).

Özellikle sağ kalbten doğan üçüncü ve dördüncü seslerin şiddeti solunumla değişiklik gösterir : İnspirium sırasında daha şiddetli, ekspiriumda hafiflemiş olarak duyulur. Sağ kalbe kan dönüşünü arttıran diğer durumlarda da (yatan hastada bacaklann havaya kaldırılması, kol ve bacak kaslarının birden kontraksiyonu gibi manevralarla) üçüncü ve dördüncü seslerin şiddeti artar.

Hem üçüncü ve hem dördüncü kalb sesinin duyulduğu hallerde dörtlü ritm söz konusudur. Dörtlü ritm bulunan hastalarda kalb hızının yüksek olduğu, dolayısıyla diastol süresinin kısaldığı durumlarda üçüncü ve dördüncü kalb sesleri (ventrikül dolması ve atrium sistolü) üstüste gelerek bir tek kuvvetli ses halinde işitilir ki buna somasyon galoşu (üstüste binmiş galo, summa-tion gallop) adı verilir. Karotis masajı yaparak kalb hızı yavaşlatılırsa ventriküler ve atrial ga-

lo sesleri birbirinden ayrılabilir.

Diğer (Patolojik) Kalb Sesleri

Açılma Sesi

Kalb siklusunda semilüner kapaklann kapanmasını atrioventrikül kapaklann açılması iz-
ler (Şekil 4-1). Kapaklann açılmasından doğan titreşimler normal koşullarda işitilemez, fakat valvül yapısını bozan bir hastalık halinde {mitral stenozu, triküspid stenozu gibi) mitral veya triküspid kapakların açılma sesi (opening snap) duyulabilir.

Mitral açılma sesi en iyi olarak mezokardi-ak bölgede ve tepede duyulur. Ekspiriumda açılma sesi daha belirgin işitilir. Hastayı hafifçe sol yanı üzerine yatarken dinlemekle daha iyi alınır. Triküspid açılma sesi ise ksifoid bölgesinde ve sternumun sağ kenarında, inspiriumda daha iyi olarak duyulur.

Mitral darlığı ne kadar ileri derecede ise sol atrium içi basıncı da o kadar yüksektir ve atrioventriküler kapaklar diastol başında o kadar erken açılır (Şekil 5-9). Şu halde açılma sesi-
Şekil 5-9- Mitral açılma sesi (opening snap). A. Mitral darlığı ileri derecede olduğunda sol atrium içi basıncı yüksektir ve mitral kapağı açılma sesi (OS), ikinci sese yakındır. Yine sol atrium basıncının yüksek olmasına bağlı olarak mitral kapak ventrikül sistolü başında gecikerek kapanır ve EKG deki Q dalgası ile birinci ses (S,) arasındaki zaman uzar. B. Mitral darlığı hafif ve sol atrium içi basıncı az yükselmiş olursa tersine Q-1 aralığı kısalır, ikinci sesle açılma sesi arası (2-OS) uzar.
nin ikinci sese (solunumla değişmediği için A2 ye) yakınlığı ile sol atrium basıncı, dolayısıyla darlığın derecesi arasında orantı vardır. Genellikle, açılma sesi ikinci sesten sonra ne kadar erkense darlık o kadar fazla, ne kadar geçse darlık o kadar hafiftir.

Romatizma! kalb hastalığının ileri dönemlerinde kireçlenme sebebiyle mitral kapaklan artık hareket edemez hale geldiklerinde, darlık bulunduğu halde açılma sesi işitilmez.

-J\_-~_A_

EKG
Şekil 5-11 Mitral ön yapracığımn prolapsusuna bağlı bir mitral yetersizliği vakasında apeksten alınan fonokardiogramda klik (K) ile başlayan ve şiddeti artarak (crescendo) birinci sesle sonlanan geç sistolik üfürüm (GSÜ) görülüyor.
ses (presistolik klik) alınabilir. Yapma uyartıcı-nın çıkardığı kısa elektrik akımına bağlıdır. Ayrıca uyartıcılar, sistolik üfürüm, atrial galo, ikinci ses çiftleşmesi gibi çeşitli oskültasyon bulguları meydana getirebilirler.

Perikard Frotmarıı

Perikarditli hastalarda stemumun sol kenarında veya mezokardiak bölgede meşin gıcırtısına benzeyen, yüzeyel bir sürtünme sesi (frotman) duyulur. Yalnız sistolik veya diastolik olabileceği gibi bütün kalb siklusu boyunca da duyulabilir. Presistolik ya da erken diastolik frotmanm atrial galo veya erken
diastolik üfürümle karıştırılması mümkündür. Ayrıca karışabildiği plevra frotmanından ayırmak için hasta apne sırasında da dinlenmelidir: Perikard frotmanı apne sırasında da devam eder.

Postoperatuar Kalb Sesleri

Mitral darlığı bulunan ve komissüroto-mi yapılan hastalarda, ameliyattan önce bulunan oskültasyon bulgularında hemen bir değişiklik meydana gelmeyebilir. Zamanla birinci ses sertleşmesinin kaybolduğu, mitral açılma sesi ve middiastolik rulmanın şiddetini kaybettiği veya tamamen kaybolduğu tes-bit edilebilir. Bununla birlikte açılma sesinin ayni nitelikte kalmış olduğu da görülebilir. Ameliyat sonrasında kalb seslerindeki değişiklikler veya hiçbir değişiklik meydana gelmemiş olması ile ameliyatın başarısı arasında güvenilir bir ilişki yoktur.

Komissürotomiden sonra apikal sistolik üfü-rümün duyulmaya başlanması, ameliyat sırasın^ da mitral yetersizliği meydana gelmiş olduğunu gösterir.

Üfürümler

Kalbte veya dolaşım sisteminin başka bir yerinde işitilen bir ses, tek bir ses olmaktan çıkıp süreklilik kazanırsa bu sese üfürüm (bruit, souffle, murmur) deriz. Çeşitli hastalıklarda rastlanan üfürümler birbirinden farklıdır. Bu farklılık üfürümün kalb siklusundaki yeri, süresi, şiddeti, yüksekliği (frekansı) ve kalitesi gibi özellikleri ile ilgilidir.

Birinci ve ikinci ses arasında bulunan bir üfürüm sistolik, ikinci sesle .onu izleyen birinci ses arasındaki bir üfürüm de diastolik üfürüm-dür. Bir üfürüm birinci sesle başlıyor ve ikinci sesle sonlamyorsa, yani bütün bir sistolü dolduruyorsa buna pansistolik (ya da holosistolik) üfürüm adı verilir. Bütün bir diastol dönemini dolduran üfürümler seyrektir, bu halde pandiastolik (ya da holodiastolik) üfürümden söz edilir.

Bazı üfürümler sistol veya diastolün tümünü değil, bir bölümünü işgal eder. Buna göre üfürümler erken sistolik, midsistolik ve geç sistolik; yahut ta erken, mid-veya geç diastol:k üfürümler olarak tanımlanır (Şekil 5-12 ve 5-13).

Üfürüm bir kalb lezyonuna bağlı ise organik üfürüm söz konusudur. Kalbte ve büyük damarlarda anatomik bir lezyon olmadığı halde anemi gibi, hipertiroidi gibi dolaşım hızını arttıran durumlarda işitilebilen üfürümlere fonksiyonel üfürüm adı verilir. Hiçbir sebep bulunmaksızın sağlam kimselerde de üfürüm duyulabilir ki bunlara mâsum üfürüm denir. Mâsum üfürümler hemen dâimâ sistoliktir ve hafif şiddette (1-3/6) üfürümlerdir,

Hemodınamik araştırma metodlannın gelişmesi ve bu incelemelerin gitgide daha geniş sayıda yapılması, klinikte mâsum sayılmış olan üfü-rümlerden birçoğunun organik olduğunu, örneğin küçük bir ventriküler septal defekt’e, hafif bir pulmoner veya aort stenozuna, ya da büyük damarlardan birinin bükülmesine bağlı bulunduğunu göstermiştir. Bu durumdaki hastalar ise in-fektif endokardit’e kolay yakalanabildiklerinden mâsum üfürüm tanısına varmadan önce üfürümün sebebi iyice araştırılmalı ve gerekirse bu gibi kimseler, kendilerinde kalb hastalığı bulunduğu nörozu yaratılmamaya dikkat edilerek, 6 ay veya 1 yıllık aralıklarla hekim tarafından kontrol edilmelidirler.

Sistolojik Üfürümler

Sistolik üfürümler, duyuldukları zamana ve öteki niteliklerine göre dört bölümde incelenebilirler (Şekil 5-12):

Midsistolik Ejeksiyon Üfürümleri

Kanın dar bir delikten kuvvetle atılması sırasında husule gelirler. Valvül dar olmadığı halde, geçen kan miktarı artınca da (rölatif darlık) bu tür bir üfürüm işitilebilir.

Ejeksiyon üfürümü, birinci sesten sonra, kanın büyük damarlara ejeksiyonu sırasında başlar ve genellikle ikinci sesten önce biter. O halde birinci sesten sonra henüz üfürümün başlamadığı kısa bir dönem vardır. Üfürümün şiddeti önce artar, sonra azalır; yani crescendo – decrescendo karakterindedir. Üfürümü grafik olarak şematize etmek istesek baklava biçiminde diyebiliriz (Şekil 5-14).
Şekil 5 – 14. Midsistolik ejeksiyon üfürümü (MSEÜ) ile pansistolik üfürüm (PSÜ) arasındaki farkları gösteren diagram. Midsistolik üfürümün başlangıcı semilüner kapakların açılmasına, sonu da kapanmasına uyar; kanın büyük damar içine ejeksiyonunun hızma bağlı olarak crescendo – decrescendo karakterindedir. Pansistolik üfürüm ise atrioventriküler kapaklann kapanmasından diastol başında yeniden açılmasına kadar olan süreyi doldurur ve kanın regürjitasyonu genellikle düşük basınçlı bir kalb odacığına doğru olduğundan akım hızı ve

dolayısıyla üfürümün şiddeti pek değişmez.
— Aort stenozuna bağlı midsistolik ejeksiyon üfürümü en iyi aort bölgesinde işitilir (Şekil 5-15 ve 5-16). Darlık hafif veya orta derecede ise üfürüm, ejeksiyon klik’i ile başlayabilir. Boyna, karotisler üstüne, suprasternal çukura, suprakla-viküler çukurlara, sağ omuza yayılabilir. Valvüler aort darlığının ileri derecede, sistolik üfürümün şiddetli olduğu vakalarda üfürüm, omuz kemikleri, hattâ sağ dirsek üzerinde bile duyulabilir.

Aort stenozunun midsistolik ejeksiyon üfürümü kalb tepesine de yayılarak müzikal bir karakter alabilir. Buna ilk dikkati çeken Gallaver-dîn adlı hekim olduğundan aort darlığı sistolik üfürümünün apikal bölgeye doğru farklı bir karakterde, müzikal bir üfürüm olarak yayılmasına Gallaverdin fenomeni adı verilmektedir. Bu

— Mitral stenozunda açılma sesi (opening snap) ile başlayan, bütün diastolü dolduracak şekilde devam eden bir üfürüm duyulur; önce decrescendo karakterindedir, fakat diastol sonunda atrial kontraksiyona bağlı olarak presistolik bir şiddetlenme husule gelir (Şekil 5-28, 5-29 ve 5-30). Bu presistolik şiddetlenme etkili bir atrial sistolün bulunmadığı atrial fibrillasyonlu hastalarda duyulmaz.
MDÜ PSD
Şekil 5 – 28. Mitral darlığına bağlı ve mitral açılma sesini (OS) izleyen diastolik üfürümün süresi de mitral darlığının derecesine, dolayısıyla sol atrium ile sol ventrikül arasındaki diastolik basmç farkının (gradient’in) yüksekliğine tâbîdir. A Mitral darlığının ilerj derecede ve gradient’in (gölgelenmiş bölge) bütün diastol boyunca bulunduğu hallerde açılma sesi ile Sağlayan üfürüm, bütün diastolü doldurur ve diastol sonunda şiddetlenerek birinci ses ile sonlanır. B. Darlığın daha hafif olduğu durumlarda ise sol atrium ve sol ventrikül basınçlarının eşit olduğu diastol ortalarında üfürüm «kaybolabilir ve sadece middiastolik rulman (MDÜ) ve pansistolik üfürüm (PSÜ) işitilebilir.
Mitral stenozu diastolik üfürümü, en iyi olarak dördüncü aralıkta ve tepede dinlenir. Ste-toskopun çan şeklindeki tarafı alçak frekanslı, kalın olan bu üfürümü daha kolay alır. Kalın, uğultu niteliğinde, birşey yuvarlanıyor izlenimini veren özelliği sebebiyle bu üfürüme rulman (rumbling) adı da verilir. Bazan güçlükle, ancak
Şekil s -39; Mitral darlığı hafif derecede ise (A) açılma sesi (OS) ikinci sesten sonra «uzakça»dır ve middiastolik ve presistolik üfürümler ayrı ayrı duyulur. Darlığın ileri derecede olduğu- hallerde ise (B) açılma sesini izleyen üfürüm bütün diastolü doldurur ve şiddeti artarak sert bir birinci sesle sonlanır.
hastayı sol tarafına yatırmakla ya da öksürttük-ten sonra işitilebilir. Egzersiz, sol atrium içi basıncını arttırarak üfürümün daha belirgin hale gelmesini sağlar. Ancak ayni zamanda kalb hızı da arttığından üfürümün duyulması güç olabilir.

Mitral stenozunda obstrüksiyon ilerledikçe diastolik üfürümün şiddeti artar ve süresi aızar. Bununla birlikte stenozun çok ileri derecede olduğu ve kalb debisinin düşük bulunduğu bazı hastalarda middiastolik üfürüm hiç (luyulmaya-bilir. Sadece sert bir birinci ses ve mitral açılma sesi işitilir. Kireçlenme ve ileri derecede defor-masyon sebebiyle mitral kapağının açılması söz konusu olmayan, dolayısıyla açılma sesinin de duyulmadığı hastalar bulunduğu hatırlanmalıdır.

— Triküspid stenozunda mitral stenozu için anlatılanlar tekrarlanabilir. Bir iki fark vardır: En iyi duyulduğu yer stemumun sağ tarafında-dır, bazan ksifoid bölgesinde duyulur. İnspirium ve genellikle venöz kan dönüşünü arttıran manevralar triküspid stenozunun middiastolik üfürümünün şiddetini arttırırlar (Carvallo belirtisi). Üfürüm triküspid açılma sesi ile başlar, bu yüzden mitral stenozunda olduğundan daha çok ikinci sese yakındır.

— Atrîumlardan biri içinde bir ur veya trom-büs varsa bu, atrioventriküler kapaklann açık-

Şekil 5 – 30. Geç diastolik (presistolik) üfürüm (GDÜ). Romatizmal mitral darlığı bulunan 28 yaşında bir kadın hastada apikal bölgeden alman fonokardiogram. ikinci sesi (S2) hemen izleyen mitral açılma sesine (OS) ve geç diastolik üfürümün şiddeti artarak birinci sesle sonlanan karakterine dikkat ediniz.
lığını daraltarak kan akımını engelleyebilir ve bir middiastolik üfürüme sebep olabilir. Bu duruma örnek olarak atrial mikzomalar gösterilebilir. Kalbin en sık rastlanan selim urlarından biri
olan mikzomalar daha çok atriumlarda gelişir. Sol atrium mikzomaları mitral kapağa kadar sarkarak mitral darlığının bütün bulgularını meydana getirebilirler. Sağ atrial mikzomada da triküspid darlığının bulgulan tesbit edilir. Vücut durumunda değişiklikler yaparak, yani çok kere bir sapla atrium duvarına bağlı tümör kitlesinin atrioventriküler kapaktan uzaklaştırılmasına çalışılarak o durumda kalb dinlendiğinde, daha önce duyulmuş olan diastolik üfürümün ve bazan açılma sesinin kaybolmuş olduğu görülür.

— Mitral ve triküspid kapaklarda darlık bulunmadığı halde, geçen kan miktannın arttığı hal lerde middiastolik yüksek akım üfürümü işitilebilir. Mitral yetersizliği ileri derecede olan hastalarda her sistolde sol ventrikülden sol atriılma kaçan bol miktarda kan sebebiyle diastolde mitral kapaktan geçen kan miktarı artmıştır ve bu hastalarda üçüncü sesle başlayan decrescendo karakterinde kısa bir yüksek akım üfürümü duyulur (Şekil 5-19 ve 5-31). Bu üfürüm mitral ste-
Şeku S – 31. îleri derecede romatizmal mitral yetersizliği bulunan 38 yaşmda bir kadın hastada apeksten alman fonokardiogram. Birinci ve ikinci sesleri içine alan pansistolik üfürüm ile yüksek akıma bağlı olarak üçüncü ses ve onu izleyen, şiddeti gittikçe azalan middiastolik üfürüm.

nozunun açılma sesi ve middiastolik üfürümü ile karıştırılmamalıdır.

Bota! kanalı açıklığı ve ventriküler septal defektte mitral; atrial septal defekt ve anormal pulmoner ven drenajında da triküspid kapaklardan geçen artmış kan akımı sebebiyle middiastolik üfürüm duyulabilir. Ayrıca hipertiroidi ve anemi gibi dolaşım hızının arttığı hallerde ve tam kalb blokunda da ayni nitelikte diastolik üfürüm bulunabilir

— Romatizmal valvülit’in aktif döneminde tepede hafif, alçak frekanslı, üçüncü sesin yerine rastlayan bir zamanda başlayan, kısa bir middiastolik üfürüm duyulabilir (Carey Coombs üfü-rünîü). Hastayı soluna yatırmakla daha belirgin hale gelir. Hemen hiçbir zaman tril husule getirmez. Kanın iltihaplı, ödemli mitral yapmaklarından geçişi sırasındaki titreşimler yüzünden meydana gelir.

Geç Diastolik (Presistolik) Üfürümler

Geç diastolik üfürüm mitral stenozunda olduğu gibi çok defa middiastolik üfürümün devamı olarak presistolik şiddetlenme şeklinde duyulur (Şekil 5-30). Stenozun hafif olduğu hallerde üfürüm sadece atrial kontraksiyon sırasında duyulur, yani presistoliktir veya middiastolik rulman ve presistolik üfürüm ayrı ayrı duyulabilir (Şekil 5-29 A).

Aort yetersizliği vakalarında tepede mitral darlığının presistolik üfürümüne benzeyen bir üfürüm bulunabilir (Austin Flint üfürümü). Yetersizlik sebebiyle diastolde aorttan ventriküle dönen kanın mitral kapağının aortla komşu olan ön yapracığmı yukarı doğru iterek rölatif bir darlık husule getirmesi, bu üfürüme sebep olur. Ayrıca aorttan gelen kanla sol atriumdan gelen kanın karışmasından ortaya çıkan girdap-laşma da üfürümün meydana gelmesine yardım eder.
Sistolodiastolik Üfürümler
üfürümler bir
— Aort stenozu ve yetersizliğinin birlikte bulunduğu hastalarda bir midsistolik ejeksiyon
Şekil S – 32. Sistolodiastolik üfürümler. A. Botal ■kanalı açıklığının sürekli üfürümü, B. Mitral ve aort yetrsizliğinin pansistolik ve erken diastolik üfürümü. Bu nitelikte bir üfürüm ventriküler septal defekt ve aort yetersizliğinin bir arada bulunduğu hallerde de duyulur. C. Aort darlığı ve yetersizliğinin midsistolik ejeksiyon üfürümü ve erken diastolik üfürümü.
üfürümü ve yüksek frekanslı, decrescendo karakterli bir erken diastolik üfürüm duyulur (Şekil 5-32 C).

— Sistolik ve diastolik üfürüm ayrıca mitral yetersizliği ve darlığının bir arada bulunduğu hastalarda işitilir. Bunlarda yetersizliğin pansistolik üfürümü ve darlığın m;d ve geç sistolik üfürümleri vardır.

— Ventriküler septumun membranöz kesiminin açık kalması, nâdir olmayarak septal aort kapacığı defekti ve dolayısıyla aort yetersizliği ile birlikte bulunur. Bu durumda septal defettin pansistolik üfürümü ve aort regürjitasyonu-nun decrescendo erken diastolik üfürümü bir aradadır (Şekil 5-32 B).

— Ayrıca pulmoner hipertansiyonda, soldan sağa şant bulunan ventriküler septal defekt, atrial septal defekt, Botal kanalı açıklığı gibi kon-jenital kalb hastalıklarında, mitral ve triküspid yetersizliği hallerinde, midsistolik ejeksiyon yahut da pans’stolik üfürüm yanında yüksek akım diastolik üfürümü duyulur (Şekil 5-33).
Çeşitli sistolik ve diastolik arada bulunabilir (Şekil 5-32):