4
KALB HASTALIKLARINDA FİZİK BULGULAR
Prof. Dr. Güngör E. ERTEM
Kalb Hastalıklarında Klinik Muayenenin Önemi 41 Kalb Hastasmın Muayenesi 42 Genel Görünüm Baş 44 Boyun 45 Göğüs 45 Karın 46 Ekstremiteler 47 Arter Nabzının Muayenesi 49 Nabız Sayısı 49 Nabzın Ritmi 50
Nabzın Dolgunluğu ve Genel Karakteri 51
Küçük ve Geç Nabız
(Pulsus parvus et tardus) 52 Anakrot Nabız 53 Dolgun ve Yüksek Nabız
(P, plenus et altus) 53 Sıçrayıcı Nabız (P. çeler) 53 Bisferien Nabız (P. bisferiens) 54 Alteman Nabız (P. dternans)54 Dikrot Nabız (P. duplex) 55 Filiform Nabız (P. filiformis) 55
Paradoks Nabız (P. paradoxus) 55 Nabız Dolgunluğunda Değişiklikler 55 Sistemik Arteryel Kan Basıncı 57
Sfigmomanometre («Tansiyon Âleti») 58
Kan Basıncını ölçme Tekniği 59 «Normal» Kan Basıncı – Hipertansiyon 60
Ekstremiteler Arasında Fark 61 Nabız Basıncı 61
Ortalama (Me an) Arteryel Kan Basıncı 61
Boyun Venlerinin Muayenesi-Yen Nabzı 61
Ven Nabzının Dalgaları 62 Ven Basıncı 66
Hepatojuguler Röflü
(Hepato-jugular Reflux) 68 Prekordiumun înspeksiyon ve Palpasyonu Prekordial Hareketler 68
Tepe Vurumu (Apikal Vuru) 68 Sol Parastemal Bölge 69 Sağ Parastemal Bölge 70 Kalbin Perküsyonu 70
Kalb Hastalıklarında Klinik Muayenenin Önemi
İyi alınmış bir anamnez gibi, bilgi ve dikkatle yapılmış bir klinik muayene de hekime, kalb hastalıklarının tanı’smda vazgeçilmez değerde ipuçları verir.
Kalb hastalıkları alanında hekimin elinde günden güne gelişen çeşitli diagnostik laboratuar yöntemleri ve teknikleri bulunmaktadır: Kalbin radyolojik muayenesi, elektrokardiografi, fonokardiografi ve nabız eğrilerinin yazdınlma-sı gibi yöntemler, önceki yüzyıl sonlarında baş-
layıp gittikçe yayılmışlar, hastanelerin vazgeçilmez tanı araçları niteliğini kazanmışlardır. Kalb boşluklarının ve büyük damarların basınçlarını kaydetmek ve buralardan kan örnekleri alarak muayene etmek imkânını getiren kalb kateteri-zasyonu incelemeleri, bugün, bu yöntemi 40 yıl önce ilk kez uygulamış olanların hayal gücünü aşan bir gelişme geçirmiş; kalb boşluklarının, büyük damarların ve son 20 yıl içinde en ince dallarına kadar koroner arterlerin sineradyogra-fik olarak «görülmesi» mümkün olmuştur. Yine son 10-15 yıl içinde geliştirilen yöntemlerle elektrokardiografinin yeterli olmadığı durumlar-
da intrakardiak elektrografi ile ileti sisteminin özelliklerini ve birçok ritm ve ileti bozukluklarını tanımak imkânı kazanılmış; prekordium üzerine yöneltilen çok yüksek frekanslı ses-ötesi (ultrason) dalgalarının kalbin değişik kesimlerinden geri yansımasındaki özelliklere dayanan eko-kardiografi yardımı ile kalbin anatomik ve fonksiyonel durumu, 1-2 mm büyüklüğündeki yapılan bile ayırabilen bir duyarlılıkla incelenebilir olmuştur. Myokard; tarafından tutulma özelliği olan radyoaktif maddelerle myokard kanlanmasının izlenebilmesi, çeşitli kalb hastalıklarının diagnozuna yepyeni boyutlar getirmiştir. Biokim-ya alanındaki yenilikler, elektron mikroskopisi ile kalbin ultrastrüktürü hakkında elde edilen bilgiler, genetik alanında ulaşılan ufuklar, birçok kalb hastalığının daha iyi anlaşılmasını, daha iyi tanınmasını ve korunma ve tedavi önlemlerinin geliştirilebilmesini sağlamıştır.
Bununla beraber, bütün bu gelişmeler içinde bile kalb hastalıklarının tanı araçları arasında en eskisi olan fizik muayenenin önemi azalmamış, tam tersine klinik bulgular gittikçe artan bir önem kazanmıştır. Özellikle hemodinamik incelemeler, dolaşım fizyolojisine ilişkin bilgilerimizi geniş surette arttırmış, kalb siklusunu (Şekil 4-1) daha iyi tanımamızı, normal olanla normal olmayanın meydana getirdiği fizik fenomenleri daha ayrıntılı olarak değerlendirebilmemizi sağlamıştır. Bunun sonucu olarak, denilebilir ki, yatakbasında yapılacak bilgili ve ayrıntılı bir fizik muayene, birçok pahalı cihazın ve ileri derecede uzmanlaşma isteyen —bazıları riskli— muayene yöntemlerinin verebileceği bilgilerin önemli bir bölümünü, çok defa doğru bir tanıya ulaşmak için gereken kadarını sağlayabilir.
Bu sebeple kardiovasküler hastalıklarda fizik muayene bulgularının tanınmasına önem verilmeli, iyi bir muayene sadece bir uzmanlık işi sayılmamalıdır.
Kalb Hastasının Muayenesi Genel Görünüm
Hastayı daha yakından muayeneye başlamadan genel görünümüne bakarak görebildiklerimiz, tanı için yardımcı olabilir.
Konjenital veya erken çocuklukta başlayan kalb hastalıklarında sıklıkla gelişme gecikmesi görülür. Ayrıca vücut yapı bozuklukları, sık olarak konjenital defektlerle birlikte bulunduğundan, dikkatten kaçırılmamalıdır. Uzun bir boy, ince bir vücut yapısı, ince, uzun, deforme parmaklar (araknodaktili), çok kere aort yetersizliği ile birlikte bulunan Marfan sendromunun vücut yapısı özellikleridir (Şekil 4-2 ve 4 3).
Hastanın solunum durumu da değerli bir bulgudur. Dakika solunum sayısı 20 yi aşmışsa taşipne söz konusudur. Her bir solunumda nor-maldekinden daha derin inspirium ve ekspirium demek olan hiperpne bulunabilir, Cheyne-Stokes solunumu görülebilir (Şekil 2 -1). Kronik kor pulmonale’ye yol açan obstrüktif akciğer hastalıklarında olduğu gibi, ekspirium’un uzamış olduğu, hışıltılı, sesli bir solunum (wheezing) bulunabilir. Hasta muayene sırasında bile dispne içinde, dispne sebebiyle zorunlu bir durumda, oturuyor olabilir (Ortopne).
Bazı kalb hastalıklarında, angina pektoris sırasında ve myokard infarktüsünde, paroksismal taşiaritmiler sırasında hasta kaygı ve korku içinde, huzursuz, ajite bulunabilir. Tam kalb blo-kunda da görüldüğü gibi, serebral dolaşımın bozulması ve beyin hipoksisi yüzünden bu durum çırpınmalara (ihtilâçlara, konvülsiyonlara), bilinç bulanıklığı ve kaybına kadar ağırlaşabilir.
Kardiojenik şok öncesinde ve şok sırasında hasta soluk, ıslak (terli) ve huzursuzdur. Şok ilerledikçe bilinç tüllenir ve tamamen kaybolabilir.
Hastanın genel görünümünde dikkati çekebilecek başka bir bulgu da siyanozdur. Dudaklarda, dil ve ağız mukozasında, tırnak yataklan ve konjonktivalarda koyulaşmış bir pembelik veya morluk biçiminde görülebilir. Burun uçlarının, kulakların, yanak ve parmakların da morarmış olması, arteryel kanda parsiyel oksijen basıncının ileri derecede düşmüş olduğunu gösterir. Derinin de yaygın olarak siyanoza katıldığı bu sonuncu durum, daha çok santral siyanoz denilen, venöz kanın akciğerlerde oksijen-lenmek fırsatını bulamadan arte-yel dolaşıma karıştığı halleri düşündürmelidir (Siyanoz konusuna bakınız, sayfa 36).
Baş
Başın kalb vurulan ile sarsılması, aort yetersizliğinin klinik bulgularından biridir. Her nabız vurusu ile birlikte baş, «evet» işareti gibi öne, arkaya sarsılır. Kendisinde sifilitik aort yetersizliği ve bu baş belirtisi olan ünlü Fransız yazan Alfred de Musset’nin adına bu bulguya Müsse bulgusu (signe de Musset) denir.
İleri derecede triküspid yetersizliğinde de juguler venler (daha çok sağ juguler venler) içine yansıyan regürjitan akım sebebiyle her sistol sırasında başta pulzatil hareketler görülebilir. Ancak bu durumda baş sol yana doğru hareket edecek şekilde sarsılır.
Yüzün, mitral darlığı bulunan hastalarda, mitral yürü anlamına facies mitrale adı verilen karakteristik bir görünümü vardır: Yanaklar, zigomatik çıkıntılar üzerinde hafifçe pembe, dudaklar hafifçe siyanozludur.
Yüksek damak Marfan sendromuna ve diğer bazı konjenital kalb hastalıklarına eşlik eden bir bulgudur.
Kardiovasküler hastalıklarla birlikte bulunan birçok bulgu, gözlerde bulunabilir. Gözlerin biribirinden uzak olması (hipertelorizm), konjenital pulmoner stenozu veya supravalvüler aort stenozunu düşündürmelidir. Lens kondansasyo-nu (katarakt) ve lens subluksasyonu.çeşitli konjenital kalb hastalıkları ile birlikte bulunabilir. Gözkapaklarında 1-3 mm çapında, deri renginden daha açık renkteki çıkıntılar (ksantelasma) (Şekil 4-4) hiperkolesterolemi belirtisi sayılabilir.
§ekîl 4 — 2 Uzun boy; ince vücut yapısı, uzun ekstremiteler sık olarak aort yetersizliği ile birlikte bulunan Marfan sendromunun vücut yapısı özellikleridir.
Şekil 4 — 3 Araknodaktili. Şekil 4 — 2 teki hastanın parmakları
Şekil lf —■ lf Ellialtı yaşında familyal hiperlipide-misi olan bir erkek hastada alt ve üst gözkapakla-rında kolesterol toplanmasına bağlı ksantelasma.
Boyun
Boynun klinik muayenesi ve ven do’gun-luğu, ven nabzı, karotis arterlerinin özellikleri gibi bulgular aşağıda ayrıntılı olarak anlatılacaktır. Boyunda bunlar dışında bir patoloji bulunup bulunmadığı dikkatten kaçmamalıdır. Diffuz veya nodüler bir guatr, hipertiroidi ile birlikte bulunabilir. Tireotoksikoz, kardiomyopatinin ve buna bağlı ritm bozuklukları ve kalb yetersizliğinin sık sebeblerinden biri olduğundan gerek tiroid büyüklüğü, gerek göz belirtileri ve diğer fizik muayene bulgulan gibi ipuçları titizlikle aranmalıdır. Boyunda adenomegaii, ister tüberküloza bağlı olsun, ister lenfoma grubundan bir hastalığın belirtisi olsun, kalb hastalığı ile ilişkili olabileceği hatırlanmalıdır.
Göğüs
Prekordium’un muayenesi aşağıda daha ayrıntılı olarak anlatılacaktır. Fakat göğsün yapı değişiklikleri kalb hastalıkları açısından özel bir önem taşır: Kifoz, skolyoz veya düz sırt(*) gibi omurga şekil bozuklukları, (Şekil 4-5 ve 4-6), ster-numun içe çökmüş durumu (pektus ekskavatum) (Şekil 4-7) pulmoner hipertansiyona yol açabilir.
Şekil /, — 5 Önsele iz yaşında erkek. Düz sırt, to-rakal omurga bölgesindeki normal «kamburluk»un kaybolması halidir. Atrial septal def ektin klinik ve hattâ radyolojik, elektrokardiografik bütün bulgularını taklid edebilir.
yük damarlar omurga ile sternum arasında sıkışmış bulunurlar. Böyle bir kimsede pulmoner odakta sistolik bir üfürüm, ikinci ses çiftleşmesi, radyö-lojik olarak kalbin sol kenarında düşleşme ve elek-trokardiogramda inkomplet sağ dal bloku bulunabilir. Düz sırt sendromu olarak adlandırılan bu durum, bütün bu bulguları meydana getiren atrial septal defekt ile karıştırılabilir.
(*) Vertebral kolonun torakal kesiminde bulunması gereken normal derecedeki «kamburluk»un kaybolması, omurganın bu bölgesinin düzleşerek içe doğru yer değiştirmiş olması düz svrt olarak tanımlanmaktadır. Düz sırt, sıklıkla pektus ekskavatum ile birlikte bulunur.
Düz sırt anomalisi bulunan kimselerde göğüs ön-arka çapı iyice daralmış olduğundan kalb ve bü-
§ekıl ı} — 7 Pektus ekskavatum. Stemumun içe çökmesi, pulmoner hipertansiyona ve giderek kor pulmonaleye sebep olabilir.
Karın
Karın muayenesinde birkaç bulgu, kalb ve dolaşım hastalıkları bakımından önemlidir.
Karında pulzasyon, astenik yapılı, zayıf kimselerde karın aortu nabzının karın duvarında görülmesine bağlı, yani tamamen normal olabilir. Bu durumda kişi yatar durumda iken karın palpe edildiğinde ksifoidden pubis’e kadar olan bölgede, genişliği pek değişmeyen bir biçimde karın aortu pulzasyonları alınabilir.
Karm aortu pulzasyonu, aortun anevrizmal hastalığında da görünür hale gelebilir. Karın aortu anevrizması palpe edildiğinde aortun füziform bir biçimde veya daha büyük bir kitle şeklinde genişlemiş olduğu tesbit edilebilir. Böyle bir anevrizmal genişlemede sık olarak aorttan çıkan arterlerin (renal, çölyak, mezanterik veya iliak arterlerin) çıkış yerleri üzerinde (göbek çevresinde) üfürüm duyulur.
Sağ ventrikül genişlemesi bulunan, sağ ven-trikül aktivitesinin arttığı hastalarda, ksifoid altında, epigastr bölgesinde pulzasyon görülebilir.
ıŞekil lf — 6 Düz sırt sendromu. Solda ön-arka telekardiografide, stemum İle vertebral kolon arasında sıkışmış olan kalbin sol kenarının düzleşip atrial septal defektte de olduğu gibi atrial appen-diksin dışa taştığı görülüyor. Sağdaki yan filmde ise vertebral kolonun düzleşmiş olduğu ve vertebral kolon-sternum aralığının daralmış bulunduğu tesbit ediliyor.
Sağ hipokondriumda pulzasyon, triküspid yetersizliğine bağlı hepatomegaliye eşlik eden bir bulgudur.
Hepatomegali, boyun yenlerinin dolgunluğu gibi, sağ kalb gerisinde kan göllenmesi yani, konjestiyon sonucu gelişmiş olabilir. Konjestif hepatomegali, sağ kalb yetersizliğine yol açan birçok hastalığın ortak bulgusudur : Sağ kalb yetersizliği, sol kalb yetersizliğinin sonucu olarak gelişmiş olabilir; kronik akciğer hastalıklarının sonunda ortaya çıkabilir (kor pulmonale), triküspid stenozu ve yetersizliği, pulmoner stenoz gibi sağ kalbin hastalıklarına bağlı olarak meydana gelebilir. Akut epanşmanlı veya kronik konstrik-tif perikarditte de ventrikül diastolü, dolayısıyla doluşu kısıtlandığından (hipodiastoli bulunduğundan) venlerde ve karaciğerde kan birikmesi ortaya çıkar. Bütün bu durumlarda hepatomegali ile birlikte boyun venlerinde (üst vena kava alanında) dolgunluk bulunur. Ven basıncı belirli bir düzeye ulaşmışsa (18 -20 cm su olmuşsa) karaciğer üzerine basmakla boyun yenlerindeki dolgunluğun daha da arttığı görülebilir (He-pato-juguler röflü).
Vena kavanın tıkayıcı (oklüzif) hastalıkları, özellikle vena kava trombozu da hepatomegaliye ve göğüs ve karın duvarında konjestiyonlu alt vena kava kanım üst vena kava’ya taşıyan kollateral damarların dolgunluğuna yol açabilir. Bu durumda boyun venleri normal dolgunlukta bulunur.
Splenomegali, konjestif kalb yetersizliğine bağlı olarak, hepatomegaliye oranla daha seyrek rastlanan bir bulgudur. Uzun süre devam etmiş olan mitral darlığı, kronik konstriktif perikar-dit, kronik kor pulmonale gibi sağ kalb yetersizliği hallerinde ve alt vena kavanın suprahepa-tik kesiminin oklüzyonunda alt vena kavadaki konjestiyon ve basınç artışı, karaciğer içinden portal ven alanına yansır ve assit ve splenomegali gibi portal hipertansiyon belirtilerine yol açabilir.
Ekstremiteler
El ve ayaklarda, bacaklarda kalb hastalıkları ile ilgili önemli değişiklikler görülebilir.
El ve ayak parmaklarında çomaklaşma (dubbing, hippocratisme), bunlardan biridir. Çomaklaşma, sağdan sola şantı olan siyanozlu konjenital kalb hastalıklarında, (Şekil 4-8 ve 4-9) infektif endokarditte (Şekil 4-10 ve 4-11) ve bazı kronik akciğer hastalıklarında bulunur. Çomak-laşmada parmak uçları kalınlaşmış, tırnakların bombeliği (konveksitesi) artmış ve tırnak dibinin çukurluğu kabarıp kaybolmaya yüz tutmuştur. Son falanks uçlarında sade yumuşak dokuda değil, kemik dokusunda da hipertrofi vardır (Hipertrofik pulmoner osteoartropati).
Şekil Jf — 8 Onyedi yaşında erkek hastanın elleri. Fallot tetralojisl bulunan bu hastada parmaklarda ileri derecede çomaklaşma görülüyor.
Şekil Jf — 10 Subakut infektif endokarditi olan 34 yaşında bir erkek hastanın elleri. Parmak uçlarının kalınlaşması ve tırnakların bombeliğinin artması ile çomaklaşma.
Tırnak yataklarında kıymık biçiminde ince, 1-2 mm boyunda kanamalar görülebilir ki bu da infektif (bakteriyel) endokarditi düşündürmelidir (Şekil 4-12). Benzer kanamalı lezyonlar, yine infektif eııdokarditte, el ayası içinde, pal-mar bölgede, parmak uçlarının iç yüzlerinde ve ayak tabanında da bulunabilir (Janeway lezyon-!arı).Bu lezyonlar ağrısızdır. Yine ayni bölgelerde, ağrılı, birkaç milimetre çapında, eritemli nodüller görülebilir. Osler nodülferi adı verilen
Şekil Jf — 11 Çomaklaşmada tırnakların bombeliği .ırtar, tırnak dibinin çukurluğu kaybolur. Şe’dl 4 — 10 daki hastanın parmakları.
Şekil 4 — 12 Tırnak yatağında ince, küçük, kıymık biçiminde (okla belirtilen) kanamalar, infektif endokarditi düşündürmelidir. Otuzdört yaşında infektif endokarditli erkek hasta.
Şekil Jt — 9 Fallot tetralojisi bulunan dokuz yaşında bir erkek çocuk. El ve ayak parmaklarında siyanoz ve çomaklaşma dikkati çekiyor.
bu lezyonlar da infektif endokardit gidişinde kalbten septik embolilerin ekstremitelerdeki ar-teriolleri tıkaması ile gelişir.
Raynaud fenomeni, parmakların özellikle soğuğa mâruz kaldığı zaman ileri derecede soluk ve soğuk hale geldiği, parmak uçlarında kül rengi bir siyanozun bulunduğu bir durumdur. Pri-mer pulmoner hipertansiyonda ve skleroderma başta olmak üzere kollajen hastalıklarda görülebilir. Zamanla arteryel spazmın kalıcı biçimde yerleşmesiyle deri sertleşir (sklerodaktili), tırnakların beslenmesi bozulur, tırnak uzaması yavaşlar, sonunda aseptik bir gangren gelişerek parmak uçları nekroza uğrayıp düşebilir (Şekil 4-13).
§eJcil 4 — 13 Raynaud fenomeni bulunan 42 yaşında bir erkek hastanın elleri. Her iki el parmak-Jarmın uçlarında gangren.
Ellerin muayenesinde kapiller nabız (Ouincke pulzasyonu) aort yetersizliğini veya nabız basıncının (sistolik ve diastolik kan basıncı arasındaki farkın) arttığı öbür hastalıklan düşündürmelidir : Tırnağın serbest ucuna bastınldığmda kapiller damarlardan kanın çekilmesi sonucu tırnak yatağı beyazlaşır. Tırnak ucuna yapılan baskı, tırnak yatağının ancak distal yarısının beyazla-şacağı, proksimal yansının ise pembe kalacağı
hafif bir derecede tutulursa pembelik hududunun nabız dalgası halinde uçtaki beyaz alana doğru gelip geri çekildiği görülür.
Kapiller nabız, diastolik basıncın ileri derecede düşük olduğunu gösteren bir bulgudur.
Bacakların muayenesinde derinin rengine, varis bulunup bulunmadığına dikkat edilmeli; femoral, popliteal, tibialis posterior, ve dorsalis pedis nabızları kontrol edilmelidir.
Arter Nabzının Muayenesi
Nabız, damar içinde bulunan kan kitlesinin basınç değişiklikleri sebebiyle damar duvarında meydana getirdiği dalgalanmaya denir. Arter nabzı, her sistolde sol ventrikülden atılan kanın arter sisteminde sebep olduğu dalgalanmadır.
Nabız muayenesi genel olarak radyal nabza bakarak yapılır. Nabız yoklanırken hızına, ritmine, dolgunluk derecesine ve genel karakterine dikkat edilir. J
Nabız Sayısı (Hızı)
Normal nabız sayısı, istirahat halinde iken dakikada 60-80 arasındadır. Çocuklarda, kadınlarda ve astenik vücut yapısı olanlarda daha hızlı; sporcular, yaşlılar ve iri vücutlülerde daha yavaştır. Nabız sayısı uyku sırasında azalır, egzersizle artar.
Nabız sayısı dakikada 60 m altında ise bra-dikardi, 100 ün üstünde ise taşikardi söz konusudur.
Bradikardi, birçok hastalıklarda görülür. Bunların en önemlisi nabız sayısının 40 veya daha yavaş olduğu tam kalb blokudur. Çoğu zaman bu hastalarda, idioventriküler ritmin başlamasına kadar geçen birkaç saniye içinde husule gelen beyin hipoksisine bağlı olarak Adams-Stokes sendromu görülür.
Myokard infarktüsünün akut döneminde sinüs bradikardisine her dört hastadan birinde rastlanır. Gerek kalb yetersizliğini kolaylaştırması, gerek koroner kan akımını azaltması, gerekse Purkinje fibrillerinin elektrik stabilitesinin kaybolmasına yol açarak fatal aritmilerin gelişmesini hazırlaması bakımından bradikardinin tesbit ve tedavisi büyük önem taşır.
Kalb hastalıklarının tedavisinde sık olarak kullanılan birçok ilâç, bradikardiye yol açar. Bunlar arasında dijital glikozidleri, kinidin, beta blokajı yapan ilâçlar, morfin ve reserpin’ sayılabilir.
Bu sayılan sebeplere bağlı olmaksızın sinüs düğümünde uyarı oluşumunun yavaşlaması veya uyarının atriuma geçişinde ileti bozukluğu olması (sino-atrial çıkış bloku, exit bloku) halinde de başdönmesi, senkop, angina pektoris, Adams-Stokes, konjestif kalb yetersizliği gibi belirtilere sebep olan ağır bradikardiler görülebilir. Bu halde sinüs düğümü hastalığından (veya hasta sinüs sendromundan) söz edilir. Sinüs düğümü hastalığı olan bazı hastalarda zaman zaman bradikar-di, zaman zaman çeşitli supraventriküler taşikar-di nöbetleri görülebilir (Bradikardi-taşikardi sen-dromu).
Bradikardi, ayrıca kafaiçi basıncının arttığı hallerde ve tıkanma sarılığında da görülebilir.
Taşikardi; kalb hastalıklarında özellikle kalb yetersizliği başlayınca görülür (*). Kalb yetersizliği nin en erken belirtilerinden biridir.
Kalb yetersizliği bulunmadan da taşikardi-nin hemen dâima eşlik ettiği kalb hastalıkları şunlardır : Romatizmal kardit, infektif endokar-dit, mitral stenozu, kardiomyopatiler, arteriove-nöz anastomozlar.
Nabız sayısının birdenbire hızlanması, birkaç dakikadan birkaç güne kadar değişebilen bir süre ile hızlı olarak devam etmesi ve sonra çok defa birden normale dönmesi halinde paroksismal taşikardiden söz edilir (Aritmiler bölümüne bakınız).
Kalb hastalıkları dışında birçok hallerde taşikardi görülebilir. Ateş, en sık sebeplerden biridir. Otuz yedi derecenin üstünde her derece, nabız sayısını dakikada ortalama 20 kadar art-
tırır. Nabızla ateş arasındaki bu paralel artışı (uyumluluk, concordance) bilmenin önemi vardır : Ateş yüksek olduğu halde nabız beklendiği kadar hızlı değilse (ateşle nabız arasında uyumsuzluk, discordance varsa önce tifo hatıra gelmelidir.
Gerek kronik anemiler, gerekse akut kan kayıplarında taşikardi bulunur.
Küçük ve hızlı nabız (filiform nabız) her türlü şokun ana bulgularından biridir.
Taşikardi, hipertiroidinin temel belirtilerinden biridir. Nabzın uykuda bile hızlı olması hi-pertiro:dili hastaları, hipertiroidinin pekçok belirtilerini taşıyabilen nörosirkülatuar astenili hastalardan ayırır: Bu sonuncularda taşikardi uykuda kaybolur.
Nabzın Ritmi
Normalde nabız vuruları arasında eşit zaman geçer, yani nabız düzenli, ritmiktir. Bu düzenin bozulmasına düzensiz nabız, ya da aritmi (veya disritmi) denir. Çocuklarda ve bazı erişkinlerde solunumla ilgili olarak görülen solunum aritmisi veya fazik sinüs aritmisi’nde inspirium-da nabızda hızlanma, ekspiriumda ise yavaşlama görülür. Bu, patolojik değildir.
Solunumla ilgili olmayan, fakat yine sinüs uyarılarının düzensizliğine bağlı aritmiye ise non-fazik sinüs aritmisi denir. Vagal hipertoııiye bağlı olarak meydana gelebildiği gibi, sinüs düğümü hastalığından veya dijital entoksikasyonundan da ileri gelmiş olabilir.
Sık bir aritmi sebebi de erken vurular, eks-trasistollerdir. Nabız düzenli giderken arada bir, bir vuru erken gelir ve kendisinden sonra bir dinlenme (pause) dönemi bulunur.
Erken vurular belli bir düzen ile geliyorsa düzenli aritmi (regular arrhythmia söz konusudur : Ya bir normal, bir erken vuru biribirini izler (bigemine nabız, pulsus bigeminus) ya da iki normal bir erken vuru (trigemine nabız, pül~ sus trigeminus), veya üç normal bir erken vuru (kadrigemine nabız, pulsus quadrîgeminus) halinde görülür. Bu çeşit düzenli ekstrasistol! er, özellikle bigemine nabız, dijtal entoksikasyonu-nun sık belirtilerinden biri olduğu için önemlidir (Şekil 4-14 ve 4-15).
(*) Taşikardi ile palpitasyon biribirine karıştırılmamalıdır. Taşikardi, nabız hızının artmasıdır, objektif bir bulgudur. Hastanın bunu hissetmesi şart değildir. Palpitasyon ise hastanın, kalb vuruşlarını hissetmesidir, sübjektiftir. Taşikardi sırasında olduğu gibi bradikardide ve bazan normal kalb hızında da hastalar palpitasyondan (çarpıntıdan)’ şikâyet edebilirler.
…………..«m* *
Şekil 4 — lif Bigemine nabızda sebep bir normal, bir erken vuru (ekstrasistol) olabilir.
Şekil Jf — 15 îki normal vuruyu bir erken vurunun izlemesi trigemine nabza sebep olur.
İkinci derece atrioventriküler blokta, her üçüncü P dalgasının ventriküle iletilememesi durumunda da (3:2 blokta) bigemine nabız bulunur.
Vurular arasındaki zaman aralıkları ve her vurunun dolgunluğu birbirinden farklı- olduğunda komplet aritmi söz konusudur ve bunun elektrokardiografik karşılığı atrial fibrillasyon-dur. Bu sebeple aslında elektrokardiografik bir tanı olmakla birlikte atrial fibrillasyon, komplet aritmi ile eşanlamlı olarak kullanılmaktadır.
Gerek ekstrasistollerde, gerek komplet aritmide bir önceki vurudan çok kısa bir zaman sonra gelen vurular, kalbte işitildiği halde nabızda palpe edilemeyebilirler. Apikal vuru sayısı ile nabız sayısı arasında böylece meydana çıkan farka nabız açığı (pulse deficit) denir. Defi-sit nekadar yüksekse kalb o kadar az ekonomik çalışıyor demektir. Ekstrasistollerin çok erken olduğu bigemine nabızlı hastalarda erken vurular nabızda palpe edilemediği zaman apikal vuru sayısı, radyal nabız sayısının iki katı olur ve gerçekte bradikardi olmadığı halde nabız sayısı yavaşlamış bulunabilir ( bradisfig-mi).
Daha kompleks ritm bozuklukları elektro-kardiografi yardımı ile tanınabilir. Bunlar Aritmiler bölümünde anlatılacaktır.
Nabız Dolgunluğu ve Genel Karakteri
Arter sistemine atılan kanın hacmi ve atılma (ejeksiyon) hızına bağlı olarak nabız dolgunluğunda ve nabız dalgasında çeşitli değişiklikler görülür.
Hipertansiyonda arter pulzasyonu güçlükle bastırılabilir, nabız el altında güçlükle kaybolur, sert ve gergindir. Bunu damar duvarının sertliğinden ayırmalıdır. Nabız bastırılarak kaybedildikten sonra arterin distal tarafı ele ip gibi, makarna gibi geliyorsa o zaman nabız gerginliği veya sertliği değil, arter duvarının sertliği, arterio-skleroz söz konusudur.
Nabzın genel karakteri hakkında bir fikir sahibi olabilmek için nabız dalgasının seğmen t-lerine (Şekil 4-16 ve 4-17) ayrı ayrı dikkat etmek gerekir. Önce el altında nasıl yükseldiğine bakılır. Bu, sol ventrikülün atım hacmi ve ejeksiyon
I 2
■V—f-
Sekil 4 —-16 Normal arter nabzı. Üstte kalb sesleri. Dikrot çentiği (D); ikinci sese) ikinci sesin aort •kapağı kapanmasından oluşan ilk komponentine (A2) uyar.
hızı hakkında bir fikir verir. Daha sonra dikkat nabız dalgasının orta bölümüne, el altında msbeten yavaş değişen tepe kesimine yoğunlaştırılır. Birden fazla dalgalanma alınıp alınmadığına bakılır. Sonra da nabız dalgasının son bölümü, nabzın el altında kayboluş özellikleri incelenir; bu kayboluşun hızlı olup olmadığına, ikinci bir dalga bulunup bulunmadığına bakılır. Bu özelliklere göre normal olmayan bir nabız şu hallerden birine uyar (Şekil 4-18).
Şekît !f — 18 Arter nabzı çeşitleri a — Normal arter nabız dalgası, normal çıkan bacak ve aort kapaklarının kapanmasına uyan dikrot çentiği, b — Aort stenozunda görülen, çıkan bacağı yatık, en yüksek noktası ve dikrot çentiği geç pulsus tardus, e — Yine aort stenozunda görülen, çıkan bacağın çentikli oluşu : Anakrot nabız. Genel olarak anak-rot çentik ne kadar erkense darlık o kadar fazlar dır. d — Feriferik arteryel rezistansın azaldığı hallerde görülebilen dikrot nabız (pulpus duplex), e — Aort yetersizliğinin dik ve yüksek nabzı : pulsus çeler et altus, f —. Aort stenozu ve yetersizliğinin bir arada bulunduğu vakalarda, bazan sadece aort yetersizliğinde görülen pulsus bisferiens.
Küçük ve Geç Nabız
(Pulsus parvus et tardus)
El altında yavaş yükselen, nabız tepesinin geç olarak husule geldiği bir nabız şeklidir. Nabız dalgasını oluşturacak ventrikül atımı, bir engel sebebiyle arter sistemine güçlükle ve gecikerek
geçmektedir (ejeksiyon gecikmesi). El altında kaybolması da ayni şekilde yavaştır. Valvüler aort stenozu bu tür nabzın en tipik örneğidir. Radyal nabızda da hissedilebilmekle beraber en iyi farke-dildiği yer karotis nabzıdır. İleri derecede aort darlığı olduğunda yatık ve geç karotis nabız dalgası, tril ile birlikte bulunur (Şekil 4-19).
—^—m—
Şekil 4 — 19 Küçük ve geç nabız et tardus).
Şekil lt — 81 Subvalvüler aort stenozunda alman anakrot nabız en belirgin olarak karotis nabzı pal-pasyonu ile duyulur. Aort sienozunun midsistolik ejeksiyon üfürümü hemen dâimâ anakrot nabza eşlik eder.
parvus
Anakrot Nabız
Nabız dalgasının çıkan bacağında ayrı bir küçük dalganın hissedilmesidir. Valvüler ve sup-ravalvüler aort stenozlarmda bulunur. En iyi alındığı yer karotis nabzıdır (Şekil 4-20 ve 4-21).
I
Dolgun ve Yüksek Nabız
(Pulsus plenus et altus)
Atım hacminin yüksek olduğu hallerde bulunur. Sporcularda ve myokard kasılmasının henüz bozulmadığı dönemde hipertansiyonu olanlarda bu çeşit nabız alınır. Radyal nabızda kolaylıkla hissedilir
I
I
Şekil 4 — 20 Anakrot nabız, subvalvüler aort steno-zunu düşündürmelidir. Çıkan bacakta (ejeksiyon sırasında) duyulan anakrot çentiğe (A) dikkat ediniz.
Sıçrayıcı Nabız
(Pulsus çeler)
Nabız dalgasının el altında birden duyulması ve hızla kaybolmasıdır. Nabız basıncının, yani sistolik ve diastolik kan basınçları arasındaki farkın büyük olduğu hallerde bulunur. En güzel örneği aort yetersizliğidir. Corrigan nabzı, col-lapsing pulse, yvaterhammer pulse adları da verilen bu nabız türüne ayrıca ileri derecede mitral yetersizliğinde, tam kalb blokunda, Botal kanalı açıklığında, arteriovenöz fistüllerde, gebelik, anemi, hipertiroidi, beriberi gibi hiperkinetik dolasım hallerinde de rastlanabilir.
Bisferien Nabız
(Pulsus bisferiens)
Nabız dalgasının tepesi iki ayrı vuru olarak ele gelebilir. Bu iki dalgayı normal dikrot dalga izler. Çift dalgadan ilkine «percussion wave», İkincisine «tidal wave» adı verilir. Aort stenozu ile aort yetersizliğinin bir arada bulunduğu vakalarla saf aort yetersizliğinde bulunur. Eskiden idiopatik subaortik stenoz denilen, asimetrik sep-tal hipertrofiye bağlı aort darlıklarında sık olarak bu tür bir nabız alınır. Ateşli hastalıklarla sıçrayıcı nabza sebep olan hallerde de bisferien nabız bulunabilir. En iyi karotisler üzerinde veya yatan hastanın önkolu yukarı kaldırılarak radyal veya brakial arterde hissedilir (Şekil 4-22 ve 4-23).
Şekil 4 — 23 Sadece aort yetersizliği olan ve aort darlığı bulunmadığı sol kalb ve aort kateterizasyo-nu ile gösterilmiş olan bir hastanın karotis arteri nabız eğrisi : Pulsus bisferiens. Fonokardiogramda midsistolik ejeksiyon üfürümü ile erken diastolik üfürüm görülmektedir.
Şekil Jf — 22 Bisferien nabız (pulsus bisferiens). P ilk ejeksiyon dalgası (percussion voave), T ikinci dalga (tidal wave).
Alternan Nabız
(Pulsus alternans)
Aralıkları eşit olmakla beraber bir vuru dolgun, arkadan gelen daha küçük, sonra tekrar bir dolgun bir küçük olarak nabız devam ediyorsa bmıa pulsus alternans denir. Elle alınabildiği gibi sfigmomanometre yardımıyla objektif olarak da gösterilebilir: Kan basıncı ölçülürken manşonun basıncı belli bir düzeye indiğinde hastanın nabız sayısının yarısı kadar nabız sesi duyulur. Çünkü daha düşük basınçlı olan her ikinci vuru duyulamamaktadır. Basınç 10-20 mm
Hg daha düşürülünce bu düşük basınçlı nabızlar da duyulur. Çok seyrek olarak küçük nabız pe-riferide duyulamayacak kadar küçük olur, bu halde total alternans’tan söz edilir.
Alternan nabzın bir diğer şekli de nabız dalgalarının eşit yükseklikte olmasına rağmen bir vurunun normal, onu izleyen vurunun yavaş yükselen (pulsus tardus tipinde), sonra tekrar bir normal bir yavaş yükselen nabız tipinde olması halidir.
Pulsus alternans’lı hastada kalb seslerinde de alternans bulunabilir; birinci ve ikinci sesler bir vuruda normal, bir vuruda zayıflamış olarak işitilebilir.
Pulsus alternans sol kalb yetersizliğinin belirtisidir. Pulsus alternans bulunan bir hastada hemen dâimâ sol kalb yetersizliğinin diğer be-
Şekil 4 — Alternan nabız. Nabız araları eşit
olduğu halde bir dolgun, bir küçük nabız.
Dikrot Nabız
(Pulsus duplex)
Normal nabız dalgasının inen bacağında aort kapaklarının kapanmasına uyan çentiği (dikrot çentiğini) hafif bir yükselme izler ki bu, nabız muayenesinde nabzın el altında kayboluşunda bir kısa duraklama olarak hissedilir. Bu duraklama, kalb debisinin normal olduğu, fakat periferik arter rezistansının azalmış bulunduğu bazı in-feksiyon hastalıklarında, özellikle tifoda, daha belirgin bir hal alır ve nabız dalgasından hemen sonra ikinci, fakat daha küçük bir dalga olarak parmağa gelir. Buna dikrot nabız denir. Pulsus bisferiens ile ve pulsus bigeminus ile karıştırılmamalıdır. Dikrot nabız karotisler üzerinde en iyi olarak duyulur.
Filiform Nabız
(Pulsus filiformis)
Nabız hızlı ve küçüktür, el altında kayan bir iplik gibi hissedilir. Şoklarda genellikle filiform nabız bulunur.
Paradoks Nabız
(Pulsus paradoxus)
Paradoks sıfatı, bu tür nabzın fizyolojik durumun karşıtı bir durum olduğunu telkin etmekle birlikte, fizyolojik şartların anormal derecede belirli hale gelmesiyle meydana çıkar: Fizyolojik olarak inspirium sırasında nabız hızlanır ve küçülür; ekspiriumda yavaşlar ve dolgunlaşır. Kan basıncı ölçüldüğünde inspirium sırasında basıncın ekspi-
rium sırasında olduğundan 5-6 mm Hg daha düşük olduğu bulunur (*). Bu farkın 8-10 mm Hg yı geçmesi halinde pulsus paradoksus vardır, ve özellikle radyal ve femoral nabızlarda kolaylıkla hissedilir.
Pulsus paradoksus çeşitli hallerde bulunur. Konstriktif perikarditlilerin hemen yarısında, epanşmanlı perikardit vakalarının üçte birinde nabız paradokstur. Obstrüktif amfizemde ve bronşial astmada da paradoks nabız görülebilir.
Nabız Dolgunluğunda Değişiklikler
Atriumlarla ventriküllerin birbirinden bağımsız olarak kontraksiyon yaptığı hallerde (ven-triküler taşikardi, tam kalb bloku, atrioventrikü-
lirti ve bulgulan, bu arada protodiastolik galo bulunur. En iyi muayene edildiği yer radyal ve femoral arterlerdir (Şekil 4-24Y
(*) Fizyolojik olarak inspirium sırasında gö-ğüsiçi basıncı düşer (negatiflik daha da artar) ve çevre venlerinden sağ- kalbe daha fazla kan dolar, akciğer damar yatağına ekspirium sırasında olduğundan daha fazla kan atılır. Bu sırada kalb hızı da artmıştır. Ancak, yine inspiriumda akciğer damar yatağının hacmi de artar ve bu artış, sağ kalb-ten atılan kan miktarındaki artmadan daha da fazla olduğu için sol atrium’a dönen, dolayısıyla peri-fere atılan kan miktarı inspirium sırasında azalır ve kan basıncında birkaç mm Hglık bir düşme olur.
Perikardda epanşman, kalb tamponadı, peri-kard konstriksiyonu gibi kalbin dolmasını engelleyen durumlarda (hipodiastoli hallerinde) fizyolojik şartlarda görülen olay daha da belirgin hale gelir; inspirium sırasında nabız küçülür, hattâ kaybolabilir : înspirium’da göğse fazla kan dönmekle beraber ya perikardm yapışıklığı ya da intraperikardial basıncın artmış olması yüzünden sağ kalbe giren ve akciğerlere atılan kan hacminde bir artma olmaz. Halbuki akciğer damar yatağının toplam hacmi inspiriumda artmış olduğundan sağ kalbten gelen kanın ancak bir bölümü sol atriuma ve periferik dolaşıma atılır. Böylece kan basıncında 10 mm Hg nın üstünde ve sık olarak çok daha fazla düşme görülür ve sadece nabız muayenesi ile inspiriumda nabzın küçüldüğü tesbit edilebilir.
İnspirium sırasında hipodiastoli sebebiyle kan sağ kalbe dolamayıp venlerde birikir ve boyun yenlerindeki dolgunluk artar, venöz kan basıncı kayda değer oranda yükselir (Kussmaul belirtisi).
Larenks veya trakeanın ileri derecede daralması sonucu da görülebilen paradoks nabız, bu ven dolgunluğunun bu sonuncu hallerde artmamasıyla ayrılır.
ler dissosiyasyon, ventrikül içinde yapma pa-cemaker gibi) atım hacmindeki değişikliklere bağlı olarak nabız dolgunluğunda değişiklik görü-lür. Atrium sistolünün ventrikül sistolünden kısa bir süre (0.14 — 0.20 saniye) önce, yani nor-maldekine benzer olduğu vurularda nabız en dolgun, atrium sistolünün ventrikül sistolü ile ayni olduğu zamanlarda ise en zayıf olarak alınır (Şekil 4-25 ve 4-26). Zayıf nabız sırasında boyun ven-lerinde dev’a’ dalgalarının (cannonwave) bulunması atrioventriküler dissosiyasyonu gösterir. Bu durum taşikardi ile birlikte ise ventriküler taşi-kardi, ileri derecede brakikardi ile birlikte ise tam kalb bloku söz konusudur. Bu bulgulara kalb seslerinin şiddetindeki değişiklik de eklenebilir. Böylece bir bradikardinin tam kalb bloku-na bağlı olduğu, bir paroksismal taşikardinin ventriküler taşikardi olduğu dikkatli bir klinik muayene ile teşhis edilebilir.
I. .1. u
Şekil lf — 25 Atrium sistolünün kan basıncına, dolayısıyla nabız dolgunluğuna etkisi. EKG de sağ ventriküler pacing yapıldığı sırada her iki vurudan birinde P dalgası QRS kompleksinin hemen öncesinde, başka bir anlatımla atrial sistol, fizyolojik ko şullarda olduğu gibi ventriküler sistolün öncesinde yer alıyor. Aradaki diğer vuruların öncesinde* bir P dalgası yani bir atrial sistol bulunmuyor*. Öncesinde atrial sistolün bulunduğu vurularda femoral ar ter (FA) basıncının yüksek diğer vurularda düşük olduğu görülüyor. P dalgaları okla belirtilmiştir.
130 mmHg
Şekil 4 •— gö Sinüs ritmi ve sağ ventrikülden pacing sırasında femoral arter (FA) basıncı, dolayısıyla kan basıncı değişiklikleri. Öncesinde P dalgası (atrial sistol) bulunan sinüs ritmi sırasında fe-moral arter basıncının 125 mm Hg olduğu, atrium sistolünün ventrikül dolmasına katkısı olmayan ventriküler pacing sırasında ise basıncın 90 mm Hg ya düştüğü görülüyor.
Ekstrasistollerin bulunması halinde nabız muayenesi valvüler aort stenozu ile asimetrik sep-tal hipertrofiye bağlı subaortik stenozu birbirinden ayırmada yardımcı olabilir: Normalde ve valvüler aort stenozunda ekstrasistolu izleyen vuru, uzun bir diastolik dolma süresi sebebiyle,
normal vurulardan daha kuvvetli olarak hissedilir (Şekil 4-27). Sol ventrikül çıkış kanalının kaim septal myokard bantları ile daralmış olduğu subaortik stenozda ise ekstrasistol sonrası vuru zayıf olarak ele gelir.
0,2 san.
Sol Atrium
Şekil Jf — 37 Normalde ve valvüler aort stenozu bulunan hastalarda ventriküler erken vuruları (eks-trasistollerij’ izleyen vurular, uzun diastolik dolma dönemi sebebiyle yukarda görüldüğü gibi daha dol-gun olurlar. Asimetrik septal hipertrofiye bağlı subaortik stenozda ise ventrikül ne kadar dolu (gerilmiş) ise zaten daralmış olan çıkış kanalı da o kadar kuvvetle kontraksiyon yapacağından ekstrasistolu izleyen vurularda arter basıncı düşük, nabız daha küçük olur.
Sistemik Arteryel Kan Basıncı
Kan basıncı (tansiyon) ölçümü, fizik muayenenin önemli bir yanını oluşturur. Çoğu toplum-larda olduğu gibi Türkiye’de de erişkin nüfusun yaklaşık olarak yüzde 10 – 15 inde kan basıncının normal değerlerin üstünde olduğu anlaşılmaktadır. Öte yandan hafif derecedeki hipertansiyon bile uzun yıllar içinde koroner kalb hastalığı, hipertansif kalb hastalığı, beyin, böbrek, retina ve çevre arterlerinde damar bozuklukları gibi ağır komplikasyonlara yol açabilmektedir. Etkili ve sürekli bir antihipertansif tedavi ise bu komplikasyonları büyük ölçüde önleyebilmekte, kan basıncı normal hudutlar içinde tutulan hi-pertansiyonlu hastaların oluşturduğu popülasyon
kesimleri, yaşam süresi ve hipertansiyona bağlı komplikasyonlar yönünden tansiyonu normal olanlarmkine benzer hale getirilebilmektedir. Bu üç nokta, yani hipertansiyonun 1) sık rastlanan, 2) tedavi edilmezse ağır sekell’er bırakabilen, ve ölümle sonuçlanabilen komplikasyonlara yol açan, 3) etkili ve sürekli bir antihipertansif te-davi ile bu gidişi değiştirilebilen bir sağlık soru* nu olduğu hatırlanarak hem hipertansiyon varlığını teşhis etmek, hem de hastanın izlenmesi sırasında tedaviyi etkili olarak sürdürebilmek amacıyla kan basıncı ölçümü özenle, gereği gibi yapılmalıdır.
Sfigmomanometre (“Tansiyon Aleti”)
Kan basıncını ölçmek için kullanılan cihaz bir cıvalı sfigmomanometre olabileceği gibi uygulamada daha sık kullanılan aneroid tipte (saatli) bir manometre de olabilir. Sfigmomanomet-renin güvenilir olması için birkaç noktaya dikkat etmek gerekir:
— Kola sarılan manşonun içinde lastikten
yapılmış, şişen bir hava kesesi bulunur (Şekil
4-28). Bu kesenin genişliği, kan basıncının ölçüleceği ekstremitenin çevresinin yüzde 40 ı kadar, yani normal ağırlıktaki erişkinler için 12 – 14 cm kadar olmalıdır. Şişman bir kimsede bu genişlikte bir hava kesesi, arteri tıkamak için yeterli olmayacağından kan basıncı gerçekte olduğundan (intraarteryel direkt ölçümle bulunacak değerden) daha yüksek bulunur (Şekil 4-29).
Hava kesesi
Hava kesesi uzunluğu
Doğru
Manşon basmandan daha az Manşon basına
Şekil 4 — 28 Sfigmomanometrenin (tansiyon âleti nin) kola sarılan, manşonu içinde bulunan hava kesesinin, genişliği, kan basıncının ölçüleceği kolun çevresinin % 40 ı kadar olmalıdır. Bu, obez olmayan, normal erişkinler için 12-14 cm kadar kadar bir genişlik demektir. Kesenin uzunluğu İse! kol çevresinin en az % 60 mı kaplayacak kadar olmalıdır. (Kirken&al W M, Feinleib M, Freis E D, Mark AL : Recommendations for Buman Blood Pressure Determination by Sphygmomanometers. Subcom-mittee of the AHA Postgraduate Education Com-mittee. Circulatûm, 62 ; 1146 A, 1980),
Hatalı ( Bu şişman kola göre bu hava kesesi çok küçük)
Hava keses genişliği
Şekîl 4 — 89 Soldaki diagramda görüldüğü gibi, tansiyon âletinin hava kesesi genişliği kol çevresi ile uyumlu olduğunda kese şişirüince basınç arter üzerine uygulanabiliyor. Ayni cihazla obez bir kimsenin kan basıncı ölçülmek istendiğinde ise (sağdaki diagram) kese genişliği kol çevresine göre çok küçük olduğundan basınç arter üzerine uygulanamamakta, kan basma daha yüksek bulunmaktadır. (Kirkendal W M, Feinleib M, Freis E D, Mark Ah : Recommendations for Human Blood Pressure Determination by Sphygmomanometers. Subcommittee of the AHa Postgraduate Education Com-mittee, Circulation, 63 : 1146 A, 1980),
Hava kesesinin boyu da ölçümün güvenilirliğini etkiler: Kesenin uzunluğu, ekstremite çevrecinin en az yüzde 60 mı kaplayabilmelidir. Bu yazden çok şişman, çok zayıf kimselerde ve çocuklarda değişik boylarda sfigmomanometreler k_”anmak gerekir.
— Hava kesesini şişirmeye yarayan lastik pompanın (armut’un) hava giriş çıkışını kontrol eden vidası, kese şişirildikten sonra kapatılınca basınç kendiliğinden yavaş yavaş düşebilir. Bu düşüş saniyede 1 mm Hg dan daha hızlı ise sis-:emde kaçak var demektir. İnanılır sonuç almak için bu şekildeki bir kaçak giderilmelidir.
— Hatalı sonuçları önlemek üzere özellikle saatli sfigmomanometreler belirli zaman aralıkları ile kontrol ve kalibre edilmelidir.
Kan Basıncını Ölçme Tekniği
Günlük faaliyetler kan basıncını etkiler. Bu yüzden ideal olan, hastanın kan basıncının bazal şartlarda, örneğin sabah uykudan uyandığı zaman övülmesidir. Bu, pratikte mümkün ol-
madığmdan kan basıncı ölçülecek kimsenin hiç olmazsa yarım saat öncesindenberi fizik efor yapmamış, soğuğa mâruz kalmamış, sigara içmemiş olmasına dikkat edilmelidir. Postüral (vücut durumu ile ilgili) etkileri elimine etmek üzere hasta en az beş dakikadanberi kan basıncının ölçüleceği durumda bulunuyor olmalıdır.
Arter üzerinde Korotkoff seslerini(*) dinlemek üzere herhangi bir stetoskop kullanılabilir.
Kan basıncı yatar veya oturur durumda (**) ve rutin olarak sağ koldan (***) ölçülmelidir. Sağ kol omuzdan hafif fleksiyon halinde ve ön kol kalb düzeyinde bulunmalıdır. Hastanın üzerinde kolunu, koltukaltını sıkan bir giysi bulunmamalıdır.
Manşon, havası çıkarılmış olarak, alt kenarı antekübital bölgenin yaklaşık 2 – 2Vİ cm üstüne gelecek şekilde ve düzgün bir biçimde kola sarılmalıdır. Manşon, içindeki hava kesesi kolun iç (medial) yüzüne gelecek şekilde konulmalıdır.
cü Faz, erişkinde Beşinci Faz başlangıç düzeyleri alınır.
(**) Kişi yatarken veya otururken ölçülen kan basıncı, ayağa kalkmakla ilk saniyeler içinde 5-10 mm Hg kadar düşebilir ve hemen (birkaç saniye içinde) ilk değerlere döner. Daha fazla ve daha sürekli düşüşe ortostatik (veya «vücut durumuna bağlı» anlamına postüral) hipotansiyon adı verilir. Burada önemli olan kan basıncının mutlak değerinin hipotansiyon düzeyine (sistolik 90ı mm Hg altına) düşmesi değil, yatar veya otururken bulunan değerin 10 mm Hg veya daha fazla düşmüş ve düşük kalmış olmasıdır.
Yaşlılarda ve antihipertansif tedavi sırasında kan basıncı yatarken veya otururken ölçüldükten sonra ayakta da kontrol edilmeli, postüral hipotansiyon aranmalıdır.
(***) Normalde de kollar arasında birkaç mm Hg kadar fark bulunur. Ayni hastanın kan basıncının birçok defalar ve belki de farklı kişiler tarafından ölçülmesi ile elde edilen değerlerin karşım laştımlmasında hatâ payını azaltmak için tansiyon, hep ayni koldan, basıncın biras daha yüksele bulunduğu sağ koldan ölçülmelidir,
Radial nabızlar arasında fark varsa, boyun muayenesi sırasında karotis ve subklavia arterleri üzerinde üfürüm işitilmişse, veya periferik damar hastalıklarının belirtileri bulunuyorsa kan basıncı ayni vücut durumunda her iki koldan da ölçülmelidir.
(*) Arteryel kan basıncım bir manometre aracılığıyla indirekt olarak ölçme metodunu geliştiren, Korot>koff adlı bir Rus cerrahıdır. Bu nedenle oskiil-tasyonla kan basıncını ölçerken işitilen nabız sesleri, onun adı ile anılır. Arter üzerinde işitilen Ko-rotkoff seslerinin basıncın düşürülmesi sırasında gösterdiği değişikliklere göre 5 dönem (Faz) bulunur :
Birinci Fas : Manşon basıncı düşürülürken seslerin ilk duyulmaya başladığı düzey. Sesler berrak, fakat zayıf olarak alınır. Basınç düşürüldükçe seslerin şiddeti artar. Bu dönem yaklaşık 10 mm Hg lık bir basınç düşüşU süresini kapsar.
İkinci Faz: Sesler tifürüme benzer bir karakter kazanır. Bu ses niteliği 15 mm Hg lık bir basınç düşüşü kadar dönemi kapsar.
Üçüncü Fas: Basıncın düşmeye devam ettiği, müteakip 15-20 mm Hg lık süre içinde sesler iyice belirginleşir; daha şiddetli, keskin bir karakter kazanır.
Dördüncü Fas: Sesler birden berraklığını kaybeder; örtülü, künt bir nitelik alır. Bu dönem erişkinde 5-6 mm Hg lık bir basmç düşüşU dönemine uyar.
Beşinci Fas: Seslerin tamamen kaybolduğu basınç düzeyidir.
Pratikte bunlardan yalnız Birinci, Dördüncü ve Beşinci Fazların önemi vardır. Birinci Fazm başlangıcı, sistolik ikan basıncı düzeyini gösterir. Dias-tolik kan basıncı değeri olarak da çocukta Dördün-
Stetoskop, önceden palpe edilmiş bulunan brakial arter üzerine çok bastırılmadan yerleştirilmelidir. Stetoskopu fazla bastırmakla gerçekte olduğundan daha düşük diastolik basınç bulunur. Stetoskop manşona dokunmamak, hiçbir şe kilde manşonun altına sıkıştırılmama lıdır.
Stetoksop yerinde iken hava kesesi, kişinin kan basıncının beklenen düzeyinin üstüne çıkacak şekilde şişirilerek manometrenin basıncı, genellikle 200 mm Hg dolaylarına yükseltilmeli, sonra hava kesesi deflate edilerek (havası yavaş yavaş serbest bırakılarak) basmç düşürülmeye başlanmalıdır. Basıncın çok yavaş veya çok hızlı olarak düşürülmesi hatâlı sonuç vereceğinden basınç düşüş hızı saniyede 2-3 mm Hg olacak şekilde olmalıdır.
Basmç düşürülmekte iken brakial arter üzerinde önce hafif, sonra daha belirgin olarak Ko-rotkoff sesleri duyulur. Korotkoff seslerinin ilk duyulmaya başlandığı basınç düzeyi sistolik kan basıncı olarak alınır. Basınç ayni yavaşlıkla düşürülmeye devam edildikçe gittikçe netleşip berraklaşmış olan sesler önce netliğini, şiddetini kaybeder; daha sonra da tamamen kaybolur. Diastolik kan basıncı olarak seslerin tamamen kaybolduğu düzey (Korotkoff’un Beşinci Fazı) alınır(*).
Seslerin tamamen kaybından sonra basınç sıfıra kadar düşürülmeli, basınç ilk ölçümde bulunan sistolik kan basıncını 20 — 30 mm Hg kadar aşacak şekilde tekrar yükseltilerek yeniden ölçüm yapılmalıdır. Böylece her seferinde basmç sıfıra düşürülerek yarımşar dakika ara ile üç ölçüm yapılmalı, ikinci ve üçüncü ölçümde sistolik kan basıncı rakamları arasındaki fark 5 mm Hg veya altında ise bu iki ölçümün ortalaması alınarak kişinin kan basıncı değeri bulunmalıdır.
İkinci ve üçüncü ölçümde sistolik kan basıncı değerleri 5 mm Hg dan daha fazla ise ar-darda iki ölçüm arasındaki fark 5 mm Hg veya altında bulununcaya kadar ölçüm tekrarlanmalı, en yakın iki ölçümün ortalaması kan basıncı olarak kaydedilmelidir.
Gerek sistolik gerek diastolik kan basıncı 2 mm Hg lık duyarlıkla ölçülmelidir (138/96 veya 184/112 gibi).
“Normal” Kan Basıncı -Hipertansiyon
Kan basıncının normal değerleri üzerinde ortak bir kanı olmamakla birlikte, geniş popü-lasyon dilimlerinde yapılan epidemiyolojik araştırmaların sonuçlarına, kan basıncı değerleri ile çeşitli damar hastalıklarının gelişmesi arasındaki ilişkiye bakarak «normal» erişkinde sistolik kan basıncının 140 mm Hg veya altında ve diastolik kan basıncının en çok 90 mm Hg olması gerektiği söylenebilir.
Birden fazla günde ölçülerek sistolik kan basıncı 141 — 160 ve diastolik kan basıncı 91 —
95 mm Hg arasında bulunmuşsa bu kimselerde kan basıncı «normal ile hipertansiyon arasında, sınırda, olarak değerlendirilmeli, bu kişiler hipertansiyon için aday olduklarından izlenmelidir.
Birden fazla günde ölçülerek sistolik kan basıncının 160 mm Hg nın üzerinde ve/veya diastolik kan basıncının 95 mm Hg nın üzerinde bulunması halinde hipertansiyon tanısı konulmalıdır.
Çocukluktan gençliğe, sonra orta ve ileri yaşa geçildikçe «normal» kişinin kan basıncında da artma görülmekle birlikte hipertansiyon için belirlenen bu rakamlar bütün erişkin yaş gruplarını kapsamına almaktadır.
Kan basıncı yüksek bulunan hastalar, tedavi düzenlemesi ve izlenmesi amacıyla Tablo 4-1 de gösterildiği şekilde ve hipertansiyonun ağırlık derecesine göre gruplara ayrılabilir.
(*) Erişkinde egzersizden sonra veya hiper-kinetik durumlarda, hipertiroidide, aort yetersizliğinde ve benzeri dolaşım hızının arttığı hallerde Korotkoff seslerinin tamamen kaybolduğu düzey (Beşinci Faz), gerçek diastolik basmç değerinden daha düşük değerler verebilir. Bu hallerde diastolik kan basıncı olarak Korotkoff seslerinin şiddetini kaybettiği Dördüncü Faz değerini almak daha doğrudur.
Çocuklarda da diastolik basmç olarak Dördüncü Faz kabul edilmektedir.
Kan Basıncı Sistolik Kan Basıncı mm Hg Diastolik Kan Basıncı mm Hg
Normal < 140 < 90
Sınırda 141 – 160 ve/veya 91-95
Hafif
Hipertansiyon ,>160 ve/veya 96 – 105
Orta derecede
Hipertansiyon — 106 – 120
İleri derecede
Hipertansiyon — 120
Habis » 130
Hipertansiyon 4- Nefropati ve/veya Papilledema
Ekstremiteler Arasında Fark
Arteryel kan basıncı, ekstremiteler arasında farklı değerler gösterir: Genellikle sağda daha yüksek olmak üzere sağ ye sol kol arasında sistolik basınçta 3-10 mm Hg lık bir fark bulunur. Bu farkın 10 mm Hg yı geçmesi dikkati çekmeli, hele 15 mm Hg dan fazla olması, düşük basmç tarafındaki arteri daraltıcı bir olayı düşündürmelidir.
Kol ve bacak kan basınçları arasında da, bacaklarda daha yüksek olmak üzere, fark vardır. Bu fark sistolik basınç için genellikle 15-20 mm Hg dolaylarındadır. Aort yetersizliğinde bu fark artar. Bacakta sistolik kan basıncının kola oranla 40 mm Hg veya daha fazla yüksek olmasına Hill belirtisi denir. Basınç farkının 60 mm Hg yı aşması, aort yetersizliğinin ileri derecede olduğunu gösterir.
Nabız Basıncı
Sistolik ve diastolik kan basınçları arasındaki farka nabız basıncı denir. Nabız basıncı, sistolik ve diastolik basmç değerlerine göre değişmekle birlikte, genellikle 40 – 60 mm Hg dolaylarındadır.
Diastolik basıncı düşüren, sistolik basıncı yükselten durumlarda nabız basıncı artar. Bunların başında aort yetersizliği gelir. Tam kalb bloku, mitral yetersizliği, Botal kanalı açıklığı ve arteriovenöz fistüllerde de nabız basıncı artar.
Hipertiroidi, anemi, beriberi gibi hiperkinetik dolaşım hallerinde de diastolik basınç düşmesine bağlı olarak nabız basıncında artma görülebilir.
Nabız basıncını düşüren başlıca durum sol ventrikül yetersizliğidir. Bu durumda diastolik basmç pek değişmediği halde sistolik basınç, kalb debisindeki ileri derecede düşmeye bağlı olarak, düşer. Hastada 110/90 veya 120/110 mm Hg gibi kan basıncı değerleri görülebilir. Şokta da nabız basıncı azalmış bulunur.
Ortalama Arteryel Kan Basıncı
Diastolik basınca, nabız basıncının üçte birinin eklenmesiyle ortalama (mean) kan basıncı elde edilir.
Boyun Venlerinin Muayenesi, Ven Nabzı
Boyun venlerinin durumu, dolgunluk derecesi, pulzatil olup olmadığı, ven nabzının özellikleri kalb hastalıklarının tanınmasında ve tedavi-nin izlenmesinde çok değerli bilgiler verir.
Ven nabzı en iyi boyunda, juguler venlerde incelenir. Eksternal juguler ven daha kolay görülmekle birlikte, internal juguler ven üzerindeki dalgalanmalar daha doğru bir fikir edinmeyi sağlar. İnternal juguler ven, boynun iki tarafında supraklaviküler çukurlar içinde, sternokleido-
dkrot çentik
Mroti*
2
*
I
+
•î’&sl | — 31 Normal ven nabzı. Birinci sesten hemen önce görülen dalga «a» dalgasıdır, ikinci sesle birlikte görülen dalga ise «v» dalgasıdır, «a» dalgısı atrial sistolü, «v» dalgası ise ventriküler siste lû yansıtır. Atrioventriküler kapakların kapanması anında meydana gelen ‘küçük pozitif dalga, «c» dalgası, klinik muayenede genellikle tesbit edilemez vç klinikte önem taşımaz. Negatif dalgalardan ikinci sesi C«v» dalgasını) izleyen çöküş «y» inişi, kli-önemlidir ve bir «v» dalgasından sonra belirtir <ry>> inişi triküspid yetersizliğini gösterir.
a’ dalgası, ventrikül sistolünün V dalgası ve V dalgasının çekilme, kaybolma hızını belirleyen ‘y* inişidir (Şekil 4-32).
Sağ atrium sistolünü güçleştiren durumlarda ‘ı’ dalgası ileri derecede belirginleşir (dev ‘a’ dalgalan). Triküspid stenozu veya atrezisi ile pulmo-ner stenoz ve pulmoner hipertansiyon gibi sağ ventrikülde diastol sonu basıncını arttıran haller bu arada sayılabilir (Şekil 4 *• 33, 4-34, 4 -35 ve 4 – 36). Fallot tetralojisinde pulmoner stenoz bulunmakla birlikte basınç artıp ventriküler septal defektten öbür vent-r:kü!e geçtiği, atriuma ve venlere yansımadığı için tetralojide yüksek ‘a’ dalgası görülmez. Pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül diastol sonu basınç yükselmesi bulunan geniş atrial septal defekt vakalarında da ayni sebepten yüksek *a’ dalgalan görülmez.
VV/V
* y
— 32 Boyunda ven nabzı İle karotis arteri nabzı A-Normal ven nabzı: Eşit yükseklikte «a» ve «v» dalgalan, «a» dalgası arter nabzından hemen önce, «v» dalgası ise sonra husule gelmektedir. B-Triküs-pid stenozu veya atrezisi, pulmoner hipertansiyon veya sağ: ventrikül yetersizliği hallerinde «a» dalgasının barizleşmesi, C-Nodal ritm, P-R aralığının çok uzun olduğu haller, tam blok ve ventriküler ekstra-sistoller gibi sağ atriumun, triküspid kapaklar kapalı iken sistol yaptığı hallerde dev «a» dalgalan, D- Triküspid yetersizliğinde yüksek «v» dalgası ve dik «y» inişi, E-Konstriktif perikardit ve endokardial fibroelastozis gibi hipodiastoli hallerinde yültsek «a» ve «v» dalgalan.