KALBİN TORAKS İÇİNDEKİ DURUMU-YEMRİKÜLLERLE DERİVASYONLAR ARASINDAKİ İLİŞKİ
KALBİN TORAKS İÇİNDEKİ DURUMU-YEMRİKÜLLERLE DERİVASYONLAR ARASINDAKİ İLİŞKİ
Kalb toraks içinde göğüs yapısına uyarak, c;ğ:şik pozisyonlarda bulunur.
Piknik yapılı, veya diyafragması yükselmiş ?-‘.unan insanlarda: Sol ventrikül öne ve yukarıya sağ ventrikül ise arkaya ve aşağıya doğru yöıelmiş olup yatık bir durumda bulunur. Bu pozisyonda, I. derivasyon ve aVL daha çok sol •. cntrikülü görebileceğinden EKG de sol ventrikül için karakteristik olan inisiyal (a) dalgası belirir (qRs, qR veya Qr). Sol ventrikülün apekse yakın bölgelerinden qRs, sol ventrikülün serbest duvarı üzerinden qRr, tabanına yakın bölgelerden ise Qr kaydedilir. II., III ve aVF derivasyon-‘an ise sağ ventrikülü göreceğinden EKG de, rS, RS veya Rs (sağ ventrikülün tabanına yakın bölgelerden rSr’ veya rS, apekse yakm bölgelerinden ise Rs) kaydedilir.
Unipoler prekordiyal derivasyonlarda, sağ ventrikülü gören derivasyonlarda (V1-V3) rS görünüşü belirir. Vı den V3 e gidildikçe (R) büyür, (S) küçülür (Rs). V4, normal insanda, genellikle kalb apeksine uyar ve EKG de (aRs) görünüşü saptanır. Sol ventrikül serbest duvarına yönelen Vs ve V« derivasyonlarında ise (aR) görünüşü kaydedilir, (şekil: 6-44B).
Astenik yapılı, diafragması aşağı durumda olan damla kalbli insanlarda: Sağ ventrikül öne ve yukarıya, sol ventrikül ise diafragma üzerine oturmuş bulunur. EKG de; I. derivasyon ve aVL sağ ventriküle yönelmiş bulunacağından (rS, RS veya Rs) görünüşü kaydedilir. II. III. ve aVF derivasyonları ise sol ventrikülü göreceğinden EKG de, (qR) görünüşü saptanır. Unipoler prekordiyal derivasyonlarda ise sağ ventrikül apeksi ve sol ventrikül için karakteristik QRS kompleks görünüşleri kaydedilir.
Kalb Pozisyonları Ve Elektrokardiyogram
Elektrokardiyogramda kalb pozisyonu denince, kalbin anatomik değil elektriki pozisyonu anlaşılır. Normalde, kalbin anatomik aksı ile ortalama elektriki aksı * ayni yöne, sağdan sola, yukarıdan aşağıya ve arkadan öne yönelmiş olmak-
la beraber, biri birine paralel değildirler, aralarında 10° – 30° derecelik bir açı bulunur. Kalbin anatomik aksında husule gelen değişme elektriki aksında belirgin dönme ve sapmalara neden olur.
Kalbin üç ekseni çevresinde aşağıda belirtilen pozisyon değişiklikleri (sapmalar ve rotasyonlar) saptanır.
1 – ANTERO-POSTERİYOR EKSEN ÇEVRESİNDEKİ SAPMALAR
Ventrikül ortalama elektriki aksının, ante-ro – posteriyor eksen çevresindeki hareketleri, frontal düzlem üzerine yansır. Bu elektriki aks sapmaları horizantal (0°) ile vertikal (90°) arasında ve horizontalden daha sola yukarıya veya vertikalden daha sağa doğru olabilir (şekil: 6-22). Aksın horizontal (0°) ile vertikal (90°) arasında gösterdiği sapmalar normal kabul edilir.
Horizontal (0°) den aşağıya sağa doğru ± 180° ye kadar husule gelen bütün eksen sapmaları ise negatif aks sapmaları olarak kabul edilir, (şekil: 6-22).
Elektriki aks, Horozotal den:
+ 30° lik bir sapma gösteriyorsa, elektriki aks Semihorizontal
+ 45° lik bir sapma gösteriyorsa, İnterme* diyat
+ 60° lik bir sapma gösteriyorsa, semiver-tikal durumdadır denir (şekil: 6-22).
Elektriki Aks: Horizontalden daha yukarıya ve sola doğru bir sapma gösteriyorsa sol aks deviyasyonu, vertikalden daha sağa doğru bir sapma gösteriyorsa sağ aks deviyasyonu vardır denir, (şekil: 6-22). + 110° den fazla sağ ve — 30° den fazla sol aks deviyasyonları patolojik sapmalardır.
Bazı araştırıcılar horizontal (0°) ile — 30° arasında sol aks deviyasyonu ve + 90° ile + 110° arasında sağ aks deviyasyonu gösteren sağlıklı şahısların bulunduğuna dikkati çekmişlerdir. Bu yazarlar, — 30° ile + 110° arasındaki aks deviyasyonlannı normal sapma olarak kabul ederler (şekil: 6-22).
* Kalbin ortalama elektriki aksı deyimi ile, genellikle, ventriküllerin ortalama elektriki aksı anlaşılır.
Antero-posteriyor eksen etrafında husule gelen bu elektriki aks sapmaları, EKG de, standart derivasyonların yardımı ile değerlendirilir.
Patolojik sapmaların tanınması için, normal ve patolojik sapmaları yaklaşık olarak hudutlan-dıran horizontal ve vertikal pozisyonların iyi bilinmesi gereklidir.
Horizontal Pozisyonda: I de R en büyük,
II de R / S oranı 3/2 ye eşit, III de r küçük, S derin ise elektriki aks (0°) de tam horizontal durumdadır.
Sol aks deviyasyonu : I de R büyük, II
de R / S oranı 3 /
2 den küçük, III te ise S derin bulunur, (şekil: 6-38).
Elektriki aks — 30° ise : II. derivasyonda R
dalgası S dalgasına eşit bulunur. Yani R/S = I olur. I. ve III. derivasyonlar denk amplitüdte belirir,
II. derivasyonda R, S ten daha küçük ise — 30° den daha büyük bir sol aks sapmaması olduğu düşünülmelidir.
Vertikal pozisyonda : I de R, S e eşit, yani R / S oranı I e eşittir. II ve III te R biribirine eşit büyüklüktedir, (şekil: 6-19).
Sağ aks deviyasyonu : I de R /S oram I
den küçüktür. III de II den daha büyük R dalgası bulunur, (şekil: 6-24).
Klinikte, elektriki aksın kesin sapma derecesini pratik olarak saptamak mümkündür. Bunun için, Eithowen üçgeninin kenarlarını yapan I. II.
■ —~r ;
U’ »L
.llLiPJZ
Vz
Vj
Vi. Vff vf
——–n-ır-
: • * r-r-H-U:
Şekil: 6-2%. R. B„ 34 yağında erkek (17.VI.965), Klinik tanı: Kronik Kor Pulmonale. P dalgası sağ: atriyumu iyi gören II. III. derivasyonlarda ve aVP te sivri ve belirgindir. Ayrıca, sağ aks deviyasyonu, ileri derecede Cloekwise Rotation görülmektedir. Sağ ventrikül hipertrofisini gösteren diğer EKG kriterleri, V7 de rsR’ formu, V0 ve V6 da derin S dalgaları ve V5 ve V6 da R/S oranının 1 den küçük olduğu görülmektedir.
ve III. derivasyonlar, (şekil: 6-15 A) 0noktasında kesişmek üzere, paralel olarak kaydırılırsa, «Standard Reference System» elde edilir, (şekil: 6-15 B). Standard derivasyonların bağlantı şekli dikkate alınırsa, 0 noktasından başlayarak I. ve II. deri-vasyonların sağ omuza doğru, III. derivasyonda ise sol omuza doğru yönelen kısımlarının (—) potansiyel değerleri; I. derivasyonun sol omuza,
II ve III. derivasyonların ise pubise yönelen kısımlarının (+) potansiyel değerleri gösterdiği anlaşılır. Derivasyon doğruları milimetrik bölümlere ayrılır. Frontal düzlemdeki elektriki aksın sapması saptanacak bir EKG nin I. II. ve III. deri-vasyonları alınır. Bu derivasyonlarda (—), a veya s, ve (+) değerlerinin farkı hesaplanır.
Örneğin: I. derivasyonda qR görünüşü varsa; q=lmm, R=5mm ise, + 5 — l=4mm
II. derivasyonda RS görünüşü varsa; R=3mm, S=3mm ise, + 3 — (+ 3) = 0 mm,
III. derivasyonda RS görünüşü varsa, R=2mm, S=5mm ise + 2
— (+5) = — 3 mm bulunur. Bu bulgular derivasyon kenarları üzerindeki milimetrik bölümlerde işaretlenerek bu noktalardan derivasyon kenarlarına birer
+İT!;
-L—
dik çizilecek olursa, bu üç dikey bir noktada birleşir. Bu birleşme noktası 0 noktası ile birleştirilecek olursa, ventriküler elektriki aksın frontal düzlem üzerindeki sapma yönü ve sapması derece olarak belirir.
Pratik olarak, (şekil: 6-25), den de yararla-ı’.ir.T.
lümünü kapsar. EKG de: Prekordiyal derivasyonda, sol ventrikül için karakteristik olan ve V4 te çıkması beklenen inisiyal (q) dalgası Vs, V6 veya daha sonraki derivasyonlarda çıkar. Prekordiyal derivasyonlarda Vıden V5 veya V« ya kadar (RS) görünüşü saptanır, (şekil: 6-24). İnisiyal q Vs te belirirse hafif, Vö da kaydedilmiş ise orta, derecede, daha sonraki derivasyonlarda belirmiş ise ileri derecede clockwise rotation vardır denir.
Şekil: 6-85. Ventrikül elektriki aksının frontal düzlem üzerindeki sapma yön ve derecesini pratik olarak ölçmek için kullanılan diyagram. Önce^ I. derivasyonda R ve S in cebrik toplana, yapılır. Bulunan sonuç şekildeki I. derivasyon aksı üzerine işaret edilir. Sonra, III. derivasyonda R ve S in cebrik toplamı yapılır. Bulunan sonuç şekildeki III. derivasyon aksı üzerine işaret edilir. İşaret edilen bu iki noktadan, derivasyon kenarlarına birer dik çizilir ve diklerin kesiştiği nokta saptanır. Bu kesişme noktası ile şeklin merkezindeki nokta bir çizgi ile birleştirilir. Bu çizgi uzatılacak olursa, şeklin çevresindeki daireyi bir noktada keser. Bu çizginin daireyi kestiği noktadaki derece ölçüsü, elektriki aksın frontal plândaki sapma değerini gösterir.
®® -80′ luüiımi
-70
1*0—
-M70-
♦ 160
♦ >50
+130
♦ 120
W* Ş- 0
rp
P-+SO
$ V
2 LONGİTUDİNAL EKSEN ÇEVRESİNDEKİ SAPMALAR
Kalbin longitudinal eksen çevresinde sola doğru dönüş yapmasına «Clockwise Rotation» (saat yelkovanı yönünde dönüş), sağa doğru dönmesine ise «Counter Clockwise Rotation» (yelkovanın aksi yönünde dönüş) ismi verilir. Bu dönüşler en iyi, unipoler prekordiyal derivasyonla-rm yardımı ile tanınır.
Clockwise Rotation : Kalb longitudinal eksen çevresinde sola doğru dönüş yaparsa, interventriküler septum, normalde V4 hizasında bulunurken, V5 – Vö ya doğru kayar. Bu durumda, sağ ventrikül prekordiyumun daha geniş bir bö-
Counter Clockwise Rotation : Kalb longitudinal ekseni çevresinde sağa doğru dönüş yaparsa, intraventriküler septum V4 yerine, V3 veya V2 hizasında bulunur. Böylece, sol ventrikül prekordiyumun geniş bir kısmını kapsar. Bu nedenle inisiyal q dalgası, prekordiyal derivasyonlarda daha erken (V3 veya V2 de) görülür.
3-HORİZONTAL EKSEN ÇEVRESİNDEKİ SAPMALAR
Kalbin horizontal ekseni çevresinde apeksin öne doğru hareketi «Apex Forward Rotation», arkaya doğru hareketi ise «Apex Backward Ro-
tation» ismini alır. Bu dönme hareketlerinin tanınmasında unipoler ekstremite derivasyonları yardımcı olur.
Vertikal bir kalbte: Sağ ventrikül önde ve yukarıda, sol ventrikül ise diyafragma üzerine oturmuş durumdadır. Bu nedenle: aVL de sağ ventriküle ait RS aVF te ise sol ventriküle ait qR görünüşü saptanır.
Vertikal bir kalbte apeks «Backvvard Rotation» arkaya doğru dönüş yapacak olursa, aVL gibi, aVF te sağ ventrikülü görmeğe başlar. Böylece hem aVL hem de aVF te terminal S dalgaları kaydedilir, (şekil: 6-24,26,27).
Horizontal bir kalbte : Sol ventrikül yukarıda ve arkada, sağ ventrikül ise aşağıda ve önde bulunur. Bu nedenle:
aVL de sol ventriküle ait qR aVF te ise sağ ventriküke ait RS, rS veya Rs saptanır.
Horizontal bir kalbte apeks «Fonvard Rotation» öne doğru bir dönüş yapacak olursa, aVL gibi aVF te, ayni zamanda sol ventrikülü görür. Böylece hem aVL, hem de aVF te inisiyal q dalgası belirir, (şekil: 6-29).
Hipertrofiler Atriyumlann Ve Ventriküllerin Hipertrofileri
ATRİYUM HİPERTROFİLERİ
Doğumsal ve edinsel kalb hastalıklarında, sağ, sol veya her iki atriyumda hipertrofi husule gelebilir.
Mitral darlığında, pulmoner hipertansiyon yapan kronik akciğer hastalıklarında ve bazı Doğumsal kalb hastalıklarında EKG de sık olarak atriyum hipertrofisi bulgulan saptanır.
EKG de: Normal P dalgası genişliği 0.11 saniye, yüksekliği ise 2.5 mm kadardır. Bu değerleri aşan bulgular atriyum hipertrofisini düşündürmelidir. Sağ ve sol atriyum hipertrofisinin her zaman biri birinden ayrılması mümkün olmaz.
Sol Atriyum Hipertrofisi: Mitral darlığında en iyi belirir. P dalgası I., II. ve Vı de, (genellikle P dalgasının ikinci yarısı), hipertrofik sol atriyum içinde uyarı iletimindeki gecikme sonucu, genişlemiş, çentikli ve belirgin görünüştedir. Vı de P difaziktir, (şekil: 6-18).
Sağ Atriyum Hipertrofisi: Kronik Kor Pul-monalede en iyi belirir. II., III. ve aVF te yukarıya doğru (+), Vı de ise (—), sivri ve büyük P dalgaları belirir, (şekil: 6-19,24).
VENTRİKÜLLERİN HİPERTROFİLERİ
Anatomik olarak üç tip hipertrofi belirir.
I — Konsantrik Hipertrofi: Sayılannda artma husule gelmeksizin kas hücre hacimlerinin büyümesi ile belirir. Ventrikül dilatasyonu yoktur.
II — Eksantrik Hipertrofi: Buna selektif hipertrofi de denir Ventrikül dilatasyonu vardır. Hipertrofi, ventrikülün belirli yerlerinde örneğin : crista supraventricularis veya trabeküler ağda bulunur.
III — Kombine Hipertrofi: Her iki vent-rikülde, birinci veya ikinci tipte hipertrofi bir arada bulunur.
Anatomik olarak farklı tipte hipertrofilerin husule gelişinde hemodinamik değişikliklerin yakm ilgisi vardır. Hemodinamik olarak ventrikül, kalbin hangi siklik periyodunda (sistolik veya diyastolik) bir yük altında çalışmağa zorlanmış ise ventrikülün o periyoda ait yüklenmesini gösterir bulgular belirir. Bu yüklenme üç şekilde olabilir.
1 — Sistolik Yükleme (Systolic Ventricular Overloading): Ventrikülün sistolde bir dirence karşı çalıştığı zaman husule gelir. Örneğin: Aorta darlığı veya pulmoner darlık gibi. Sistolde ventrikül içi basıncı çok artar. Anatomik olarak konsantrik hipertrofi husule gelir.
2 — Diyastolik Yüklenme (Diastolic Ventricular Overloading): Diyastolde ventrikül içine fazla kan toplandığı hallerde belirir, örneğin: Kalb kapak yetersizlikleri veya kalbte doğumsal şantlı (shunt) defektlerde (ventriküler septal defekt v.b.) olduğu gibi. Bu hallerde diyastolde ventrikül içi basıncı artar ve anatomik olarak selektif hipertrofi ve ventrikül dilatasyonu husule gelir.
3 — Kombine Yüklenme: Bazı konjenital kalb hastalıklarında veya edindel kalb kapak hastalıklarında belirir. Ventriküller hem sistolde hem de diyastolde yük altında çalıştığı hallerde husule gelir. Anatomik ve hemodinamik değişikliklerle EKG hipertrofi bulgulan arasında yakm bir ilgi vardır.