HİPERPARATİROİDİ
Paratiroid hormonu kalsiyum ve fosfat metabolizmasını etkileyerek kemiklerde, böbreklerde ve indirekt olarak ta barsaklar-da etkisini gösterir. Paratiroid hormonu 84 aminoasid içerir ve periferide 2 küçük kıs-ma-bölüniir.
1- Karboksiterminal (C-Terminal PTH) fragmanı olupinaktif bölümü oluşturur.
. 2- Daha küçük bölümii oluşturan 1-34 aminoasid terminali biyolojik olarak aktif bölümü oluşturur. Halen RİA metotları ile birinci bölüm saptanmakta, 2 nd bölümün ölçülmesi için ise yeni metotlar geliştirilmeye çalışılmaktadır.
Paratiroid hormonun aşırı salgılanması başlıca üç başlık altında toplanır.
1. Primer hiperparatiroidi; Bu tablo aşırı miktarda ve otonom olarak parathormon salgılanması sonucu görülür (paratiroid ade-nomu, paratiroid hiperplazisi gibi).
2- Sekonder hiperparatiroidi: Herhangi bir nedenle oluşan düşük düzeydeki serum kalsiyumunun uyarıcı etkisi ile 4 paratiroid guddesinin hiperplazisi ve aşırı miktarda paratiroid hormonu salgılanması sonucu meydana gelir.
3. Tersier hiperparatiroidi: Düşük düzeydeki serum kalsiyumunun uzun süreli uyarıcı etkisi ile sekonder hiperparatiroidi oluşan bir hastada, otonom paratiroid ade-nomunun görülmesi.
4. Primer hiperparatiroidi ile seyreden “Multiple Endocrine Keoplaa” (MEN): Hiperparatiroidi MEN Tip I (Hiperparatiroidi, Pankreasta adacık tümörü, Hipofizde fonksi-yone eden veya etmeyen hipofiz adenomu) veya MEN Tip H a (Hiperparatiroidi, Tiroidin medüller kanseri, feokromositom) sendromunun bir parçası olarak görülür.
Primer hiperparatiroidide neden % 80 tek bir adenom, % 15-20 dört paratiroid bezinin hiperplazisi, % 2 kadar da parati
roid karsinomdur. Multipl Endokrin Ad en o matosis de diğer nedenler arasında sayılabilir.
Hangi nedenle olursa olsun meydana gelen hiperparatiroidi tablosunun klinik belirti ve bulgulan aynıdır.
Hastada hiperkalsemiye bağlı bazı belirtiler örneğin susuzluk, bulantı, anoreksi ve bazen de kusma görülür. Bu hastalarda peptik ülser veya anamnezi mevcuttur. As-teni, parestezi, kabızlık ve kilo kaybına sık rastlanır. Kalsiyum gözlerde birikerek band keratitis adı verilen kalsifik keratit’e neden olur. Bu hastalarda eklem ve kemik ağrılarına ve patolojik kırıklara sık rastlanır. Tek-rarlayıcı tipte pankreatit de görülebilir. Se-konder hiperparatiroidide yumuşak dokuda kalsiyum birikmesi sık görülür. EKG de Q-T aralığı hiperkalsemi nedeni ile kısalmışlar.
Hiperparatiroidide üriner sistem belirtileri de ön plandadır. Poliüri ve polidipsi erkenden oluşur. Böbreklerde kalsiyum okza-lat ve kalsiyum fosfat taşları oluşabildiği gibi, böbrek parenkimasmda kalsiyum çökeltileri de meydana gelir ve nefrokalsino-zis’e neden olur. Böbrek taşlarının % 5 kadarında neden hiperparatiroididir.
Hiperparatiroidideki Laboratuvar
Bulguları:
Hiperparatiroidide serumda kalsiyum genellikle yüksek, fosfat ise genellikle düşüktür. Kalsiyumun veya fosfatın’ normal düzeyde olduğu vakalar da vardır. Düşük plazma proteinleri, serum kalsiyumu düzeyinin olduğundan daha düşük çıkmasına neden olabileceğinden aynı zamanda plazma proteinlerinin de ölçülmesinde yarar vardır. Hiperparatiroidide idrarda kalsiyum düzeyi genellikle 250 mg’ın üstünde bulunur. Tübüler fosfat rezorpâyonu azaldığından idrarda fosfat atılımı artmıştır ve fosfatın tübüler reabsorpsiyonu (TRP) % 90’m altındadır. Aşikâr kemik lezyonlan varsa, alkali fosfataz yüksek bulunur.
Paratiroid hormonun plazmadaki düzeyinin radyoimmunoassay metotları ile saptanması, serum kalsiyumunun normal veya hafifçe yükselmiş olduğu vakalarda faydalıdır ve yükselmiş olarak bulunur,
o Hiperparatiroidide kemiklerde hastalık mevcut ise radyolojik olarak yaygın demine-r&lizasyon, subperiostal rezorpsiyon, dişler-de lamina duranın kaybı saptanır. Ayrıca kafa kemiklerinde güve yeniği veya tuz-bi-
görünümü adı verilen değişiklikler, ek-
lemlerin kıkırdaklarında kalsifikasyon, yumuşak dokularda ve kan damarlarında ve böbreklerde kalsiyum birikintileri izlenir.
Paratiroid adenomunun yerini saptamakta selenomethionine sintigrafisinin değeri kısıtlıdır. Simdi Thallium 201-Te 99m substraction sintıgrafıden paratiroid adenomunun yerini saptamakta çok iyi sonuçlar almaktayız.
Anjiografi intraktorasik ektopik ade-nomları saptamakta yararlı olabilir.
Paratiroidlerin yerini saptamakta ter-mografı, ultrasonografi ve CT “scan” de kullanılmak tadır.
Hiperparctiroidin Tedavisi:
Primer hiperparatiroidde başlıca tedavi metodu, eğer bir kontrendikasvon yoksa, cerrahi girişim ile hiperpiazik dokunun veya adenomların çıkartılmasıdır. Cerrahi girişimden önce, hastada hiperparatiroidi-nin olduğu saptanmalıdır. Zira ameliyat esnasında cerrahın görünüşe göre hiperparatiroidi hakkında karar vermesi imkansızdır. Cerrah ancak patolojik gördüğü dokuları çıkartır. Bazı cerrahların paratiroidierden üçünün tamamen ve dördüncüsünün yarısının çıkartılması önerisine karşı bu kadar radikal bir cerrahi girişime taraftar oimı-yaniar da vardır. Ameliyat esnasında toiui-dine mavisi veya daha az yan ve toksik etkileri olan metilan mavisi paratiroidlerin belirgin hale getirilmesinde kullanılabilir.
Bu hastaların ameliyat sonrası gidişlerini izlemek çok önem taşır. Vakaların % 50’sinde postoperatif dönemde hipokalse-mi veya tetani görülür. Hipokaisemi ve tetâ ni 2-3 günlük postoperatif dönemde kendiliğinden düzelerek normokalsemik hale gelirse de, genede trakeal intubasyon ve süratle yapmak üzere kalsiyum glukonat injek-siyonları hazır bulundurulmalıdır. Kalsiyum injeksiyonlarına rağmen, tetani, devamda ısrar ederse, magnezyum eksikliği olasılığı düşünülmeli ve kalsiyuma ilaveten
24 saat içersinde parenteral olarak 50 mEq kadar magnezyum verilmelidir.
Devamlı hipoparatiroidiye daha ziyade paratiroid hiperplazisi nedeni ile yapılan cerrahi girişim sonucu rastlanır.
Hiperkalseminin Tıbbi Tedavisi:
Cerrahi girişim için uygun olmıyan veya ameüyat riski yüksek olan hastalarda tıbbi tedavi uygun olur. Tıbbi tedavinin prensipleri hastayı harekete teşvik etmek, bol miktarda (günde 3-4 litre) sıvı almasını
sağlamak, kalsiyum alimim azaltmak ve fosfat alımmı arttırmaktad ır.
Ağız yolu ile sıvı verilmesi dışında, ekstrasellüler sıvı eksikliğinin düzeltilmesi gerektiğinde hastaya intravenöz olarak serum fizyolojik verilebilir ve böbrek yetersizliği yoksa potasyum da ilave edilebilir. Kuvvetli bir diürez arzu edildiğinde furose-mid (her o saatte 20-40 mg.) veya ethacry-nic asid verilebilir. Klorotiazid grubu diüre-tikler kullanılmamalıdır.
Bu suretle etkilenemiyen hiperkalsemi de ilave bazı önlemler gerekebilir.
Kalsiyum alımmı azaltmak için süt ve sütten üretilmiş besin ürünleri yasaklanmalıdır.
Ağız yolu ile sodyum sülfat, sodyum veya potasyum fosfat, günde 1-2 g. elemen-ter fosforu aşmayacak miktarda verilebilir. Günde 3 g.’ı geçen dozlar diareve neden olur.
İntravenöz olarak, tamponlanmış sodyum ve potasyum fosfat yavaş olarak verilebilir ve 24 saatte 1 g. elementer fosforu aşmayacak miktarda uygulanmalıdır. İdrar yollarında kronik infekavon bulunan veya idrarı alkali olan hastalarda, böbrekte kal-siyum-fosfat taşlarının oluşumu riski nedeni ile, fosfat verilmesinde çok dikkatli dav-ranılmalıdır.
Bazı vakalarda caldtonin’den faydalanılabilir. önerilen doz 12 saatte bir 100 ila 200 MRC ünitesidir.
Hiperparatiroidide ki hiperkalsemide hidrokortizon veya türevleri etkili olmaz.
Hiperkalsemisi olan ve tedaviye direnç gösteren hastalarda peritoneal dializ uygulanması düşünülebilir. Bu metot ile tedavi özellikle üremili ve kalp yetersizliği olan hastalarda önerilir.
ADRENAL KORTEKS HASTALIKLARI
Adrenal Korteks Hakkında Genel Bilgiler
Böbrük üstü guddesinin her biri ortalama 4 gram ağırhğmdadır. Guddenin dış bölümü korteksi ve iç bölümü -medullayı oluşturur. Korteks mesoderm’den medulla ektoderm’den menşe almıştır.
Sürrenal korteksi başlıca birbirinden ayrılabilen 3 bölümden oluşur:
1- Zona glomerulosa, en dış tabakayı oluşturur ve aldosteron salgılanması bura-
dan olur.
2- Zona fasciculata. ortadaki tabakayı oluşturur ve kortizol buradan salgılanır.
3- Zona reticularis ise, en iç tabakadır ve androienier ile östrojenler bu tabakadan salgılanır.
Sürrenal korteksinden salgılanan bu hormonların özelliklerim şu şekilde özetli-yebiliriz:
1 – Glukokortikoidler: Bunların başında kortizol gelir: fakat deoxycorticosterone da bu gruba dahil edilir. Cortizoi günde 20 mg kadar salgılanır. Bu grubun fizyolojik etkilerini özetlersek;
a) Glukoneojenezi (proteinden glukoz oluşumunun) ve karaciğerdeki glukojen deposunu arttırmak,
b) Adale ve yağlardan glukoz utilizas-yonunu azaltmak,
c) İnsüiine karşı etki,
d i Arteri olar tonusu düzenlemek ve kan basıncının devamını sağlamak,
e l Böbrek kan akımını arttırmak ve su atılımım fazlalaştırmak,
f) Farmakolojik dozlarda iltihabi reaksiyonun şiddetini azaltmak,
g) Yağ dokusundan yağ asidi oluşumunu arttırmak.
Cortisoiun % 90’ı, Cortisol Bağlayıcı Globulin’e (CBG) bağlanır; CBG bağlama kapasitesi dışında kalan Cortisol, albümüne bağlanır, geri kalan küçük bir kısım serbest halde bulunur ve metabolik olarak aktiftir. Cortisolün yan ömrü 90 dakika kadardır. Cortisolde de “Circadian” ritm mevcuttur; sabah saat 8 civarında en yüksek düzeydedir ve 16 mcg/dl kadar bulunur; 7-8 mcg/ dl’a kadar normal sayılır.
Cortisol ‘ü etkileyen hipofızer hormon ACTH (adrenokortikotropin) dir. ACTH verilişinden 4 dakika sonra adrenal kan akımı artar ve Cortisol prodüksiyonu fazlalaşır. 48 saat sonradan başlayarak giderek siirre-nal ağırlığı artar ve 4 gün sonra aşikâr hale gelir ve iki misline çıkar. ACTH, 39 amino asid içeren bir polipeptidtir. 24 N terminal amino asidi içeren bölüm biyolojik aktivi-tesi için gereklidir. Diğer bölümü de aller-jik reaksiyonlara neden olan kısmı olarak tanınmaktadır. Bu yönden şimdi artık 24 N terminal içeren yapay ACTH (Tetrakasak-trin) kullanılmaktadır.
sağlamak, kalsiyum alimim azaltmak ve fosfat alımmı arttırmaktad ır.
Ağız yolu ile sıvı verilmesi dışında, ekstrasellüler sıvı eksikliğinin düzeltilmesi gerektiğinde hastaya intravenöz olarak serum fizyolojik verilebilir ve böbrek yetersizliği yoksa potasyum da ilave edilebilir. Kuvvetli bir diürez arzu edildiğinde furose-mid (her o saatte 20-40 mg.) veya ethacry-nic asid verilebilir. Klorotiazid grubu diüre-tikler kullanılmamalıdır.
Bu suretle etkilenemiyen hiperkalsemi de ilave bazı önlemler gerekebilir.
Kalsiyum alımmı azaltmak için süt ve sütten üretilmiş besin ürünleri yasaklanmalıdır.
Ağız yolu ile sodyum sülfat, sodyum veya potasyum fosfat, günde 1-2 g. elemen-ter fosforu aşmayacak miktarda verilebilir. Günde 3 g.’ı geçen dozlar diareve neden olur.
İntravenöz olarak, tamponlanmış sodyum ve potasyum fosfat yavaş olarak verilebilir ve 24 saatte 1 g. elementer fosforu aşmayacak miktarda uygulanmalıdır. İdrar yollarında kronik infekavon bulunan veya idrarı alkali olan hastalarda, böbrekte kal-siyum-fosfat taşlarının oluşumu riski nedeni ile, fosfat verilmesinde çok dikkatli dav-ranılmalıdır.
Bazı vakalarda caldtonin’den faydalanılabilir. önerilen doz 12 saatte bir 100 ila 200 MRC ünitesidir.
Hiperparatiroidide ki hiperkalsemide hidrokortizon veya türevleri etkili olmaz.
Hiperkalsemisi olan ve tedaviye direnç gösteren hastalarda peritoneal dializ uygulanması düşünülebilir. Bu metot ile tedavi özellikle üremili ve kalp yetersizliği olan hastalarda önerilir.
2- Mineralokortikoidlere başlıca aldosteron dahildir ve günde ortalama 100 mcg. kadar salgılanır.
Aldosteronun önemli etkileri arasında böbreklerde distal tübüllerden sodyumun