İMMUN YETERSİZLİK VE ENFEKSİYON
İMMUN YETERSİZLİK VE ENFEKSİYON
özel bazı durumlar, enfeksiyonlara karşı kişiyi normalden daha duyarlı yapabilir. Enfeksiyonların daha sık ve ağnuseysetöği-böyle kişilere Anglosakson literatüründe “Compromised Host” deniyor. Genel olarak bu kişilerin savunma mekanizmasında bir yetersizlik (defekt) bulunur.
Bu defekt humoral ve/veya sellüler tipte olabilir. Aynca bunlar ya primer (doğuştan) ya da sekonder (sonradan) oluşurlar. Humoral düzeyde, antikor yapımında yetersizlik (Bruton hastalığı, Walden-ström makroglobulinemisi, IgA yetersizliği) kompleman yapımında yeterazfik (Cj.g yetersizliği, orak hücreli anemi, sistemik lupus eritematosus); sellüler düzeyde ise, T hücre yetersizliği (Nezelof sendromu, Di George sendromu, sark (»doz, lepromatöz lepra, HlV.cytomegalovinıs. kızamık, kızamık çık Epstein-Barr virusu, hepatit B virusu gibi
bazı virüs hastalık lan), kombine T-B hücre yetersizliği (Wiskott-Aldrich sendromu, kronik lenfoâtik lösemi, sitostatik,
nosupressif ve kortikosteroid tedavisi), fago-sitik yetersizlik (splenektomi. agranülositoz, lösemi, aplastik anemi, Chediak-Higashi sendromu, tembel iökosit sendromu, kronik granuiomatöz hastalık, kortikosteroid tedaisi, diabet, romatoid artrit, alkolizm) sözkonusu olabiiir.
Ayrıca yanıklar, doku perfüzyonunu bozan hastalıklar (diabet, ilerlemiş aterosk-leroz…) ve gebelik enfeksiyonlara karşı eğilimi aî-taırlar.
Kendisin; korumada zaafa düşmüş konakta çeşitli patojen ve fırsatçı mikroorga-nizmler (Bakteriler : mycobacteria, listeria, pneumococcus, staphvloccus, pseudomo-nas…; Funguslar: candida. cryptococcus. mucor, aspergillus: Protozoalar: Pneumocy*-tis carinii, toxopiasma; V’iruslar: cvtomega-iovirus. varicella-zoster, herpes…) klinikte daha çok pnömoni, menenjit, sepsis ve ab-selerle oluşan lokaiize veya dissemine enfeksiyonlara neden olurlar.
Prognoz genellikle ciddi, mortalite yüksektir. Nüksler görülebilir. Immun yetmezliği olan hastaların önemli bir kısmı araya giren enfeksiyonla kaybedilirler. Bundan dolayı herhangi bir nedenle enfeksiyonlara yakalanma olasılığı artmış kişilerin enfeksiyon etkenlerine karşı korunması, onların yaşamda tutulmaları açısından büyük önem taşır.
Burada pratik önemi dolayısı ile korti-kosteroidler üzerinde biraz durulacaktır.
Kortikosteroidlerin immun sistem üzerindeki bazı etkilerinin bilinmesi, onlan enfeksiyon hastalıklarında neden sık kullanmaktan kaçındığımızı anlamaya yardımcı olabilir.
Kortîkosteroidler kemik iliğinden dolaşıma geçen olgun İökosit sayısını arttırmak ve kapiler duvar boyunca yığınak yapmış lökositlerin damar dışına diapedesisini itıhibe etmek suretiyle nötrofilik lökoâtoza neden olurlar. Buna karşılık lenfositlerin vasküler kompartıman dışmda başka kom-partmanlara geçmesine yol açmak suretiyle dolaşımdaki lenfosit sayısını azaltırlar. Keza eozinöfillerin ve monositlerin sayısı da azalır. Vasküler stabilizasyona, fagoatik hücrelerdeki lizozomal membranlann ve mast, hücre granüllerinin stabilizasyonuna, İökosit, lenfosit, monosit fonksiyonlarında azalmaya, histamin aracılığı ile oluşan reak-siyonlann baskıianmasına, lenfosit-monosit ilişkisinin bloke olmasına, kompleman kom-ponentlerinin ve İgG sentezinin azalmasına
neden olabilirler. Fosfolipidlerin araşidonik aside dönüşümünü bloke ederek prostanoidie-rin ve lökotrienlerin oluşmasını önlerler. Bu suretle kortikosteroidlerin antienflamatuar ve immun supresif etki gösterdikleri bilinir.
Kortikosteroidlerin verilmesi, enfeksiyon hastalıklarının görüntüsünü dramatik olarak değiştirebilir. Ateş, bitkinlik ve tok-asite azalır ya da kaybolur. Hasta kendisini iyi hisseder. Ama enfeksiyon ekseriya şiddetlenir ve yayılmaya eğilim gösterir. Kor-tikosteroidler humoral immuniteden çok, hücresel immuniteyi baskılar görünmektedirler. Böylece yüksek dozda uzun süre kullanıldıklarında özellikle intrasellüler parazi-tizm gösteren mikroorganizmalardan ileri gelen enfeksiyonlara eğilimi arttırırlar ya da hücre içindeki dorman (uyur durumdaki) etkenlerin reaktivasyonuna. dolayısıyla enfeksiyonun alevlenmesine neden olurlar.
O halde kortikosteroidlerin enfeksiyon hastalıklarında dar bir terapötik endikas-yon alanına sahip oldukları ve dikkatle kullanılmaları gerektiği sonucuna varılır. Enfeksiyon hastalıklarında kortikosteroid ler, çoğunlukla uygun antimikrobik kemotera-pi ile birlikte, başlıca şu hallerde kullanılırlar:
— Etkiyi azaltmak üzere hipertoksik gidişli enfeksiyonlar,
— Endotoksik şok,
— Grav gidişü enfeksiyöz mononük-leoz,
— Beyin ödemi,
— Kolestatik formada seyreden akut viral hepatit,
— Karaciğer koması (?),
— Kabakulak orşiti,
— Fulminan gidişli tüberküloz ve tüberküloz menenjitte subaraknoid blokaj tehlikesi,
— Aşırı duyarlılık reaksiyonları.
AKUT SERUM HASTALIĞI
Tanım:
Heterolog serum zerkinden sonra immun kompleks oluşumuna bağlı ve ateş, döküntü ve diğer belirtilerle seyreden bir aşırı duyarlılık (tip III) reaksiyonudur.
Patogenez ve Patoloji:
Herhangi bir enfeksiyon hastalığına (difteri, tetanus) karşı korunma veya tedavi maksadıyla uygulanan heterolog immun serum (at, sığır…) şırıngasından sonra görülür. Spesifik antikorları taşıyan at
serumdan 30’dan fazla, insan için yabancı antijen bulunduğu gösterilmiştir. Serumun verilmesinden 7-8 gün sonra bu yabancı antijenlere karşı organizmada antikorlar oluşmaya başlar. Antijen- antikor ( Ag – Ab ) kompleksleri kritik latis büyüklüğüne vardıkları zaman mononükleer fagosit sistemi (eski adıyla retikülo endotelyal sistem-RES) tarafından fagosite edilerek ortadan kaldırılırlar. Bunlar genel olarak solübl kompleksler olup kanda sirküle ederler ve bu esnada küçiik damarların endotel tabakası altına ve glomerul bazal membra-nına lokalize olurlar. Kritik büyüklüğe ulaşmış immun kompleksler lokaüze oldukları yerlerde kompleman sistemini de aktive ederek vazoaktif aminlerin ve kemotaktik faktörlerin liberasyonuna, nötrofil hücre kemotaksisine yol açarlar. İmmun komplekslerin in si tu fagositozu, lizozomal enzimlerin salınmasına ve sonuçta doku hasarına neden olur.
Histopatolo.iik olarak, lökosit enfiltras-yonu ile birlikte endotel hücrelerinde şişme, subendotelyal düzensiz immunglobulin ve C3 depozitleri tesbit edilebilir, immun kompleksler deride dermal-epidermal birleşme yerlerinde depolanırlar.
immun kompleks oluşturan diğer nedenler de serum hastalığına yolaçabilirler. Böylece enfeksiyonların bizzat kendilerine (mesela HBsAg-Ab kompleksi ile) veya hapten nitelikli droglara (mesela penisilin, sülfamid, streptomisin, kolesistografi boyaları…) karşı antikor oluşumuna bağlı olarak, yani değişik orijinli immun kompleksler, damar endoteline çöküp kompleman sistemini aktive ettikleri zaman hemen hemen ayni klinik tabloyu oluşturabilirler.
Klinik Bulgular:
Serum verilmesinden 1-2 hafta sonra şırınga yerinde kızartı ve şişlik görülebilir. Bunu takiben ateş, kas ve eklem ağrıları, deri lezyonlan, kusma, bulantı, karın ağrısı, lenfadenopati, bazen artrit,’ glomerulonef-rit belirtileri (hematüri, proteinüri, silendi-rüri) ortaya çıkar. Döküntü daha çok ürti-ker tipindedir. Bazen kızamık benzeri ma-külopapüler, ya da purpura tipinde olabilirler. Eskileri solarken yenileri çıkar, kaşıntılıdır. Deri ödemlidir. Larenks ödemi tehlikeli olabilir. Daha seyrek olarak plörit, pe-rikardit. vaskülit (vasa nervorumda oturduğu zaman periferik nörooati) görülebilir.
İmmun komplekslerin bir taraftan katabolize edilmesi, diğer taraftan mono-nükleer fagosit sistemi tarafından ortadan
kaldırılması ve antijenik stimülasyonun da durması nedeni ile belirtiler 3-5 gün sonra gerilemeye başlar.
Lökopeni ve eozinofili görülebilir.
Antijenin (yabancı serum) bir süre sonra yeniden verilmesi halinde, fazla miktarda vazoaktif aminin birden deşarjı sonucu bu defa anafîlaktoid tipte (tip I) bir reaksiyonla karşılaşılması beklenebilir. Böylece hastada dakikalar veya saatler içinde ürti-ker, bronkospazm, dispne, diyare, hipotansiyon ve şok gelişebilir, özellikle ilk yarım saatte ortaya çıkan belirtiler tehlikelidir.
Tedavi:
Belirtileri kontrol etmede salisilatlar ve antihistaminikler çoğunlukla yeteriidir. Gerekirse prednıson (günde 40-60 mg ile başlanır) tedaviye eklenebilir.
Anafîlaktik şokta 1: 1000 dilüsyonda yarım veya bir ampul adrenalin deri altına veya kas içine veya 10 mİ serum fizyolojik içinde damar içine, kalp durursa 1: 4 ampul doğrudan kalp içine yapılır. Vazopres-sör aminler, enjektabl kortikosteroidler, an-tihistaminikler verilir. Siyanoz varsa oksijen inhalasvonu yapılır. Solunum durursa hasta respiratöre bağlanır.
Korunma:
En iyisi heterolog serum yerine homolog serum kullanılmasıdır. Bu mümkün değilse, öznellikle evvelce serum yapılanlarla atopik allerjisi olanlarda duyarlık testleri yapılmalıdır. Bu amaçla 1:10 diiue edilmiş serumdan 1-2 damla göze damlatılır. Aşın duyarlılık varsa 20 dakika içinde göz yaşarması, konjonktival hiperemi oluşur. Diğer taraftan 1:1000 oranında sulandırılmış serumdan 0.1 mİ. deri içine verildiğinde aşırı duyarlılık halinde 20 dakika içinde 1 cm çapında vezikül oluşur. Diğer göze veya kola kontrol oiarak serum fizyolojik uygulanmalıdır.
Aşırı duyarlılığa rağmen serumun mutlaka yapılması gerekiyorsa, serum 1: 20 oranında sulandırılarak yarım saat aralıklarla kas içine 0.1 mİ, 0.2 mİ. 0.5 mİ ve 1 mİ verilir. Sonra sulandırılmamış serum, sırasıyla aynı miktarlarda verilerek aşırı duyarlılığın kaybolmasından sonra, geri kalan serumun hepsi kas içine yapılır, ölümle biten dramatik vakalar seyrek olmakla beraber anafilak-sinin eşiksiz bir reaksiyon olduğu ve test dozian ile dahi görülebileceği dikkate ?.hr. man ve hazırlıklı olunmalıdır.