KLAMİDYA ENFEKSİYONLAR!

KLAMİDYA ENFEKSİYONLAR!

Etiyoloji:

Klamidyalar obligat hücre içi parazitleri olup, bakterilere büyük benzerlik gösterirler. Hücre zarfları gram (—) bakterileri -ninkine çok benzerse de endotoksik niteliği yoktur. Gösterilebilir eksotoksinleri de yoktur. Sitoplazma içinde inklüzyon cisimcikleri oluşturabilirler.

Üreme özellikleri hastalık patogenezi yönünden önem taşır. Üreme siklusunda iki forma oluşur. Mikroorganizma 0.3 mikron çapında, merkezi daha kondanse küresel yapı özelliği gösteren elemanter cisimlerle (EC) uygun konak hücrelerine bağlanır, fagositoz yoluyla fagosomlar içinde hücreye alınarak onları enfekte eder. Hücre içinde EC’ler_ biraz daha büyük, homojen ve pleomorfik retiküler cisimciklere (RC) dönüşürler. RC mikroorganizmanın bölünme (çoğalma) fazıdır. Çoğalma ikiye bölünme suretiyle olur. Bunlar müteakiben yeniden EC haline geçerler. Lizozomal hidrolazlarm sitop-lasmava dökülmeleri sonucu konakçı hücrenin ölümü ile klamidyalar serbest kalırlar ve yeni hücreleri enfekte ederler.

Klamidya genusunda 2 tür bulunur:
C psittaci ve C trachomatis. Türlerin değişik inununotipler kapsadığı gösterilmiştir.

C psittaci, psitakozis (ornithosus) etkenidir.

C trachomatis ile oluşan başlıca klinik tablo ve sorumlu immımotipler ise aşağıda gösterilmiştir. Genital enfeksiyonların önemli oranda semptomsa* seyredebilecekleri hatırda tutulmalıdır.

Hastalık İmmunotipler

— Trahom A, B, Ba, C

— Nongonokoksik üretrit (NGU), epididimit, servi sit, salpengit, proktit

reaktif artrit. D- K

— İnklüzyonlu konjonk-

tivit, paratrahom D — K

— Pnömonı D — K

— Lenfogranuloma vene-rum(LGV) Lı,L2,L3

Epidemiyoloji:

Klamidya enfeksiyonları doğada çok yaygındır. İnsanlar, memeli hayvanlar ve kuşlar yaygm olarak enfekte olabilirler. Dünya nüfüsunun % 10-20’sinin klamidyalar ile enfekte olduğu ve özellikle hijyen şartları bozuk, sosyo-ekonomik düzeyi düşük populasyonlarda olmak üzere, dUnyada 400 milyon trahomlunun bulunduğu ve 20 milyon insanında trahomdan kör oldukları kabul edilmektedir. Semp-tomsuz kadınların % 5-10 kadarının vaginal servikslerinde klamidya bulunduğu gösterilmiştir.

Psitakoz etkeni C psittaci,. enfekte kuşların ve kümes hayvanlarının dışkılarından kirlenmiş tozların inhale edilmesi ile insanlara geçer. Hastalık hayvanlarda genellikle hafif seyirli veya semptomsuzdur, İnsandan insana da geçebildiği gösterilmiştir. Vakalar daha çok sporadiktir. Kümes hayvanlan ve kuşlarla ilgili topluluklarda küçük epidemiler yapabilir.

C trachomatis insanlara değişik yollardan bulaşabilir ve değişik klinik antite-lere neden olur. Etken için başlıca 3 geçiş yolu tanımlanmıştır. 1- Enfekte kişilerin göz sekresyonu ile doğrudan veya dolaylı

(havlu, kara sinek, …..) temas; 2- Seksüel

temas; 3- Doğum sırasında enfekte doğum kanalından yenidoğana bulaşma.

LGV’da ise etkenin genital bölgenin epitel ve mukozasındaki küçük sıyrıklardan girdiği zannedilmektedi

enfeksiyonlarından korunmada, çevre «ağlığı şartlarının düzeltilmesi, kişisel hijyen konusunda eğitim önem taşır.

Ratogenez ve Patoloji:

RClerin nontoksik olmalanna karşılık Ederin toksik etkiye sahip oldukları gösterilmiştir. Ancak toksik komponent izole edilememiştir. Hastalık patogenezinde bu etkinin rolü vardır. RC’lerin nontoksik ve görünüşte zararsız niteliği insanların ve hayvanların inaparan ve kronik taşıyıcı olmalarına yol açar. Enfeksiyondan iyileşmede hücresel ve humoral bağışıklığın önemi iyi açıklanmamıştır. Stresler, travmalar, kötü bedenme ve hazırlayıcı benzer faktörler, ciddi seyirli klamidya enfeksiyonlarına yol açabilirler. Bu, konakçı savunman ile klamidya patojenitesi arasında nazik bir denge bulunduğunu işaret eder.

Klamidyalar gerçekte enfeksiyositesi fazla, patojenitesi az mikroorganizmalardır. Konakçının immun mekanizmalarından kolayca sıynlabilirler. Bir kere enfeksiyon oluştuktan sonra, konakçı hücrelerin etkenden temizlenmesi fevkalade eüçtür.

C trachomatis daha çok müköz membran-larda ve lokaüze enfeksiyonlar; C psittaci ise jeneralıze enfeksiyonlar oluşturmaya eğilim taşırlar.

C psittaci esas itibariyle, alveollerde, dalak, karaciğer ve mononükleer fagosit sistemi hücrelerinde lokalize olur. Alveol duvarı ve interstisyumu kalın, ödemli, nekrotik, seyrek olarak hemorajiktir. Al-. veoller sıvı, eritrosit ve lenfositle dolu olup makrofajlarda intrasitoplazmik inklüz-yon Cisimcikleri b.ulunabilir. Solunum epi-teli, bronş ve bronşiyoller intakt kalırlar. Diğer organlarda da inflamasyon belirtileri tesbit edilebilir. Hücrelerde intrasitoplasmik inklüzyon cisimcikleri görülebilir (Levinthal -Cole-Lillie ci-rimcikleri)

C trachomatis, konjonktivada küçük lenfoid foliküllerle karakterize konjonktivit sonucu epitel hasarına, kornea! ülserasyon-lara ve körlüğe yol açar. Dağınık opasitele-re neden olur. Epitel kazıntı hücrelerinde -intrarsito’piesmik inklüzyon cisimleri bulunabilir (Halberstaedter-Prowazek cisimcikleri).

LGV da klamidyalar giriş yerinden iti-baren lenfatik yolla yayılarak regional lenf nodüllerine ulaşırlar, ı nadiren nstemik ya-yım yaparlar. Primer lezyon, bazıları dev höeze olan mononükleer hücreler ile çevrili
turmuş ve dermişe kadar uzanan bîr epl-dermal veziküldür. Lenfadenopati dönemlinde, lenf nodüllerinde, epiteloid hücreler, dev hücreler ve mononükleer hücrelerin çevirdiği santral nekroz alanları görülîfar. Böylece stellat multipl abseler oluşur. Lenfatik drenajın engellenmesi, vulva elefanti-yazına ve ülserasyona neden olabilir. Hücrelerde intrasitoplasmik inklüzyon cisimcikleri bulunabilir (Myogawa cisimcikleri).

KUnik Bulgular:

Psitakoz (Ornithosis)

Hastalık 7-14 günlük bir kuluçka döneminden sonra kuru öksürük, üşüme, titreme, göğüs ağrısı ve ateşle başlar. Şiddetli baş ağrısı dikkat çekicidir. Diğer nonbak-teriyel pnömonilerde olduğu gibi, pnömo-niyi işaret eden fizik bulgular zayıftır ve bariz konsolidâsyon belirtileri pek bulunmaz. Tanı radyoloji ile’konur. Akciğerdeki enflamasyon yaygınsa dispne ve siya-noz tabloya eklenir. Servikal adenopati, epistaksis, fotofobi, miyalji vardır. Sırt ve ense kaslarındaki spazm ve sertlik hastanın^ menenjit sanılmasına neden olabilir. Ağır vakalarda mental depresyon, ajitasyon, de-lirium, koma görülebilir. Karin ağrıları ve diyare bulunabilir. Nisbi bradikardi vardır. Splenomegali bulunabilir. Tabloya plörezi, perikardit, myokardit ve hepatit eklenebilir. Maküler döküntülerle (Horder lekeleri) bazen tifoyu andırabilir. Bazı vakalarda solunum bulgulan silik kalabilir.

Kanda lökosit sayısı ve E. sedimantasyon hızı normal sınırlar civanndadır.

Yeni bir C psittaci su şu olan TWAR’m insanda diğer klamidyalardan daha sık olarak enfeksiyon (akut solunum yolu enfeksiyona) yaptığına işaret edilmektedir.

Tam:

Hastalık, diğer pnömoniler ile, tifo, tüberküloz, Q ateşi ve influenzadan ayrılmalıdır. Tanıda kompleman fiksasyon testi ile antikor fitresinde artış Önemlidir.

Etken akut fazda kanda ve haftalarca (bazen yıllarca) bron-

şiyal sekresyonda bulunabilir. Döllenmiş yumurtanın san kesesine veya doku kültür-lerine ekim yapılabilir. Etken çok enfek-siyöz olup, ekim sırasında bulaşmadan korunmak için dikkat gerekir.

gin iyilik sağlanır. D edesi sikline ve Setnsikline dirençli vakalarda rifampin denen-■■ekdir. Yüksek ateşte fizik soğutmaya; siya-M varsa oksijen tedavisine başvurulur.

7 rahom

Kronik konjonktivittir. Endemik bölgelerde hastalık erken çocukluk çağında başlar. Bulaşmadan 3-10 gün sonra tablo, kiçük, lenfoid foliküllerle karakterize kon-jonktivitle açılır. Lökosit enfiltrasyonu ve korneanın yüzeyel vaskülarizasyonu (pan-■us) tesbit edilir. Enflamasyon ve nedbe-ler sonucu zamanla oluşan kapak distorsi-u.janu tirikiyazis ve entropiona neden olur. Sionjonktival goblet hücrelerinin, lakrimal dnktus ve bezlerin harabiyeti ile kserozis we sekonder bakteryel kornea ülserleri, opaâteler ve ciddi sekel olarak sonuçta körlük oluşabilir.

İnkliizyonlu Konjonktivit

Perinatal dönemde genital yoldan geçen C traehomatis enfeksiyonudur. Doğundan 7-12 gün sonra ortaya çıkan ünııa-teral foliküler, mukopürülan konjonktivit tablosu ile karakterizedir. Preoriküler lenfa-denopati görülür. Tedavi edilmezse zamanla enflamasyona, dağınık kornea opasiteleri «e vaskülarizasyon eklenebilir. Konjonkti-nl nedbelerin oluşması ile kapak distorsi-yonu görülebilir. Bu suretle trahoma ben-*er bir görüntü ve gidiş kazanabilir. Bu gibi «akalar, gözden göze geçen trahomdan ayırmak için, “paratrahom” olarak isimlendirilir. Şu halde inklüzyonlu konjonktivit »e paratrahom, genital enfeksiyonun seyrek görülen bir göz komplikasyonu gibi dikkate alınabilir. Hücrelerde intrasitop-iasmik inklüzyon cisimcikleri görülebilir fThygeson cisimcikleri).

Tanı:

Endemik bölgelerde üst tarsal ve limbal foliküller, korneal infiltrasyon ve neovas-külarizasyon (pannus), konjonktival nedbe gibi tipik bulgulardan ikisinin mevcudiyeti tanıya yeterlidir.

Hastalığın, özellikle adenovirus, her-pes virüs, molluscum contagiosum virusu, Haemophilus aegypticus (Morax-Axenfeld basili) gibi diğer etkenlerin yaptığı konjonk-tivitlerden ayrılması gerekir.

Konjonktival kazıntı materyeli Giemsa fle boyanarak veya immunofloresans ile intrasitoplazmik inklüzyon aranabilir. Doku kültüründe izolasyon denenebilir.
Tedavi:

Tetrasiklin veya eritromisin ile 3-4 günde ciddi iyileşme sağlanabilir. Sulfonamid-ler de etkilidir. Tedavi en az 3 hafta sürmelidir.

Trahomda ayda bir defo (300 mg/gün)

doksisikünin klinik iyileşme sağladığı ve kfirlfi-ğü önlediği gösterilmiştir. Kortikosteroidli göz pomadları latant trahomu reaktive edebileceği için konrendikedir.

Pnömoni

Perinatal c trahomatis enfeksiyonu özellikle çocuklarda ekseriya ateşsiz ve eozinofili ile seyreden pnömoniye de neden olabilir.

C traehomatis enfeksiyonundan sonra Reiter sendromu görüldüğü bildirilmiştir.
N gonorrhoeae, vaginal flora bakterileri, M ycoplasma hominis ve Ureaplasma Urealyti-cum ile birlikte, C traehomatis pelvik enfla-masyonun (endometrit, salpenjit) en önemli etkenlerinden biridir. Klamidyal salpenjit bazı hallerde perihepatit (Fitz-Hugh -Curtis sendromu) ile de komplike olabilir. Akut enfeksiyonun tedavisinde 10 gün süre ile tetrasiklin (2 g/gün) veya doksisiklin (200 mg/gün) verilme-üdir.

Lenfogranuloma Venerum

Seksüel yoldan geçen genital C traehomatis enfeksiyonudur. Lı, L2, L3 olmak üzere üç immunotiple oluşmaktadır.

3 günden 3 haftaya kadar uzayan bir kuluçka döneminden sonra, küçük vezikül, papül veya sertleşmeyen ülserden oluşan-primer genital lezyon ortaya çıkar. Prime lezyon erkekte peniste, kadında çoğunlukla labia, posteriyör vagina veya furşette oturur. Birkaç günde nedbe bırakmadan iyileşip kaybolduğu için primer lezyon erkeklerde vakaların üçte birinden azında; kadında ise daha seyrek olarak tesbit edilebilir. Temastan 2-6 hafta sonra çoğunlukla tek taraflı iliak ve femoral lenf nodülleri şişer ve ağrılıdır. Periadenit sonucu birbirine yapışarak kitle oluştururlar. Bazen bu kitle

o kadar büyüktür ki, elastik olmayan ingui-nal ligamanlar kitleyi böler ve LGV’nin hemen hemen patognomonik “oluk belirtisi” oluşur. Nödüller yumuşayarak flüktü-asyon verirler, deriye yapışıktırlar. Sonunda iltihab Cstülle dışarıya drene olur. Hastada litreme, ateş, baş ağrısı, artralji görü-

iebilîr. Kadınlarda massif pelvik lenfadeno-pati eksploraü’is iaporatomiye neden olabilir. Etken proktit yapabilir. Bu takdirde hastalık senıptomsuz kalabildiği gibi Crohı; hastalığını andıran granulomatöz bir gelişme gösterebilir.

Bazen erken komplikasyon olarak, aseptik menenjit, konionktivit, hepatit, artralji, eritema nodosum, perirekta! abse ve fistüller, rektal darlıklar; seyrek geç komplikasyon oiarak. genital elefantiyaz ve vulvanın kronik iilserasyonu (estiomen) görülebilir.

Lökositoz ve E. sedimantasyonunda hafif hızlanma, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk, RF pozitifliği ve sifiliz serolojik testlerinde yalancı pozitiflik görülebilir.

Tanı:

Hastalık klasik tipi ile, lenfadenopati yapan diğer hastalıklardan (şankroid, kedi tırmalaması hastalığı, maliyn lenfoma ….) ayrılmalıdır. Proktokolit varsa, ülseratif kolit, amip dizanterisi, Crohn hastalığı ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Aspire edilen cerahatten yumurta san kesesinde veya doku kültüründe etkenin izolasyonu, güç fakat kesin tanı yöntemidir.

C trachomatis’in çeşitli immunotıpleri arasında çapraz antijenik ilişkiler vardır. Pratikte kullanılan kompleman fıksasvon testi tüm klamidya suşları için grup spesifiktir. Titrenin 1: 64 üzerinde bulunması, akut enfeksiyonu düşündürür. Erken fazda alınmış serum varsa, 1-2 hafta sonra titre artışı tanıda önemlidir.

Frei testi (pozitif vakalarda yumurtada üretilerek ısı ile inaktive edilen LGV antijeninin deri içine 0.1 mİ verilmesinden 2-3 gün sonra 6 mm’den büyük iltihabi nodul oluşmasına dayanan geç duyarlık testi) az duyarlı oluşu nedeni ile artık pek kullanılmıyor.

Serolojik tanıda kompleman fiksasyon ve daha duyarlı olan mikroimmunofluoresans testleri kullanılabilir.

Tedavi:

25-50 mg/kg/gün 2-4 hafta süre ile tetrasiklin, 60-75 mg/kg/gün sulfamid verilmesi süratli iyileşme sağlar. Flüktüasyon veren lenf nodülleri şırınga ile aspire edilirler. Rektovaginal fistül ve rektal darlıklar veya elefantiyaz oluşmuşsa cerrahi tedavi gerekir.
MİKOPLASMA ENFEKSİYONLARI

Genel Bilgiler:

Mikopiasmalar fPieuro – Pneumoniae Like Organısms. PPLO) serbest yaşayabilen en kiıçük (0.3 mikron) mikroorganizmalardır. Bazı virus’ıardan bile küçüktürler. Hücre duvarları yoktur. Bu nedenle pieomorfik yapıda olup, penisilin gibi hücre duvarını etkileyen antibiyotiklere karşı duyarsızdırlar. DNA, RNA ve hücresiz besiyerlerinde üreme için gerekli metaboiitleri ihtiva ederler. Mikopiazmalar bakterilerin L-fazı varyantlarına büyük benzerlik gösterirler.

Serum ve bira mayası ile zenginleşti rilmiş sıvı besiyerlerinde ürerler. Agar besi–* yerinde sahanda yumurta görüntüsü veren küçük koloniler oluştururlar. Mvcoplasma pneumoniae ise ağara gömülmüş, yarı k” resel, homoien granüler koloniler yapar. Ayrıca diğerlerinden farklı olarak, kobay eritrositlerini hemoîize eder ve glikoz» kullanır. Tetrasiklinlere ve eritromisine belirgin olarak duvarlıdırlar.

Mikopiasmalar insan ve evcil hayvan*: larda daha çok mezotelyal hücreleri (pli ra, periton, sinovia. eklemler) tutan talıkiar yaparlar.

Mikopiasmalar insanda genitoürin» sistemden ve solunum yollarından izo! edilebilir ve çoğunlukla (M orale, M varium, M buccale, M lipophilum, M feı

tans…..) ağız ve boğazın normal mikrobial

rasının bir bölümünü oluştururlar. Üreyi hi. lize eden bir mikoplasma cinsi olan Ureapl urealyticum’un. nongonokokkal uretrit, tatil, salpengit nedeni olabileceği bildi miştir. Aynı şekilde M. hominis’in i sanda boğaz ağrısı ve tonsiller eksüda ‘ ateşsiz solunum hastalığı yapabilec gösterilmiştir. Aslında genitoüriner si min mikrobial florasına dahil olan mikoplasmanm bazı hallerde bu bölge enfeksiyonlarından sorumlu olabileceği düşünülmektedir. M. pneumoniae ise in-da kesin olarak patojendir.