LEPRA (Cüzzam)
LEPRA (Cüzzam)
Tanım:
özellikle deri, burun mukozası ve periferik sinirleri tutan, sistemik, kronik gidişli granu-lomatöz bir bakteri hastalığıdır.
Etiyoloji:
Hastalığın etkeni Mycobacterium leprae’ dir. Bakteri 0,5 x 2-5 mikron büyüklüğünde olup obîigat intrasellüler parazitizm gösterir. Potent bir toksini yoktur. Hücresiz besiyerle-rinde üretilemez. Fare tabanına inoküle edildikte lokal granulomatöz lezvon yapar. Arma-dillolarda üreyebilir ve hastalık oluşturur. Ziehl-Neelsen tekniği ile boyandıkta, genel olarak, paralel konumda basillerden oluşan desteler halinde görülür.
E pidemiyoioji:
Bakteri muhtemelen deriden ve burun mukozasından girmektedir. Bulaşma için basi-Hfer hastalarla uzun süre ve sıkı temasın gerekli olduğu anlaşılmıştır. Aile içi bulaşmada, burun sekresyonlannda bol basil taşıyan lepromatöz tipte lepralüar asıl sorumludurlar. Bu hastalarla temas eden çocukların % 10 kadar; hastalığa yakalanır. Tüberküloid tipte jepralıiar buiaştırma yönünden pek tehlikeli sayılmazlar.
Dünyada 20-30 milyon lepralı olduğu bildirilmiştir. Türkiye’de ise kesin sayı bilinmemekle beraber 25-30 bin kadar hasta bulunduğu sanılmaktadır.
Patogenez ve Patoloji:
B akteri yavaş ve sinsi gidişli bir hastalığı başlatır. Lezyonlar organizmanın deri, yüzeyel sinirler, burun, gözler ve testisler gibi nisbeten soğuk bölgelerini seçerler. Lepromatöz tipte lezyonlar yaygm, bilateral ve simetriktir. Burada histolojik olarak makrofajların ve bnyük köpük hücrelerinin de yeraldığı yaygın
■ granulomatöz reaksiyon sözkonusudur. Lez-ymlarda bol basil mevcuttur. Basiller makro-fkjlarda canlılıklarını korurlar. Bu tipte hücresel bağışıklık bozulmuştur ve deri süpresör T hücreleri ile enfiltredir. Tüberküloid tipte deri lezyonları asimetrik olup seyrek ve iyi sınırlan -■unlardır. Histolojik”olarak lezyonda lenfosit,
■ «piıeloid ve seyrek dev hücre enfiltrasyonu «avdır. Bu görünüm sarkoidozdakine benzerlik gpsıerir. Basil sayısı gayeı azdır. Bu tipte
köcresel bağışıklık intakt kalır ve deri helper T kncreleri ile enfiltre bulunur.
Leprada genetik predispozisyon üzerinde daralmaktadır. HLA-DR2 antijeni taşıyanlar– «a lepromatoz; HLA-DR3 antijeni taşıyanlarda tüberküloid tip daha sık görülmektedir.
Klinik Bulgular:
Hastalığın kuluçka sûresi 2-10 yıl kadardır. H astalık başlıca iki majör klinik tipte gelişir.
Tüberküloid tip: Nisbeten iyi gidişli lepra tipini oluşturur. Deri lezyonları, sayılan birkaçı geçmeyen, çoğunlukla tek, iyi demarke olmuş, hipopigmante ve hipoestezik. kenarlar1 kalkık makûllerden ibarettir, önce birkaç santimetre çapında olup giderek genişlerken, orta kısımlar iyileşir. Bu tipte periferik sinirler erkenden ve belirgin biçimde leze olurlar. Deri lezyonları civarında, kalınlaşmış sinir gövdesi kolayca palpe edilebilir. Daha çok ulnar ve peroneal sinirler lezedir. Nörite bağlı ağrılar olabilir. Sinir harabiyetine bağlı olarak müskü-ler atrofi gelişebilir. Geç dönemde el ve ayak kontraktürleri, deformiteler, planter ülseras-yonlar, falankslarm resorbsivonu ile kaybı sıklıkla görülür. Fasiyal sinirin lezyonu sonucu iagoftalmi, keratit ve körlükle biten kornea ülserleri gelişebilir. Lepromin testi (öldürülmüş lepra basilleri süspansiyonun deri içine verilmesinden 48 saat sonra tüberkülin tipi reaksiyon- Fernandez reaksiyonu ve 4 haftada papül oluşumu- Mitsuda reaksiyonu) pozitiftir.
Lepromatöz tip: Lezyonlar yaygındır. Sürekli bakteremi vardır. Makül, papül, nodül şeklinde deri lezyonları (leprom) görülür. Makûller çoğunlukla hipopigmante olup lezyonlar iyi demarke olmamışlardır. Yüz, kulaklar, çene, dirseklerde daha çok olmak üzere diffüz enfiltrasyon vardır. Daha sonra yüz derisi kalınlaşıp kıvrımlar oluşur (facies leonina). Burun harabiyeti, larinjit, testis enfiltrasyonu, keratit, bazı vakalarda diffüz hipoestezi görülür. Kaşlar dış taraftan dökülmüştür. Sinir lezyonları, tüberküloid tipte görülene göre daha az belirgin olup, daha geç döneme kaymıştır. Lepromin testi negatiftir.
Bu iki ekstrem klinik forma arasmda iki taraftan birine daha yakın olmak üzere karışık ara şekiller (borderline veya dimorf tip) görülebilir. Bazı vakalarda reaksiyonel tipte nonspe-sifik geçici bulgular hastalığın spesifik bulgularına eklenebilir. Bunlar immun komplekslere bağlı olarak tedavinin l’nci yılı sonunda vakaların yarısında ortaya çıkan eri tema nodo zum (hafif ateşle birlikte bacakların ön yüzünde ağrılı, kızartılı, subkutan nodüller); deride poligonal görünümlü ülserleşen lezyonlar (Lucio fenomeni) ve özellikle borderline tipte deri lezyonlannda şiddetlenme, yeni lezyonla-rm eklenmesi olarak özetlenebilir.
Körlük, sekonder enfeksiyonlar (tüberkü-lozi ve amiloidoz önemli komplikasyonlar arasında yeralırlar.
ve sistin ilave edilmiş kompleks besiyerlerinde üretilebilir. Dış koşullara oldukça dirençlidir. En duyarlı hayvan beyaz sıçanlardır. Hasta strumu, düşük litrelerde P pestis ve Brucelia bakterileri ile de çapraz reaksiyon oluşturur. Bakteri sularda aylarca canlı kalabilir, hatta üreyebilir.
E pidemiyoloji:
Tularemi sporadik bir zoonozdur. Doğada hastalığın rezervuarı tavşan ve kemiricilerdir İnsan kazaen zincire girer. Etken, ektoparazit ler, aerosoller, kontamine sulardan geçer Keneler, bitler, akarinalar vektör olarak hay vanlar arasındaki epidemik zincirde yer alırlar Kenelerde etken yumurta ile nesilden nesile de geçmektedir.
Etkenin coğrafi dağılım, besi fizyolojisi ve virulans yönünden birbirinden farklı iki ayrı tipi tanımlanmıştır. Tularemi insanlara çoğunlukla enfekte hayvanların kanı veya diğer doku sıvılarının direkt teması, enfekte suların içilmesi ve daha seyrek olarak vektör aracılığı ile geçer. Kasaplar, avcılar ve ev kadınlarında hastalık daha sık olarak görülmektedir.
Enfeksiyon ülkemizde de bulunmaktadır.
P atogenez ve P atoloji:
Etkenin özel bir giriş yeri yoktur. Ancak çoğunlukla deriden ve daha seyrek olarak mukozalardan, gastrointestinal’ ve solunum yolundan girer. Deride primer lezyon, nötrofil enfiltrasyonu, granulomatoz reaksiyon ve nekrozdur. Birlikte, ekseriya’ süpürasyonla sonuçlanan regional lenfadenopati de bulunur ve beyin, karaciğer, dalak, akciğer ve böbrek gibi parankim organlarında histopatoloji de esas itibariyle tüberkülozdakine çok benzer.
Etken fakültatif hücre içi paraziti olduğundan hastalık nüks ve kronikleşme göstermeye eğilimlidir.
Klinik Bulgular:
3-8 günlük bir kuluçka döneminden sonra hastalık başlar. Etkenin giriş yerine göre hastalığın değişik klinik formlarda görülmesi mümkündür.
Ülseroglandj&ler forma: H alsizlik. bas afcrı-sı, kusma, titreme ve ateşle birden başlar. ‘Etkenin giriş yerinde (el, kol, bacak, yüz) bir papül oluşur. Süratle nekroze olur ve üjggjjjggjr. Regional lmL^ÜmÜmled-.ağr^yarak, .şiserigf. Burada deri kızarmış ve sıcaktır. Lezyon 1-2 hafta içinde süpüre olur ve dışarı açılır. Leze lenf düğümlerinde bol miktarda bakteri bulunur.
Vakaların °!c 80’i ülseroglandüler forma ile gelirler. Bu formanın bir varyantı olarak, hastalık bazen belirgin bir deri lezyonu olmak-
sızın lenf düğümü enfiamasyonu ile de seyredebilir (glandüler forma). Seyrek olarak hastalık primer iezyon ve adenopati oluşmaksızın genel belirtilerle seyredebilir (tifoid forma)
Oküloglandüler forma: N adiren etken kon-jonktivadan girebilir. Gözde ağrı, konjesyon. göz yaşarması, fotofobi, ödem görülür. Ülse-rasyon korneayı tutarsa körlük oluşabilir. Preoriküler, maksiller, boyun ön lenf nodülleri büyür ve süpüre ederler.
Diğer klinik formalar : Etken gastrointestinal yoldan girerse hastalık genel belirtilerin yanı sıra orofarinkste üiserasvon (primer lezyon), divare. karın ağrısı, bulantı, kusma, melena, hematemez ile seyreder. Mezanter lenf ğangliyonu büyümüştür.
Etkenin hava yoluyla girmesi halinde veya sekonder bakteremi sonucu pnömoni tablosu da ortaya çıkabilir. Hastalık nadiren perikar-dit, osteomyelit ve menenjit ile de komplike olabilir.
Hastalığın iyileşmesi 2-4 hafta alır. Ateş lizisle düşer. Nekahati uzundur. Erken nüks görülebilir. Yasam hovu bağışıklık bırakır.
T anı: ~ *
Hastalık diğer etkenlere (streptokok, akti-nomiçes, mikrobakteri, listeria) bağlı süpüre adenitler, kedi tırmalaması hastalığı, veba ve Hodgkin ienfomasmdan, gerekirse tifodan, diğer etkenlere bağlı pnömoni ve gastroenterit’ ten ayrılmalıdır.
Bakteri izolasyonu için lokal lezyondan alınan örnekten, glikozlu sistinli kanlı ağara ekim ve kobaya inokülasyon yapılır.
Aglütininler 2. haftadan itibaren yükselmeye başlar. Aglütinasyonda bruciella ile çapraz reaksivon dikkate alınmalıdır
Hastalığın ilk haftasında deride geç duya lılılt oluşması erken tanıda değerli olabilir.
Hastalarda lökositoz vardır.
tedavi;
10 gün süre ile Straptamjrifi.^-g / cnin en iyisidir. Gerekirse t&jjasikiin veya kloramfeni• kol 2 g/gûn tedaviye efepahilîr. -mrUvınin Kesilmesinden 1-2 hafta sonra nüks görülürse bile belirtiler tedavi ile süratle baskılanır.
Prognoz:
Bakterinin virulansına göre değişir. Pnömoni ve menenjit ile komplike olmadıkça iyidir. Tedavi mortaliteyi çok azaltmıştır.
Korunma:
Rezervuar ve vektör mücadelesi esastır. Hastalığa karşı ölü e atenue aşılar nazırıammş-tır. Atenüe aşı hastalığı önleme ya da belirtileri hafifletme yönünden daha etkindir. Risk altındaki kişilere uygulanabilir.
Tam:
Hastalığın, özellikle post kalaazar dermal layşmanyozis, sistemik lupus eritematosus, hıpus vulgaris, sarkoidoz ve periferik nöropati yapan diğer sebeplerden ayrılması gerekir.
Kesin tanı için deri veya burun mukozası kazıntısından Veya biyopsi materyelinden Ziehl-Neelsen tekniği ile boyama yapılır.
Lepromin testi hastalığın tanısında yararlı değildir. İki tipin ayırımında önem taşıyabilir. Lepromatöz tipte vakaların üçte birinde reaginik sitiliz testleri pozitiftir.
Tedavi:
Sulfonlar tedavide temel ilaçlardır. Bu amaçla dapsoh yetişkinde 50-100 mg/gün (1.4 mg/kg/gün) yıllarca kullanılmalıdır. Bazı vakalarda yılla? sonra direnç oluşabilir. Klofa-zimin 100-300 mg/gün p.o., Rifampisin 10 mg/kg/gün lepromatöz tipte sulfonlarla kombine olarak kullanılabilirler. Klofazimin’in başlıca yan etkisi, ışığa maruz kalan deride pigmantasyona neden olmasıdır. Rifampisin’in karaciğere toksik etkisi de kullanımını sınırlayabilir.
Eritema noduzum için analjezikler, korti-kosteroidler verilir. Dapson’un kesilmesi gerekmez. Talidomid çok etkili olduğu halde teratojenik özelliği nedeni ile artık kullanılmıyor.
‘ Deformiteler için plastik cerrahi girişimler yararlı olabilir.
Prognoz:
Tedavinin geç ve yetersiz olması, hastalığın lepromatöz tipte gelişmesi ve komplikasyonlar prognozu olumsuz etkiler.
• Korunma:
Kitlesel korunmada BCG aşısının yararlı olduğunu kabul edenler vardır. Isı ile öldürül-Jhüş ■ M leprae aşısı henüz denenmektedir. Endemik bölgeye gidenler için dapson ile kemoprofilaksi yararlıdır.
Hastalığın bildirimi zorunludur.